昏迷的判斷、評估與監(jiān)護(hù)

昏迷的判斷、評估與監(jiān)護(hù)主要目標(biāo)主要目標(biāo)1、熟悉各意識障礙的概念、病因、分類及臨床救治。2、具備初步評估能力。3、提高觀察及判斷能力、為危重患者實施有效的監(jiān)護(hù)。

7

6主要學(xué)習(xí)內(nèi)容

概念

1

病因2

分類3

病情評估

4

觀察內(nèi)容5

昏迷治療監(jiān)護(hù)要點一、概念是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動來表達(dá)。意識障礙意識系指人們對自身和周圍環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。二、病因

顱內(nèi)疾病

局限性病變

腦彌漫性病變癲癇發(fā)作

顱外疾病急性感染性疾病內(nèi)分泌與代謝性疾病外源性中毒水電解質(zhì)平衡紊亂物理性損害病因三、分類清醒嗜睡昏睡昏迷1、臨床分類法定義患者對周圍環(huán)境和自己本身有完全了解，能做出正確的表示，有一定的綜合思維能力。

嗜睡

昏睡清醒昏迷是程度最淺的一種意識障礙，常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微刺激即可喚醒，醒后意識活動接近正常，鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。較嗜睡更深的意識障礙，意識范圍明顯縮小，對較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動等可分三度：中昏迷自發(fā)動作很少，對各種刺激反應(yīng)減弱，各種生理反射減弱。

淺昏迷有意識的自發(fā)動作，對疼痛刺激有躲避反應(yīng)，各種生理反射存在，生命體征多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。深昏迷自發(fā)動作完全消失，對外界刺激均無反應(yīng)，各種反射消失。昏迷程度鑒別表

輕度中度

重度

極重度痛刺激反應(yīng)有重刺激時有無無對光反應(yīng)有遲鈍無無角膜反射有遲鈍無無腱反射有

減低無無肌張力輕度減弱減弱或增強(qiáng)減低消失病理反射可有

有

有無呼吸功能正常正常有改變嚴(yán)重?fù)p害循環(huán)功能正常有改變明顯改變難維持特殊類型的意識障礙去大腦皮質(zhì)狀態(tài)與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時睜開眼睛，各種生理反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識活動?；颊叱？奢^長期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、、各種腦炎、嚴(yán)重顱腦外傷后等。特殊類型的意識障礙系一種特殊類型意識障礙。在意識模糊的同時，伴有明顯的精神運動興奮，如躁動不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯覺。夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢境，或完全不能回憶。譫妄2、Glasgow昏迷量表評估法本法主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進(jìn)行評詁的方法。其總分15分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。13～14分為較度障礙，9～12分為中度障礙，3～8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。Glasgow昏迷評分(GCS)列表

運動反應(yīng)

言語反應(yīng)

