外周血管之介入治療

周圍血管之介入治療

1整理ppt動脈粥樣硬化是系統(tǒng)性疾病25%30%19%7%4%3%12%腦供血動脈冠脈周圍動脈動脈粥樣硬化累及全身多處血管冠心病和卒中是導(dǎo)致高死亡率和致殘率主要亞型，每年超過1千600萬人死亡心腦血管共病率超過10％防治涉及多學(xué)科Lancet1996;348:1329-1339

2整理ppt周圍血管的定義周圍血管主要指除心臟及顱內(nèi)血管以外的所有血管。3整理ppt周圍動脈疾病的介入治療

流行病學(xué)情況發(fā)病部位:

頸動脈、椎動脈鎖骨下動脈主動脈、腎動脈、髂動脈四肢中遠(yuǎn)端動脈4整理ppt周圍動脈疾病的介入治療

病因病理機制和危險因素動脈粥樣硬化大動脈炎、肌纖維發(fā)育不良等5整理ppt頸動脈狹窄的診斷與治療6整理ppt頸動脈狹窄與腦卒中30%的腦卒中由頸動脈病變引起有病癥頸動脈狹窄1年腦卒中發(fā)生率為10％,5年為40％無病癥頸動脈狹窄〔≥80%〕每年腦卒中發(fā)生率為6％嚴(yán)重頸動脈狹窄,CABG圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率為20%7整理ppt頸動脈狹窄與腦卒中風(fēng)險狹窄<70%---第1年1.3%

狹窄70-79%---第1年11%

狹窄≥90%---第1年35%NASCET研究8整理ppt頸動脈狹窄分為無病癥性頸動脈狹窄：可在狹窄側(cè)聞及血管雜音而無缺血病癥。病癥性頸動脈狹窄：指在最近〔180日內(nèi)〕發(fā)生過頸動脈狹窄側(cè)的缺血事件。9整理ppt10整理ppt頸動脈狹窄的治療概況藥物治療〔MedicalTherapy〕頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)〔CarotidEndarterectomy,CEA〕Standard？70年代以后，美國手術(shù)病例超過10萬/年3．經(jīng)皮頸動脈支架植入術(shù)〔CarotidArteryStenting,CAS〕11整理pptCarotidendarterectomy(CEA)isasurgicalprocedureremovingplaquematerialfromtheliningofanartery12整理pptTheproceduretoremoveplaquebuild-upfromanartery.Asurgeonscrapesawaythearteriallining,whereplaquehasformed,andthearteryisstitchedclosed.Endarterectomy:researches研究結(jié)果NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial(NASCET)EuropeanCarotidStenosisTrial(ECST)Results:

Dramaticriskreductionwithsurgeryforseverestenosis

結(jié)果:CEA明顯降低頸動脈嚴(yán)重狹窄患者的中風(fēng)危險性NASCET.NEnglJMed1991;325:445-453ECST.Lancet1991;337:1235-124313整理pptCEA歐美研究資料隨機臨床研究病癥性頸動脈狹窄NASCETECST無病癥性頸動脈狹窄ACASACST14整理pptCEA術(shù)者依賴性強：中風(fēng)與死亡5.6-16.8%禁忌癥嚴(yán)格：年齡>79歲患心肝腎、腫瘤等疾患生命預(yù)測缺乏5年6個月內(nèi)發(fā)生過心絞痛、心?；及昴げ?、心律失常有栓子脫落危險1個月內(nèi)有大手術(shù)史已做過該手術(shù)者15整理ppt

1977年，Gruenzig經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)球囊擴張血管成形術(shù)

1980年，Kerbert第一例經(jīng)皮頸動脈成形術(shù)八十年代經(jīng)皮頸動脈支架植入術(shù)(CAS)

頸動脈狹窄介入治療的歷史16整理pptComplicationLearningCurveProcedureVolumeSurveyResultsofGlobalCarotidStentPlacementM.H.Wholey17整理ppt比較CEA和CAS的臨床試驗臨床研究入選例數(shù)卒中/死亡率CASvsCEACAVATAS50410.9≈9.9Kentucky1040≈1例SAPPHIRE3344.8≈5.4SPACE12007.6≈6.5EVA-3S5279.6>3.918整理ppt介入手術(shù)中極易發(fā)生栓子脫落血栓碎片包含多種成分:動脈粥樣硬化斑塊膽固醇結(jié)晶泡沫細(xì)胞壞死組織血栓形成物質(zhì)

