醫(yī)院胰腺手術ERAS方案

人民醫(yī)院胰腺外科“胰腺手術ERAS”“實施細則一、前言ERAS（EnhancedRecoveryAfterSurgery）或者稱之為FTS（FastTrackSurgery）是近期學術界較為熱點的概念之一。ERAS的概念最早由丹麥醫(yī)生Kehlet在1997年在擇期胃腸道手術中運用而首次提出，即在圍手術期運用有循證醫(yī)學證據(jù)的優(yōu)化措施，旨在減少手術對患者的應激，減少病死率及并發(fā)癥發(fā)生率、縮短患者住院時間、節(jié)省費用并節(jié)約醫(yī)療資源。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會（ESPEN）及國際外科營養(yǎng)與代謝協(xié)會（IASMEN）近年來通過對已發(fā)表文獻進行分析和總結、以循證醫(yī)學為依據(jù)，發(fā)表了針對普外科多個病種圍手術期處理的指南，包括胃癌切除術、結直腸癌切除術、胰十二指腸切除術（PD）等，以期促進手術患者術后恢復。近年來研究發(fā)現(xiàn)運用ERAS理念，能顯著的減少患者住院時間，加速患者術后恢復，且并不增加PD患者圍手術期的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。針對胰腺手術國內(nèi)目前尚無統(tǒng)一的圍手術期的意見及建議來指導患者快速康復、減少術后并發(fā)癥和縮短住院時間。我中心期望結合胰腺手術的相關循證醫(yī)學證據(jù)及臨床實踐經(jīng)驗，建立與我中心當前階段相適應的胰腺術后ERAS管理目標。二、管理目標制定原則1、在胰腺外科的不同發(fā)展階段，應當具有與當前階段相適應的ERAS管理目標?，F(xiàn)階段目的在于加速胰腺術后康復，降低并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術期死亡率，控制再入院率，兼顧控制患者的住院天數(shù)和花費。2、以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，堅持從實際出發(fā)，從中國國情出發(fā)。制定的管理目標應當具有良好的可操作性和實現(xiàn)可能性。三、目標人群術式范圍：初始階段：開放胰十二指腸切除術（經(jīng)典、保留幽門的術式）、開放胰體尾切除術（保留/不保留脾臟）、開腹中段胰腺切除術、開放胰腺局部切除術；腹腔鏡胰體尾部切除術、腹腔鏡胰腺局部切除術。進階階段：逐步擴展到腹腔鏡胰十二指腸切除術（經(jīng)典、保留幽門的術式）、腹腔鏡中段胰腺切除術人群范圍：初始階段（第1-10例）：選擇性病例，年齡小于70歲，ECOG評分0-1分，術前ASA評分I-II，無系統(tǒng)合并癥，無腹部手術史進階階段（第10例以后，實施細則再次討論修訂后）：逐步擴展到普遍人群四、ERAS管理目標（術前、術中、術后）A1.戒煙戒酒入院后即戒煙戒酒A2.患者教育內(nèi)容：（１）告知患者麻醉和手術過程，減輕患者對麻醉和手術的恐懼和焦慮。（２）告知患者ＥＲＡＳ方案的目的和主要項目，鼓勵患者術后早期進食、術后早期活動、宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關知識，增加方案施行的依從性。（３）告知患者預設的出院標準。（４）告知患者隨訪時間安排和再入院途徑。形式：科室壁報展板、宣傳小冊、入院宣教單、宣傳視頻A3.術前營養(yǎng)支持入院后進行營養(yǎng)評估：NRS2002評分，不常規(guī)行營養(yǎng)支持，但存在營養(yǎng)風險（NRS2002評分≥3）或營養(yǎng)不良者行術前營養(yǎng)支持，選擇營養(yǎng)支持途徑依此為：經(jīng)口、腸內(nèi)、腸外。營養(yǎng)支持指征：1）6月內(nèi)體重下降＞10%；2）患者進食量低于推薦攝入量的60%長達10天以上；3）BMI＜18.5；4）白蛋白小于30g/L（無肝腎功能障礙）營養(yǎng)支持目標：1）白蛋白＞35g/L；2）如條件允許，建議術前營養(yǎng)支持7-10天；3）如條件不允許，營養(yǎng)支持至術前。出院前再次進行營養(yǎng)評分，作為QOL基線之一A4.術前減黃減黃指征：1）需要行術前營養(yǎng)支持；2）合并膽道感染或發(fā)熱；3）需進行新輔助化療；減黃方法：行PTCD/ENBD減黃減黃時間：1-2周A5.術前呼吸鍛煉常規(guī)進行呼吸鍛煉，入院即開始，形式為吹氣球（45min/次，bid）A6.術前腸道準備不常規(guī)使用機械性腸道準備，包括和爽、清潔灌腸，除非術前計劃聯(lián)合結腸切除患者；術前使用緩瀉劑（杜密克）3袋*2次清潔腸道。告知患者術前飲食：術前3天開始半流飲食，術前1天全流飲食A7.