病例討論：綜合病例

PAGE1PAGE病例討論：綜合病例病例1張某，男，26歲。主訴多發(fā)性胸腹部外傷術(shù)后肌酐升高2周，呼吸困難2天?，F(xiàn)病史2周前患者以“胸腹部刀刺傷、失血性休克、雙側(cè)性氣胸”為診斷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救并行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝破裂、胰腺破裂，行肝修補(bǔ)、胰腺修補(bǔ)、雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)前及術(shù)中輸血計(jì)5000ml，術(shù)后意識(shí)恢復(fù)。術(shù)后第2天輔助檢查提示HbsAg、HbeAg、抗HBeIgM均陽性、ALT及血淀粉酶稍高于正常，BUN10.5mmol/L，Scr220μmol/L。術(shù)后4天腹腔引流引出乳糜樣物，每日約150~250ml，引流液中淀粉酶12600U/L。術(shù)后7天下腹部出現(xiàn)小兒頭大小的包塊，超聲提示為液性，局部麻醉下切開引出大量白色分泌物，并置引流管。ALT1130U/L，血清白蛋白（ALB）28g/L。術(shù)后8天BUN31.4mmol/L，Scr530μmol/L,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行血液透析治療（計(jì)3次）。近2天自覺氣短，轉(zhuǎn)入本院。發(fā)病來有發(fā)熱，晚間明顯，最高達(dá)38.5℃，未曾進(jìn)食。每日尿量1000~2000ml。既往史否認(rèn)心臟病、肝炎、結(jié)核病史，無煙酒等嗜好。體格檢查體溫37.2℃，脈搏92次/分，呼吸28次/分，血壓125/80mmHg。意識(shí)清楚，呼吸稍快，雙側(cè)肺部下野呼吸音弱、叩診濁音，胸部可見兩側(cè)的閉式引流處瘢痕。心臟檢查未見異常。腹飽滿，正中見長(zhǎng)約3cm切口，肝脾未觸及，腸鳴音弱，胰腺區(qū)引流管處引出乳糜樣物。周身浮腫，足踝壓痕陽性。輔助檢查胸片示雙側(cè)液氣胸。診治經(jīng)過入院后，控制出入液量，糾正離子紊亂，抑制胰酶活性，保肝利尿。放置胸腔閉式引流，右側(cè)胸腔引流出1000ml，患者自覺呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)。24小時(shí)后，患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，表情痛苦，呼吸急促，端坐呼吸，發(fā)紺，口渴，脈搏110~125次/分，血壓160/120mmHg，呼吸35次/分，給以高流量或面罩吸氧，無緩解。PaO2由起病時(shí)61mmHg逐漸降低至35mmHg，SaO2由92%降至55%，1小時(shí)后血壓降低，意識(shí)不清。急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，吸入氧濃度100%，SaO2升至80%，PaO2升至54mmHg，PaCO2穩(wěn)定在35~38mmHg。但經(jīng)過18小時(shí)呼吸機(jī)治療仍無明顯改善，胸片示雙肺廣泛浸潤(rùn)性片狀影，心界不大。氣管切開，呼吸機(jī)控制通氣。血生化檢查顯示：[K+]6.4mmol/L，[Na+]154mmol/L，[Cl-]110mmol/L，[HCO3-]19mmol/L，pH7.31，BUN11.6~12.5mmol/L，Scr4000μmol/L且逐漸升高，尿量500~700ml/24小時(shí)，ALT明顯升高，血清白蛋白（ALB）26g/L，血清總蛋白（TP）56g/L，中心靜脈壓（CVP）24cmH2O?；颊吒邿?，體溫達(dá)40~41.8℃，SaO2在吸入純氧的條件下仍難超過82%，PaO2小于58mmHg，只要稍降低吸入氧濃度，血氧即降低，而心率明顯上升。補(bǔ)充血漿和白蛋白，控制入液量，給予抗生素、呋塞米（速尿）及強(qiáng)心劑等?；颊叨啻斡醒獕合陆?，經(jīng)應(yīng)用多巴胺等藥物后緩解。