骨科術(shù)后快速康復(fù)ERAS

骨科術(shù)后快速康復(fù)Standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery（ERAS）ERAS理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS(FTS)概念，被譽(yù)為“加速康復(fù)外科”之父ERAS能為外科術(shù)后患者帶來(lái)什么？丹麥哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn)英國(guó)約克郡士嘉堡總醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn)AdvantagesofERASforOrthopaedicPatients232casesofpatientswithfemoralneckfractureControlgroup:115

casesERAS

group:117

casesEvaluationofmortalityandcomplicationsR535

casesofpatientswithfractureofhipjointControlgroup:178casesERAS

group:357

casesEvaluationofmortality,LOSandcomplications圍手術(shù)期全程管理Surgery2011;149:830-40.全程無(wú)痛管理

全程無(wú)栓管理全程無(wú)菌管理積極康復(fù)管理ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化ERAS術(shù)前咨詢(xún)和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)中體液控制術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動(dòng)限制靜脈補(bǔ)液量術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防治惡心嘔吐術(shù)中措施CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8術(shù)后措施術(shù)前措施Part1：術(shù)前操作術(shù)前措施術(shù)前咨詢(xún)和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)中措施術(shù)后措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009術(shù)前咨詢(xún)和培訓(xùn)術(shù)前患者教育方法口頭或書(shū)面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院的途徑Surgery2011;149:830-40.ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢(xún)，對(duì)患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育ASA指南對(duì)禁食時(shí)間的推薦美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)ASA對(duì)禁食時(shí)間的推薦Anesthesiology2002;96:1004–17建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素20mg)，并在住院期間持續(xù)使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI總體來(lái)說(shuō)，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌手術(shù)類(lèi)型術(shù)前常規(guī)用藥青霉素或頭孢菌素過(guò)敏燒傷頭孢唑啉克林霉素心臟手術(shù)頭孢唑啉加萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術(shù)頭孢呋辛萬(wàn)古霉素或克林霉素結(jié)直腸手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術(shù)頭孢唑啉加/減甲硝唑克林霉素加/減環(huán)丙諾氟沙星普外科手術(shù)/內(nèi)鏡頭孢唑啉克林霉素加/減慶大霉素泌尿生殖道手術(shù)頭孢唑啉環(huán)丙諾氟沙星加/減萬(wàn)古霉素肝膽手術(shù)(復(fù)雜型)頭孢唑啉妥布霉素加萬(wàn)古霉素神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開(kāi)術(shù)或置入裝置)萬(wàn)古霉素腫瘤手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))克林霉素（清潔級(jí)手術(shù))慶大霉素加克林霉素(胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))或萬(wàn)古霉素(清潔級(jí)手術(shù))環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術(shù)）口腔頜面手術(shù)頭孢唑啉克林霉素骨科手術(shù)頭孢唑啉加萬(wàn)古霉素(僅用于關(guān)節(jié)成形術(shù))萬(wàn)古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術(shù)頭孢唑啉萬(wàn)古霉素或克林霉素產(chǎn)科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬(wàn)古霉素（如果對(duì)克林霉素過(guò)敏）婦科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬(wàn)古霉素血管外科手術(shù)頭孢唑啉加萬(wàn)古霉素(僅用于移植人造血管時(shí))萬(wàn)古霉素AnnSurg2011;253:1082–1093ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來(lái)積極控制患者的疼痛什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”

術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

為防止痛覺(jué)敏化的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生；Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術(shù)期傷害刺激使痛閾下降：曲線左移1、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.正常疼痛感受曲線疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)（痛覺(jué)敏化）

傷害刺激強(qiáng)度異常痛敏刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×正常疼痛反應(yīng)×痛覺(jué)過(guò)敏0.99.2疼痛強(qiáng)度1068420止痛的目的：右移曲線1、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.正常疼痛感受曲線疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)（痛覺(jué)敏化）刺激強(qiáng)度異常痛敏刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×正常疼痛反應(yīng)×痛覺(jué)過(guò)敏0.99.2疼痛強(qiáng)度1068420止痛疼痛反應(yīng)部分脫敏常見(jiàn)術(shù)后疼痛治療不充分轉(zhuǎn)變成慢性疼痛比例手術(shù)發(fā)生率（﹪）參考文獻(xiàn)乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌溝疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌溝疝（補(bǔ)片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery心臟手術(shù)56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆創(chuàng)傷48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髖關(guān)節(jié)置換28Nikolajsenetal.2006.50:495Acta