血小板新鮮血栓組織凝塊

手術(shù)過程中斑塊脫落19整理ppt使用保護(hù)裝置使患者受益SAPPHIRE

即時手術(shù)成功：

成功輸送并回收保護(hù)傘隨機支架組=95.6%注冊組=91.6%保護(hù)裝置對于衡量主要不良事件的發(fā)生率非常重要WholeyM.H.,FifthupdateofGlobal

CarotidStentRegistryandUpdate

ofPittsburghVascularInstitute,2003AETcourse全球頸動脈支架注冊試驗20整理ppt

使用腦保護(hù)裝置下CAS并發(fā)癥顯著降低Mathias：4％→2％以下〔2002〕Henry：5％→2％以下〔2002〕21整理ppt比較CEA和CAS的臨床試驗?zāi)壳斑€沒有的證據(jù)說明CAS可以取代CEA，成為頸動脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。未來幾年是對兩種治療方法進(jìn)行評價的關(guān)鍵時期。如CREST、ICSS、ACT1及ACST2等正在進(jìn)行。CAS短期和長期療效與CEA相當(dāng)，而圍手術(shù)期并發(fā)癥顯著低于后者，CAS具有更廣闊的臨床應(yīng)用前景。22整理pptCAS的操作技術(shù)23整理pptCAS適應(yīng)癥有病癥病例,≥60％狹窄無病癥病例,≥70％狹窄

24整理pptTheten-stepsof

carotidarterystenting1.VascularAccess——血管入徑2.AngiographicEvaluation——血管造影3.GuidingSheathPlacement——指引鞘導(dǎo)入4.Crossingthestenosiswithdistalprotection——遠(yuǎn)端保護(hù)裝置置入5.LesionPredilatation——預(yù)擴張6.StentDeployment——支架置入7.Postdilatation——后擴張8.Removalofdistalprotectiondevice——遠(yuǎn)端保護(hù)裝置回收9.FinnalAngiographicAssessment——術(shù)后血管造影10.Sheathremovalandhemostasis——鞘管回收和止血25整理ppt術(shù)前：術(shù)前3天阿司匹林0.1/Qd及氯吡格雷75mg/Qd，充分水化，減少或停用血管擴張劑1天術(shù)中：IV/IA肝素5000U，阿托品及阿拉明術(shù)后:阿司匹林0.1/Qd及氯吡格雷75mg/Qd4周，之后長期阿司匹林0.1/Qd

圍手術(shù)期用藥26整理ppt造影管〔Pigtail,JR4,Vitek等〕導(dǎo)絲〔泥鰍導(dǎo)絲、超硬導(dǎo)絲、細(xì)導(dǎo)絲〕指引導(dǎo)管〔7－8FMP，7F*90cm抗折鞘〕腦保護(hù)系統(tǒng)球囊〔小球囊、大球囊〕支架

操作器械27整理ppt28整理ppt7F/8F29整理ppt30整理ppt頸動脈及顱內(nèi)血管造影Four-vesselangiography31整理ppt6FPigtail32整理ppt主動脈弓分型〔Myla1996〕弓上線左頸總動脈線弓下線33整理pptTypeI經(jīng)過弓頂端的水平線即弓上線分支血管起始部鄰近弓上線34整理pptTypeII陡弓左頸動脈開口位于弓上線與弓下線之間35整理pptTypeIII最陡弓-無名動脈開口位于弓下線36整理ppt主動脈弓造影目的為超選擇頸動脈作入徑圖發(fā)現(xiàn)弓上大動脈開口部位病變發(fā)現(xiàn)弓和弓上動脈的解剖變異發(fā)現(xiàn)弓和弓上動脈的迂曲和程度發(fā)現(xiàn)弓本身病變37整理ppt主動脈弓造影技術(shù)6F豬尾巴導(dǎo)管置升主動脈，無名動脈開口近端左前斜位，45度38整理ppt頸動脈造影——JR4技術(shù)39整理ppt頸動脈造影——VITEK技術(shù)40整理ppt頸動脈造影頸動脈分叉：至少兩個角度顱內(nèi)血管：常規(guī)側(cè)位＋湯氏位41整理ppt42整理ppt頸動脈支架置入術(shù)〔CAS〕43整理ppt指引鞘/導(dǎo)管的導(dǎo)入技術(shù)(1)44整理ppt45整理ppt指引鞘/導(dǎo)管的導(dǎo)入技術(shù)(2)46整理pptWarning！47整理ppt

