醫(yī)院護理培訓(xùn)課件：《呼吸機相關(guān)性肺炎的護理進展》

呼吸機相關(guān)性肺炎的護理進展

1隨著呼吸機的廣泛應(yīng)用，危重癥診療水平得到不斷提高，但呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率卻居高不下。是醫(yī)院獲得性肺炎中最嚴重的類型，發(fā)病率為15%-60%，死亡率為25%-76%，是造成ICU患者高死亡率的重要因素之一。如何通過規(guī)范自己的護理行為，降低VAP的發(fā)生率，從而提高危重癥救治水平。前言定義

指原無肺部感染的患者，在氣管插管或氣管切開行機械通氣治療48h后或拔除導(dǎo)管后48h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染,為機械通氣的常見并發(fā)癥，嚴重影響患者的預(yù)后。臨床分期早發(fā)性VAP：≤4天晚發(fā)性VAP:≥5天高發(fā)病率、高病死率、高醫(yī)療費用

發(fā)病率國外文獻報道：在機械通氣患者中VAP發(fā)生率：9%-27%國內(nèi)文獻報道：VAP發(fā)生率為43.1%有ＶＡＰ的病人，其中５０％會因為肺炎或相關(guān)情況死亡住院時間延長VAP會使患者在ICU內(nèi)的住院時間增多5-7天，總的住院時間比未發(fā)生VAP的患者延長2-3倍而使用呼吸機的患者比未使用呼吸機患者出現(xiàn)肺炎的風(fēng)險高3-10倍延長住院時間=增加醫(yī)療費用導(dǎo)致抗菌藥物大量使用存活病人往往有繼發(fā)的肺間質(zhì)纖維化，從而影響生存質(zhì)量和造成肺功能損害．診斷標準排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾?。?/p>

使用呼吸機48h后發(fā)?。?/p>

胸部x線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影同時滿足以下至少兩項可考慮診斷VAP1.體溫>38℃或<36℃2.外周血細胞計數(shù)3.氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物VAP發(fā)生的相關(guān)因素

1.呼吸道防御機制受損患者由于疾病本身致機體抵抗力下降，咳嗽，吞咽反射減弱或消失。

臨床上常用的有創(chuàng)操作包括氣管切開術(shù)、氣管插管、纖支鏡等。因氣道開放及氣管插管氣囊對呼吸道粘膜的損傷，呼吸道防御機能受損，清除分泌物能力降低，細菌直接進入下呼吸道，導(dǎo)致感染。2.胃內(nèi)容物的反流和誤吸

留置胃管刺激咽部影響食道括約肌關(guān)閉，使括約肌松弛，胃內(nèi)細菌上移，再進入下呼吸道

胃食物至胃部的PH值增高，偏堿性，細菌繁殖加快

喂食過量至胃內(nèi)容量增大，內(nèi)容物反流3.呼吸機管道的污染⑴呼吸機管道細菌污染主要來源于病人呼出的氣體，呼吸機管道密閉而潮濕的環(huán)境有利于細菌定植和繁衍，既不能被機體防御系統(tǒng)清除，也不能被抗生素殺滅，這些都為細菌的繁殖提供了有利條件。⑵呼吸機管路中常有冷凝水形成，冷凝水是很好的細菌庫，細菌常在此生長繁殖。冷凝水反流到霧化罐，可使?jié)窕暮鷼怏w吸至下呼吸道，患者

移動體位時含菌冷凝水直接流入下呼吸道而引起VAP。4.帶機時間延長

國內(nèi)有研究表明，使用呼吸機時間的長短與VAP的發(fā)生呈明顯的正相關(guān)。帶機時間超過2周，VAP的發(fā)生率與2周以內(nèi)的發(fā)生率差異顯著。使用呼吸機進行機械通氣的時間越長，VAP發(fā)生率越高。5.抗生素的不合理應(yīng)用

抗生素的大量使用，使得菌群失調(diào)，口咽部細菌大量繁殖下移，進而發(fā)生肺部感染6.手污染由于醫(yī)護人員的手傳播細菌而造成VAP約占30%，特別是機械通氣患者需不斷吸痰,醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰管直接進入下呼吸道引起VAP，尤其是多個患者吸痰如果不加以注意,易造成相互間的交叉感染。

