外科學(xué)8損傷病人護(hù)理

第九章?lián)p傷病人護(hù)理

主講人：1整理ppt第九章?lián)p傷病人護(hù)理

損傷〔injury〕是指各種致病因子引起人體發(fā)生組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。常見的致病因子有四種，分別是機(jī)械性、物理性、化學(xué)性和生物性，其中最常見的是由機(jī)械因素所致的損傷稱之為創(chuàng)傷(trauma)第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理1、按受傷部位一般分為顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸〔背〕部傷、腹〔腰〕部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷和四肢傷等，利于判斷重要器官的損害和功能紊。2整理ppt2、按傷后皮膚是否完整分為開放性和閉合性創(chuàng)傷兩類:〔1〕閉合性創(chuàng)傷(closedmjury)包括1、挫傷2、扭傷3、擠壓傷4、爆震傷。〔2〕開放性損傷〔openedinjury〕1、擦傷2、刺傷3、切割傷4、裂傷5、撕脫傷6、砍傷7、火器傷3、按傷情輕重一般分為輕、中、重傷3整理ppt擦傷切割傷裂傷刺傷4整理ppt挫傷扭傷擠壓傷沖擊傷5整理ppt病癥與體征】1、局部表現(xiàn)〔1〕疼痛：傷處活動時疼痛加劇，制動后減輕。一般2—3日后疼痛逐漸緩解，如持續(xù)存在，甚至加重，表示可能并發(fā)感染。內(nèi)臟損傷所致的疼痛常定位不確切，為防止漏診或誤診，創(chuàng)傷引發(fā)的體腔內(nèi)疼痛，在確診前慎用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑。〔2〕局部腫脹：局部出現(xiàn)瘀斑、腫脹或血腫，組織疏松和血管豐富的部位，腫脹尤為明顯。嚴(yán)重腫脹可致局部組織或遠(yuǎn)端肢體血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)局部缺血壞死，如遠(yuǎn)端蒼白，皮膚溫度降低等?！?〕功能障礙：局部炎癥也可引起功能障礙。神經(jīng)或運(yùn)動系統(tǒng)創(chuàng)傷所致的功能障礙，對診斷有定位價值。6整理ppt〔4〕傷口或創(chuàng)面是開放性創(chuàng)傷特有的征象：1、清潔傷口：通常指無菌手術(shù)切口，包括經(jīng)清創(chuàng)術(shù)處理的無明顯污染的創(chuàng)傷傷口。2、污染傷口：指有細(xì)菌污染，但未構(gòu)成感染的傷口。3、感染傷口：傷口有膿液，滲出液及壞死組織等，周圍皮膚常紅腫。〔5)并發(fā)癥：1、傷口出血：只發(fā)生在手術(shù)意外損傷后48小時內(nèi)繼發(fā)性出血，也可發(fā)生在修復(fù)期的任何時段。2、傷口感染:各種傷口均有發(fā)生感染的可能。化膿性感染是最為常見的并發(fā)癥，主要病癥是持續(xù)性的炎癥反響，如體溫升高，心率增快。傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，以減輕的疼痛反而加重，有膿性分泌物出現(xiàn)等。3、傷口裂開2．全身表現(xiàn)〔1〕發(fā)熱〔2〕生命體征變化〔3〕其他〔4〕并發(fā)癥【治療原那么】1.全身治療應(yīng)用支持療法積極抗休克、保護(hù)器官功能、加強(qiáng)營養(yǎng)支持及預(yù)防感染等。7整理ppt2．局部治療〔1〕閉合性損傷：如無內(nèi)臟合并傷，可以進(jìn)行物理療法，促進(jìn)傷口愈合；如骨折脫位，及時復(fù)位，并妥善固定，并逐步進(jìn)行功能鍛煉?！?〕開放性損傷：清洗傷口及早清創(chuàng)縫合并包扎傷口；假設(shè)傷口已有明顯感染現(xiàn)象，那么應(yīng)積極控制感染，加強(qiáng)換藥，促其盡早二期愈合?！咀o(hù)理措施】1.現(xiàn)場急救：(1)心肺復(fù)蘇〔2〕呼吸支持：維持呼吸道通暢，立即清理口腔異物，建立人工氣道和使用加壓面罩等。