【主管護(hù)師】外科護(hù)理學(xué)優(yōu)品講義-2401

第二十四章膽道疾病病人的護(hù)理

1.解剖生理概要1）解剖2）生理功能

2.膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理影像學(xué)檢查

1）病因病埋2）臨床表現(xiàn)3）輔助檢查

3.膽石癥和膽道感染

4）治療要點(diǎn)5）護(hù)理措施

1）臨床表現(xiàn)2）輔助檢查

4.膽道腫瘤

3）治療要點(diǎn)4）護(hù)理措施

第一節(jié)解剖生理概要

(-)解剖——十分重要!TANG

肝外膽管一左右肝管、肝總管、膽曩、膽曩管和膽總管。

(二)生理功能

①膽曩——濃縮、貯存和排出膽汁。

②膽道一輸送和調(diào)節(jié)膽汁進(jìn)入十二指腸。

③膽汁的功能：

排泄肝代謝產(chǎn)物；乳化脂肪；促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；

中和胃酸；刺激腸蠕動；抑制腸道內(nèi)致病細(xì)菌的生長繁殖等。

第二節(jié)膽道疾病的特殊檢直及護(hù)理

（一）超聲一膽道疾病首選。

無創(chuàng)，安全、快速、經(jīng)濟(jì)而準(zhǔn)確。

適用于：膽道結(jié)石、腫瘤及囊性病變的診斷和阻塞性黃疸的鑒別診斷。

注意：檢查前應(yīng)禁食12小時、禁飲4小時——保證膽囊、膽管內(nèi)充盈膽汁，并減少胃腸內(nèi)容物和氣

體的干擾。

（二）X線

1.腹部平片——15%的膽囊結(jié)石可顯示。

2.PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）和PTCD（經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流）

（1）PTC:X線透視，用細(xì)針穿刺，經(jīng)過胸或腹壁、肝臟進(jìn)入肝內(nèi)膽管，注入造影劑，顯示肝內(nèi)外膽

管，了解膽管內(nèi)病變部位、范圍，幫助鑒別黃疸。

(2)PTCD:PTC+置管于肝內(nèi)膽管引流減壓。

可緩解梗阻性黃疸、改善肝功能，為擇期手術(shù)做準(zhǔn)備。

3.ERCP——經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影。

顯示膽胰管系統(tǒng)，鑒別肝內(nèi)外膽管梗阻部位和病變范圍。同時也可了解十二指腸乳頭有無病變。

4.手術(shù)中和手術(shù)后膽管造影

了解膽管內(nèi)病變情況。

5.電子計算機(jī)X線斷層掃描——CT

不受十二指腸氣體遮蓋的影響，對膽總管下端病變的顯示優(yōu)于B超檢查。

核素顯像掃描

使用鋁-EHIDA等靜脈注射，然后用Y相機(jī)連續(xù)攝影，可動態(tài)觀察肝內(nèi)外膽管和肝病變，有助于黃疸的

鑒別診斷。

第三節(jié)膽石癥和膽道感染

膽石癥、膽道感染及膽道蛔蟲病一最常見。

急性梗阻性化膿性膽管炎最嚴(yán)重,死亡率高。

膽道感染可引起膽石癥，膽石癥也可導(dǎo)致膽道梗阻而誘發(fā)感染。

膽道蛔蟲病——引起膽道感染和膽石癥的重要因素。

蛔蟲、膽石和感染三者之間相互聯(lián)系，互為因果。

一、病因病理

結(jié)石——因膽汁淤滯、膽道內(nèi)細(xì)菌感染和膽汁成分的改變而引起。

A.膽固醇結(jié)石——膽囊中；

B.膽色素結(jié)石(感染性結(jié)石)一膽管內(nèi)；

C.混合性結(jié)石一膽曩和膽管中。

基本病理改變一^導(dǎo)致膽道梗阻和急、慢性膽道感染。

二、臨床表現(xiàn)

1.膽囊結(jié)石及急性膽囊炎

(1)癥狀：

起病——飽餐、進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作。

典型表現(xiàn)——右上腹陣發(fā)性絞痛,疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐、厭食,病情重的還會有

畏寒和發(fā)熱；

部分可有輕度黃疸。

(2)體征:

右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張；如膽囊壁壞死、穿孔一彌漫性腹膜炎的體征。

可在右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。

Murphy征陽性。

用力按住腹壁.

