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第頁共頁勞動爭議調(diào)解協(xié)議書樣本甲方：（雇主單位名稱）地址：電話：人民法院：（代理人簽字）：法定代表人或授權代表人簽字章程：委托代理人（簽字）：乙方：（勞動者姓名）住址：聯(lián)系電話：身份證號碼：（勞動者簽字）：甲、乙雙方在平等自愿的基礎上，經(jīng)過友好協(xié)商，就勞動爭議進行調(diào)解，達成以下協(xié)議：一、爭議事項：（闡述爭議事項）二、調(diào)解內(nèi)容：（具體描述各方意愿）三、履行期限：（規(guī)定雙方履行協(xié)議的時間）四、其他約定：（如有其他特殊約定，在此進行具體描述）五、爭議解決方式：雙方當事人同意按照有關法律法規(guī)、勞動合同等相關規(guī)定，以調(diào)解解決爭議，如調(diào)解不成功，可依法向人民法院提起訴訟。六、免責條款：（如有免責情況，應在此表明）七、協(xié)議效力：本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字或蓋章后立即生效，具有法律約束力。八、協(xié)議解除：本協(xié)議在以下情況下解除：（列明解除條件）九、爭議的解決和法律適用：雙方當事人一致同意，在本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議，可依法解決。十、爭議調(diào)解確認：本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方認真閱讀、理解并簽字（或蓋章）確認后生效。雙方各自保留對該協(xié)議的解釋權。甲方：乙方：單位名稱（蓋章）：簽字（蓋章）：日期：

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