血液病科白血病“一病一品”

白血病“一病一品”一、白血病患者“一病一品”護理框架二、白血病患者“一病一品”護理方案白血病(leukemia)亦稱血癌，是一類造血干細胞異常的克隆性惡性疾病。其克隆中的白血病細胞失去進一步分化成熟的能力而停滯在細胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細胞大量增生積聚并浸潤其他器官和組織，同時使正常造血受抑制，臨床表現為貧血、出血、感染及各器官浸潤癥狀。據報道，我國各地區(qū)白血病的發(fā)病率在各種腫瘤中居第6位。急性白血病起病急，未經治療的急性白血病大多在3個月內死亡。在此以介紹急性白血病為主。白血病患者入院時【熱心接】(1)入院介紹：新患者入院，責任護士熱情迎接，主動接過行李，將患者送至病房。如上一位患者還未辦理好出院手續(xù)，可根據病情暫時安排在“患者等候區(qū)”等候。責任護士根據病房的《入院須知》進行入院介紹：1)工作人員：責任護士、護士長、主管醫(yī)師、病友。2)病房環(huán)境：病房、衛(wèi)生間、護士工作站、醫(yī)師辦公室、污物間、消防安全通道、開水間。3)設施使用：呼叫器、床頭燈、病床、床頭柜、儲物柜、空調、電視、衛(wèi)生間、免洗手消毒劑。4)規(guī)章制度：探視制度、陪護制度、作息制度、訂餐制度、外出請假制度。5)告知提醒：患者權利及義務，不得在病房內吸煙及使用電器和明火，不在病房打電話，保持安靜、妥善保管個人財物。為患者系好腕帶并測量生命體征、身高、體重，并記錄。對于年老體弱、行走不便、病情較重的患者，責任護士將體重計移至患者床旁，并協(xié)助測量身高和體重，危重患者待病情平穩(wěn)后再進行測量。(2)入院評估1)評估方法：責任護士采用ADL評估表、跌倒/墜床評估表、壓瘡評估表、入院護理評估表進行評估并記錄。責任護士根據ADL評分結果進行生活護理。2)護理措施：跌倒/墜床、壓瘡高?；颊邞覓焯崾九撇⒏嬷婪洞胧糁霉苈坊颊吒嬷苈坊摰姆婪洞胧?。(3)?？圃u估1)出血傾向及有無出血：眼結膜、鼻腔、牙齦、口腔、皮膚黏膜、消化道及泌尿道(大小便)、女性月經情況(末次月經時間)、顱內出血(頭暈頭痛、惡心嘔吐、嘔吐方式、嘔吐物顏色等)。2)貧血貌：皮膚黏膜顏色及癥狀(頭暈、乏力、氣促、心悸等)。3)感染：體溫、口腔、肛周；咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急尿痛等。4)管路情況：靜脈通路(PICC、輸液港等)、引流管路的留置及維護情況。5)了解病史、目前診斷(初發(fā)白血病、強化治療階段或復發(fā)階段等)。6)最近一次血常規(guī)檢查結果、凝血功能、治療用藥情況、既往史、過敏史、家族史、職業(yè)、居住環(huán)境、日常生活習慣等。7)了解患者對病情知曉程度、自理能力、心理承受能力、精神狀況、文化程度、經濟情況、家庭社會支持程度等，必要時給予保護性醫(yī)療制度。(4)溫馨“120”“120”象征初治白血病的情況緊急：“1”保證患者的第一餐、“2”溫馨接待患者和家屬兩方面、“0”優(yōu)質護理陪而不護。1)根據患者合并的疾病及醫(yī)師開具的飲食醫(yī)囑為患者聯(lián)系營養(yǎng)食堂，保證患者用好第一餐。