然用M病人縹慢

深吸7.如&吸

氣過程中因海施

而突然停止.梆

(MurnhvXHifl1

2.慢性膽囊炎一癥狀不典型。

大多數(shù)有膽絞痛病史，而后有厭油膩、腹脹、暖氣等消化道癥狀。

查體——膽囊區(qū)輕壓痛和不適感。

3.膽管結(jié)石及急性膽管炎

當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染——典型的膽管炎癥狀：腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸——Charcot三聯(lián)征，

(1)腹痛：

結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌，引起Oddi括約肌痙攣所致。

(2)寒戰(zhàn)、高熱----梗阻膽管繼發(fā)感染后，膿性膽汁和細(xì)菌逆流——隨肝靜脈擴(kuò)散所致。

(3)黃疸：結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血導(dǎo)致。多呈間歇性和波動性變化。

膽道感染之Charcot三聯(lián)征【TANG總結(jié)】

表現(xiàn)原因

1.腹痛陣發(fā)性絞痛結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌—Oddi括約肌痙攣

2.寒戰(zhàn)、高熱39~40℃,呈弛張熱梗阻膽管繼發(fā)感染，膿性膽汁和細(xì)菌逆流隨肝靜脈擴(kuò)散

3.黃疸間歇性、波動性結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血

(4)單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石:

可無癥狀，或有肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)性脹痛，合并感染時除有Charcot三聯(lián)征外，還易并發(fā)膽源性

肝膿腫；

感染反復(fù)發(fā)作——膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥，甚至肝膽管癌。

4.急性梗阻性化膿性膽管炎

Reynolds五聯(lián)征一Charcot三聯(lián)征+休克和神經(jīng)精神癥狀——五聯(lián)征。

Charcot's三聯(lián)征

休克-神經(jīng)楂靜癥狀

三、輔助檢查

1.膽囊結(jié)石及急性膽囊炎

(1)血白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。

(2)B超——膽囊增大，囊壁增厚，可見到膽囊結(jié)石影像。

2.膽管結(jié)石及急性膽管炎

(1)實驗室檢查：

白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；肝細(xì)胞損害時，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、

尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。

(2)B超：膽管內(nèi)有結(jié)石影，近段擴(kuò)張。

(3)其他：PTC、ERCP.

3.急性梗阻性化膿性膽管炎

(1)血常規(guī)：白細(xì)胞＞20X109/L,中性粒細(xì)胞比例明顯升高，可出現(xiàn)中毒顆粒；血小板計數(shù)降低；

凝血酶原時間延長。

(2)B超——膽管內(nèi)有結(jié)石影，近段擴(kuò)張。

(3)其他：B超、PTC和ERCP.

四、治療原則

1.膽囊結(jié)石——手術(shù)——腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)

2.膽管結(jié)石及急性膽管炎——膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)。

(1)急診手術(shù)——積極消炎利膽治療1~2天后病情仍惡化，黃疸加深，膽囊腫大，明顯壓痛，出現(xiàn)

腹膜刺激征，或出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征——膽總管切開取石及引流術(shù)。

(2)擇期手術(shù)——慢性病人。

(3)采用纖維膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)。

3.急性梗阻性化膿性膽管炎

緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓。

以切開減壓并引流膽管、挽救生命為主要目的,力求簡單有效，同時仔細(xì)探查膽管，力爭解除梗阻因

五、護(hù)理措施

1.術(shù)前護(hù)理

(1)每4小時測量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓。

(2)對癥護(hù)理

1)黃疸病人皮膚瘙癢——爐甘石洗劑止癢，溫水擦??；

2)高熱一物理降溫；

3)重癥膽管炎者——加強(qiáng)休克護(hù)理；

4)膽絞痛發(fā)作——哌替咤50mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，但勿使用嗎啡，以免膽道下端括約肌痙

里使膽道梗阻加重。

嗎啡一Oddi括約肌痙攣！

—火上澆油?。═ANG）

（3）并發(fā)癥的預(yù)防

糾正凝血功能障礙——肌注維生素KilOmg,每日2次。

2.術(shù)后護(hù)理——T形管

1）妥善固定，保持通暢：

膽汁引流量突然減少——是否有膽紅素沉淀阻塞或蛔蟲堵塞，是否管道扭曲、壓迫?如有阻塞，可

用手由近向遠(yuǎn)擠壓引流管，或用少量無菌生理鹽水緩慢沖洗，切勿用力推注，

2）觀察記錄膽汁的量及性狀：

一般每天約300-700mL

A.量過少可能因T形管阻塞或肝功能衰竭所致；

B.量多一膽總管下段不夠通暢；

C.顏色過淡，過于稀建一肝功能不佳；

D.混濁——感染；

E.泥沙樣沉淀—結(jié)石。

3）保持清潔：每日更換一次外接的連接管和引流瓶（袋）。

4）拔管：術(shù)后12~14天。

指征：黃疸消退，無腹痛、發(fā)熱，大便顏色正常；膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明金黃色，無膿液、

