醫(yī)療保險宣傳資料

醫(yī)療保險宣傳資料基本政策1、什么是基本醫(yī)療保險?基本醫(yī)療保險制度是適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，以較低的籌資水平，盡可能覆蓋所有職工的社會醫(yī)療保險制度,是我國社會保障體系的重要組成部分?，F(xiàn)階段我局在川參保單位執(zhí)行的是四川省省級機關(guān)事業(yè)單位基本醫(yī)療保險政策，其保障水平在四川省各地市州的醫(yī)療保險中是較高的。2、什么是補充醫(yī)療保險？補充醫(yī)療保險是建立多層次醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分,由企業(yè)自籌資金建立。我局在川單位現(xiàn)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的最高支付限額（封頂線）為22。5萬元,即您一個自然年度內(nèi)累計報銷的醫(yī)療費用（包括住院和門診特殊疾病醫(yī)療費用）不能超過22.5萬元.參加了補充醫(yī)療保險,最高限額可以再提高43萬元達到65.5萬元。3、我的醫(yī)療個人賬戶資金（IC卡）是如何計算的？多久注入?個人賬戶資金的劃撥分在職和退休兩種情況，在職職工的計算方法是：50周歲以下：本人基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)×(2％+實足周歲×0.02％）50周歲以上（含50歲）：本人基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)×（2%+實足周歲×0.035%）繳費基數(shù)按個人養(yǎng)老繳費基數(shù)，現(xiàn)每年7月份調(diào)整。退休職工的計算方法是：本人上年度養(yǎng)老金×（2%+實足周歲×0.035％）養(yǎng)老金低于上年度成都市平均工資的,按上年度成都市平均工資計算，2008年為1828元，每年7月調(diào)整。舉例來說：①一位35歲的在職職工,醫(yī)療保險繳費基數(shù)為1200元/月,每月的醫(yī)保個人賬戶資金為:1200×(2%+35×0。02%）=32.40元；②一位52歲的在職職工，醫(yī)療保險繳費基數(shù)為1800元/月,每月的醫(yī)保個人賬戶資金為：1800×(2%+52×0。035%）=68。76元；③一位61歲的退休職工，養(yǎng)老金為2000元/月，每月的醫(yī)保個人賬戶資金為：2000×(2%+61×0.035%）=82。70元。局社保處每月中旬（12日—15日)為職工注入上月個人賬戶資金，每年12月31日為賬戶計息一次,當年上賬部分，按活期存款利率計息，上年結(jié)轉(zhuǎn)的資金本息,按3個月整存整取利率計息。4、醫(yī)?？用芊椒á僭诼?lián)網(wǎng)醫(yī)院或聯(lián)網(wǎng)藥店僅限于密碼設(shè)置，不能進行密碼修改。操作方法:首次設(shè)置密碼：登錄門診（住院）收費程序→讀卡→提示輸入出生日期8位數(shù)→輸入6位數(shù)密碼→再輸入6位數(shù)密碼→提示“密碼設(shè)置成功”；設(shè)置密碼后使用，直接輸入密碼即可；出生日期準確查找方法可直接通過勞人科醫(yī)療保險經(jīng)辦人核實設(shè)置密碼后遺忘處理請參保人員找勞人科醫(yī)療保險經(jīng)辦人處理②通過電話醫(yī)療保險語音查詢系統(tǒng)設(shè)置和修改。參保人員通過查詢電話、按語音提示設(shè)置和修改本人密碼，查詢電話:成都路電061－38790、市電028－86438790；5、我的IC卡遺失了怎么辦？如果您的醫(yī)療保險IC卡遺失了，為了避免不必要的損失,撥打路局醫(yī)療保險熱線38790(028—86438790）自行掛失，也可立即通過勞人科的經(jīng)辦人將IC卡掛失凍結(jié),再由勞人科經(jīng)辦人員按規(guī)定到醫(yī)保中心補辦IC卡。6、我在外地(出差、出乘、旅游、探親等）得了急病需要住院怎么辦?如果您在外地（出差、出乘、旅游、探親等）得了急病需要在當?shù)刈≡褐委?擇期手術(shù)除外)，您需要在入院三日內(nèi)報單位經(jīng)辦部門在局社保處備案,出院（轉(zhuǎn)院)后將相關(guān)資料準備齊全交單位報銷。一般門診就醫(yī)1、門診就醫(yī)（購藥）如何結(jié)算?聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院（在川：原鐵路醫(yī)院、四川省第二人民醫(yī)院即省腫瘤醫(yī)院、成都市第三人民醫(yī)院、成都肛腸醫(yī)院、成都交通醫(yī)院、涼山州第一人民醫(yī)院、達州第四人民醫(yī)院）：憑《醫(yī)療保險證》、IC卡及病歷本→掛號→診室就診→持檢查申請單、處方等→收費處劃價并沖銷個人IC卡賬戶資金→檢查、處置、取藥。