神經(jīng)病學(xué)：顱腦損傷的診療

顱腦損傷Craniocrebraltrauma

顱腦損傷可分為：①頭皮損傷(scalpinjury)；②顱骨損傷(skullinjury)；③腦損傷(braininjury)—最重要一、頭皮血腫

ScalpHematoma

二、頭皮裂傷

Scalplaceration

三、頭皮撕脫傷

Scalpavulsion第一節(jié)頭皮損傷

多因鈍器傷所致，分為：

①皮下血腫

Subcataneushematoma

②帽狀腱膜下血腫

Subgalealhematoma

③骨膜下血腫

Subperiostealhematoma一、頭皮血腫Scalphematoma臨床特點：①Subcutaneoushematoma

體積小，中央反而凹陷，易誤診為凹陷性顱骨骨折②Subgalealhematoma

血腫量大，可蔓延至全頭部③Subperiostealhematoma

局限于某一顱骨范圍之內(nèi)

治療：①小血腫1-2周左右吸收，大血腫4-6周吸收；②局部適當(dāng)加壓包扎，一般不采用穿刺抽吸；③處理頭皮血腫時，要著重于考慮是否有顱骨和腦損傷。二、頭皮裂傷Scalplaceration特點：頭皮血管豐富，出血較多，可引起失血性休克。治療：壓迫止血、清創(chuàng)縫合。尚應(yīng)注意:①須檢查傷口深處有無骨折或碎骨片；②如有CSF或腦組織外溢，按開放性腦損傷處理;③一期縫合的時限允許放寬至24小時。三、頭皮撕脫傷Scalpavulsion特點：

多因發(fā)辮受機械力牽扯，使大塊頭皮自帽狀健膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致。它可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克。治療：①中厚皮片植皮術(shù)；②對骨膜已撕脫者，顱骨多處鉆孔后植皮；③條件允許時，行小血管吻合、頭皮原位縫合。頭皮撕脫傷顱骨骨折：指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。

分類

1、按骨折形態(tài)：①線形骨折

②凹陷骨折

2、按骨折部位：①顱蓋骨骨折

②顱底骨折

3、按骨折是否與外界相通：①開放骨折

②閉合骨折

第二節(jié)顱骨骨折

Cranialfracture一、線形骨折---顱蓋部

易發(fā)生部位：顱蓋部；

確診：顱骨X線攝片確診治療：單純線形骨折本身不需特殊處理；注意點：①警惕是否合并腦損傷;②注意骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇部位③需嚴(yán)密觀察或CT檢查；④骨折線通過氣竇致顱內(nèi)積氣，要注意預(yù)防顱內(nèi)

感染。顳骨鱗部線樣骨折

矢狀縫及左人字縫顱分裂線性骨折

分類：

1、顱前窩骨折

2、顱中窩骨折

3、顱后窩骨折顱底骨折

Fractureofthebaseoftheskull顱底骨折特點：※Fractureofanteriorfossa①累及眶頂和篩骨，鼻出血+“熊貓眼”征+球結(jié)膜下淤血斑；②若腦膜、骨膜均破裂--CSFrhinorrhea；③若篩板或視神經(jīng)管骨折，

I或II損傷顱底骨折特點Fractureofmiddlefossa①累及蝶骨，鼻出血+鼻漏；②累及顳骨巖部，腦膜、骨膜及鼓膜破裂時，耳漏；③鼓膜完整，腦脊液則經(jīng)咽鼓管流至鼻咽部，可誤認為鼻漏;常合并VII、VIII損傷；④累及蝶骨和顳骨的內(nèi)側(cè)部，可損傷垂體或海綿竇內(nèi)神經(jīng)⑤累及頸內(nèi)動脈海綿竇段---海綿竇瘺;⑥破裂孔或頸內(nèi)動脈管處的破裂，鼻出血或耳出血。顱中窩骨折顱底骨折特點Fractureofposteriorfossa①累及顳骨巖部后外側(cè)時，Battle征②累及枕骨基底部，枕下部腫脹及皮下痕血斑③枕骨大孔或巖尖后緣附近骨折，尾組神經(jīng)損傷顱底骨折的診斷及定位①主要依靠臨床表現(xiàn)確定；②對CSFleak有疑問時，做CSF生化檢測；③有腦脊液漏存在時，屬于開放性腦損傷；④普通X線片可顯示顱內(nèi)積氣，但僅30%-50%能顯示骨折線；⑤CT了解眼眶骨折、視神經(jīng)管骨折及腦損傷情況※顱底骨折治療①顱底骨折無需特別治療，著重觀察有無合并癥②合并CSF漏時，預(yù)防顱內(nèi)感染（腰大池引流）③漏口多在傷后1-2周內(nèi)自行愈合。如超過1個月仍未治愈，可手術(shù)修補漏口；④對傷后視力減退，疑為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經(jīng)者，應(yīng)在12小時內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術(shù)。凹陷性骨折(depressedfracture)特點：①見于顱蓋骨折，好發(fā)于額骨及頂骨；②成人凹陷性骨折多為粉碎性骨折，嬰幼兒可呈“乒乓球”凹陷樣骨折。③骨折部位的切線位X線片，可顯示骨折陷人顱內(nèi)的深度；④CT掃描可了解骨折和腦損傷。凹陷性骨折治療※手術(shù)適應(yīng)證:①顱內(nèi)壓增高+中線結(jié)構(gòu)移位+腦疝②神經(jīng)功能障礙③非功能部位骨折深度超過1cm者④位于大靜脈竇處的凹陷性骨折—慎重⑤開放性骨折