Anaesthesiologic

Scandinarica丁丙諾啡兼有止痛和緩解痛覺(jué)敏化的作用隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照研究證實(shí)，丁丙諾啡可顯著止痛并緩解痛覺(jué)敏化1。丁丙諾啡抗痛覺(jué)敏化的作用可能與拮抗受體有關(guān)2。KoppertW,etal.Pain.2005;118(1-2):15-22.PergolizziJ,,etal.PainPract.2010;10(5):428-50.給藥丁丙諾啡皮下給藥丁丙諾啡靜脈給藥疼痛程度評(píng)估%時(shí)間（分）丁丙諾啡的止痛作用給藥丁丙諾啡皮下給藥丁丙諾啡靜脈給藥痛覺(jué)過(guò)敏程度%時(shí)間（分）丁丙諾啡抗痛覺(jué)過(guò)敏作用推薦方案術(shù)前：口服NSAIDs或/和丁丙諾啡透皮貼劑5mg外用Q7DAnti-痛覺(jué)敏化Anti-手術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)變慢性疼痛方便：7天一貼一次處方覆蓋圍手術(shù)期，功能康復(fù)期Part2：圍手術(shù)期措施術(shù)前措施術(shù)中措施體溫控制手術(shù)路徑和切口引流麻醉術(shù)中體液控制術(shù)后措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009NICE2008指南：圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃

Marianne就髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中保溫問(wèn)題進(jìn)行了研究，通過(guò)將術(shù)中體溫提高0.5℃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量顯著減少。AnesthAnalg2000;91:978–84患者術(shù)中失血量（ml）對(duì)照

研究發(fā)現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中體溫提高0.5℃，失血量顯著減少減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心KehletH.BrJAnaesth.1997May;78(5):606-17.病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激更全面地重視微創(chuàng)理念！CDC2011：推薦不在切口處置引流管在切口處放置引流管增加了感染率。閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染2011年CDC指南更新推薦：不在切口處置引流管AnnSurg2011;253:1082–1093解讀優(yōu)化麻醉方法在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類(lèi)藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動(dòng)。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法,同時(shí)它可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛,而且還有其他的優(yōu)點(diǎn),包括有利于保護(hù)肺功能,減少心血管負(fù)擔(dān),減少術(shù)后腸麻痹,更有效地止痛等。BMJ2001;322:473–6局部雞尾酒療法（Cocktail）布比卡因或羅哌卡因100mg

嗎啡5mg

甲強(qiáng)龍40mg

抗生素生理鹽水配成60ml

—20ml后關(guān)節(jié)囊、MCL、LCL—20ml股四頭肌、髕下脂肪墊

—20ml其余部分關(guān)節(jié)囊、皮下局部雞尾酒多點(diǎn)注射療法術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切對(duì)手術(shù)切口愈合無(wú)影響藥物消耗少不良反應(yīng)小Part3：術(shù)后操作術(shù)前措施術(shù)中措施術(shù)后措施術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動(dòng)限制靜脈補(bǔ)液量術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防治惡心嘔吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009術(shù)后疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)》中，認(rèn)為ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.術(shù)后鎮(zhèn)痛新理念1.HuangYM,etal.BMCMusculoskeletDisord.2008Jun3;9:77.2.McKennaF,etal.ScandJRheumatol.2001;30(1):11-8.3.Alvarez-SoriaMA,etal.AnnRheumDis.2006Aug;65(8):998-1005.4.RaymondSinatra,etal.PainMedicine.2010;11:1859-1871.5.李沂紅,劉秋霞.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué).2010;18(5):17-19.多模式鎮(zhèn)痛微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后功能恢復(fù)期無(wú)痛病房圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛我們不僅要關(guān)注圍手術(shù)期疼痛的治療還應(yīng)重視術(shù)后疼痛的長(zhǎng)期控制疼痛宣教合理評(píng)估疼痛多模式鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛*《骨科常見(jiàn)疼痛專(zhuān)家處理建議》圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的五要素邱貴興等.中華骨科雜志，2008；78-81.多模式鎮(zhèn)痛是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的必然趨勢(shì)衛(wèi)生部醫(yī)政司《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》多種鎮(zhèn)痛方式的組合多種藥物聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)不良反應(yīng)降低減少臨床事故的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)目前術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的藥物1.中樞鎮(zhèn)痛藥物：曲馬多