(也就是說聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院可以直接刷鐵路醫(yī)療卡)非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：如果您在不能刷卡的醫(yī)院（藥房）產(chǎn)生了醫(yī)療（藥品)費，您可以先用現(xiàn)金墊支，然后到轄區(qū)內(nèi)原鐵路醫(yī)院沖卡報銷（即將您個人賬戶上的資金沖減后退現(xiàn)金給本人）,成鐵中心醫(yī)院、分局醫(yī)院每周三上午醫(yī)院財務(wù)辦理此項業(yè)務(wù)。2、我在門診做了一些檢查，醫(yī)生建議我住院治療怎么辦？如果您在門診做了一些大型檢查（如彩超、CT、核磁共振、內(nèi)窺鏡等）且結(jié)果為陽性，醫(yī)生又建議您立即住院治療，您可以選擇定點醫(yī)院中的任何一家住院治療。如果您在三天內(nèi)入院,您所作的這些特殊檢查費用可以并入住院費用一同報銷。門診特殊疾病就醫(yī)一、什么是門診特殊疾病？門診特殊疾病是指在病情穩(wěn)定的情況下，需長期在門診治療，且發(fā)生的醫(yī)療費用較高的病種，目前規(guī)定的門診特殊疾病共有19個病種。二、門診特殊疾病有哪些種類?門診特殊疾病分為兩類:第一類:明確診斷后，可以在門診依靠藥物進行治療的疾病，只能報銷藥品費用和符合規(guī)定的檢查費用.包括14個病種：（1)糖尿??；(2）高血壓?、颉ⅱ笃?（3）再生障礙性貧血;（4)甲亢病;（5)腦血管意外后遺癥；（6)精神?。ǚ€(wěn)定期）；(7)肝硬化；（8）甲、乙、丙、丁、戊型肝炎；（9）肺心病；（10）帕金森氏病.(11）結(jié)核病（12）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(13）硬皮?。?4）冠心病心臟介入抗血小板凝集治療第二類：病情穩(wěn)定后可以在門診治療的疾病,可以報銷藥品費用和診療費用。包括5個病種:(1）惡性腫瘤的放、化療及手術(shù)后門診支持性治療;（2）慢性白血病;（3)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(4）慢性腎功能衰竭的透析治療；（5）器管移植術(shù)后的抗免疫排斥藥物治療。三、門診特殊疾病如何管理?門診特殊疾病實行“六定"管理，即定病種、定醫(yī)療機構(gòu)、定藥品目錄、定治療項目、定治療周期、定費用標準的管理制度。四、門診特殊疾病的申報1.患門診特殊疾病的參保人員，可到路局指定的定點醫(yī)療構(gòu)填寫《成都鐵路局在川單位職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病申請表》，明確申報病種,并按要求提供三級醫(yī)院相關(guān)資料。2。因局管內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)轉(zhuǎn),在原統(tǒng)籌地區(qū)已成功申報門診特殊疾病的參保人員，在四川統(tǒng)籌區(qū)有相應(yīng)的門診特殊疾病，憑原統(tǒng)籌區(qū)相關(guān)證明，確定本人選定的醫(yī)療機構(gòu)，報醫(yī)?？坪罄^續(xù)享受相應(yīng)待遇.3。審批結(jié)論有效時限按如下規(guī)定執(zhí)行：糖尿病、高血壓、再生障礙性貧血、甲狀腺功能亢進、腦血管意外后遺癥、精神?。ǚ€(wěn)定期)、肝硬化、肺心病、帕金森氏病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病、冠心病介入治療術(shù)后抗血小板凝集治療、惡性腫瘤、慢性白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭透析治療、肝、腎移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療為5年;慢性乙型、丙型、甲、戊型、丁型肝炎、結(jié)核病為1年。審批結(jié)論有效期自審批成功之日起計算，超過有效時限的須重新辦理申報審批手續(xù)。五、門診特殊疾病就醫(yī)管理1.門診特殊疾病實行定點就醫(yī)制度,參保人員可在特殊定點醫(yī)機構(gòu)中選擇一家作為本人門診特殊疾病就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)；異地居住人員在本人備案的定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇一家作為個人門診特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)。