睜眼反應(yīng)觀察項目評分觀察項目評分觀察項目評分能按指令運動肢體6對刺痛有反應(yīng)5無目的運動4異常屈曲反應(yīng)3異常伸直反應(yīng)2無反應(yīng)1正常5混亂4不恰當(dāng)詞句3不完整的句子2無言語反應(yīng)1正常4對言語3對刺痛2無反應(yīng)1三組反應(yīng)的總和為GCS評分，＜8分為昏迷，3分為深度昏迷。四、病情評估發(fā)病方式:急性、亞急性、慢性首發(fā)癥狀:首發(fā)昏迷提示顱內(nèi)病變居多伴隨癥狀:伴腦膜刺激征、頭痛、嘔吐伴偏癱等發(fā)病年齡和季節(jié):年幼春季昏迷可能是流腦，夏秋乙腦、菌痢。冬季一氧化碳中毒、夏季中暑。發(fā)病現(xiàn)場:現(xiàn)場有高壓線斷落有電擊傷可能、晨起昏迷應(yīng)想到一氧化碳中毒、公共場所昏迷為癲癇、有安眠藥瓶、未服完的藥片、敵敵畏或農(nóng)藥等，注意嘔吐物氣味。病人思想情緒生活情況:思想情緒、婚戀家庭既往史:有無心、肝、腎、肺等疾患；有無糖尿病、高血壓及癲癇史等。1、收集病史四、病情評估昏迷:是最嚴(yán)重的意識障礙。2、判斷意識障礙程度四、病情評估體溫:增高提示感染性疾患。過高為中暑、腦干損害。過低提示休克、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過量。脈搏:過速可能為休克、心衰、高熱或甲亢危象。過緩提示顱內(nèi)壓增高或心梗、傳阻。呼吸:深快見于糖尿病酸中毒；淺快見于休克、心肺疾患或安眠藥中毒；間腦和中腦上部損害引起潮式呼吸；中腦下部和橋腦上部損害引起呼吸深長；橋腦下部和延髓上部損害引起共濟(jì)失調(diào)性或點頭呼吸。血壓:過高提示顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病。過低為燒傷、脫水、休克、心?；蛏罨杳?。3、生命體征的觀察四、病情評估氣味:乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒蘋果味。有機(jī)磷中毒大蒜味。尿毒癥氨味。瞳孔:雙側(cè)散大見于瀕死、阿托品中毒、CO中毒；雙側(cè)縮小見于有機(jī)磷中毒；一側(cè)散大見于動眼神經(jīng)麻痹、小腦幕切跡疝；一側(cè)縮小見于腦疝早期、頸交感神經(jīng)麻痹。眼底:視神經(jīng)乳頭水腫為顱內(nèi)壓增高、視網(wǎng)膜出血為高血壓腦病。4、其他的觀察四、病情評估腦膜刺激征:包括頸項強(qiáng)直等;見蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎。皮膚粘膜:紫紺多缺氧;多汗示有機(jī)磷中毒;蒼白見于休克、貧血、低血糖;櫻桃紅為阿托品中毒、高熱、CO中毒。運動功能:偏癱多見于對側(cè)大腦病變；肌張力增高見于基底節(jié)和外囊病變，降低見于皮質(zhì)脊髓束受損，肌束震顫見于有機(jī)磷，深昏迷肌張力完全松弛；雙手撲翼樣震顫多為肝昏迷或代謝性腦病。4、其他的觀察四、病情評估頭痛及頭顱情況：

-注意有無畸型、頭皮外傷、血腫和按痛，有無血液或腦脊液從耳道、鼻孔流出、耳后皮下出血或（和）眶周瘀血斑。注意頭痛的部位、程度、范圍。體位：

-去大腦強(qiáng)直常提示上位腦干的受損。去皮質(zhì)強(qiáng)直損害部位通常較去大腦強(qiáng)直為高，累及兩側(cè)大腦白質(zhì)、內(nèi)囊或丘腦。不隨意運動：

-在代謝性腦病中可能出現(xiàn)震顫、撲翼樣震顫或多灶性肌陣攣。如出現(xiàn)舞蹈樣動作、手足徐動癥、半側(cè)舞動運動，提示病損累及基底節(jié)和丘腦。腭、咽、舌、面、肩、腹等處出現(xiàn)節(jié)律性肌陣攣則指示腦干受損。