VAP預(yù)防中的護理干預(yù)1.病房管理

⑴ICU的患者進行侵入性的操作較多。應(yīng)保持室內(nèi)空氣清新、濕潤,有條件的地方可實行層流凈化,設(shè)置單獨的隔離病房（正、負壓病房）。

凈化病房的空氣過濾網(wǎng)應(yīng)定期清洗

定期進行空氣監(jiān)測⑵嚴格控制探視時間和人員，探視者需穿戴隔離衣、帽、鞋⑶每月進行空氣和物品表面細菌培養(yǎng)，空氣細菌控制在<200cfu/m3,物品表面細菌數(shù)控制在<5cfu/cm2對耐甲氧西林金葡菌、銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌的患者或帶菌者應(yīng)進行接觸隔離2.手衛(wèi)生手部清潔戴手套與洗手隔離衣

手部清潔皮膚表面微生物正常寄居于皮膚的微生物（常在菌落）很少致病除非由于創(chuàng)傷或通過醫(yī)療設(shè)備（如靜脈插管）進入體內(nèi)組織中污染的微生物（一過性菌落）

通過交叉?zhèn)魅緦?dǎo)致多數(shù)的醫(yī)院感染且很容易通過洗手清除

預(yù)防醫(yī)院獲得性感染的措施中最簡單、唯一有效就是進行手部清潔

在接觸不同患者之間接觸可能導(dǎo)致傳染的物品（血液、體液）后去除手套后

人員短缺洗手池位置不佳洗手池數(shù)量不足認為經(jīng)患者獲得感染的危險性較低相信使用手套后無需進行手部清潔

影響洗手依從性的原因

皮膚刺激缺乏相關(guān)設(shè)施優(yōu)先滿足患者需求佩帶手套遺忘時間緊迫工作負擔(dān)較重手部清潔劑的改進

含有酒精的手部消毒劑的優(yōu)點

使用肥皂和水洗手 酒精擦手所需時間 30–120秒 10–30秒殺菌效果 好 極好接受程度 差 好或極好洗手所需時間一名護士在8小時內(nèi)使用肥皂和水洗手：56分鐘根據(jù)每小時洗手7次計算（每次60秒）含乙醇的洗手液：18分鐘根據(jù)每小時洗手7次計算（每次20秒）

提高洗手依從性

教育培訓(xùn)提供洗手設(shè)施推薦常規(guī)使用含有消毒劑的洗手液

手套與洗手使用手套可以使得手部污染降低71%但手套并不能達到完全的隔離效果在接觸不同患者之間必須更換手套使用酒精擦手液進行手部消毒手套

可能接觸血液或其他有傳染性物品時應(yīng)佩戴手套接觸患者后應(yīng)摘掉手套不要佩戴同一副手套照顧多名患者不要戴著手套洗手

隔離衣

在ＶＡＰ的防治中，不常規(guī)推薦與患者接觸時穿隔離衣．但當(dāng)患者攜帶對抗生素耐藥的病原微生物（如ＭＲＳＡ）時，與患者接觸或處理氣道分泌物時應(yīng)考慮穿隔離衣．感染的患者有條件

應(yīng)放置在隔離病房3.體位管理

體位護理是臨床工作中一個重要組成部分。為有效預(yù)防VAP的發(fā)生,可將床頭抬高

30°～45°。抬高床頭確診VAP的占5%，而床頭平臥患者確診VAP的占23%。在實際臨床護理工作中根據(jù)患者病情盡可能抬高床頭

,以增加患者舒適度;改善患者通氣功能，使患者肺部功能及殘余容量增大，有利于通氣。有利于食物靠動力作用通過幽門進入小腸,減少胃內(nèi)容物潴留;有利于胃內(nèi)容物排空和食物消化,可有效減少或避免反流與誤吸4.加強口咽的護理

口腔細菌移位進入下呼吸道是引起VAP的重要原因之一，下呼吸道細菌培養(yǎng)有67%與口腔細菌培養(yǎng)菌株相同。口腔護理能使常寄菌降至最低限度，防止口腔黏膜干燥，提高黏膜防御能力?？谇蛔o理前后應(yīng)記錄氣管插管插入的刻度，防止導(dǎo)管的移位致氣道損傷和感染。

口腔護理每天至少2次口腔護理液的選擇ICU患者由于全身抵抗力低，長期鼻飼和廣譜抗生素的大量使用，易引起口腔黏膜潰瘍及口臭。給其口腔護理時常選用生理鹽水、口泰、0.5%碘伏。

氣管插管病人口腔護理1.記錄氣管插管距門齒刻度。

2．徹底吸痰，判斷氣囊有無漏氣，用5ml一次性注射器將氣管插管氣囊內(nèi)的氣體抽空后，再注入氣體7ml～10ml。

3．一名護士固定好氣管插管及牙墊，去掉固定氣管插管的膠布，將牙墊移至到病人一側(cè)磨牙，并將氣管插管輕輕偏向牙墊。另一名護士做該側(cè)口腔護理。4.同法將牙墊及氣管插管移至病人另一側(cè)磨牙，再行另一側(cè)口腔護理。