2.門診特殊疾病用藥須嚴格執(zhí)行四川省醫(yī)療保險管理中心規(guī)定的“門診特殊疾病用藥范圍”、“門診特殊疾病診療項目"；一類門診特殊疾病每次取藥量不能超過一個月，治療同種疾病的主要藥品不得超過三種,一種疾病每月取藥一次,兩次取藥間隔時間須超過25天；同時患有多種門診特殊疾病的參保人員在就醫(yī)、開藥時須按病種在《門診特殊疾病治療手冊》中分別填寫。3。為方便參保人員就醫(yī)取藥,切實解決醫(yī)療費用報銷周期長的問題，參保人員可以在社保處指定的為門診特殊疾病處方提供外配服務(wù)的定點藥店購藥并享受相關(guān)待遇.六、門診特殊疾病醫(yī)療保險待遇調(diào)整1。參保人員門診特殊疾病待遇自局社會保險管理處批準之日起計算。2.取消一類門診特殊疾病首先扣減個人當期賬戶的規(guī)定，增加一類門診特殊疾病起付標準，起付標準按自然年度計算,每自然年度為400元。一類門診特殊疾病起付標準補充保險不予補助.3.一類門診特殊疾病基本醫(yī)療保險最高支付限額由每自然年度1500元調(diào)整為2500元.4。一類門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付比例由原來的在冊職工40%、退休人員60％，調(diào)整為參保人員60％。統(tǒng)籌基金支付門診特殊疾病起付標準以上、最高支付限額以下的個人自付部分醫(yī)療費用，由補充醫(yī)療保險補助在冊職工70％、退休人員90%.最高支付限額以上的醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險均不予支付。5。二類門診特殊疾病待遇不變。二類門診特殊疾病，一個自然年度內(nèi)治療該類疾病的統(tǒng)籌內(nèi)費用超過970元的部分由統(tǒng)籌基金會補助80％，如果您參加了補充醫(yī)療保險，統(tǒng)籌內(nèi)的剩余部分還可以由補充醫(yī)療保險基金補助70％，退休人員90%。超過統(tǒng)籌基金封頂線部分在冊職工和退休人員的補助標準均為90％。附件：省級機關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險門診特殊疾病準入標準省級機關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險門診特殊疾病準入標準第一類特殊疾病一、糖尿?。ㄒ唬嗜霕藴剩?。糖尿病癥狀＋餐后任一時相的靜脈血漿葡萄糖（VPG）≥11。1mmol∕L.2。空腹靜脈血漿葡萄糖（FVPG）≥7。0mmol∕L.3?？诜咸烟悄吞窃囼?h血糖（2hPG)≥11。1mmol∕L.具備以上任何一項指標時還須在另一天重復(fù)測定一次靜脈血漿葡萄糖（VPG)，其結(jié)果也須達到標準者。（二）申報所需資料：1。三級醫(yī)院提供的不同日期兩次以上達到糖尿病診斷標準的靜脈血漿葡萄糖化驗報告單；2。三級醫(yī)院門診病歷或出院證（記載病情和治療方案）。二、高血壓病(一）準入標準：1.達到高血壓水平3級SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg者。2。達到高血壓水平2級SBP160—179mmHg或DBP100-109mmHg者。（二)申報所需資料：1。三級醫(yī)院提供的①血壓測量24小時動態(tài)血壓監(jiān)測報告,②必要時提供靶器官損害或臨床相關(guān)病變的檢查報告單；2。三級醫(yī)院門診病歷或出院證（記載病情和治療方案)。三、再生障礙性貧血（一）準入標準:1.全血細胞減少,網(wǎng)織紅細胞絕對值減少。2。骨髓檢查顯示至少一部位增生減低或重度減低（如增生活躍,須有巨核細胞明顯減少)，骨髓小粒成份中應(yīng)見非造血細胞增多.(有條件者應(yīng)作骨髓活檢等檢查）。3。能除外其它引起全血細胞減少的疾病。如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合癥中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病等.符合以上3項者.（二）申報所需資料:1。三級醫(yī)院提供的①血常規(guī);②骨髓檢查報告單;2。三級醫(yī)院門診病歷或出院證(記載病情和治療方案）。四、甲亢?。ㄒ唬嗜霕藴剩?。甲亢的臨床表現(xiàn)。2.甲狀腺功能試驗指標達到甲亢病診斷標準。符合以上2項者。（二）申報所需資料：1.三級醫(yī)院提供的甲狀腺功能測定檢查報告單;2。三級醫(yī)院門診病歷或出院證（記載病情和治療方案).