結(jié)石，無沉渣及絮狀物。

【拔管注意事項】

①先在飯前、飯后各夾管3小時,拔管前1~2天全天夾管。

②X線下經(jīng)T形管做膽道造影，造影后必須立即接好引流管繼續(xù)引流2~3天，以引流造影劑，如情況

正常，造影后2~3天即可拔管。

③拔管后局部傷口用凡士林紗布堵塞，1~2天會自行封閉。

④拔管后1周內(nèi)，警惕有無膽汁外漏甚至發(fā)生腹膜炎等情況。

第四節(jié)膽道腫瘤

一、臨床表現(xiàn)

1.膽囊息肉樣病變

癥狀多較輕微。部分僅在體格檢查時發(fā)現(xiàn)。

查體——右上腹深壓痛。

若膽囊管梗阻，可捫及腫大的膽囊。

2.膽囊癌。

3.膽管癌——主要為進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸，少數(shù)病人黃疸可有波動。常伴有全身皮膚瘙癢，尿色

深黃，可有白陶土色糞便；上腹部隱痛、脹痛和絞痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐、食欲缺乏、消瘦、

乏力等。腹部檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，觸痛、質(zhì)硬；膽囊縮小不可觸及，腫瘤位于膽囊以下部位者，可觸及

膽囊；部分病人可有腹水癥。

查體——肝臟腫大，觸痛、質(zhì)硬；膽囊縮小不可觸及，腫瘤位于膽囊以下部位者，可觸及膽囊；部分

病人可有腹水。

二、輔助檢查

1.膽囊息肉樣病變—B超和CTO

2.膽囊癌——B超、CT.

3.膽管癌——膽紅素、AKP和轉(zhuǎn)氨酶升高。B超、PTCD、ERCP。

三、治療原則

1.膽囊息肉樣病變

(1)觀察隨訪。

(2)手術(shù)——膽囊切除術(shù)。適用于：

①直徑＞1cm,基底較寬者;

②短期內(nèi)病變增大迅速者；

③伴有膽囊結(jié)石或有明顯癥狀者。

2.膽囊癌

(1)單純膽囊切除術(shù)——主要。

(2)膽囊癌根治性切除術(shù)——除膽曩切除外，還包括附近肝組織切除及淋巴結(jié)清掃等。

(3)姑息性手術(shù)——適用于晚期癌腫不能切除者，以緩解黃疸、瘙癢等癥狀。

3.膽管癌——手術(shù)切除。

上、中1/3段膽管癌——切除腫瘤后行膽管空腸吻合術(shù)；

下1/3段膽管癌——胰十二指腸切除術(shù)。

晚期、腫瘤無法切除者——膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、內(nèi)引流、PTCD和經(jīng)PTC或ERCP置入支

撐支架等。

四、護(hù)理措施

1.術(shù)前準(zhǔn)備

(1)與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解其對手術(shù)治療的心理狀況。針對病人的恐懼、緊張心理，向病

人講解手術(shù)方式，術(shù)后留置各種管道及帶管時間，使病人有充分的思想準(zhǔn)備，用治療成功的病例消除病人

恐懼和疑慮的心理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而積極地配合治療。

(2)術(shù)前做好各種相關(guān)檢查，了解心、腎、肝等重要臟器的功能情況，特別是肝功能、凝血酶原時間

等，為手術(shù)治療提供依據(jù)。這些病人均有不同程度的阻塞性黃疸，影響肝臟功能和脂溶性維生素的吸收。

因此，術(shù)前予護(hù)肝治療,補(bǔ)充維生素Ki。同時進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前一天進(jìn)流質(zhì)飲食，前一晚沖服番瀉葉

導(dǎo)瀉。術(shù)前常規(guī)留置胃管、尿管。

2.各種管道的護(hù)理膽管-空腸Roux-y吻合術(shù)是臨床上主要用于膽道腫瘤、膽總管下段狹窄等疾病的一

種內(nèi)引流術(shù)。接受這種手術(shù)的病人術(shù)后常留置引流管道，若護(hù)理不當(dāng)，將引發(fā)多種并發(fā)癥。因此，各管應(yīng)