如流食、糖尿病飲食、低鹽飲食等。2)安排患者入住后，執(zhí)行首問負責制，用親切溫和的態(tài)度，及時解答患者及其家屬的問題，消除緊張及疑慮。3)為降低院內感染發(fā)生率，醫(yī)務人員共同為患者及其家屬講解零陪護的必要性，爭取得到患者及其家屬的理解。陪護標準：經責任護士與主治醫(yī)師評估確認為危重患者、終末期患者、嚴重心理障礙的患者可留1名家屬陪住，要求陪而不護，責任護士為患者提供優(yōu)質護理服務。(二)白血病患者住院中【耐心講】生命在握，可愈可求。(1)心理關懷：很多白血病患者得知自己病情后常表現為情緒極度低落，悲觀失望，對治療措施抱以淡漠態(tài)度。責任護士應主動溝通，應用溫暖的話語消除患者心理上的悲觀、失望。對于極度悲觀與失望的患者要分析原因，做好心理安慰的同時向患者介紹有關白血病治療新進展以及取得成功的典型病例，并介紹患同種疾病且治療效果及心態(tài)較好的患者相互認識，促進患者之間對抗疾病經驗的交流，從而獲取戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，責任護士對于已得知病情的患者，應主動與患者溝通交談，為患者全面講解相關的疾病知識、檢查治療，安慰與鼓勵患者，與患者建立充分的信任關系。(2)病因：白血病的發(fā)病機制較復雜，病毒因素、化學因素、放射因素，遺傳因素及由其他血液病轉化成白血病均可促發(fā)遺傳基因突變或染色體畸形，而使白血病細胞株形成，加上人體免疫功能的缺陷，使已形成的腫瘤細胞不斷增殖，最終導致白血病的發(fā)生。(3)分類：根據細胞形態(tài)學和細胞化學分類，目前國際通用的是FAB分類法(法、美、英白血病協(xié)作組，簡稱FAB)，將急性白血病分為急性淋巴細胞白血病(ALL)和急性非淋巴細胞白血病(ANLL)或急性髓系白血病(AML)。1)急性淋巴細胞白血?。河址譃?個亞型：L1型，原始和幼淋巴細胞以小細胞為主(直徑≤12μm);L?型，原始和幼淋巴細胞以大細胞為主(直徑>12μm);L3型，原始和幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致，細胞內有明顯空泡，細胞質嗜堿性，染色深。2)急性非淋巴細胞白血病(急性髓系白血病):又分為8個亞型：急性髓細胞白血病微分化型(M。)、急性粒細胞白血病未分化型(M1)、急性粒細胞白血病部分分化型(M?)、急性早幼粒細胞白血病(M?)、急性粒-單核細胞白血病(M?)、急性單核細胞白血病(M5)、急性紅白血病(M?)、急性巨核細胞白血病(M7)。(4)臨床表現：多數患者起病急，進展快，常以發(fā)熱、貧血或出血為首發(fā)癥狀，部分病例起病較緩，以進行性貧血為主要表現。1)貧血：常為首發(fā)癥狀，呈進行性加重。半數患者就診時已有重度貧血。2)發(fā)熱：發(fā)熱是急性白血病最常見的癥狀，50%以上的患者以發(fā)熱起病。大多數發(fā)熱由繼發(fā)感染所致，但白血病本身也能引起發(fā)熱，即腫瘤性發(fā)熱。3)出血：多數患者在病程中均有不同程度的出血，以皮膚瘀點、瘀斑、牙齦出血、鼻出血為常見，嚴重者可有內臟出血，如便血、尿血、咳血及顱內出血。