左額粉碎性骨折

左頂骨凹陷性骨折顱骨開放性骨折問題：①顱前窩骨折的臨床征象有哪些？②如果伴隨顱神經(jīng)損傷

損害的是哪幾對神經(jīng)？第三節(jié)腦損傷(braininjury)按傷后腦組織與外界相通與否，分為：Openbraininjury:硬腦膜破裂Closedbraininjury:硬腦膜完整腦損傷※一、閉合性腦損傷的機制機制:①接觸力:物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，而導(dǎo)致局部腦損傷；②慣性力:來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。腦損傷※一、閉合性腦損傷的機制機制:三種情況：①受傷時頭部固定不動--接觸力；②頭部減速運動或加速運動--接觸力+慣性力；③小而銳的物體擊中頭部時--接觸力；（釘子損傷）沖擊傷(impactlesion)沖擊傷：受力側(cè)的腦損傷對沖傷(con-tre-couplesion)對沖傷：受力對側(cè)的腦損傷閉合性腦損傷時腦挫裂傷的形成機制與好發(fā)部位二、PrimaryandSecondarybraininjuryPrimarybraininjury：頭部后立即發(fā)生的腦損傷

①Cerebralconcussion；②Cerebralcontusionandlaceration；

③PrimarybrainsteminjurySecondarybraininjury:傷后一定時間后出現(xiàn)腦損傷

①brainedema

②intracranialhematoma。區(qū)別PrimaryandSecondarybraininjury意義:前者無需開顱手術(shù)，后者往往需及時開顱手術(shù)?！鳎ㄒ唬┠X震蕩Cerebralconcussion特點：一過性的腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂主要癥狀：①傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，一般不超過半小時；②清醒后大多表現(xiàn)為retrogradeamnesia；③較重者在意識障礙期間可有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀；④頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，短期內(nèi)可自行好轉(zhuǎn)。檢查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查（-），腦脊液和CT檢查正常?！?二)Diffuseaxonalinjury特點：由于腦的扭曲變形，造成腦白質(zhì)廣泛性軸突損傷。顯微鏡下軸突斷裂；主要表現(xiàn)：為受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)的昏迷時間較長。若累及腦干，出現(xiàn)腦干癥狀。神志好轉(zhuǎn)后，可因繼發(fā)腦水腫而再次昏迷。檢查：CT掃描可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域或三腦室周圍有多個點狀或小片狀出血灶；MRI能提高小出血灶的檢出率彌漫性軸索損傷

（二）腦挫裂傷病理：①好發(fā)于額極、顳極及其底面；②小者如點狀出血，大者可呈紫紅色片狀；③顯微鏡下，傷灶中央為血塊，四周是碎爛或壞死的皮層組織以及星茫狀出血。腦挫傷：指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者；腦裂傷：軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂+外傷性SAH腦挫裂傷：同時存在，不易區(qū)別，其易引起：①traumaticSAH②Traumaticedema--血管源性水腫，一般3-7天內(nèi)到高峰，③Traumaticepilepsy④Traumatichydrocephalus⑤Traumaticbrainatrophy（二）腦挫裂傷臨床表現(xiàn)①意識障礙傷后立即出現(xiàn)，多數(shù)在半小時以上②局灶癥狀與體征③頭痛與惡心嘔吐④顱內(nèi)壓增高與腦疝

