當事人自行解決交通事故協(xié)議書樣本

第頁共頁當事人自行解決交通事故協(xié)議書樣本交通事故協(xié)議書甲方（當事人一）：姓名：____________________身份證號碼：____________________聯(lián)系電話：____________________乙方（當事人二）：姓名：____________________身份證號碼：____________________聯(lián)系電話：____________________鑒于甲、乙雙方在________年______月______日發(fā)生交通事故，經(jīng)協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：一、事故經(jīng)過1.事故地點：____________________2.事故時間：____________________3.事故形態(tài)：____________________4.事故責任：甲方承擔_____%責任，乙方承擔_____%責任。二、車輛損失1.甲方車輛車牌號碼：____________________車輛型號：____________________車輛損失金額：____________________2.乙方車輛車牌號碼：____________________車輛型號：____________________車輛損失金額：____________________三、人身傷害1.甲方傷亡情況姓名：____________________身份證號碼：____________________傷亡機構：____________________醫(yī)療費用：____________________誤工費用：____________________精神損失費用：____________________2.乙方傷亡情況姓名：____________________身份證號碼：____________________傷亡機構：____________________醫(yī)療費用：____________________誤工費用：____________________精神損失費用：____________________四、保險賠付1.甲方保險情況保險公司：____________________保單號：____________________賠付金額：____________________2.乙方保險情況保險公司：____________________保單號：____________________賠付金額：____________________五、協(xié)議金額1.甲方支付金額：____________________2.乙方支付金額：____________________六、補充協(xié)議1.雙方確認以上內(nèi)容真實有效，并愿意依法履行此協(xié)議。2.如雙方在履行過程中發(fā)生糾紛，應通過友好協(xié)商解決，若無法解決，則提交相關法律機構處理。七、協(xié)議生效1.協(xié)議生效時間：________年______月______日。八、其他事項1.本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。2.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方（當事人一）簽字：____________________日期：______