五、腦血管意外后遺癥（一）準入標準：⒈有急性腦血管病病史（如腦血栓、腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）。⒉有相應(yīng)的客觀檢查診斷依據(jù)資料(如腦CT或MRI報告單等）。⒊經(jīng)臨床治療三個月后仍遺留以下癥狀和體征:(須有任意2項以上達到標準者）⑴意識障礙格拉斯哥（Glasgowcomascaie,GCS）昏迷量表評定≤11分；⑵肢體運動功能障礙：①肌力（Lovett分級法）＜Ⅲ級肌力；②肌張力：Ashworth痙攣量表評定≥Ⅱ級;③偏癱運動功能評定（Brunnstrom評價法）≤3級；⑶失語癥程度（BDAE分級法）＜2級；⑷認知障礙:簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE)＜17分。4.經(jīng)臨床治療三個月后腦血管意外后遺癥達到中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分為中型或重型者.具有以上1、2、3條件或1、2、4條件達到標準者。(二）申報所需資料：1.三級醫(yī)院腦CT或MRI報告單;2.三級醫(yī)院提供的近期神經(jīng)功能體征檢查記錄和證明；3.三級醫(yī)院門診病歷或出院證(記載病情和治療方案）.六、精神病(穩(wěn)定期)（一）準入標準：1。精神分裂癥⑴癥狀標準在下述癥狀中至少具有2項：①聯(lián)想障礙;②妄想;③情感倒錯或明顯的情感淡漠；④幻聽；⑤行為障礙；⑥意志減退；⑦思想插入、被奪或中斷；⑧被動體驗。⑵嚴重標準自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談。⑶病程標準符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)1個月.⑷排除標準排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。符合上列四條標準者。2．情感性精神障礙(躁狂發(fā)作）⑴癥狀標準在下述癥狀中至少具有3項：①言語增多；②聯(lián)想加快或觀念飄忽；③注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移;④自我評價過高；⑤自我感覺良好或精力特別充沛,活動增多；⑥睡眠需要減少；⑦行為輕率，不顧后果；⑧性欲亢進。⑵嚴重標準嚴重損害社會功能，或給別人造成危險或不良后果。⑶病程標準符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)1周。⑷排除標準排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的繼發(fā)性躁狂。符合上列四條標準者。3.情感性精神障礙(抑郁發(fā)作）⑴癥狀標準在下述癥狀中至少具有4項:①興趣喪失、無愉快感;②精力減退或疲乏感；③聯(lián)想困難或自覺思考能力顯著下降；④自我評價過低或自責自罪;⑤動作遲鈍或激越;⑥反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺行為；⑦失眠、或早醒，或睡眠過多；⑧食欲降低或體重下降；⑨性欲減退.⑵嚴重標準社會功能受損,給本人造成痛苦或不良后果。⑶病程標準符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)2周.⑷排除標準排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。符合上列四條標準者。(二)申報所需資料：1.四川大學(xué)華西醫(yī)院精神病?？?、成都市第四人民醫(yī)院的病情證明書；2。四川大學(xué)華西醫(yī)院精神病?？啤⒊啥际械谒娜嗣襻t(yī)院的門診病歷或出院證（記載病情和治療方案)。七、肝硬化（一)準入標準：1。慢性肝病病史。2.肝功能檢查（有任意2項以上達到標準者)⑴轉(zhuǎn)氨酶升高，AST/ALT>1。2;⑵凝血酶原時間延長；⑶白蛋白降低,白球蛋白比例倒置;⑷總膽紅素升高。3．超聲或CT檢查和（或）胃鏡檢查(有任意2項以上達到標準者）⑴門靜脈直徑＞1。5cm，脾臟增大,脾靜脈>0.8cm;⑵早期肝大，晚期肝縮小，肝裂增寬，左右葉比例失調(diào)，肝表面凹凸不平;⑶腹水；⑷食管胃底靜脈曲張.符合以上1、2、3條件.(二)申報所需資料：1。三級醫(yī)院提供的①血常規(guī)；②肝功能；③肝脾B超或CT和(或）胃鏡檢查報告單;2。三級醫(yī)院門診病歷或出院證（記載病情和治療方案)八、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎（一）準入標準：1。急性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊型）為一種自限性疾病，多數(shù)病人在6個月內(nèi)能治愈。