〔3〕控制外出血:根據(jù)條件，以無菌或清潔的紗布包扎傷口。使用止血帶時，要注意正確的縛扎部位、方法和持續(xù)時間，一般每隔1小時放松1次止血帶，防止引起肢體缺血性壞死。8整理ppt〔4〕補(bǔ)充血容量，積極抗休克：立即開放靜脈通路，輸入平衡液或血漿代用品?！?〕嚴(yán)密包扎，封閉體腔傷口：顱腦胸部，腹部傷用無菌輔料或干凈布料包扎，填塞封閉開放的胸壁傷口，用輔料或器具保護(hù)有腹腔脫出的內(nèi)臟。〔6〕妥善固定骨折、脫位〔7〕平安轉(zhuǎn)運(yùn)病人：經(jīng)急救處理，待傷情穩(wěn)定、出血控制、呼吸好轉(zhuǎn)、骨折固定、傷口包扎后，專人迅速護(hù)送病人到醫(yī)院。2.軟組織閉合性創(chuàng)傷的局部護(hù)理(1)小范圍軟組織創(chuàng)傷后早期局部冷敷，以減少滲血和腫脹。24-48小時后可熱敷和理療，促進(jìn)吸收和炎癥消退。(2)局部制動抬高患肢15°—30°以減輕腫脹和疼痛。〔3〕密切觀察病情，防止并發(fā)癥的發(fā)生。注意局部病癥、體征的開展，生命體征的變化，判斷有9整理ppt〔3〕密切觀察病情，防止并發(fā)癥的發(fā)生。注意局部病癥、體征的開展，生命體征的變化，判斷有無傷口出血、感染、深部組織器官損傷；對擠壓傷病人應(yīng)觀察尿量、尿色、尿比重，注意是否發(fā)生急性腎衰竭，有無水電解質(zhì)紊亂。〔4〕病情穩(wěn)定后可配合理療、按摩和功能鍛煉以促進(jìn)傷肢功能恢復(fù)。3.軟組織開放性損傷的護(hù)理(1)積極做好清創(chuàng)前準(zhǔn)備：如備皮，藥物過敏試驗(yàn)、配血、輸液、局部X線射線檢查等；有活動性出血者，在抗休克同時積極準(zhǔn)備手術(shù)止血；術(shù)前預(yù)防性的使用抗生素；疼痛明顯并在確定疼痛的病因的前提下使用鎮(zhèn)痛藥?！?〕配合醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)，對污染傷口進(jìn)行清潔處理，防止感染發(fā)生。10整理ppt〔3〕術(shù)后護(hù)理1〕密切觀察病情變化：特別是活動性出血、感染、傷肢肢體由于循環(huán)障礙引起的缺血壞死，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。2〕加強(qiáng)支持療法：根據(jù)脫水性質(zhì)與程度，遵醫(yī)囑給予液體療法，防治水、電解質(zhì)紊亂，糾正貧血。保證營養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)傷的愈合。3〕預(yù)防感染：選用適宜的抗生素及加用破傷風(fēng)抗毒素。4〕心理護(hù)理：觀察病人的心理狀態(tài)，對于情緒不穩(wěn)定的患者及時交流溝通，穩(wěn)定情緒。尤其對容貌受損或有致殘可能的病人，醫(yī)務(wù)人員與家屬都應(yīng)與病人溝通，多做心理疏導(dǎo)，減輕其心理上的痛苦，積極配合治療，重塑生活的信心。11整理ppt5〕功能鍛煉：病情穩(wěn)定后，鼓勵并協(xié)助病人早期活動，指導(dǎo)病人進(jìn)行肢體功能鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。4.配合全身治療的護(hù)理疑有臟器和骨關(guān)節(jié)等部位的損傷，除了處理局部，還要兼顧其對全身影響，加強(qiáng)心、肺、腎、腦等重要器官功能的監(jiān)測，采取相應(yīng)的措施防治休克和多器官功能不全，最大幅度的降低病人的死亡率。12整理ppt第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理燒傷〔burn〕：是由熱力〔火焰、熱水、蒸汽及高溫金屬〕、電流、放射線以及某些化學(xué)物質(zhì)的作用于人體所引起的局部或全身損害，其中以熱力燒傷最為常見。13整理ppt14整理ppt15整理ppt【病癥和體征】1．燒傷面積(1)中國新九分法：適用于較大面積燒傷的評估。(2)手掌法：適用于較小面積燒傷的估測或作為九分法的補(bǔ)充16整理ppt中國九分法