4)器官和組織浸潤的表現：①肝、脾、淋巴結腫大；②骨及關節(jié)表現：骨關節(jié)疼痛為常見的表現，胸骨壓痛對白血病診斷有一定價值；③其他浸潤體征：男性睪丸受累可呈彌漫性腫大，成為白血病復發(fā)的原因之一；④中樞神經系統(tǒng)白血病(CNSL):化學藥物難以通過血-腦屏障，隱藏在中樞神經系統(tǒng)中的白血病細胞不能被有效殺滅，因而引起CNSL，成為白血病復發(fā)的主要根源。輕者表現為頭痛、頭暈，重者可有嘔吐、視盤水腫、視力模糊、頸項強直、抽搐、昏迷等。(5)檢查：如骨髓穿刺、腰椎穿刺。1)骨髓穿刺術(bonemarrowpuncture):是用穿刺針穿入骨髓腔，抽取少量骨髓采集骨髓液的一種常用診斷技術。它是急性白血病的必查項目和確診的主要依據，對臨床分型、指導治療和療效判斷、預后估計等意義重大。多數患者的骨髓象增生明顯活躍或極度活躍，以有關系列的原始細胞和(或)幼稚細胞為主，而較成熟中間階段的細胞缺如，并殘留少量的成熟細胞，形成所謂的“裂孔”現象。若原始細胞占全部骨髓有核細胞的30%以上，則可作出急性白血病的診斷。①術前護理：a.心理指導：主要是與患者說明骨髓穿刺的意義，消除患者思想顧慮，以取得合作：骨髓檢查所抽取的骨髓是極少量的，一般約0.2g，而人體正常骨髓量平均約為2600g，而且身體內每天要再生大量的血細胞，因此，骨髓穿刺對身體沒有影響。b.體位指導：骨髓穿刺一般選取的部位是：髂前上棘：常取髂前上棘后上方1～2cm處作為穿刺點，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全；髂后上棘：位于骶椎兩側、臀部上方骨性突出部位；胸骨柄：當上述部位穿刺失敗時，可行胸骨柄穿刺。此處骨髓含量豐富但此處骨質較薄，其后有心房及大血管，嚴防穿透發(fā)生危險，較少選用；腰椎棘突：位于腰椎棘突突出處，極少選用。根據穿刺部位指導患者采取相應體位：胸骨及髂前上棘穿刺時取仰臥位，前者還需用枕頭墊于背后，以使胸部稍突出。髂后上棘穿刺時應取側臥位。腰椎棘突穿刺時取坐位或側臥位。②術后護理：a.止血：一般以壓迫止血為主，PLT低下的患者要延長按壓時間；b.臥床休息：檢查后，穿刺局部會有輕微疼痛?；颊呖膳P床休息1d，限制肢體活動，即可恢復正常；c.防止感染：保持穿刺局部皮膚的清潔、干燥，覆蓋的紗布被血或汗打濕后，要及時更換。穿刺點出現紅、腫、熱、痛時，可用0.5%碘伏等涂擦局部，每天3～4次。3d內穿刺部位不能沾水。2)腰椎穿刺(lumbarpuncture):是從患者脊椎骨間隙內抽取出腦脊液進行臨床診斷分析的常用診斷技術，用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內注射化療藥物治療腦膜白血病。①術前護理：a.心理護理：做腰椎穿刺前不要過分緊張。腰穿中抽取少量腦脊液對身體不會產生影響。b.提前幾天練習床上排尿。c.體位指導：做腰椎穿刺時身體要盡量彎曲呈屈位體位。膝關節(jié)盡量靠近前胸，充分暴露脊椎間的間隙，使醫(yī)師能夠順利進針。當腰椎穿刺針進入人體后患者應盡量避免咳嗽和體位改變，以免腰椎穿刺針移位觸及脊椎旁神經引起不適感。②術后護理：a.腰穿后需去枕平臥6h:這是因為腦脊液呈單向循環(huán)，為使從椎管內注入的藥物能擴散至頭部，使之能對腦膜或腦實質內的白血病細胞發(fā)揮作用，去枕平臥勢必要比坐位或其他體位都好。