急性期常規(guī)住院治療，如出院后需繼續(xù)門診治療者（其享受門診特殊疾病醫(yī)療保險的期限為6個月）.2。慢性乙型肝炎（具備以下3項者）⑴病程超過半年.⑵有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者（轉(zhuǎn)氨酶升高大于正常值上限的二倍）或肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎（肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死G≥2或中度以上纖維化S≥2).⑶有一種以上現(xiàn)癥HBV感染標志陽性：①血清HBsAg陽性；②血清HBVDNA陽性；③血清抗—HBcIgM陽性；④肝內(nèi)HBcAg和/或HBsAg陽性，或HBVDNA陽性。3。慢性丙型肝炎（具備以下3項者)⑴病程超過半年。⑵有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者（轉(zhuǎn)氨酶升高大于正常值上限的二倍）或肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎（肝組織學(xué)顯示炎癥壞死G≥2或中度以上纖維化S≥2）。⑶有血清抗—HCV陽性，或血清和/或肝內(nèi)HCVRNA陽性。4.慢性丁型肝炎（具備以下3項者）⑴病程超過半年.⑵有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者（轉(zhuǎn)氨酶升高大于正常值上限的二倍）或肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎（肝組織學(xué)顯示炎癥壞死G≥2或中度以上纖維化S≥2).⑶有血清抗-HDVIgG持續(xù)高滴度，HDVRNA持續(xù)陽性,肝內(nèi)HDVRNA和/或HDVAg陽性。(二）申報所需資料：1.三級醫(yī)院、成都市傳染病醫(yī)院提供的①近期(3個月內(nèi)）肝功能檢查報告單和(或)肝組織病理學(xué)檢查報告單；②病原學(xué)—肝炎標志物檢測報告單;2。三級醫(yī)院、成都市傳染病醫(yī)院的門診病歷或出院證（記載病情和治療方案)。九、肺心病(一）準入標準：1。有慢性肺胸疾病的病史。2.有肺氣腫、右心功能不全體征。3。胸部X線或心電圖或心臟彩超檢查結(jié)果符合肺動脈高壓、右心室增大的診斷標準。⑴胸部X線表現(xiàn)：①右肺下動脈干橫徑≥15mm，或其橫徑與氣管橫徑比值≥1。07，或動態(tài)觀察較原右肺下動脈干增寬2mm以上；②右心室增大（結(jié)合不同體位判斷）。⑵心電圖診斷標準：①Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中P波高尖,電壓≥0.25mV呈“肺型P波";②重度順鐘向轉(zhuǎn)位V5R/S＜1，V1R/S＞1，aVFR/S或R/Q＞1,RV1＋SV5＞1。2mV.⑶心臟彩超：主要條件:①右室流出道≥30mm；②右心室舒張末期內(nèi)徑≥20mm；③右心室壁厚度≥5mm，或有博動增強者;④左/右心室內(nèi)徑比值〈2；⑤右肺動脈內(nèi)徑≥18mm，或主肺動脈內(nèi)徑≥20mm;⑥右室流出道/左房內(nèi)徑比值〉1。4mm；⑦肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象（“a”波低平或〈2mm，有收縮中期關(guān)閉征等）.參考條件:⑧室間隔厚度≥12mm，震幅<5mm，或呈矛盾運動征象;⑨右心房增大≥25mm（劍突下區(qū))；⑩三尖瓣前葉曲線的DE、EF速度增快,E峰呈高尖型或有AC間期延長。二尖瓣曲線幅度低,CE<18mm，CD段上升緩慢呈水平位,或EF下降速度緩慢〈90mm/S。具有以上1、2、3條件，其中在第3條件中須有任意一種以上的檢查并符合診斷標準者.(二）申報所需資料:1.三級醫(yī)院提供的①X光片（心三位片）報告單；②心電圖報告單;③心臟彩超報告單;2。三級醫(yī)院門診病歷或出院證（記載病情和治療方案）。十、帕金森氏病(一）準入標準：1.中(老)年患者,具備下述特征性癥狀：⑴肢體手指震顫；⑵動作緩或運動減少；⑶肌肉強直，面部表情呆板等癥狀；⑷姿勢步態(tài)異常，行走呈“慌張步態(tài)”.2.隱襲起病，緩慢進展，逐時加重的病程，需要長期治療.3.頭顱CT或MRI檢查支持本病診斷。(二)申報所需資料:1.三級醫(yī)院神經(jīng)?？瞥鼍卟∏樽C明書;2。三級醫(yī)院門診病歷或出院證（記載病情和治療方案)。十一、結(jié)核?。ㄒ?準入標準：1.有結(jié)核病史或接觸史及臨床表現(xiàn)。2。