術前禁食含碳水化合物液體飲用負荷劑量：2*200ml于術前一天睡覺前；最終劑量：手術當天早上6點前予200ml；A8.術前抗凝DVT高?；颊叨x：有下列病史患者：房顫、人工心臟瓣膜置換、靜脈血栓栓塞癥病史、術前長期口服抗凝或抗血小板聚集藥物、腦卒中或TIA病史等。DVT高?；颊撸?）術前開始中斷口服抗凝或抗血小板藥物，如阿司匹林（建議停藥7-10天），氯吡格雷（建議停藥7-10天），華法林（建議停藥＞5天）等；2）圍手術期使用皮下注射低分子肝素替代口服抗凝或抗血小板藥物，華法林需停藥3天后開始低分子肝素替代。劑型與劑量：依諾肝素鈉4000AxaIUHDQD（一支克賽）3）術前一天晚20時-22時皮下注射低分子肝素。劑型與劑量：依諾肝素鈉2000AxaIUHDQD（半支克賽）所有患者術前一天起穿戴彈力襪B1.術中防止低體溫麻醉科常規(guī)執(zhí)行B2.術中液體控制麻醉科常規(guī)執(zhí)行B3.胃管麻醉后插告知麻醉科，常規(guī)執(zhí)行C1.充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛目標：緩解疼痛、減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用量、降低并發(fā)癥、早期下床，促進胃腸功能早期恢復。鎮(zhèn)痛方案：

1、術前：帕瑞昔布40mgIVP術前2、術中A.全麻+PCA泵B.腹橫肌平面阻滯羅哌卡因3、術后A.帕瑞昔布40mgIVPBID5-7天B.根據(jù)需要續(xù)貫塞來昔布（如西樂葆）200mgPOBID3-5天C2.術后胃腸道恢復POD1：少量多次飲水，每次5-10ml，飲水時胃管夾閉20-30min，飲水頻率視患者耐受情況進行。POD2：嘗試流質飲食，無具體飲食目標，量視患者耐受情況而定。POD3：流質飲食，無具體飲食目標，較第二日增加。POD4：嘗試半流飲食，無具體飲食目標，量視患者耐受情況而定，補充胰酶1#POTID。POD5：嘗試固體飲食，無具體飲食目標，量視患者耐受情況而定，補充胰酶1#POTID。POD6-出院前：普通飲食（進食固體食物＞1000kcal/d，約為平時熱量攝取1/2）。C3.血糖控制控制血糖＜12mmo/L。胰島素泵，液體不常規(guī)加入胰島素C4.術后抗凝術后根據(jù)Ｃａｐｒｉｎｉ評分，選擇相應預防性抗凝措施：Ｃａｐｒｉｎｉ評分≥３分，建議使用ＬＭＷＨ；若有大出血風險，建議給予ＩＰＣ，出血風險降低后，再給予藥物預防:低分子肝素HDQD，至少持續(xù)7-10天；（高?；颊撸﹦┬团c劑量：依諾肝素鈉4000AxaIU（一支克賽）；輔助使用彈力抗栓襪。C5.術后活動POD1：坐起來1h（背部離開床）；POD2：坐起來2h；POD3：坐起來4h，下床輕微活動；POD4：下床活動1h。C6.胃管拔除時間行單純胃腸減壓患者（PPPD）：術后第一天予以拔除；行輸入袢減壓患者（PD）：術后第三天予以拔除。參考胃液量及性狀C7.尿管拔除時間a)常規(guī)：術后第二天拔除；b)尿潴留高?；颊撸ㄇ傲邢俜蚀?，年齡>80歲老年男性，尿潴留病史）：POD1開始予以哈樂1#POQD，間斷夾閉尿管，目標為術后第三天拔除尿管；c)血流動力學不穩(wěn)定患者：予以保留尿管記尿量，直至臨床狀態(tài)穩(wěn)定；C8.腹腔引流管拔除時間胰瘺低危患者且術后兩次（POD1及POD3）腹腔淀粉酶水平正常者：術后第四天拔除腹腔引流管；如懷疑引流不通暢者可予以先行退管2-3cm，術后第五天復查淀粉酶正常后再拔管；胰瘺高?；颊撸ㄒ裙苤睆剑?mm、軟質胰腺、術中吻合不滿意）但術后三次（POD1、POD3及POD5）腹腔淀粉酶水平正常者：POD6拔除腹腔引流管；如懷疑引流不通暢者可予以先行退管2-3cm，POD7復查淀粉酶正常后再拔管；胰瘺患者拔除腹腔引流管應視臨床情況；拔管前建議夾管（按順序拔），參照引流量C9.靜脈補液量量入為出，保證出入量平衡C10.促進胃腸功能恢復a:POD1早囑托患者咀嚼口香糖，每日三次，每次5-60min，直至患者通氣；b:胃腸道功能恢復較慢患者可考慮給予緩瀉劑C11.出院標準患者生活基本自理，體溫正常、ＷＢＣ計數(shù)正常、器官功能良好，疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制，能正常進食，排氣排便通暢，切口愈合良好、無感染（不必等待拆線）。五、ERAS患者管理流程5.1ERAS患者篩選與確定入組：負責人員：ERAS小組成員入組后應在床頭白板體現(xiàn)以提醒，標注“ERAS”字樣5.2ERAS患者宣教：負責人員：護理團隊及管床醫(yī)生做好患者及家屬的入院宣教工作，形式可采取口述、宣傳單、視頻等5.3常態(tài)化流程套餐醫(yī)囑：包括術前、術后長期和臨時醫(yī)囑，檢驗與檢查。醫(yī)生版ERAS簡表：管床醫(yī)生負責實時填寫“ERAS患者CRF（醫(yī)生版1）”，ERAS小組審