此外，平臥還有利于減少由于腰穿后腦壓變化而產生的頭痛等不良反應；b.保持局部皮膚的清潔干燥，防止局部感染。(6)實驗室檢查(血常規(guī)正常值及意義):血常規(guī)基本是白血病患者每天都要進行的抽血化驗項目，主要查看患者的白細胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)及血小板(PLT)。白血病患者化療后會出現三系減低的骨髓抑制期，極易出現感染、出血及貧血等并發(fā)癥。1)WBC:正常值為(4～10)×10?/L。WBC<2×10?/L時極易出現感染。預防感染的“三道防火墻”:第一道防火墻口腔感染的預防：每天至少使用西吡氯銨或口泰漱口水漱口5次，包括晨起、睡前及三餐后，每次含漱5min。第二道防火墻肛周感染的預防：大便后及睡前使用硼酸粉坐浴，硼酸粉的作用是消毒、殺菌及止癢，方法是將一袋硼酸粉(約6g)放在200ml溫水中混勻，患者坐于盆中清洗肛周，時間沒有嚴格限制，至少10min，盡量延長坐浴時間。第三道防火墻肺部感染的預防：①每天開窗通風至少30min。②不論醫(yī)務人員還是家屬進入病房必須戴口罩，每次只能1名家屬探視。必要時使用層流床預防感染。③指導并監(jiān)督醫(yī)務人員及其家屬嚴格進行手衛(wèi)生的消毒：接觸患者前；操作前；接觸患者后；接觸患者體液、血液、分泌物后；接觸患者周圍物品后。每個病房內及門口均備有免洗手消毒劑，方便醫(yī)護患及其家屬使用。④保持呼吸順暢，指導患者進行深呼吸：由鼻孔吸氣，把氣體吸入肺底部，保持3s，然后緩緩呼出。⑤指導患者有效咳嗽：患者盡可能采取坐位，先進行深呼吸5~6次，身體前傾，從胸腔進行2～3次短促有力的咳嗽，可用手按壓腹部，幫助痰液排出。⑥臥床患者床頭可抬高30°，協(xié)助翻身及叩背。2)Hb:正常值：女性為110～150g/L，男性為120～160g/L。Hb低于正常值時即為貧血。貧血分級：輕度貧血，Hb>90g/L;中度貧血，Hb60～90g/L;重度貧血，Hb<60g/L。貧血的健康教育：①低Hb會引起體內供氧不足，胸悶憋氣時要及時給予吸氧；②臥床休息，勿劇烈活動；③頭暈時臥床休息，防止跌倒、墜床等不良事件；④進食補血的食物，如大棗、阿膠、桂圓、木耳、黑芝麻等。3)PLT:正常值為(100～300)×10°/L。PLT<50×10?/L時極易出現出血。PLT<20×10?/L時要嚴格制動。預防出血的健康教育：①不要揉眼睛、摳鼻子、挖耳朵、刷牙、剔牙，鼻腔干燥時可用液狀石蠟滴鼻；②穿寬松純棉衣服，不留長指甲，勿搔抓皮膚，皮膚干燥可涂潤膚油；③進食易消化軟食，忌生、冷、硬、燙的食物，防止消化道出血；④保持情緒穩(wěn)定，勿激動；⑤保持大便通暢，勿用力排便，必要時使用緩瀉劑；⑥鼻腔出血用1:1000腎上腺素棉球填塞壓迫，嚴重時油紗條后鼻道填塞，填塞后用浸濕的紗布覆蓋口唇；⑦牙齦出血可用云南白藥、凝血酶外涂或明膠海綿止血，同時幫助患者多漱口；⑧消化道出血者遵醫(yī)囑給予禁食、止血、補充血容量等；⑨顱內出血者取平臥位，頭偏向一側，高流量吸氧，遵醫(yī)囑給予止血及降低顱內壓藥物，頭部給予冰袋或冰帽。