X線檢查或其他相關(guān)檢查呈結(jié)核病表現(xiàn)。3。實驗室檢查;痰結(jié)核菌檢查（陽性)，結(jié)核菌素試驗為陽性反應(yīng)。(二)申報所需資料：1。成都市傳染病醫(yī)院、成都市結(jié)核病防治院、四川省人民醫(yī)院感染科、四川大學(xué)華西醫(yī)院結(jié)核病?？浦腥我患裔t(yī)院的病情診斷證明書及相關(guān)的檢查報告單。2。上述醫(yī)院的門診病歷或出院證（記載病情和治療方案).十二、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（一）準入標準：⑴晨僵至少1小時（≥6周)；⑵3個或3個以上關(guān)節(jié)腫賬（≥6周）;⑶對稱性關(guān)節(jié)腫脹≥6周）；⑷腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹（≥6周);⑸皮下有類風(fēng)濕結(jié)節(jié);⑹手X線片改變；⑺類風(fēng)濕因子陽性（滴度＞1：32)。凡具備以上7項中4項或4項以上者.(二）申報所需資料：1.三級甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫專科的病情診斷證明書及相關(guān)的檢查報告單；2。三級甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫?？崎T診病歷或出院證（記載病情和治療方案）。十三、硬皮病（一）準入標準：1。四肢遠端,面、頸或軀干部皮膚硬化。2。①指(趾）皮膚硬化，②指部點狀凹陷性疤痕，③雙側(cè)肺底部纖維化.具備以上⑴或⑵中的兩項者。（二）申報所需資料：1。三級甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫?？频牟∏樵\斷證明書及相關(guān)的檢查報告單;2.三級甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫?？崎T診病歷或出院證(記載病情和治療方案）。十四、冠心病心臟介入治療術(shù)后抗血小板聚集治療（一）準入標準：已進行了冠心病心臟介入治療手術(shù)需抗血小板聚集治療者。(二)申報所需資料:定點醫(yī)院的相關(guān)出院證明書（含冠心病心臟介入治療手術(shù)紀錄和出院記錄)。第二類特殊疾病一、惡性腫瘤病人的補充放化療及手術(shù)后門診支持性治療(一）準入標準：1。有惡性腫瘤病理組織學(xué)和(或）細胞學(xué)診斷依據(jù)以及影象學(xué)診斷依據(jù)，并已進行了惡性腫瘤手術(shù)、放化療治療者.2.惡性腫瘤病人經(jīng)治療生存五年以上需繼續(xù)進行放化療及支持性治療者,應(yīng)重新提供相關(guān)的資料(重新復(fù)查惡性腫瘤病理組織學(xué)和（或）細胞學(xué)以及影象學(xué)檢查而獲得的陽性結(jié)果報告）。(二）申報所需資料：1.三級醫(yī)院提供的①X光片或CT或MRI報告單；②腫瘤病理學(xué)檢查報告單；2。三級醫(yī)院出院證或門診病歷（記載病情和治療方案）。二、慢性白血病(一）準入標準：1.相關(guān)病史及臨床表現(xiàn)；2、血液學(xué)檢查，骨髓檢查報告符合慢性白血病的診斷標準。（二）申報所需資料：1。三級醫(yī)院提供的①血常規(guī)；②骨髓檢查報告單;2。三級醫(yī)院出院證或門診病歷(記載病情和治療方案).三、紅斑狼瘡（一）準入標準：1.蝶形紅斑或盤狀紅斑；2.光敏感；3?？诒乔徽衬?4。非畸形性關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)痛；5。胸膜炎或心包炎；6。癲癇或精神癥狀；7。蛋白尿或管型尿或血尿；8。血小板＜100×109／L或白細胞＜4×109／L或溶血性貧血；9。抗Sm抗體陽性；10?？购丝贵w（ANA）陽性≥1：80;11?？筪s－DNA抗體陽性或LE細胞陽性；12.補體C3降低；13.皮膚狼瘡帶試驗（非皮損部位）或腎活檢陽性.符合上述13項中的4項以上（含4項）者。（二）申報所需資料：1。三級醫(yī)院提供的①血、尿常規(guī);②狼瘡細胞學(xué)檢查；③相關(guān)免疫學(xué)檢查；2.三級醫(yī)院出院證或門診病歷(記載病情和治療方案).四、慢性腎功能衰竭的透析治療(一）準入標準:患有慢性腎功能衰竭并符合腹膜透析或血液透析指標，現(xiàn)已進行透析治療者。慢性腎功能衰竭的透析指標：1。腹膜透析指征:血肌酐在707μml/L（8mg/dl)或Ccr<10ml/min伴出現(xiàn)尿毒癥癥狀者；若為糖尿病并發(fā)者指征相應(yīng)放寬，Ccr<15ml/min。2。