標(biāo)志明確，妥善固定，避免脫落、折疊、受壓、扭曲、堵塞，確保引流通暢是該手術(shù)的護(hù)理關(guān)鍵。

(1)腹腔引流管留置的目的是觀察術(shù)后內(nèi)出血，膽瘦及腸屢的發(fā)生，以及時處理。應(yīng)注意觀察引流量、

性質(zhì)。一般在進(jìn)食后2天，如無異常，可拔管。

(2)胃腸減壓管要保持通暢，注意觀察并記錄引流物的量、性狀和顏色，如有堵塞，可用生理鹽水沖

洗，保持有效的胃腸減壓，防止嘔吐或吻合口屢等并發(fā)癥。減壓管在術(shù)后2~3天，肛門排氣后可拔出。

(3)導(dǎo)尿管應(yīng)接無菌集尿袋，并將袋置于恥骨聯(lián)合水平以下，防止集尿管扭結(jié)，保持尿液引流通暢；

導(dǎo)尿管不宜留置時間太長，一般術(shù)后麻醉完全清醒，生命體征平穩(wěn)后24小時內(nèi)可拔出。

(4)留置T形管。護(hù)理措施見膽石癥護(hù)理。

(5)胃腸功能恢復(fù)，拔出胃管后，指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，以清淡、易消化、低脂流質(zhì)、半流

質(zhì)飲食為宜。

3.皮膚護(hù)理黃疸病人出現(xiàn)皮膚瘙癢是由于膽管阻塞后病人血液中膽鹽濃度增高，刺激皮膚神經(jīng)末梢引

起全身瘙癢，一旦皮膚破損，可繼發(fā)感染?？勺襻t(yī)囑應(yīng)用藥物或用溫水擦洗來緩解癥狀，切忌用手抓破皮

膚，以防感染。同時向病人解釋，隨著病情好轉(zhuǎn)，癥狀會逐漸減輕，最后消失。

4.術(shù)后一預(yù)防并發(fā)癥

(1)病人術(shù)后麻醉未清醒，取平臥位頭偏向一側(cè)，以免嘔吐發(fā)生誤吸致窒息；麻醉清醒、生命體征平

穩(wěn)后改半臥位，有利于引流。

(2)協(xié)助病人早期下床活動以增加肺活量，預(yù)防肺部并發(fā)癥，促進(jìn)腸蠕動，防止腸粘連，促進(jìn)血液循

環(huán)，預(yù)防壓瘡及下肢靜脈血栓形成。因此，應(yīng)鼓勵并協(xié)助病人早期下床活動。

(3)膽屢是膽道手術(shù)后一種嚴(yán)重并發(fā)癥，若處理不當(dāng)，其后果嚴(yán)重，應(yīng)力求早期發(fā)現(xiàn)，及時處理。術(shù)

后注意觀察腹腔引流管引出液性質(zhì)及測定其膽紅素含量是發(fā)現(xiàn)膽瘦的關(guān)鍵。

(4)肝膽疾病的病人由于原發(fā)病及手術(shù)的創(chuàng)傷，對肝功能有一定損害，術(shù)后出現(xiàn)低蛋白、凝血功能差，

易發(fā)生出血、切口感染。因此，注意切口滲血，滲液情況，加強(qiáng)全身支持療法，補(bǔ)充維生素類，尤其是補(bǔ)

充維生素Ki,輸注復(fù)方氨基酸及入血白蛋白，以確保切口、吻合口的愈合。

(5)全麻、氣管插管損傷氣管黏膜及術(shù)中、術(shù)后受涼等，使呼吸道分泌物增多。指導(dǎo)病人將痰咳出，

以保持呼吸道通暢。病人清醒，生命體征穩(wěn)定后取半臥位，輕拍背部；超聲霧化吸入每日2~3次。如病人

病情嚴(yán)重，確實無力咳嗽、咳痰，伴PC02升高、P02下降，經(jīng)處理仍不能改善呼吸功能者，應(yīng)及時果斷行

氣管切開排痰.