5．口腔護理完畢后，擦凈面部膠布痕跡，膠布交叉固定氣管插管。

注意事項：

1.操作前后注意插管深度，避免導(dǎo)管滑脫、打折。2.判斷氣囊有無漏氣。氣囊壓力表測量法、定量充氣法3.擦洗時動作要輕，以免損傷口腔粘膜及牙齦，特別是凝血功能差的病人。4.昏迷病人禁忌漱口，牙關(guān)緊閉者不可使用暴力，以免造成損傷。5.擦洗時棉球不宜過濕，防止因水份過多造成誤吸，防止棉球遺留在口腔，交叉固定好氣管插管。6.做口腔護理時注意觀察口腔黏膜的變化，如有無充血、炎癥、糜爛、潰瘍、腫脹及舌苔顏色的異常變化等。5.與機械通氣有關(guān)的護理

⑴氣道管理嚴格掌握建立人工氣道的指征：1.上呼吸道梗阻2.氣道保護性機制受損3.氣道分泌物儲留4.實施機械通氣插管途徑宜選擇經(jīng)口氣管插管，經(jīng)鼻氣管插管可增加肺炎的風(fēng)險。短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者，宜盡早選擇氣管切開。插管時間超過72小時的患者，宜選用帶聲門下分泌物吸引的氣管導(dǎo)管

再次氣管插管也VAP發(fā)生的高危因素原因：意外拔管、拔管時機不當(dāng)每天對患者進行風(fēng)險評估預(yù)防意外拔管

每班檢查并及時更換固定用膠布和固定帶保持病人臉部的清潔，保持膠布的粘附度每班檢查氣管插管的深度并記錄對于煩躁或意識不清的病人應(yīng)適當(dāng)約束，并給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，以減輕不適感呼吸機管道不宜固定過牢操作時應(yīng)先將呼吸機管道從固定架上取下⑵氣管套管的管理套管氣囊充氣是為了使人工氣道放置牢固

,同時達到合理密閉。而合理的密閉可以防止呼吸道或胃內(nèi)容物反流入氣管

,減少VAP的發(fā)生并保證機械通氣時不漏氣。

氣囊壓力在25-30㎝H2O時能減少誤吸降低VAP的發(fā)生又不影響局部血液循環(huán)

在松氣囊前，一定要對氣囊上區(qū)域進行吸引

⑶呼吸機管路的管理連續(xù)使用呼吸機機械通氣的患者，最好使用一次性管路。呼吸機管路內(nèi)的冷凝水為污染物，使用中積液瓶應(yīng)放置于呼吸管路的最低位置，及時倒去積液瓶內(nèi)冷凝水患者翻身或改變體位前，應(yīng)先清除呼吸機管路積液瓶里的冷凝水，避免冷凝水流入氣管插管和呼吸機管路上的濕化器內(nèi)。

⑷清潔、消毒管理應(yīng)遵循醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒、滅菌基本要求使用中的呼吸機外殼、按鈕、面板應(yīng)保持清潔，有明顯污染或耐藥菌流行時應(yīng)消毒。

無菌物品應(yīng)一人一用一滅菌

患者周圍環(huán)境中頻繁接觸的物體表面，如床頭桌、床欄桿等應(yīng)常規(guī)清潔消毒?？諝膺^濾網(wǎng)每日清潔

人工通氣輔助裝置的消毒

人工呼吸囊和模擬肺高壓蒸氣滅菌氣管切開內(nèi)導(dǎo)管的更換與消毒金屬內(nèi)導(dǎo)管消毒劑浸泡或煮沸消毒纖維支氣管鏡戊二醛浸泡,無菌水沖洗,懸掛涼干.氣管插管導(dǎo)絲與喉鏡導(dǎo)絲一次性或高壓滅菌,喉鏡處理同纖支鏡.