血液透析指征：①Ccr5—10ml/min開始透析,糖尿病患者可提早至15ml/min；②出現(xiàn)水潴留、心力衰竭或尿毒癥性心包炎；③有難以控制的高血壓和高磷血癥,臨床及X線檢查發(fā)現(xiàn)軟組織鈣化.(二)申報所需資料:1.三級醫(yī)院提供的腎功能檢查(血肌酐、尿素氮）報告單；2.定點醫(yī)院進行透析的病情證明書;3。三級醫(yī)院出院證或門診病歷（記載病情和治療方案)。五、腎移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療(一)準入標準:已進行了腎移植手術(shù)后需抗免疫排斥藥物治療者.（二）申報所需資料：腎移植術(shù)后出院證和門診病歷（三級醫(yī)院）（記載病情和治療方案）.六、肝移植受者后續(xù)抗排斥門診治療（一）準入標準:肝移植受者術(shù)后需抗免疫排斥藥物治療。（二）申報所需資料:肝移植術(shù)后出院證和門診病歷（三級醫(yī)院)（記載病情和治療方案）。住院就醫(yī)1、在任何醫(yī)院住院都可以報銷嗎？不是?；踞t(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度，即參保人員只有在局社保處公布的定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)才能享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇(急診搶救除外）,否則將由個人承擔產(chǎn)生的醫(yī)療費用。從2008年8月起，本地居住參保人員可以在局社保處已經(jīng)公布(在川、在渝、在黔)的路局定點醫(yī)療機構(gòu)中任意選擇醫(yī)院就醫(yī)。2、異地居住人員如何選擇定點醫(yī)療機構(gòu)？居住在路局定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍外地區(qū)的退休及非在崗人員可申請辦理異地居住手續(xù),可選擇4家公立醫(yī)院(三級醫(yī)院限一家）作為自己的定點醫(yī)療機構(gòu),并只能在這4家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)才能享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇.3、如何報銷住院醫(yī)療費用？如果您住的是聯(lián)網(wǎng)或后付制的定點醫(yī)院，您只需要提供您的醫(yī)療保險證和IC卡,就可以直接享受醫(yī)療保險待遇.出院結(jié)算時您只需要支付個人負擔部分的醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險應(yīng)該支付的部分費用由局社保處定期與醫(yī)院清算.如果您住的是非聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院,您出院時需要全額墊付醫(yī)療費用，并將報銷資料準備齊全交單位經(jīng)辦部門報送局社保處醫(yī)療保險科審核報銷,報銷的醫(yī)療費由局社保處支付給您的單位，由單位經(jīng)辦部門代收代付。4、報銷需要提供的資料？在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)或異地居住人員個人備案醫(yī)院住院就醫(yī)，報銷醫(yī)療費用需提供醫(yī)療費用結(jié)算票據(jù)（報銷聯(lián)原件)、出院證明（復(fù)印件）和費用清單(復(fù)印件）.外傷住院除提供上述資料外還需提供客觀病歷（復(fù)印件），個人傷情說明、單位核實傷情證明。5、什么是聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院？聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu):參保人員可以持醫(yī)療卡、醫(yī)療證(身份證）在醫(yī)院就醫(yī)并刷卡結(jié)算（包括門診和住院都能使用鐵路醫(yī)?？?,在出院結(jié)算時只需支付個人負擔部分的醫(yī)療費用，醫(yī)保承擔部分的醫(yī)療費用由社保處與醫(yī)院清算。目前在川聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院包括：原鐵路醫(yī)院、四川省第二人民醫(yī)院即省腫瘤醫(yī)院、成都市第三人民醫(yī)院、成都肛腸醫(yī)院、成都交通醫(yī)院、涼山州第一人民醫(yī)院、達州第四人民醫(yī)院）6、什么是后付制醫(yī)院?后付制醫(yī)院是指參保人員住院就醫(yī)不用墊付全部醫(yī)療費,在出院結(jié)算時只需支付個人負擔部分的醫(yī)療費用，醫(yī)保承擔部分的醫(yī)療費用由社保處與醫(yī)院清算。