4、其他的觀察四、病情評估常規(guī)檢查:血、尿、大便常規(guī)，血糖、電解質(zhì)、血氨、血清酶、肝腎功、血氣分析。特殊檢查:心電圖、X線攝片、B超，腦電圖、CT、MRI、X線腦血管造影5、實驗室檢查四、病情評估暈厥:短暫意識喪失，為大腦短時性供血不足所至。癔癥性昏睡:神經(jīng)官能癥，精神因素誘發(fā)，暗示治療。木僵狀態(tài):見于精神分裂癥，無意識障礙，但病人整天整夜睜眼不閉，不食、不飲、不排尿、不解便、不睡眠，對外界刺激無反應(yīng)。植物神經(jīng)功能紊亂突出，如多汗、呼吸紊亂、尿便潴留或失禁等。閉鎖綜合征:和木僵相似保留意識或完全清醒，能用睜眼閉眼或眼球上下轉(zhuǎn)動表達(dá)意愿，但不能張口、不能言語、眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動。見于腦橋腹側(cè)病變累及皮質(zhì)脊髓束所致。6、鑒別診斷五、觀察內(nèi)容首先是觀察患者的表情與姿勢，給予言語刺激，如呼吸其姓名、推搖其肩臂、與之對話和囑其執(zhí)行有目的的動作等。如無反應(yīng)，進(jìn)一步給予疼痛刺激，壓迫眶上切跡、針刺皮膚等。按其深淺程度或特殊表現(xiàn)進(jìn)行判斷。觀察患者有無角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射等。五、觀察內(nèi)容觀察患者的肢體活動情況、伴隨癥狀。觀察有無大小便失禁及其他神經(jīng)系統(tǒng)改變等。眼部體征：眼瞼、瞬目、眼球位置、瞳孔大小及反射。六、昏迷的治療昏迷病人應(yīng)盡快住院查明原因，對因治療。對于暫時病因不明的患者，在盡快查明病因的同時應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的緊急情況處理和對癥治療。

六、昏迷的治療①保持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導(dǎo)致窒息；吸氧，必要時氣管切開或插管行人工輔助通氣。②心電監(jiān)護(hù)、血壓、血氧飽和度監(jiān)測等。注意心臟功能如有嚴(yán)重心律紊亂、停搏，應(yīng)立即作心肺復(fù)蘇的搶救措施。③維持有效血循環(huán)，存在休克的抗休克治療。(1)緊急處理:六、昏迷的治療①顱壓高者給予降顱壓藥物如20％甘露醇、速尿、甘油果糖等，必要時進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流等；②預(yù)防感染或抗感染治療；③控制過高血壓及過高體溫；④用安定、魯米那等控制抽搐；⑤抗心律失常治療；

⑥處理傷口有開放性傷口應(yīng)及時止血、清創(chuàng)、縫合、包扎，并應(yīng)注意有無內(nèi)臟出血。（2）對癥治療六、昏迷的治療①糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持體內(nèi)酸堿平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)。②給予腦代謝促進(jìn)劑，如ATP、輔酶A、胞二磷膽堿等。③給予促醒藥物，如醒腦靜、安宮牛黃丸等；給予腦保護(hù)劑，如自由基清除劑依達(dá)拉奉。④注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。（3）其他治療六、昏迷的治療如針對高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者應(yīng)該大量補(bǔ)充液體、盡快用胰島素糾正血糖；如低血糖昏迷患者應(yīng)該立刻靜脈注射葡萄糖溶液，以免造成神經(jīng)元的永久性損害；對于各種中毒患者應(yīng)該盡快清除毒物，促進(jìn)毒物排出，解毒治療等；由顱內(nèi)占位性病變引起者，條件許可應(yīng)盡早作開顱手術(shù)，摘除腫瘤；細(xì)菌性腦膜腦炎引起者，應(yīng)迅速給予大量而有效的抗生素治療。（4）病因治療

七、監(jiān)護(hù)要點1、評估要點評估監(jiān)測患者的意識狀態(tài)變化，瞳孔、生命體征及監(jiān)護(hù)指標(biāo)的變化評估患者有無缺氧表現(xiàn)及氣道阻塞情況評估監(jiān)測肢體活動、感覺、反射、及頭痛嘔吐情況評估有無顱壓高的誘發(fā)加重因素評估患者腦疝的前驅(qū)癥狀七、監(jiān)護(hù)要點2、顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)水腫大多在發(fā)病24-96小時出現(xiàn)，3天-6天為高峰顱內(nèi)壓應(yīng)保持在2kpa（15mmHg）以下，顱內(nèi)壓在20mmHg以上為顱壓高3、意識障礙的觀察應(yīng)在不同時間段通過對患者的呼喚、拍打、指壓眶上神經(jīng)，觀察患者應(yīng)答情況，有無面部表情、肢體活動或翻身動作，以及瞳孔對光反應(yīng)、角膜反射、吞咽和咳嗽反射等方面的檢查來判定。七、監(jiān)護(hù)要點4、瞳孔