機(jī)械通氣培訓(xùn)課件：血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣中的指導(dǎo)作用

血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣中的指導(dǎo)作用血?dú)夥治龅目焖匍喿x如何針對(duì)血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整主要內(nèi)容血?dú)夥治鼋Y(jié)果反映的內(nèi)容酸堿平衡狀況代謝呼吸（通氣）氧合功能酸堿平衡狀況酸堿平衡 Acid-base

balance維持體液酸堿度相對(duì)穩(wěn)定的過程正常PH值 7.35～7.45

（7.40）酸、堿的來源

酸揮發(fā)酸固定酸

堿氨基酸食物酸、堿的調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)H2CO3 HCO3-

+H+ 53％組織細(xì)胞調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外離子交換H+—

K+H+—

Na+K+—

Na+酸、堿的調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié)CO2排出 或腎的調(diào)節(jié)近端腎小管泌氫保堿遠(yuǎn)端腎單位集合管的泌氫、尿液酸化和HCO3-的重吸收常用監(jiān)測指標(biāo)-PH值與H+濃度有關(guān)PH=PK’

+Ig【A-】/【HA】PH=PK

+

Ig【HCO3

】/【H2CO3】常用監(jiān)測指標(biāo)PH值正常范圍7.35～7.45（7.40）PH<7.35PH>7.45PH7.35~7.45酸血癥/酸中毒堿血癥/堿中毒正常酸堿失衡的代償期二重或多重酸堿失衡相抵消常用監(jiān)測指標(biāo)PaCO2反映呼吸因素的重要指標(biāo)，與有效通氣量關(guān)系密切正常值33～46mmHg（40mmHg）大于

46mmHg小于

33mmHg呼酸或代償后的代堿呼堿或代償后的代酸常用監(jiān)測指標(biāo)HCO3-反映代謝因素的指標(biāo)（SB），受呼吸因素影響（AB）正常值22～27mmol/L（24）SB 代酸AB<SBAB>SBSB 代堿合并呼堿合并呼酸常用監(jiān)測指標(biāo)BE正常值-3～+3mmol/L堿過多 正值酸過多 負(fù)值反映代謝性因素的指標(biāo)，但仍然受到PaCO2的影響，特別是慢性呼吸性酸中毒時(shí)常用監(jiān)測指標(biāo)AG（陰離子間隙）血漿中未測定的陰離子（UA）與未測定的陽離子（UC）的差值正常值8～16mEq/LAG＝UA－UC=Na+－(HCO3-+

CI-)AG>16mEq/L,磷酸鹽、硫酸鹽儲(chǔ)溜，乳酸堆積，酮體過多及水楊酸中毒、甲醇中毒酸堿失衡的分類單純性酸堿失衡代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒二重或多重酸堿失衡酸堿平衡的綜合判斷Step

1. PH值7.35 7.40 7.45酸血癥堿血癥代償期失代償期失代償期酸堿平衡狀況Step2. PaCO2（mmHg）40 3545酸堿呼吸因素酸堿平衡狀況24 2722Step3. HCO3-（mmol/L）酸 堿代謝因素酸堿平衡狀況堿中毒PHPaCO2呼吸因素HCO

-3代謝因素7.457.35 7.40404535242722mmHgmmol/LStep

4.

判斷原發(fā)因素酸中毒酸堿平衡的綜合判斷酸中毒堿中毒PHPaCO2呼吸因素HCO

-3代謝因素7.35 7.40 7.45404535242722mmHgmmol/L7.307030酸堿平衡的綜合判斷酸中毒PHPaCO2呼吸因素HCO

-3代謝因素7.35 7.40 7.45404535242722mmHgmmol/L7.36 堿中毒2034酸堿平衡的綜合判斷酸中毒堿中毒PHPaCO2呼吸因素HCO