⑤CT檢查多發(fā)腦挫傷并周圍水腫，側(cè)腦室壓迫移位額葉腦挫裂傷小腦挫裂傷伴血腫△(四)Primarybrainsteminjury病理:腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂、軸突裂斷、挫傷或軟化等。主要表現(xiàn):受傷當(dāng)時立即昏迷，昏迷程度較深，持續(xù)時間較長及其它腦干損傷癥狀。MRI：檢查有助于明確診斷，了解傷灶具體部位和范圍△(五)Hypothalamusinjury主要表現(xiàn)：受傷早期的意識或睡眠障礙、高熱或低溫、尿崩癥、水與電解質(zhì)紊亂、消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等。三、顱內(nèi)血腫危害：引起顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦疝。按血腫的來源和部位可分為：①Epiduralhematoma②Subduralhematoma③Intracerebralhematoma按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時間:急性型72小時以內(nèi)者亞急性型3日以后到3周以內(nèi)；慢性型超過3周為硬腦膜外血腫形成機制：與顱骨損傷有密切關(guān)系出血血管：①硬腦膜動脈；②靜脈竇；③骨折的板障出血

④硬腦膜與顱骨之間一些小血管。最常見動脈：腦膜中動脈易出血部位：顱蓋（不是顱底）

原因：顱蓋部的硬腦膜與顱骨附著較松最常出血部位：顳區(qū)，多數(shù)為單個血腫。引起ICP增高與腦疝出血量：幕上20ml以上，幕下10ml引起急性型出血血管：腦膜中動脈主干或前支，可在6-12小時或更短時間內(nèi)出現(xiàn)癥狀；引起亞急性或慢性型出血血管：靜脈竇或板障出血硬腦膜外血腫--臨床表現(xiàn)與診斷①外傷史

②意識障礙A.損傷很輕，“l(fā)ucidinterval)”；B.損傷較重或出血較快，“意識好轉(zhuǎn)期；

C.損傷局限，只在血腫引起腦疝時出現(xiàn)意識障礙③瞳孔改變—先小后大

注意：

原發(fā)和繼發(fā)性III麻痹區(qū)別；

視神經(jīng)受損的瞳孔散大；④錐體束征：偏癱+去腦強直⑤生命體征：Cushing反應(yīng)CT:雙凸鏡形或弓形密度增高影；去大腦強直硬膜外血腫示意圖硬膜外血腫受傷當(dāng)時、術(shù)前、術(shù)后CT2、急性硬腦膜下血腫※機制：復(fù)合性血腫：腦挫裂+血腫

出血血管：皮層動脈或靜脈破裂+腦內(nèi)血腫穿

破皮層流到硬腦膜下腔。

原因：大多由對沖性腦挫裂傷所致；

好發(fā)部位：額極、顳極及其底面。單純性血腫：無腦挫裂傷，較少見，為橋靜脈損傷所致，血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。急性硬腦膜下血腫※臨床表現(xiàn)與診斷

①病情多較重；②如病情較重，表現(xiàn)為意識障礙進行性加深。顱內(nèi)壓增高與腦疝的其他征象也多在1-3天內(nèi)進行性加重；③如病情較輕，可有意識好轉(zhuǎn)期存在，其顱內(nèi)壓增高與腦疝的征象可在受傷72小時以后出現(xiàn)，屬于亞急性型；④少數(shù)單純性硬腦膜下血腫，有中間清醒期，唯因其為橋靜脈出血，中間清醒期可較長。CT檢查：高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影。

急性硬膜下血腫

左側(cè)顳頂部急性硬膜下血腫術(shù)前CT和MRI診斷硬膜外血腫，術(shù)中證實硬膜下血腫※(2)Chronicsubduralhematoma特點：好發(fā)于50歲以上老人，頭部外傷史。血腫介于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，形成完整包膜血，腫增大緩慢，一般在2-3周后，由于腦的直接受壓和顱內(nèi)壓增高兩種原因引起臨床病象。出血原因：①上矢狀竇的橋靜脈撕裂出血；②新生包膜產(chǎn)生組織活化劑，導(dǎo)致包膜新生的毛細血管不斷出血及血漿滲出，從而使血腫再擴大※(2)Chronicsubduralhematoma※臨床表現(xiàn)與診斷

①慢性顱內(nèi)壓增高癥狀；

②血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征

③腦萎縮、腦供血不全癥狀CT檢查:①低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像;