目前實行后付制的地方定點醫(yī)院包括:四川省人民醫(yī)院、成都軍區(qū)總醫(yī)院、成都三六三醫(yī)院、江油市人民醫(yī)院。其中四川省人民醫(yī)院、成都軍區(qū)總醫(yī)院、成都三六三醫(yī)院共四家醫(yī)院，參保人員須憑住院就醫(yī)證明、醫(yī)?？?、身份證（醫(yī)療保險證）到社保處醫(yī)療保險科開具“成都鐵路局在川單位參保人員住院就醫(yī)證明"。7、住院治療有哪些需要注意的地方?為了避免不必要的損失，保障您的合法權(quán)益不受侵害,在住院治療時請您注意以下一些事項：①保存好您住院期間的所有相關(guān)票據(jù)，包括入院時的預(yù)交費單據(jù)、出院結(jié)算收據(jù)、明細清單、雙處方等等；②向醫(yī)護人員聲明您的參保身份,請他們按照醫(yī)療保險的相關(guān)政策開展治療和用藥;③在使用貴重藥物或進行大型檢查、治療前，首先明確這些項目能否報銷，您可以咨詢醫(yī)院醫(yī)保辦或局社保處（86432341）;④如果您需要使用單價超過3000元的特殊材料，必須向社保處申報審批后才能報銷;⑤保管好您的醫(yī)療保險卡；⑥出院結(jié)算時請仔細核對您的費用清單，對不明確的收費項目您可以要求醫(yī)院給出合理的解釋。8、住院治療時哪些費用是不能報銷的?①不在基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥品費用；②不在基本醫(yī)療診療項目目錄內(nèi)的診療費用；③自費和超標部分的服務(wù)設(shè)施費用；④器官源以及取得器官源的相關(guān)手術(shù)費用9、什么是起付標準？起付標準即我們通常所說的統(tǒng)籌基金給付的“門檻費"。需要說明的是，這個“門檻費"并不是說您去住院就要首先付給醫(yī)院這么多錢，而是指住院統(tǒng)籌內(nèi)費用超過這個“門檻費”的部分才能納入基本醫(yī)療保險基金報銷范疇.基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準按定點醫(yī)院級別確定和住院次數(shù)計算，現(xiàn)行的起付標準是三級醫(yī)院800元(意思就是如果您今年第一次住三級醫(yī)院治療，那么您所產(chǎn)生的統(tǒng)籌內(nèi)醫(yī)療費用高于800元的部分才能夠報銷），二級醫(yī)院400元，一級或未定級醫(yī)院200元。一個自然年度內(nèi)兩次以上（含兩次)住院治療的，起付標準逐次降低100元，但最低不低于160元。參保人員年滿90周歲及以上和患有精神病或艾滋病住院治療的不計算統(tǒng)籌基金起付標準.參保人員因惡性腫瘤手術(shù)及放化療治療，腎功能衰竭透析及移植手術(shù)，慢性白血病、重型再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、骨髓增生性疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療和肝、腎、骨髓（含造血干細胞）移植術(shù)后抗排異治療需多次住院的，按照一個自然年度內(nèi)只計算一次性起付標準的原則處理，起付標準按參保人員首次住院治療的醫(yī)療機構(gòu)級別確定。參保人員因病情需要，由低級別的定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別的定點醫(yī)療機構(gòu)，只補計統(tǒng)籌基金起付標準差額；由高級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別綜合醫(yī)院不再另計統(tǒng)籌基金起付標準。10、什么是統(tǒng)籌支付比例？基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付比例是指統(tǒng)籌基金為您支付費用的比例,具體算法是：75%+您的實足年齡×0.2%，舉例來說，如果您實足45周歲，那么您的統(tǒng)籌支付比例應(yīng)該是75％+45×0.2%=84％。需要說明的是,您不能用住院總費用直接乘以統(tǒng)籌支付比例來計算統(tǒng)籌支付金額，而應(yīng)該用統(tǒng)籌內(nèi)費用（住院總費用減去自費部分）減去起付標準的差額乘以統(tǒng)籌支付比例才能得到正確的統(tǒng)籌支付金額。11、我突發(fā)急病需要搶救，但是附近又沒有定點醫(yī)院怎么辦?急診搶救遵循的是就近原則，如果您突發(fā)急病,可以在就近的醫(yī)院進行搶救治療，三日內(nèi)轉(zhuǎn)回定點醫(yī)療機構(gòu)治療，其費用按一次住院報銷.如果三日內(nèi)病情仍然不穩(wěn)定可以報社