17整理ppt人體體外表積中國九分法—————————————————部位占體表%占兒童體表%————————————————頭頸9×1〔發(fā)部3面部3頸部3〕9+〔12-年齡〕雙上肢9×2=18〔手5前臂6上臂7〕9×2軀干9×3=27〔腹側(cè)13背側(cè)13會陰1〕9×3雙下肢9×5+1=46〔雙臀5大腿21小腿13足7〕46-〔12-年齡〕18整理ppt部位所占全身體表面積(％)計算法(％)

頭頸部頭部

頸部6

3

9(1個9)

雙上肢上臂前臂手部2X3.52X32X2.5

18(2個9)

軀干軀干前面軀干后面會陰13131

27(3個9)

雙下肢(包括臀部)

臀部

大腿小腿

足部2X2.5

(女性為2X3)2X10.5

2X6.52X3.5(女性為2X3)

46(5個9十1)

全身合計100100(11個9+1)19整理ppt手掌法：〔小面積〕傷者本人〔不管性別年齡〕5指并攏后，一只手的掌面面積相當(dāng)于體外表積的1%。20整理ppt小兒燒傷面積的估計法頭頸部面積＝9+(12一年齡)雙下肢體外表＝46一(12一年齡)21整理ppt2、燒傷深度(1)I度燒傷：又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮淺層?！?〕淺II度燒傷：又稱水泡性燒傷，傷及表皮的生發(fā)層及真皮的淺層。局部紅腫明顯，大小不一的水泡形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水泡皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈。兩周左右愈合，有色素沉著，無瘢痕形成。22整理ppt〔3〕深I(lǐng)I度燒傷：傷及真皮層，可有小水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、濕潤，痛覺遲鈍，3—4周愈合，常有瘢痕增生?！?〕III度燒傷：全皮層燒傷甚至到達(dá)皮下、肌肉及骨骼。痛覺消失，創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至碳化或焦痂，痂下水腫并可顯樹枝狀栓塞的血管。3、燒傷嚴(yán)重程度〔1〕輕度燒傷：II度燒傷面積小于9%。〔2〕中度燒傷：II度燒傷面積10%—29%或III度燒傷面積小于10%23整理ppt〔3〕重度燒傷：總燒傷面積30%—49%或III度燒傷面積10%—19%，或II度、III度燒傷面積缺乏其百分比，但并發(fā)休克、呼吸道燒傷或合并較重的復(fù)合傷?！?〕特重?zé)齻?總面積大于50%或III度燒傷面積大于20%，或合并嚴(yán)重并發(fā)癥。小兒由于生理上的特點(diǎn)，休克、全身性感染與病死率均明顯高于成人，燒傷嚴(yán)重程度分類是：1、輕度燒傷：燒傷著面積小于10%，無III度燒傷。2、中度燒傷：燒傷者總面積10%—29%，III度燒傷小于5%。3、重度燒傷：燒傷者總面積30%—49%，III度燒傷5%—14%。4、特重?zé)齻簾齻偯娣e大于50%。24整理ppt深度局部體征局部感覺Ⅰ度（紅斑）輕度紅、腫干燥無水皰灼痛