②少數(shù)呈現(xiàn)高密度、等密度或混雜密度；③腦萎縮以及包膜的增厚與鈣化等。血腫內(nèi)密度不均，已有部分腦脊液進入血腫內(nèi)右側(cè)慢性硬膜下血腫左側(cè)等密度硬膜下血腫慢性硬膜下血腫，包膜形成硬膜下血腫術(shù)后形成硬膜外血腫思考題：慢性硬膜下血腫的體位?腦內(nèi)血腫兩種類型:淺部血腫:來自腦挫裂傷，少數(shù)與凹陷

骨折的部

位相應(yīng)深部血腫:多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，臨床表現(xiàn):以進行性意識障礙加重為主+局灶性神

經(jīng)功能缺失癥狀。由凹陷骨折所致者，

可能有中間清醒期。CT檢查:腦內(nèi)圓形或不規(guī)則高密度血腫影腦室內(nèi)出血與血腫特點：①多見于腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破人腦室；②外傷時腦室瞬間擴張所形成的負壓，使室管膜下靜脈破裂出血；③出血量小者，因有腦脊液的稀釋作用，血液常不凝固；④出血量大者可形成血腫。臨床表現(xiàn)：腦積水，急性顱內(nèi)壓增高，意識障礙;高熱等反應(yīng)，一般缺乏局灶癥狀或體征。CT檢查：腦室擴大，腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影。腦內(nèi)血腫破入腦室Delayedtraumaticintracranialhematoma定義：指傷后首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。臨床表現(xiàn)：為傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進行性意識障礙加重等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，確診須依靠多次CT檢查的對比。遲發(fā)性血腫常見于傷后24小時內(nèi)，可發(fā)生在腦內(nèi)、硬腦膜下或硬腦膜外，以遲發(fā)性腦內(nèi)血腫較多見。遲發(fā)血腫四、開放性腦損傷

與閉合性腦損傷比較，除了損傷原因不同，有創(chuàng)口、可存在失血性休克、易招致顱內(nèi)感染，須清創(chuàng)、修復(fù)硬腦膜使之成為閉合性腦損傷以外，其腦損傷的臨床表現(xiàn)、診斷與處理原則與閉合性腦損傷無大區(qū)別。處理原則：開放性變成閉合性五、腦損傷的處理重點是處理繼發(fā)性腦損傷；原發(fā)性腦損傷：

病情觀察+護理+對癥治療+預(yù)防并發(fā)癥繼發(fā)性腦損傷:

腦疝+顱內(nèi)血腫早期發(fā)現(xiàn)和處理(一)病情觀察1.意識

①程度代表腦損傷的輕重；

②遲早和有無是區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)

意識分級:

①傳統(tǒng)方法:②Glasgow法:

評分最高為15分，表示意識清楚；8分以下為昏迷，最低為3分。意識障礙從語言和痛覺方面觀察：意識清楚：言語回答正確，定向力正確；意識模糊：呼之能應(yīng)或呼之能睜眼；淺昏迷：對語言已完全無反應(yīng)，對痛覺敏感；昏迷：痛覺遲鈍，瞳孔對光反應(yīng)與角膜反射存在深昏迷：各種反應(yīng)均消失

格拉斯哥評分睜眼反應(yīng)評分語言反應(yīng)評分運動反應(yīng)評分自動睜眼4回答正確5遵囑運動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3刺痛躲避4不能睜眼1只能發(fā)音，無言語2刺痛去皮層強直3不能發(fā)音1刺痛去腦強直2刺痛無反應(yīng)1(一)病情觀察2.瞳孔3.神經(jīng)系體征

原發(fā)性腦損傷在受傷當(dāng)時及出現(xiàn)，不繼續(xù)加重

繼發(fā)性腦損傷，則在傷后逐漸出現(xiàn)

小腦幕切跡疝=逐漸局灶體征+意識障礙加重(一)病情觀察4.生命體征--紊亂為腦干受損征象

①受傷早期出現(xiàn)的呼吸、循環(huán)改變--原發(fā)性腦干損傷；②意識障礙+瞳孔變化+Cushing反應(yīng)--小腦幕切跡疝③枕骨大孔疝--突然發(fā)生呼吸停止；④開放性腦損傷早期可因出血性休克而有血壓、脈搏改變⑤腦損傷時可因顱內(nèi)壓增高等原因而引起心電圖異常改變(一)病情觀察5.其他①劇烈頭痛或煩躁不安-顱內(nèi)壓增高或腦疝預(yù)兆；②意識清楚的病人發(fā)生睡眠中遺尿--意識障礙；③病人躁動時，脈率未見相應(yīng)增快---腦疝存在；④意識障礙的病人不能自行改變體位或頭位，為病情加重表現(xiàn)。(二)特殊監(jiān)測1.CT檢查