人工氣道加溫加濕裝置的消毒

加濕罐滴注式添加濕化液人工鼻無污染的條件下，２～３天更換一次，最大限度的減少呼吸機管道的冷凝水，減少ＶＡＰ的發(fā)生．6.有效吸痰

⑴吸痰管的選擇

選擇合適型號的吸痰管，吸痰管的外徑不能超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2.呼吸機治療時間長，部分多重耐藥菌或泛耐藥菌的患者，宜使用密閉式吸痰管，減少下呼吸道與外界的接觸，從而降低病原菌進入呼吸道的機會，避免呼吸道開發(fā)，能明顯降低VAP發(fā)生率接負壓接呼吸機人工氣道⑵有效吸痰保持呼吸道通暢，確保機械通氣效果。若聽到患者有痰鳴音、呼吸機顯示氣道壓力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脈搏血氧飽和度突然下降時應(yīng)立即吸痰。根據(jù)患者需要適時吸痰

,減少吸痰次數(shù)

,從而減少對患者的機械性刺激

,使機械通氣患者發(fā)生VAP的機會降低。⑶吸痰時無菌操作，每次吸痰應(yīng)更換吸痰管，先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻處，每次吸痰時間不超過15s,吸痰前可加大吸氧濃度甚至純氧,并注意觀察生命體征。⑷聲門下吸引機械通氣患者口咽分泌物易積聚在聲門下區(qū)氣囊上，當(dāng)氣囊壓力低于20cmH2O時，積聚在聲門下的分泌物可誤入下呼吸道，導(dǎo)致VAP的發(fā)生。7.加強氣道濕化

建立人工氣道后，上呼吸道對空氣的加溫及濕化作用消失，纖毛運動減弱，因而需加強呼吸道的濕化，可使痰液稀釋，易于咳出，氣道濕化不足易形成痰栓堵塞氣道，良好的氣道濕化能有效保持呼吸道水分，維持支氣管上皮細胞的生理功能，促進正常的纖毛運動，在一定程度上起到預(yù)防肺部感染的作用。加溫加濕方法：主動法：加濕罐；被動法：人工鼻混合法：人工鼻＋加濕罐在呼吸機管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置，可選用加熱濕化器或熱濕交換器，加熱濕化器是應(yīng)用熱濕化原理，溫度應(yīng)在50℃左右，較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中的定植和生長。但許多醫(yī)療機構(gòu)使用的濕化溫度常偏低。一般應(yīng)保持在45℃-52℃之間為宜。管道給予滅菌水。使用熱濕交換器可減少或避免冷凝水的形成。氣道濕化評判標準將痰液的性質(zhì)及吸痰時在痰管內(nèi)壁上附著情況作為判斷標準，痰液的粘稠度分為3度1度（稀痰），痰液如米湯或泡沫樣，吸痰后痰管內(nèi)壁上無痰液滯留，如量過多，提示要適當(dāng)減少氣道濕化。2度（中度黏痰），痰液外觀較1度黏稠，吸痰后有少量痰液在痰管內(nèi)壁上滯留，易被水沖洗干凈，提示氣道濕化滿意。3度（重度黏痰），痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰后有大量痰液在痰管內(nèi)壁上滯留，且不易被水沖洗干凈，提示氣道濕化嚴重不足及肺部感染嚴重。8.營養(yǎng)及飲食等保護性護理

（1）對年齡大、體質(zhì)差，特別是基礎(chǔ)疾病嚴重并伴有合并癥的患者要重點做好保護性隔離，防止交叉感染。（2）基礎(chǔ)疾病嚴重的患者普遍存在營養(yǎng)不良，而機械通氣時營養(yǎng)不良程度更加嚴重。因此應(yīng)加強危重癥患者的營養(yǎng)支持治療，及時糾正水和電解質(zhì)、酸堿失衡。采用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)以改善營養(yǎng)攝取，增強機體免疫功能，從而降低患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生，是預(yù)防VAP的重要因素。針對消化道的護理

凡胃腸道功能存在的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮給與腸內(nèi)營養(yǎng)全胃腸動力藥應(yīng)用建議采用輸注泵進行連續(xù)性小容量鼻飼，避免胃部的容量太大，速度過快，增加胃腸內(nèi)壓力監(jiān)測胃殘留量持續(xù)每4h查一次，間斷每次查＞200ml，過1h再查，仍＞200ml通知醫(yī)生，以免增加嘔吐和誤吸的風(fēng)險監(jiān)測腸鳴音，觀察排便情況無創(chuàng)通氣時可安置胃腸減壓以減少反流和誤吸鼻飼后床頭抬高30~45度，保持30~60min,合理安排鼻飼時間和吸痰時間，充分吸痰，鼻飼后1h不吸痰

物理治療的目標保證肺泡充氣矯正肺不張清除痰液改善通氣／血流比例使骨骼肌方面的功能發(fā)揮最大效益9.胸部物理治療的護理

胸肺物理治療方法體位法深呼吸運動體位引流法扣擊振動法咳痰運動／吸痰10.監(jiān)測管理

應(yīng)開展呼吸機相關(guān)肺炎的目標監(jiān)測，包括發(fā)病率，危險因