(7)治療方案、所用藥物作用、用藥后不良反應及如何應對。白血病的首選治療方法即是化療。化療是化學藥物治療的簡稱，是利用化學藥物阻止癌細胞的增殖、浸潤、轉移，直至最終殺滅癌細胞的一種治療方式。常用化療方案：VDLP:長春新堿+柔紅霉素+左旋門冬酰胺酶+強的松VDCLP:長春新堿+柔紅霉素+環(huán)磷酰胺+左旋門冬酰胺酶+強的松DA:柔紅霉素+阿糖胞苷IA:去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷MA:米托蒽醌+阿糖胞苷HA:高三尖杉酯堿+阿糖胞苷AA:阿克拉霉素+阿糖胞苷HAA:高三尖杉酯堿+阿克拉霉素+阿糖胞苷白血病化療藥物最常見且主要的不良反應有以下幾個方面：1)骨髓抑制：一般化療引起的骨髓抑制，最先造成白細胞減少，隨之是血小板減少，僅部分患者出現貧血。只要造血干細胞未受嚴重影響，此間血常規(guī)及骨髓的變化是暫時的、可恢復的。2)胃腸道反應：主要表現為食欲缺失、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉甚至便血。阿糖胞苷是最容易引起惡心、嘔吐的抗白血病藥物?；熎陂g應鼓勵患者少食多餐。3)免疫抑制：化療對機體的免疫功能有著不同程度的抑制作用，這也是化療后患者易于感染或感染不易控制的原因之一。4)器官損害：多數抗白血病藥物有不同程度的肝損傷，引起肝內門脈纖維化，甚至肝硬化。其他還包括腎、肺、心肌損害和神經毒性。脫發(fā)也是比較多見的不良反應。(8)輸液工具的選擇：PICC——“愛的生命線”經外周留置中心靜脈置管(PICC)作為一種中長期的靜脈輸液通路器材，它為白血病患者減輕了痛苦，避免了因反復穿刺及化療外滲造成的血管損傷，為患者化療建立了一條綠色通道，是維系白血病患者生命的“愛的生命線”。血液病房另一個“一病一品”的?？谱o理品牌即“PICC全程護理關注”，包括主動評估靜脈、合理選擇血管通路、專業(yè)留置PICC管路、全程維護、并發(fā)癥預防及觀察、健康教育、院外隨訪、院外維護直至治療結束拔管，全程由血液病房的護士完成。詳見?？谱o理品牌?！炯毿挠^】“紅、黃、白”預警(紅：出血；黃：感染；白：貧血)。(1)觀察患者生命體征、各種化驗檢查結果，如白細胞、血紅蛋白、血小板、中性粒細胞、肝腎功能及凝血功能等。(2)觀察大小便顏色、性狀、次數?；熤袘玫闹雇滤幦菀滓鸨忝?，便秘時可遵醫(yī)囑應用通便藥，如開塞露、杜密克等?；熀笥捎诨颊呙庖吡Φ拖乱滓鸶篂a，為患者做好肛周護理并遵醫(yī)囑應用止瀉藥，如思密達等，并做好飲食的相關教育。(3)觀察靜脈輸液通路情況：管路是否通暢、有無外滲、穿刺點及周圍皮膚情況等。若出現靜脈炎，遵醫(yī)囑為患者使用喜療妥外涂。(4)觀察皮膚情況，及時進行壓瘡風險評估。對于化療后身體消瘦虛弱、長期臥床、嚴格制動的患者，床頭放置翻身卡，協(xié)助患者2h翻身一次，使用氣墊床及減壓貼保護皮膚，每班交接皮膚情況。(5)觀察心理變化，焦慮程度、有無悲觀厭世等，及時給予心理疏導。(6)觀察心悸、氣促等貧血表現，遵醫(yī)囑吸氧、限制活動，Hb<60g/L時做好輸血護理。(7)觀察出血情況及出血傾向：眼結膜、鼻腔、牙齦、口腔、皮膚黏膜、大小便、女性月經、消化道和泌尿道等，便常規(guī)化學法、免疫法(+)。