有以下目的:

①早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫；②術(shù)前CT復(fù)查監(jiān)測腦水腫、血腫、腦室及中線結(jié)構(gòu)情況③非手術(shù)治療或術(shù)后CT可確定療效、了解血腫的吸收、

腦水腫的消散以及后期有無腦積水、腦萎縮等。

2.腦誘發(fā)電位

可分別反映腦干、皮質(zhì)下和皮質(zhì)等不同部位的功能情況，對確定受損部位、判斷病情嚴(yán)重程度和預(yù)后等有幫助(二)特殊監(jiān)測3、顱內(nèi)壓監(jiān)測

①了解顱內(nèi)壓變化。一般應(yīng)保持顱內(nèi)壓低于輕度增高范圍內(nèi)，腦灌注壓須在6.67kPa以上②作為手術(shù)指征參考，中-重度增高，需手術(shù)治療③判斷預(yù)后，ICP重度增高，提示預(yù)后極差I(lǐng)CP分級：ICP輕度增高2.0-2.67kPaICP中度增高2.67-5.33kPaICP重度增高5.33kPa以上(1kPa=7.5mmHg=102.3mmH20)本書kPa與mmH20換算混亂：①P233ICP:0.7-2.0kPa=70-200mmH20,

意味：1kPa≈100mmH20②P234圖19-1中1cmH20=0.098kPa,

意味：1kPa≈102.04mmH20③P2531kPa=7.5mmHg=102.3mmH202.67kPa(270mmH20)意味：1kPa≈101.1mmH205.33kPa(530mmH20)意味：1kPa=100mmH20

物理學(xué)：1kPa=102mmH20(三)腦損傷的分級1.按傷情輕重分級

①輕型(I級):單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷在20

分鐘以內(nèi)+腦震蕩表現(xiàn)；②中型(II級):輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨

骨折及SAH，無腦受壓征，昏迷在6小時以內(nèi)，有

輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有輕度生命體征改變；③重型(III級):廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷、腦干損

傷或顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時以上，意識障礙逐漸

加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，

有明顯生命體征改變。(三)腦損傷的分級2.Glasgow昏迷評分法輕度：昏迷時間在30分鐘以內(nèi)，處于13-15分中度：昏迷時間在30分鐘至6h，處于8-12；重度：昏迷時間在6h以上，處于3-7分為；(四)急診處理要求1.輕型(I級)(1)留急診室觀察24小時;(2)六聯(lián)觀察+神經(jīng)系體征變化(3)顱骨X線攝片，或頭部CT檢查;(4)對癥處理;(5)向家屬說明有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能。(四)急診處理要求中型(II級)(1)意識清楚者留急診室或住院觀察48-72h，

有意識障礙者須住院；(2)六聯(lián)觀察+神經(jīng)系體征變化(3)頭部CT檢查;(4)對癥處理;(5)有病情變化時，即刻作頭部CT復(fù)查，作好隨

時手術(shù)的準(zhǔn)備。(四)急診處理要求重型(III級)(1)須住院或在重癥監(jiān)護病房；(2)六聯(lián)觀察+神經(jīng)系體征變化；(3)特殊監(jiān)測：CT+顱內(nèi)壓監(jiān)測+腦誘發(fā)電位(4)對癥處理(5)注重昏迷護理與治療，首先保證呼吸道通暢(6)有手術(shù)指征者盡早手術(shù)；已有腦疝時，先予

以20%甘露醇250ml及速尿40mg靜脈

推注，立即手術(shù)。(五)昏迷病人的護理與治療1.呼吸道

保證呼吸道通暢、防止氣體交換不足是首要的①在現(xiàn)場急救和運送過程中須注意清除呼吸道分泌物，嘔

吐時將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸；②深昏迷者須抬起下領(lǐng)，或?qū)⒀释夤芊湃肟谘是?；③估計在短時間內(nèi)不能清醒者，宜盡早行氣管插管或氣管

切開；④呼吸減弱潮氣量不足者，應(yīng)及早用呼吸機輔助呼吸；⑤及時吸痰，保持吸入空氣的濕度和溫度，注意消毒隔離

與無菌操作；⑥呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。(五)昏迷病人的護理與治療2.頭位與體位

①頭部升高150；②定時翻身。3.營養(yǎng)