淺Ⅱ-水皰大，去皰后創(chuàng)底潮濕Ⅱ度（水皰）鮮紅水腫明顯劇痛、感覺過敏深Ⅱ-可有小水皰，基底蒼白、水腫干燥后見網(wǎng)狀栓塞血管遲鈍

Ⅲ度（焦痂）無水皰蠟白焦黃或炭化，質(zhì)韌如皮革痂面可顯樹枝狀栓塞血管消失不同深度燒傷的評估25整理ppt4、吸入性損傷以往稱為“呼吸道燒傷〞，常與頭面部燒傷同時發(fā)生，系吸入濃煙、火焰、蒸汽、熱氣或有毒、刺激性氣體所致?？捎袉芸取⒙曀?、吞咽疼痛、呼吸困難、發(fā)紺、肺部哮鳴音等表現(xiàn)，易發(fā)生窒息或肺部感染。【治療原那么】1、小面積淺表燒傷應(yīng)清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面、防止感染、促進(jìn)愈合。2、大面積深度燒傷由于全身性反響重，應(yīng)注意保持呼吸道通暢；積極糾正低血容量休克；創(chuàng)面處理，早期切除，自、異體皮移植覆蓋；抗感染；防止并發(fā)癥等。26整理ppt【護(hù)理措施】1、現(xiàn)場救護(hù)〔1〕迅速脫離熱源1〕火焰燒傷應(yīng)保持鎮(zhèn)靜盡快滅火，脫去燃燒衣物，就地翻滾或跳入就近的水池，熄滅火焰?；ゾ日呖删徒妹薇换蛎簱浯蚧蚋采w滅火。切忌用手撲打火焰、奔跑呼叫，以免加重?fù)p傷2〕熱液燒傷浸漬的衣褲，可冷水沖淋后剪開取下，以免強(qiáng)力剝脫而撕脫水皰皮。小面積燒傷立刻用清水連續(xù)沖洗或浸泡，也可局部進(jìn)行冷敷30—60分鐘。3〕化學(xué)燒傷酸、堿燒傷，立刻脫去或剪開沾有酸堿的衣服，以大量清水沖洗為首選，27整理ppt且沖洗時間適當(dāng)延長。生石灰燒傷，可先用干凈的布類去除石灰粉粒，再用清水長時間沖洗，以防止石灰遇到水產(chǎn)熱加重?fù)p傷。磷燒傷時立即將燒傷部位浸入水中或用大量清水沖洗，同時在水中拭去磷顆粒；不可將創(chuàng)面暴露在空氣中，防止磷自然。創(chuàng)面忌用油質(zhì)敷料，防止磷在油中分解而引起中毒病癥。4〕電擊傷時迅速使病人脫離電源，呼吸心跳停止者，立即行口對口人工呼吸和胸外心臟按壓等復(fù)蘇措施〔2〕配合搶救：首先處理窒息、心跳驟停、大出血、開放性氣胸等危急情況。〔3〕預(yù)防休克：穩(wěn)定病人情緒應(yīng)用鎮(zhèn)靜和止痛劑，合并呼吸道燒傷或顱腦損傷者忌用嗎啡，防止呼吸抑制。假設(shè)病情平穩(wěn)，口渴者可口服淡鹽水或燒傷飲料：100mI液體中含食鹽〔氯化鈉〕0.3g、小蘇打〔碳酸氫鈉〕0.15g、苯巴比妥5mg、糖適量，但不能飲白開水。中度以上燃燒患者，須建立2—3條靜脈通道，按醫(yī)囑合理補(bǔ)液，遵循補(bǔ)液原那么，觀察補(bǔ)液效果。28整理ppt〔4〕保護(hù)創(chuàng)面：應(yīng)立即用無菌輔料或干凈床單覆蓋包裹，協(xié)助病人調(diào)整體位，防止創(chuàng)傷處受壓及感染。注意保暖?！?〕盡快轉(zhuǎn)送：大面積燒傷早期應(yīng)防止長途轉(zhuǎn)運(yùn)，先就地?fù)尵炔⒖剐菘颂幚?，待病情處理后在轉(zhuǎn)運(yùn)。抬病人上下樓時，頭朝下方，用汽車轉(zhuǎn)運(yùn)時，病人應(yīng)橫臥或取頭在后、足在前的臥位，以防腦缺血。2.液體療法護(hù)理燒傷后48h內(nèi)因創(chuàng)面大量滲出到達(dá)頂峰而致體液缺乏，可引起低血容量性休克、液體療法是防治燒傷休克的重要措施?！?〕遵醫(yī)囑實(shí)施燒傷補(bǔ)液方案1〕傷后第一個24h補(bǔ)液量：按病人每公斤每1%燒傷面積〔II度—III度〕補(bǔ)液1.5mI〔小兒1.8mI,嬰兒2mI〕計算，即第一個24h補(bǔ)液量=體重〔kg〕×燒傷面積(%)×1.5mI，另加每日生理需水量2000mI〔小兒按年齡或體重計算〕，晶體和膠體溶液的比例一般為2：1，特重度燒傷為1：129整理ppt2〕傷后第二個24h補(bǔ)液量為第一個24h計算量的一半，日需量不變。第三個24h補(bǔ)液量根據(jù)病情變化決定。〔2〕合理安排液體種類：晶體液首選平衡鹽液，其次選用等滲鹽水等。膠體液首選血漿，已補(bǔ)充滲出喪失的血漿蛋白，也可用血漿代用品和全血。III度燒傷應(yīng)多輸新鮮〔3〕觀察補(bǔ)液效果1〕尿量是腎功能正常時判斷血容量是否充足的簡便而可靠指標(biāo)，所以大面積燒傷病人可通過尿量來進(jìn)行判斷。成人尿量每小時大于30mI，有血紅蛋白尿時要維持在50mI以上，小兒尿量維持在20mL每小時，嬰兒尿量維持在10mI每小時，但兒童、老年人、心血管疾病病人，輸液要適當(dāng)限量2〕心率、脈搏，安靜時成人心率和脈搏在100次每分〔小兒140次每分〕以下，心音強(qiáng)而有力，說明補(bǔ)液效果良好3〕精神狀態(tài)是否良好，神智是否清楚