腦保護(hù)裝置遠(yuǎn)端球囊阻斷裝置濾網(wǎng)裝置近端球囊阻斷裝置48整理ppt遠(yuǎn)端球囊阻斷裝置PercuSurge(GuardWire)Medtronic49整理ppt濾網(wǎng)裝置

Emboshield(MedNova)EPI(BSC)

Angioguard(J&J)50整理ppt51整理ppt52整理ppt53整理ppt54整理ppt支架置入55整理ppt支架置入56整理pptCAS并發(fā)癥與防治Dissection：少見thankstostent動脈痙攣：硝酸甘油/尼莫通200μg心動過緩：1mg阿托品,PTA前5分鐘iv.動脈瘤、出血、殘留狹窄：介入、外科栓塞并發(fā)癥：腦保護(hù)技術(shù)，溶栓術(shù)再灌注損傷，腦出血再狹窄：Reintervention57整理ppt頸動脈造影58整理ppt59整理ppt60整理ppt61整理ppt62整理ppt腎動脈介入診療63整理ppt腎動脈腎動脈的位置全身1/4的血液經(jīng)心臟泵入腎臟左腎稍高于右腎1inch64整理ppt腎動脈解剖腎動脈起自主動脈,與主動脈成90o或成“起飛〞角度.65整理ppt腎動脈病變65-75%腎血管病變是由動脈粥樣硬化引起的動脈粥樣硬化病人多為老年人纖維肌性發(fā)育不良病人多為年輕人66整理ppt腎動脈病變大多數(shù)病變(2/3)是偏心性的斑塊病變可為單處或多處,單側(cè)或雙側(cè)67整理ppt動脈粥樣硬化病變通常發(fā)生在腎動脈近端2cm處由于病變位于近端,15°LAO或15°RAO能較好觀察腎動脈病變68整理ppt周圍動脈疾病的介入治療臨床表現(xiàn)及診斷腎動脈狹窄：藥物控制欠佳的頑固性高血壓反復(fù)一過性的急性肺水腫發(fā)作進(jìn)行性的腎功能不全腎動脈收縮期雜音血清BUN、Cr升高腎動脈超聲、MRA、CTA血管造影69整理ppt有以下臨床情況應(yīng)考慮

腎動脈狹窄

高血壓(1)女性30歲之前突發(fā)高血壓(2)男性50歲之后突發(fā)高血壓(3)“頑固性〞高血壓：包括一種利尿劑在內(nèi)的至少三種不同種類藥物聯(lián)合治療不能控制70整理ppt有以下臨床情況應(yīng)考慮

腎動脈狹窄(4)“急進(jìn)性〞高血壓(原先得以控制的高血壓突然惡化)(5)“惡化性〞高血壓(合并靶器官損害如左心室肥厚、充血性心力衰竭、視力或神經(jīng)系統(tǒng)障礙、Ⅲ－Ⅳ級視網(wǎng)膜病變)71整理ppt有以下臨床情況應(yīng)考慮

腎動脈狹窄

腎功能不全

(1)不能解釋的或ACEI應(yīng)用后的氮質(zhì)血癥

(2)不能解釋的低鉀血癥

(3)單側(cè)腎縮小＞1.5cm

(4)動脈粥樣硬化的危險因素72整理ppt有以下臨床情況應(yīng)考慮

腎動脈狹窄

心臟紊亂綜合征

(1)一過性肺水腫

(2)不穩(wěn)定型心絞痛73整理pptRAS自然病程RAS為進(jìn)展性病變〔報道39－40％〕170例(295動脈)超聲Doppler隨訪結(jié)果

3Years5YearsOverallProgression(%)3551<60%DSatbaseline(%)28>60%DSatbaseline(%)49

CAPSMTETAL.CIRCULATION1998;98:2866-287274整理pptPTA療效約1/3血清肌酐有改善近1/3腎功能惡化對腎功能的保護(hù)尚無定論75整理pptRAS介入與藥物治療的比較試驗入選例數(shù)血壓血肌酐蘇格蘭/紐卡斯?fàn)枀f(xié)作研究55↓NSEMMA49NSNSDRASTIC106NSNS76整理ppt

