顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)對(duì)精子和胚胎質(zhì)量的影響

顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)對(duì)精子和胚胎質(zhì)量的影響精索靜脈曲張（

varicocele，VC）的流行病學(xué)研究?

VC是最為常見(jiàn)的男性不育原因?

正常男性人群的發(fā)病率為15%，?

不育人群中的發(fā)病率為40%；?

與35%的原發(fā)不育相關(guān)；?

與40%的繼發(fā)不育相關(guān)；?

手術(shù)后妊娠率可達(dá)33%，而未手術(shù)者妊娠率僅為15.5%

?

顯微手術(shù)可使30%的重度少弱精及無(wú)精子癥患者獲得意

外的治療效果。VC患者的臨床表現(xiàn)受孕困難睪丸墜痛目前流行病學(xué)研究的缺陷?

缺少嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)；?

缺少對(duì)疾病嚴(yán)重程度的分級(jí)對(duì)照；?

缺少必要的病理驗(yàn)證；?

缺少對(duì)長(zhǎng)期效果的觀察，特別是遠(yuǎn)期并發(fā)癥和復(fù)發(fā)病例的觀察；?

缺少對(duì)不同年齡人群的分級(jí)評(píng)估，青少年人群的遠(yuǎn)期影響、中老年人

群的性腺功能的變化等；?

對(duì)生育力的關(guān)注多集中在精子的數(shù)量、活力、形態(tài)等方面，對(duì)精子的精索靜脈曲張的本質(zhì)----血管性疾病?

血管再生性的特點(diǎn)；?

旁路和側(cè)枝循環(huán)的特點(diǎn)；?

涉及血液流變學(xué)的改變；?

臟器的血液供給有天然的差異；?

對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)；?

其本身發(fā)病既有先天因素，也可能繼發(fā)于其他疾病

?

血管外科手術(shù)的治療價(jià)值；VC的病理改變?

最基本的病理因素----缺氧/高溫?fù)p害?

影響生育的病理改變----生精細(xì)胞的凋亡；間質(zhì)細(xì)胞、支

持細(xì)胞功能減退；?

精子的缺氧損害----對(duì)精子數(shù)量、活力、形態(tài)、功能的影

響，例如DFI增高守治療手術(shù)治療VC治療的手段保中醫(yī)治療西醫(yī)治療藥物治療的指征----我們的經(jīng)驗(yàn)亞臨床型及I°臨床型VC者；拒絕手術(shù)，要求藥物治療愿望強(qiáng)烈者；對(duì)藥物反應(yīng)良好者；精液質(zhì)量良好，精子功能學(xué)檢查無(wú)顯著異常者；

女方生育條件良好，短期內(nèi)妊娠希望大者；手術(shù)治療指征----我們的經(jīng)驗(yàn)查體三度及以上的精索靜脈曲張；查體二度及以上且合并以下情況者；1.

受孕困難，或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；2.

精液質(zhì)量差，常規(guī)治療提升緩慢，或停藥后迅速回落或波動(dòng)較大者；3.反復(fù)體外受精失敗，或受精率低，或胚胎質(zhì)量差，或優(yōu)質(zhì)胚胎率低；4.

重度少弱精或非梗阻性無(wú)精子癥患者，治療意愿強(qiáng)烈，且理解治療效果

和治療原理者；5.6.7.梗阻性無(wú)精子癥反復(fù)ICSI失??；癥狀體征明顯，治療愿望強(qiáng)烈者（慎）

某些特殊情況下原發(fā)疾病不能去除者（慎）；妊娠率復(fù)發(fā)率并發(fā)癥（鞘膜

積液）高位結(jié)扎33.57-37.5%5.51-14.9%8.24-9.09%腹腔鏡結(jié)扎30.07-40.0%4.3-6.1%2.84%顯微鏡結(jié)扎41.97-50.9%0-1.05%0.44%介入栓塞31.39-33.24.39-12.7%----理想手術(shù)方式的選擇原則?

結(jié)扎所有的精索內(nèi)靜脈及外靜脈；

?

保留所有的睪丸動(dòng)脈?

保留所有淋巴管?

最高的臨床妊娠率顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)是“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的優(yōu)勢(shì)最大限度的減少靜脈血液反流，增加睪丸組織血供，術(shù)后睪

丸體積平均增加2-3ml?