(8)觀察有無頭部劇烈疼痛、噴射性嘔吐等顱內出血癥狀。(9)觀察消化道出血患者有無脈細速、出冷汗、血壓下降等休克表現，必要時遵醫(yī)囑禁食、補液、止血治療，做好相關健康教育。(10)觀察有無感染：體溫、口腔、肛周；咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛等。(11)觀察有無輸血反應：發(fā)熱、過敏反應、溶血、心慌、憋氣等，如出現上述反應，應遵醫(yī)囑停止輸血、保留余血、立即輸注0.9%氯化鈉溶液，給予患者抗過敏治療，必要時配合醫(yī)師搶救。(12)觀察化療不良反應：1)頭發(fā)稀疏或脫發(fā)：化療期間可佩戴假發(fā)或病房提供的小花帽，治療完成后頭發(fā)還能再生。2)肢端發(fā)麻、發(fā)木，感覺異常：遵醫(yī)囑給予彌可保、維生素B2營養(yǎng)神經，注意泡腳水溫度，不可過燙，以免燙傷。3)口腔潰瘍：化療藥易引起口腔黏膜損傷導致口腔潰瘍。常規(guī)可使用冰水、口泰和碳酸氫鈉溶液漱口，嚴重者可做口腔拭子培養(yǎng)。根據培養(yǎng)結果，使用對癥抗菌素(如制霉菌素、甲硝唑片)、地塞米松、利多卡因及維生素B?配制的漱口液漱口。MTX(氨甲蝶呤)所致口腔潰瘍，遵醫(yī)囑使用四氫葉酸鈣溶液漱口?！菊\心幫】“四勤”(手勤、眼勤、口勤、腿勤)。(1)勤轉房，監(jiān)測患者生命體征，主動關心并觀察病情，詢問患者是否有不適主訴，及時聯(lián)系醫(yī)師。(2)幫助患者盡快完善各項檢查，制作檢查提示卡懸掛于患者床旁，檢查前1d責任護士通知患者及陪檢人員地點及相關注意事項，夜班及檢查當天再次提醒并協(xié)助患者前去檢查。(3)幫助留取各種標本：血、尿、便、痰標本等。(4)關注并指導患者飲食1)飲食應清淡、少渣、易消化，避免油膩、粗糙、帶刺、辛辣刺激性食物，以免損傷口腔和消化道黏膜。進食應細嚼慢咽，三餐前后必須使用漱口液清潔口腔。2)魚肉須剔除刺，最好食用鮮河魚；排骨須剔除骨頭；雞肉最好去皮吃；蔬菜應為當季的新鮮菜，不提倡吃的蔬菜有菌類、木耳、海帶等。3)為預防腹瀉，可將水果切成丁或塊狀，蒸煮后食用。無論何種水果必須新鮮，打開30min后勿食。4)患者飲食必須至醫(yī)院營養(yǎng)食堂訂餐或自己在家制作，不能去餐館和小攤進食及購買食物，以免發(fā)生各類腸道感染甚至感染中毒性休克；在家給患者做飯、帶飯的炊具、案板及餐具都必須絕對干凈，烹飪時最好少油，避免引起惡心等胃部不適。送飯需再次加熱5min;保證食物的新鮮、衛(wèi)生，每餐都必須是新制作的，剩余的食物即便放在冰箱內也絕對不能再次食用，即便加熱也絕不能吃隔夜的食物。5)不食用腌制類、發(fā)酵類、罐頭類、醬類(尤其是辣醬)、燒烤類、油炸類食物；如咸菜、炸雞、方便面、八寶粥等。不食用韭菜、菠菜等易引起腹瀉的菜類。過敏體質不能食用海鮮類食物，如海魚、螃蟹、蝦等。6)鼓勵患者進食，食物是營養(yǎng)的主要來源，加強營養(yǎng)，才能增強免疫力，加速疾病的恢復；但應少食多餐，主食為主，進餐與服藥應間隔30min，以減輕胃部不適。如胃腸道反應太大，不要勉強進食，讓患者休息更好。