①早期經(jīng)脈營養(yǎng)；②待腸蠕動恢復(fù)后，即可采用腸道內(nèi)營養(yǎng)；③超過1個月以上的腸道內(nèi)營養(yǎng)，可考慮行胃造屢術(shù)?？偀崃亢偷鞍踪|(zhì)，成人每日約8400kJ(2000kcal)和10g氮的供應(yīng)即可，有高熱、感染、肌張力增高或癲時，須酌情增加。(五)昏迷病人的護理與治療4.尿儲留

①盡可能采用非導(dǎo)尿方法；②必須導(dǎo)尿時，留置時間不宜超過3-5天；③經(jīng)常檢查尿常規(guī)、尿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗；④需要長期導(dǎo)尿者，可考慮行恥骨上膀胱造屢術(shù)，以減輕泌尿系感染。5.促蘇醒

①關(guān)鍵在于早期的防治腦水腫和及時解除顱內(nèi)壓增高，并避免缺氧、高熱、癲癇、感染等不良因素對腦組織的進一步危害；②病情穩(wěn)定后如仍未清醒，可選用胞二磷膽堿、乙酞谷酞胺、氯脂醒、克腦迷以及能量合劑等藥物或高壓氧倉治療，對一部分傷員的蘇醒可有幫助。(六)腦水腫的治療1.脫水療法①20%甘露醇，15-30分鐘內(nèi)滴完；②20%甘露醇+速尿，兩者可同時或交替使用；③白蛋白+速尿④甘油

遇急性顱內(nèi)壓增高已有腦疝征象時，必須立即用20%甘露醇250ml靜脈推注，同時用速尿40mg靜脈注射。甘露醇副作用：①腎功障礙-血尿；

②一過性的血容量增加。(六)腦水腫的治療2.激素

其防治腦水腫的作用不甚確定；如若使用，以盡早短期使用為宜。用法:①地塞米松

20mg/d,一般用藥3天；②

ACTH

25一50U/d，一般用藥3天。

激素副作用：消化道出血或加重感染(六)腦水腫的治療3.過度換氣

僅適于某些特殊情況下短暫應(yīng)用。CO2分壓宜維持在30-35mmHg之間（正常為35-45mmHg），不可低于25mmHg，以免引起腦缺血。

4.其他

高壓氧氣治療、亞低溫治療、巴比妥治療等。(七)手術(shù)治療1.開放性腦損傷

原則上須盡早行清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉合性腦損傷。清創(chuàng)縫合應(yīng)爭取在傷后6小時內(nèi)進行；在應(yīng)用抗生素的前提下，72小時內(nèi)尚可行清創(chuàng)縫合。72小時以后怎么辦？(七)手術(shù)治療①術(shù)前仔細檢查創(chuàng)口，分析影像學(xué)資料；②清創(chuàng)由淺入深，清除異物+凝血塊+壞死腦組

織+止血；③必須徹底清除碎骨片；④對位置較深或分散存在的金屬異物可暫不取出⑤修復(fù)縫合硬腦膜；⑥硬腦膜外可置放引流；⑦其他的手術(shù)治療原則同閉合性腦損傷。(七)手術(shù)治療顱內(nèi)血腫可暫不手術(shù)的指征:①無意識障礙或顱內(nèi)壓增高，或雖有但已好轉(zhuǎn)②無局灶性腦損害體征；③CT血腫幕上者<40ml，幕下者<10ml)，

中線結(jié)構(gòu)無移位<0.5cm；④顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力<2.67kPa(273mmH20)(七)手術(shù)治療顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征:①意識障礙程度逐漸加深；②顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2.67kPa(273mmH20)以上③有局灶性腦損害體征；④CT幕上血腫者>40ml，幕下者>10ml)，或中線結(jié)

構(gòu)移位>1cm)、腦室或腦池受壓明顯者；⑤在非手術(shù)治療過程中病情惡化者；⑥顳葉血腫因易導(dǎo)致小腦幕切跡疝，手術(shù)指征應(yīng)放寬;⑦硬腦膜外血腫因不易吸收，也應(yīng)放寬手術(shù)指征。2.閉合性腦損傷重度腦挫裂傷合并腦水腫的手術(shù)指征為:①意識障礙加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)②CT檢查發(fā)現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)明顯移位、腦室明顯受壓③在脫水等治療過程中病情惡化者。

已經(jīng)出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大的小腦幕切跡疝征象時，更應(yīng)力爭在30分鐘或最遲