-3代謝因素7.35 7.40 7.45404535242722mmHgmmol/L7.156015Step

5.計(jì)算AG（正常值8～16mEq/L）AG=

Na+－

(HCO3 +CI

)- -AG升高時(shí)，肯定存在代酸。此時(shí)需計(jì)算校正后HCO

-3校正后HCO3

＝實(shí)測HCO3 +（AG-12）- -酸堿平衡的綜合判斷Step

6.若原發(fā)因素為呼吸A、判斷急性、慢性1）病史2）PH值變化急性

PH

0.08/10mmHg

PCO2慢性

PH

0.03/10mmHg

PCO2酸堿平衡的綜合判斷-Step

6.若原發(fā)因素為呼吸B、計(jì)算HCO3

的代償范圍AG正常者，直接用實(shí)測HCO3-AG升高者，用校正后HCO3-呼酸：

HCO3-

=

0.1×呼酸：

HCO3-

=

0.4×呼堿：

HCO3-

=

0.2×呼堿：

HCO3-

=

0.5×PaCO2±1.5（急性）PaCO2±3（慢性）PaCO2±2.5（急性）PaCO2±2.5（慢性）酸堿平衡的綜合判斷Step

7.若原發(fā)因素為代謝A、AG正常者應(yīng)用實(shí)測HCO3-計(jì)算PCO2代償范圍，得出是否合并呼吸因素代酸： PaCO2=

1.2×代堿 PaCO2=

0.7×HCO3-±2HCO3-±5酸堿平衡的綜合判斷Step

7.若原發(fā)因素為代謝B、AG升高者（肯定存在AG增高型代酸）用校正后的HCO3-來判斷是否合并代堿或其它代酸用實(shí)測HCO3-計(jì)算呼吸代償范圍，判斷是否合并呼吸因素酸堿平衡的綜合判斷氧合功能判斷PO2（氧分壓）正常80-100mmHg吸氧時(shí)：FiO2×4-595%80mmHg90%60mmHgP5095% 80mmHg90% 60mmHg75% 45mmHg32% 20mmHgOI：PO2/FiO2正常400-500在氧療時(shí)，能較準(zhǔn)確地反映肺組織的實(shí)際換氣功能反映病情輕重和判斷治療效果氧合功能判斷A-aDO2肺泡動(dòng)脈氧分壓差正常5-15mmHg(FiO2=21%)<150mmHg(FiO2=100%)肺泡彌散障礙（ARDS）右－左分流或肺血管病變使肺內(nèi)動(dòng)靜脈解剖分流增加通氣／血流比值嚴(yán)重失調(diào)（COPD、肺炎、肺栓塞）氧合功能判斷PaO2升高的處理降低吸氧濃度逐漸降低PEEP值呼吸機(jī)調(diào)節(jié)PaO2降低的處理提高平均呼吸道壓力（MAP）提高吸氧濃度呼吸機(jī)調(diào)節(jié)提高平均呼吸道壓力（MAP）的方法呼吸機(jī)調(diào)節(jié)PressureTimeA=

PIPC

=

BaseLineB

=

RiseTimeD

=

Frequency呼氣末正壓（PEEP）呼吸機(jī)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)調(diào)節(jié)肺復(fù)張控制性肺膨脹(SI)PEEP遞增法壓力控制法(PCV)延長吸氣時(shí)間、屏氣呼吸機(jī)調(diào)節(jié)120123456.VLPM120EXH----反比通氣流速-時(shí)間曲線Insp.

PauseINSP7Expiration8Insp.

PauseSEC延長吸氣時(shí)間、屏氣呼吸機(jī)調(diào)節(jié)120123456SEC.VLPM120EXH----反比通氣流速-時(shí)間曲線INSP7Expiration8呼吸機(jī)應(yīng)用后仍然低氧氧氣來源是否接觸良好、管道是否漏氣氣管插管是否進(jìn)入單側(cè)氣管內(nèi)痰液很多肺水腫是否存在右向左分流氣胸、胸腔積液呼吸機(jī)調(diào)節(jié)38PaCO2升高的處理增加呼吸頻率增加潮氣量延長呼氣時(shí)間下調(diào)PEEP允許性高碳酸血癥慢性呼吸衰竭代償期呼吸機(jī)調(diào)節(jié)延長呼氣時(shí)間（增潮氣量或呼吸頻率）呼吸機(jī)調(diào)節(jié)123456SECV.LPM120120增加通氣量（潮氣量或呼吸頻率）呼吸機(jī)調(diào)節(jié)120123456SEC.VLPM120EXH流速-時(shí)間曲線INSP7Expiration8呼吸機(jī)應(yīng)用后PaCO2仍然很高管道是否漏氣管道的死腔量是否太大，尤其在小兒童痰液引流病人氣道是否存在痙攣人機(jī)對(duì)抗呼吸機(jī)調(diào)節(jié)PaCO2降低的處理減慢呼吸頻率減小