(5)嚴格記錄患者出入量：化療藥可嚴重損害肝腎功能，化療期間不僅需按時補液，同時要增加患者飲水量，以加快體內藥物及代謝產物的排出，減輕對腎的損害。一般來說，每天飲水量至少需要2500ml，保證尿量>3000ml。幫助患者提前測量好水杯容量，并給患者提供用黑色記號筆清晰標注刻度的量杯以便準確記錄尿量。(6)幫助患者正確維護PICC，保證化療順利進行。1)責任護士每天觀察導管留置情況、穿刺點狀況、貼膜固定情況、上肢有無紅腫等。2)每天使用時觀察PICC滴速并記錄。3)每周測量臂圍，與之前臂圍進行對比，防止血栓形成。4)每周為患者換藥一次，防止導管感染。如發(fā)現導管貼膜卷邊、針眼滲血時隨時換藥。5)指導患者睡覺時勿壓迫置入導管的胳膊，平日勿劇烈活動肢體，勿提重物，保證導管正常使用。6)為患者提供一個握力球，指導患者置管3d后使用握力球進行握拳活動，防止血栓形成。(7)幫助患者正確、按時進行口腔護理、肛周護理、會陰護理、剪指甲洗頭、擦浴等基礎護理，必要時在骨髓抑制期來臨前建議患者剃光頭，以防頭發(fā)成為感染源，若患者拒絕剃頭，為患者提供病房自己制作的小花帽，每天清洗更換。(8)打造“4C”護理Care(照顧):一流精心的護理照護；Comfortable(舒適):提供舒適的治療環(huán)境；Confidence(信心):讓患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心；Cure(治愈):爭取達到延長生命乃至治愈的目標。(三)白血病患者出院時【溫馨送】送微笑，愿安好。(1)緩解后出院：在患者出院前1d或出院當天根據病房的《出院指導》進行出院健康教育，并將出院指導單張送給患者保存，標注出重點需要注意的項目及醫(yī)護辦公室電話。1)協(xié)助患者辦理出院手續(xù)：出院診斷證明、出院帶藥單及押金條。2)講解出院帶藥的用法、不良反應，囑患者正確服用口服藥，切忌擅自增減藥量或停藥。3)講解院外PICC導管維護注意事項。4)講解化療間歇期注意事項：①告知患者生活規(guī)律，保證充足的休息和睡眠，不可過勞；②告知患者飲食：高熱量、高蛋白、富含維生素、礦物質易消化的飲食，避免刺激性食物；③減少公共場所停留時間，佩戴口罩，預防感染。5)告知患者定期門診復查，出現發(fā)熱等異常情況隨時就醫(yī)。6)出院當日將患者送至病房外，微笑送別，并送一句溫馨話語：“把我們的關懷和祝福帶回家”。(2)未緩解去世1)去世前：①身體關懷：精心照顧及對癥處理，減輕痛苦、維護尊嚴、提高臨終生活質量；②心理關懷：心理疏導減輕恐懼、不安、焦慮、埋怨、牽掛等，令患者安心、寬心地面對死亡；③靈性關懷：回顧人生尋求生命意義并尊重患者的信仰，建立生命價值觀等；④協(xié)助家屬接受患者臨終的事實，做好情緒關懷，協(xié)助妥善處理患者臨終準備。2)去世后：①協(xié)助清潔遺體，更換干凈衣服或壽衣并給予家屬安慰；②經家屬允許后通知住院處患者去世消息；③太平間工作人員到病房后，協(xié)助將遺體送出病房；④去世過程中運用安慰性語言表示對逝者的尊重、生者的安慰。(四)白血病患者出院后【愛心訪】通過電話隨訪做好患者及其家屬的隨訪工作。(1)電話訪視：隨訪護士每月2次打電話隨訪患者，并做好隨訪記錄，存檔保存。1)PICC院外維護：敷料是否清潔干燥無滲血，有無卷邊，是否及時換藥等。