30整理ppt4〕收縮壓在90mmHg以上，中心靜脈壓6—12cmH2O，說明補(bǔ)液效果良好。3.創(chuàng)面護(hù)理〔1〕清理創(chuàng)面：病人休克根本控制后，在良好的麻醉和無菌條件下應(yīng)盡早清創(chuàng)?！?〕包扎療法：包扎適用于四肢淺度燒傷、小面積燒傷?！?〕暴露療法：適用于III度燒傷、特殊部位〔頭面部、頸部或會陰部〕及特殊感染〔如綠膿桿菌、真菌〕的創(chuàng)面、大面積創(chuàng)傷?！?〕切痂、植皮：III度燒傷創(chuàng)面早期進(jìn)行切痂植皮，并做好植皮手術(shù)前后的護(hù)理。〔5〕感染創(chuàng)面處理：注意創(chuàng)面的變化，及時去除膿液及壞死的組織。31整理ppt4.防治感染的護(hù)理〔1〕一般護(hù)理：做好高熱護(hù)理、保持呼吸道通暢、以及其他根底護(hù)理工作如壓瘡護(hù)理，平安護(hù)理、疼痛護(hù)理?！?〕密切觀察病情變化〔3〕營養(yǎng)支持〔4〕合理應(yīng)用抗生素〔5〕做好消毒隔離工作，病房宜有層流裝置〔6〕嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原那么，加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管的護(hù)理，防治醫(yī)源性感染。5.康復(fù)護(hù)理進(jìn)行功能鍛煉，最大程度的恢復(fù)病人的機(jī)體功能6.心理護(hù)理32整理ppt第三節(jié)毒蛇咬傷病人護(hù)理咬傷是損傷的一種特殊類型，是通過致傷動物的牙齒或身體自帶的毒針對人體的傷害，蛇咬傷在咬傷中較為常見?！静±砩怼慷旧呤呛卸喾N毒性蛋白質(zhì)、溶組織酶以及多肽的復(fù)合物，可分為三類，即神經(jīng)毒、血液毒和混合毒?！静“Y和體征】1.神經(jīng)毒類毒蛇咬傷局部傷口組織破壞往往不大，但常有麻木感和癢感，一般不引起注意。全身表現(xiàn)為頭暈、軟弱、嗜睡、乏力、視力模糊、眼瞼下垂、語言不清、四肢麻木、吞咽困難、呼吸困難等，嚴(yán)重者呼吸停止和循環(huán)衰竭，甚至死亡。33整理ppt2.血液毒類毒蛇咬傷局部病癥較突出表現(xiàn)為傷口劇痛，隨即腫脹并迅速向近端擴(kuò)散，傷口內(nèi)滲出血性液，皮下有出血，血皰、瘀斑等；毒素吸收后引起全身廣泛出血，如眼結(jié)膜下出血、鼻出血、嘔血、便血、咯血及血尿等，并可引起畏寒、發(fā)熱、心率失常、瞻望等全身病癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、心力衰竭、肝昏迷、急性腎衰竭，但死亡率較神經(jīng)毒類毒蛇咬傷低。3.混合毒類毒蛇咬傷兼有神經(jīng)毒和血液毒的病癥，傷口局部表現(xiàn)由于蛇的種類不同而有所側(cè)重。

34整理ppt【治療原那么】1.減輕毒素的吸收〔1〕綁扎法：被毒蛇咬傷后，立即用現(xiàn)場有的物品如布條、手巾、衣服、塑料管等物，在傷肢近側(cè)5—10cm處或傷肢根部予以綁扎，以阻斷淋巴和靜脈的回流，到達(dá)減少蛇毒吸收的目的。綁扎時每隔15—30min將縛扎帶放松1—2min，以免靜脈過度淤血使肢體受損。〔2〕冰敷法：有條件時，在綁扎的同時用冰塊縛于傷肢，使血管和淋巴管收縮，同時減低酶的活性，到達(dá)減慢毒素吸收的作用。也可將傷肢侵入4℃—7℃冷水中，3—4小時后改為冰袋冷敷，持續(xù)24—36小時。也可在傷口沖洗后，用冰袋冷敷，效果更好。35整理ppt〔3〕傷肢制動:被毒蛇咬傷后需保持冷靜，切不可奔跑，以免加速毒素的吸收。應(yīng)減少活動，將患肢置于低處。2.促進(jìn)毒素的排出可先用大量的清水或肥皂水沖洗傷口周圍的皮膚，將剩余蛇毒沖去，拔出