——阻斷疼痛上行傳導(dǎo)系統(tǒng)

——抑制中樞對(duì)疼痛的反應(yīng)2.NSAIDs類(lèi)藥物：雙氯芬酸鈉，布洛芬

——抑制或減少疼痛的產(chǎn)生3.阿片類(lèi)藥物：?jiǎn)岱?，丁丙諾啡透皮貼劑

——結(jié)合阿片類(lèi)受體，

阻止疼痛傳導(dǎo)4.局部麻醉藥：利多卡因，羅哌卡因

——阻斷疼痛對(duì)神經(jīng)末梢的刺激丁丙諾啡分子式：C29H41NO4JohnsonRE,etal.JPainSymptomManage2005;29:297–326.丁丙諾啡是半合成的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，結(jié)構(gòu)與嗎啡類(lèi)似，阿片受體部分激動(dòng)劑一種低劑量強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物臨床應(yīng)用超過(guò)30年

若思本?

簡(jiǎn)單、安全、有效--鎮(zhèn)痛藥物的新選擇阿片受體部分激動(dòng)劑，更少的阿片類(lèi)藥物副作用唯一一個(gè)被證實(shí)的呼吸抑制有封頂效應(yīng)的藥物腎功能不全的患者可以使用沒(méi)有消化道/心血管不良反應(yīng)，對(duì)人體無(wú)器質(zhì)性損害心腦血管疾病胃腸道疾病老年人腎功能不全如下病人安全使用中國(guó)成人手術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)（2014）推薦若思本用于圍手術(shù)期&術(shù)后功能鍛煉鎮(zhèn)痛機(jī)制分類(lèi)治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過(guò)結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類(lèi)受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)的主要受體弱阿片類(lèi)可待因、雙氫可待因等，主要用于輕、中度急性疼痛強(qiáng)阿片類(lèi)嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮等，主要用于術(shù)后中、重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度痛的治療，也可作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分用于疼痛治療。徐建國(guó)等.2014版中國(guó)麻醉學(xué)指南與專(zhuān)家共識(shí)，人民衛(wèi)生出版社；成人手術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)(2014).294對(duì)于因功能鍛煉需要長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛的患者，可使用丁丙諾啡透皮貼劑（72h達(dá)穩(wěn)態(tài)作用，持續(xù)7天）?？焖倏祻?fù)外科理念主張術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)患者術(shù)后早期活動(dòng)的推薦方案給患者獨(dú)立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng)2小時(shí)之后每天下床活動(dòng)6小時(shí)CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害嚴(yán)重ClinicalNutrition(2005)24,466–477胰島素抵抗

↑肌肉萎縮

↑肌肉強(qiáng)度

↓肺功能

↓組織氧合

↓血栓栓塞

↑我們的ERAS鎮(zhèn)痛方案術(shù)前：口服NSAIDs或/和丁丙諾啡透皮貼劑5mg外用Q7D術(shù)中：“雞尾酒”例如：羅哌卡因150mg+嗎啡+4mg甲強(qiáng)龍40mg+腎上腺素0.3ml(1:1000)+頭孢類(lèi)抗生素術(shù)后：術(shù)后當(dāng)晚：NSAIDs針+丁丙諾啡透皮貼劑5mg外用Q7D，3天后：NSAIDs針劑改口服，必要時(shí)加用1貼丁丙諾啡透皮貼劑功能康復(fù)期（出院帶藥）：丁丙諾啡透皮貼劑5mg外用Q7D持續(xù)使用4周（2合）

若思本使用體會(huì)膝關(guān)節(jié)置換、肩袖修補(bǔ)術(shù)常規(guī)使用：丁丙諾啡透皮貼劑(若思本),5mg外用Q7D

長(zhǎng)效、簡(jiǎn)單、安全、有效；副作用少、無(wú)心血管、胃腸等不良反應(yīng)；使用方便、無(wú)創(chuàng)、老年患者無(wú)需劑量調(diào)整推薦用于術(shù)后康復(fù)鍛煉期使用限制靜脈補(bǔ)液量建議：建議在單一時(shí)點(diǎn)及時(shí)停止所有靜脈補(bǔ)液這一點(diǎn)是不可能的。