【實戰(zhàn)演習(xí)】

膽總管下端結(jié)石易發(fā)生

A.梗阻

B.梗阻合并急性膽管炎

C.急性膽管炎

D.膽管出血

E刃旦管穿孔

【答案】B

膽總管結(jié)石合并急性膽管炎時表現(xiàn)為

A.腹痛

B.寒戰(zhàn)

C.高熱

D.黃疸

E以上都有

【答案】E

肝內(nèi)膽管結(jié)石多為

A.膽固醇

B.膽色素結(jié)石

C.泥沙樣結(jié)石

D.以膽色素為主的混合結(jié)石

E.以膽固醇為主的混合結(jié)石

【答案】B

膽囊結(jié)石一般呈

A.慢性膽囊炎表現(xiàn)

B.急性膽囊炎表現(xiàn)

C.夏科氏三聯(lián)征表現(xiàn)

D.腹膜刺激征表現(xiàn)

E.以上都不對

【答案】A

【解析】一般呈慢性膽囊炎表現(xiàn)，一旦結(jié)石發(fā)生嵌頓、梗阻則會出現(xiàn)急曲旦囊炎表現(xiàn)。

膽囊結(jié)石出現(xiàn)膽絞痛是由于

A.膽囊形成急性炎癥

B.膽囊穿孔

C.結(jié)石阻塞膽囊管

D.結(jié)石進(jìn)入膽總管

E.膽囊出血

【答案】C

T管拔管指征

A.無引流液引出

B.引流液顏色正常

C.糞便顏色正常，食欲好轉(zhuǎn)

D.黃疸逐日消退，無發(fā)熱、腹痛

E.T管造影無殘余結(jié)石，夾管實驗無異常變化

【答案】E

T管引流病人護(hù)理不正確的是

A.妥善固定

B.觀察引流液的量和性質(zhì)

C.必要時可用無菌鹽水沖洗導(dǎo)管

D.通常留置3~7天拔管

E.拔管前須試行夾管1~2天

【答案】D

【解析】12~14天

膽管T管引流的病人膽管遠(yuǎn)端通暢的表現(xiàn)是

A.腹痛和黃疸減輕，引流量增多

B.體溫正常,引流量增多

C.上腹脹痛，引流量驟減

D.食欲好轉(zhuǎn)，黃疸消退，引流量減少

E.黃疸消退引流量增多，食欲無變化

【答案】D

膽管T管引流與腹腔引流管的護(hù)理措施不同的是

A保持引流管通暢

B.每天更換引流袋

C.觀察引流管液的量和性狀

D.拔管前夾管觀察1~2天

E.引流袋不得高于引流出口

【答案】D

【解析】觀察有無腹脹、腹痛、發(fā)熱及黃疸等狀況。

女性，40歲。膽道術(shù)后，T管引流2周，拔管前先試行夾管1~2天，夾管期間應(yīng)注意觀察的內(nèi)容是

A.飲食、睡眠

B.腹痛、發(fā)熱、黃疸

C.糞便的顏色

D.引流口無滲液

E.神志、血壓和脈搏

【答案】B

女性，58歲，急性右上腹陣發(fā)性絞痛，伴寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，急診行膽囊切除、膽總管探查、T管引

流術(shù)，術(shù)后觀察病人排便情況的最主要目的是

A.判斷病人膽總管通暢情況

B.判斷病人腸道功能恢復(fù)情況

C.及時發(fā)現(xiàn)病人有無胃腸道出血

D.判斷病人術(shù)后飲食恢復(fù)是否合適

E.判斷病人對脂肪消化和吸收的能力

【答案】A

我國急性梗阻性化膿性膽管炎的最常見的梗阻因素是

A膽管腫瘤

B.膽管結(jié)石

C.膽管蛔蟲

D.膽管扭轉(zhuǎn)

E.膽管狹窄

【答案】B

T管引流的護(hù)理要點(diǎn)不包括

A.注意無菌操作

B.每日更換引流袋

C保證通暢，定時沖洗

D.觀察記錄引流量及性質(zhì)

E.注意觀察病人的是食欲及糞便顏色變化

【答案】C

【解析】定時進(jìn)行沖洗，容易引起膽道感染。

膽結(jié)石術(shù)后，取半坐臥位的目的正確的是

A.減輕腹脹

B.減輕疼痛

C.改善血壓

D.減少手術(shù)后出血

E.減輕焦慮

【答案】B

【解析】減輕傷口疼痛，利于腹腔引流，減輕傷口縫合張力。

用于膽道疾病檢查的首選方法是

A.B超

B.CT

C.MRI（磁共振）

D.PTC（經(jīng)皮肝穿膽道造影）

E.ERCP（逆行膽胰管造影）

【答案】A

膽石癥患者出現(xiàn)膽絞痛時禁用

A.嗎啡

B.亞硝