腎動脈支架植入術(shù)技術(shù)操作

77整理ppt血流動力學(xué)意義的RAS腎動脈管腔狹窄≥70%血管造影示50～70%的狹窄,為臨界范圍內(nèi)狹窄,以下檢查具有補充價值測量跨病變壓力階差≤5F導(dǎo)管，ΔSBP≥20mmHg/Δm≥10mmHg78整理pptRAS的臨床標(biāo)準(zhǔn)I高血壓：進(jìn)行性加重的高血壓(以前控制良好的高血壓突然惡化)；頑固性高血壓(應(yīng)用3種以上的不同種類降壓藥物仍難以控制血壓，包括一種利尿劑)；惡性高血壓；對藥物治療不能耐受的高血壓。79整理pptRAS的臨床標(biāo)準(zhǔn)II挽救腎功能：不能解釋的腎功能的突然惡化；繼發(fā)于抗高血壓藥物的腎功能損害，特別是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體抑制劑；不能用其他原因解釋的腎功損害。80整理pptRAS的臨床標(biāo)準(zhǔn)III心臟功能紊亂綜合征：反復(fù)發(fā)作的肺水腫與左室功能損害不成比例;存在顯著的RAS情況下的不穩(wěn)定性型心絞痛。81整理pptRAS排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)嚴(yán)重氮質(zhì)血癥(Cr>353.6μmol／L)，此時腎實質(zhì)多已發(fā)生不可逆損傷；(2)腎活檢提示腎單位已嚴(yán)重硬化；(3)患腎嚴(yán)重萎縮，腎臟長徑<7．0cm。82整理ppt腎動脈支架術(shù)

RenalArteryStenting,RAS管腔直徑≥5mm開口處〔<5mm〕狹窄，推薦支架治療管腔直徑<5mm的血管，支架置入僅限于球囊擴張術(shù)失敗的病例對非開口處腎動脈狹窄，應(yīng)用支架術(shù)的資料很少纖維肌性增生不良的支架置入作為首選治療？83整理ppt常用的腎動脈支架植入術(shù)的器械動脈鞘：6Fr/7Fr/8Fr造影管：▲5FrSidewinder?,Cobra?Renalcurve－測壓〔如＞20/10mmHg→stenting)▲6FrJR484整理ppt常用的腎動脈支架植入術(shù)的器械指引導(dǎo)管▲8FrRDC(I),RDC,MP,(0.088〞內(nèi)腔). Cordis.▲7Fr(0.079〞內(nèi)腔)Medtronic.85整理ppt86整理ppt87整理ppt常用的腎動脈支架植入術(shù)的器械導(dǎo)絲〔1〕通過病變▲0.035〞X150cm泥鰍鋼絲(Teromo等〕▲0.035〞X260cm普通鋼絲▲0.018〞X180-300cm鋼絲(Cook,Cordis)▲0.014〞X182cmPTCA導(dǎo)絲〔PTGraphic,BSC;BMW,Guidant)〔2〕加強支撐0.035〞X260cmAmplaz(BSC)88整理ppt89整理ppt常用的腎動脈支架植入術(shù)的器械球囊

▲5mm-7mmX2cm

▲3.5/4.0mmX2cmPTCA球囊

▲

5-6mmX2cm

最常用90整理ppt常用的腎動脈支架植入術(shù)的器械球囊擴張式支架CordisMedtronic91整理pptRenalStent

BridgeRenalPlus

Lengths10mm&17mm

Diameters5,6and7mmBridgeX3

Lengths17mmDiameter5,6and7mm92整理ppt操作技術(shù)#1:7Fr/8Fr導(dǎo)管系統(tǒng)把指引導(dǎo)管掛在

腎動脈開口上Step193整理pptTechnique:7Fror8Frcathetersystem

0.018〞－0.035〞鋼絲通過病變并進(jìn)入腎動脈遠(yuǎn)端Step2Step3把球囊沿鋼絲送入病變行預(yù)擴張94整理ppt95整理pptTechnique:7Fr