1周時(shí)出現(xiàn)真菌感染。胃管引流出咖啡樣物，積極處理后有所改善。呼吸機(jī)治療一周后SaO2有所提高，尤以晚間改善明顯，可達(dá)92%~94%，吸入氧濃度每日降低5%。每日尿量漸多，最多時(shí)4500ml/天，浮腫明顯減輕，但同時(shí)出現(xiàn)離子紊亂，Scr、BUN明顯增高，持續(xù)1周才開始回落，血漿白蛋白仍低（30g/L）。討論問題分析患者發(fā)病過程中水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的類型?；颊呤欠癜l(fā)生了缺氧？什么類型的缺氧？患者發(fā)生急性腎衰竭的原因是什么？該患者是否有呼吸衰竭？該患者心功能如何，肝臟功能是否有異常？該患者是否發(fā)生了應(yīng)激性潰瘍？機(jī)制是什么？該患者是否發(fā)生了多器官功能障礙綜合征？病例2李某，女，20歲。主訴嘔吐、發(fā)熱伴膿血粘液樣便4天，頭痛頭迷一天?，F(xiàn)病史4天前，患者曾食用變質(zhì)肉湯。次日，患者出現(xiàn)嘔吐及發(fā)熱，體溫39.2℃，排膿血粘液樣便5次，伴里急后重感。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“細(xì)菌性痢疾”，行抗生素等治療。昨日上午，患者出現(xiàn)頭痛、頭迷。今日清晨，患者出現(xiàn)意識(shí)模糊而入院。既往史5年前患者患腎病綜合征，此后間斷性出現(xiàn)浮腫、蛋白尿等表現(xiàn)。體格檢查體溫39.0℃，脈搏120次/分，呼吸35次/分，血壓85/40mmHg。意識(shí)模糊，呼吸急促，雙側(cè)肺部廣泛干濕啰音。心臟檢查未見異常。肝肋下兩指，脾未觸及，腸鳴音弱，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢浮腫。輔助檢查便常規(guī)：RBC（+++），WBC（+++）；血常規(guī)：RBC3.5×1012/L，WBC12.3×109/L，PLT，161×109/L。尿常規(guī)：蛋白（+++）。血?dú)猓篜aO254mmHg，PaCO242mmHg，SaO282%。診治經(jīng)過入院后給予抗生素、糖皮質(zhì)激素、補(bǔ)液、多巴胺、改善肺部通氣及吸氧等治療。下午，患者血壓升至100/85mmHg，PaO258mmHg，SaO284%。晚11時(shí)，患者咳出粉紅色泡沫痰，X線片顯示心影擴(kuò)大，兩側(cè)肺水腫。自入院12小時(shí)內(nèi)，患者共排尿120ml，BUN20.4mmol/L，Scr310μmol/L。給予患者西地蘭及速尿，同時(shí)控制液體入量。第二日上午，患者出現(xiàn)極度呼吸困難，PaO2降至45mmHg，SaO2降至64%，急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。入院24小時(shí)內(nèi)患者共排尿280ml。第三日下午，患者鼻孔出血，并出現(xiàn)血尿、黑便，PLT：35×109/L，3P實(shí)驗(yàn)陽性。討論問題試分析患者體內(nèi)發(fā)生的病理生理過程。附錄：與本手冊(cè)相關(guān)的常用臨床檢驗(yàn)參考值血紅蛋白（Hb）男性120~160g/L女性110~150g/L紅細(xì)胞（RBC）男性（4.0~5.5）×1012/L女性（3.5~5.0）×1012/L白細(xì)胞（WBC）（4.0~10.0）×109/L血小板（PLT）（100~300）×109/L血漿凝血酶原時(shí)間（PT）11~13s（超過對(duì)照值3s為延長(zhǎng)）血漿纖維蛋白原（Fg）2~4g/L血清總蛋白（TP）60~80g/L血清白蛋白（ALB）40~55g/L血清鉀（K+）3.5~5.5mmol/L血清鈉（Na+）135~145mmol/L血清氯（Cl-）95~105mmol/L血清鈣（Ca2+）2.25~2.58mmol/L血清無機(jī)磷（P3+）0.97~1.61mmol/L血清總膽紅素（STB）3.4~17.1μmol/L結(jié)合膽紅素（CB）0~6.8μmol/L血尿