切口表淺，無(wú)菌；病人痛苦小；?

精子功能學(xué)改善明顯，受孕幾率高。顯微精曲結(jié)扎的生殖優(yōu)勢(shì)----我們的代表性臨床資料資料情況：48例重度少/弱精子癥患者均有重度精索靜脈曲張其中左側(cè)靜脈曲張者11例，雙側(cè)靜脈曲張

者38例，曾經(jīng)的助孕方式：?jiǎn)尉勇寻麧{內(nèi)注射技術(shù)(ICSI)病史：至少I(mǎi)CSI失敗一次以上。觀察時(shí)間：半年臨床結(jié)果術(shù)后精子密度和活力性激素的變化體外受精結(jié)局變化9例先天性雙側(cè)輸精管缺如患者的術(shù)后結(jié)局?

資料基本情況?

合并雙側(cè)精囊缺如的6例，單側(cè)精囊缺如的2例，雙側(cè)精囊發(fā)育

不良的1例，精索靜脈曲張Ⅱ°者4例，Ⅲ°者5例?；颊咦畲竽?/p>

齡36歲，最小年齡24歲，平均年齡29.6歲?

病史特點(diǎn)：鏡下見(jiàn)大量PESA精子活力極差或無(wú)明顯活動(dòng)，伴見(jiàn)

大量白細(xì)胞或細(xì)胞碎片。雙側(cè)輸精管缺如患者的生育特點(diǎn)?

炎癥反應(yīng)嚴(yán)重；?

附睪發(fā)育不良/附睪功能低下；

?

生精上皮發(fā)育異常；?

嚴(yán)重遺傳異常?

與病程（年齡）有關(guān)13例NOA患者術(shù)后結(jié)局（半年），，術(shù)后精子性欲睪丸質(zhì)地變

硬（自評(píng)）睪丸體積增大

（自評(píng)）生精低下7例少量1例，

大量1例增強(qiáng)是有3例，可疑2例

無(wú)2例SCO4例無(wú)精子增強(qiáng)是有1例，可疑1例無(wú)1例生精阻滯2例無(wú)精子無(wú)變化是可疑1例，無(wú)1例術(shù)后精子性欲增強(qiáng)睪丸質(zhì)地變

硬（自評(píng)）睪丸體積增

大（自評(píng)）克氏癥無(wú)可疑有有AZF

C區(qū)缺失增多可疑有可疑小Y綜合癥增多有有可疑大Y綜合癥可疑無(wú)可疑無(wú)平衡易位無(wú)變化有有可疑24例睪丸血供與術(shù)后結(jié)局（局麻）））睪丸動(dòng)脈直徑睪丸動(dòng)脈搏動(dòng)精液明顯改善

8例（活動(dòng)精子密度增加超過(guò)50%6例粗大，2例正常有力精液有改善

11例（活動(dòng)精子密度增加超過(guò)30%3例粗大，8例正常有力精液無(wú)明顯改善

5例（活動(dòng)精子密度增加＜30%1例正常，3例纖細(xì)，

1例極纖細(xì)欠有力拋磚引玉----近年來(lái)臨床經(jīng)驗(yàn)的點(diǎn)滴總結(jié)?

靜脈曲張對(duì)生育力的負(fù)面影響是肯定的，影響程度與嚴(yán)重

程度具有一定程度的正相關(guān)。?

藥物和手術(shù)均有改善的作用；總體說(shuō)曲張程度越重手術(shù)治

療收效越明顯；曲張?jiān)捷p則越傾向藥物治療；?

與靜脈曲張程度不相吻合的精液質(zhì)量可能提示其他影響因

素的存在，需積極分析。拋磚引玉----近年來(lái)臨床經(jīng)驗(yàn)的點(diǎn)滴總結(jié)?

精液質(zhì)量的改變可能提示靜脈曲張已經(jīng)較為嚴(yán)重，

在精液參數(shù)改變之前，精子的受精能力、胚胎分化

潛能已經(jīng)下降；?

手術(shù)前后輔助藥物治療仍有積極意義。?

某些嚴(yán)重的睪丸/精液異常，解除嚴(yán)重的靜脈反流仍

有驚人的收效。幾點(diǎn)提示?

睪丸先天血供條件