2)口服用藥是否按時服用。3)是否定期進行血常規(guī)監(jiān)測。4)有無出血，如大便是否通暢、顏色等。5)有無感染，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹瀉等。(2)善終服務，遺族關懷：患者去世1周后打電話給家屬，關心后事處理情況及其家屬是否能夠面對；1個月后寄去卡片表示問候。三、白血病患者“一病一品”?？谱o理品牌PICC的護理：“愛的生命線”經外周留置中心靜脈置管(PICC)作為一種中長期的靜脈輸液通路器材，它為白血病患者減輕了痛苦，避免了因反復穿刺及化療外滲造成的血管損傷，為患者化療建立了一條綠色通道，是維系白血病患者的“愛的生命線”。血液病房開展PICC全程護理關注，從主動靜脈輸液通路的評估、合理選擇靜脈通路、專業(yè)留置PICC管路、全程維護、并發(fā)癥預防及處理、健康教育、院外隨訪、院外維護直至治療結束拔管，全部由血液病房護士完成，為患者提供連續(xù)、全面、全程、專業(yè)的護理服務。1.入院時(置管前)(1)患者入院時責任護士和靜療?？谱o士采取主動地靜脈輸液治療理念，即根據患者的病情、即將采用的治療方案、靜脈用藥的時間、藥物的性質、靜脈血管條件等進行評估并與主管醫(yī)師進行溝通，客觀準確地判斷適用哪種靜脈輸液工具、適合哪種置管方式及導管類型進行治療。(2)責任護士和靜療專科護士根據選用的靜脈輸液工具、置管方式及導管類型，制訂靜脈輸液治療計劃。目的：滿足患者治療需求并最大程度地減少患者的痛苦，保護患者的外周靜脈。(3)責任護士和靜療?？谱o士根據靜脈輸液治療計劃，在患者情緒穩(wěn)定、精神狀態(tài)好、能接受護理教育的情況下進行PICC置管前的健康教育，對需留置PICC患者進行早日留置必要性的指導，如利用圖片、資料介紹PICC優(yōu)點、適應證、置管時可能出現的感覺和不適、置管過程中需要配合的內容及注意事項、帶管期間注意事項、生活狀況等，使患者對PICC形成較為直觀的印象，取得信任，消除顧慮。(4)患者簽訂PICC治療知情同意書后，醫(yī)師開具醫(yī)囑，由取得資質認證的靜療?？谱o士為患者準確置入PICC導管。2.置管中(1)心理護理：PICC穿刺時，用通俗易懂的語言再次向患者解釋操作過程及配合方式，囑患者放松心情，消除患者的緊張心理。(2)體位：患者平臥于床的一側，手臂外展與軀干呈90°，不可隨意活動、握拳。(3)送管時：囑患者放松心情，助手多與患者交流，分散注意力，保證送管過程順利。3.置管后(1)置管后協(xié)助攝片定位，由取得資質的靜療專科護士通過胸片確認導管尖端位于上腔靜脈后通知責任護士方可使用。(2)告知患者24h內減少置管側肢體活動，避免過度外展、上舉、旋轉運動，手臂可自然彎曲，適當握拳活動，24h后可進行一般活動。穿刺點根據患者化驗結果及出血情況可囑患者局部按壓10～20min或使用彈力繃帶加壓包扎。(3)睡覺時盡量不要壓迫置管側肢體，防止因血流緩慢導致靜脈血栓的發(fā)生。(4)更衣時避免將導管拔出，穿衣時先穿置管側肢體，脫衣時先脫對側肢體。(5)衣服袖口不宜過緊，應選擇寬大袖口的衣服，也可將袖口沿縫線拆開，或制成拉鏈，方便使用。(6)置管后24h內更換敷料，局部使用保易網固定