醫(yī)院培訓(xùn)課件：《PICCO在ICU中的應(yīng)用與休克復(fù)蘇的目標(biāo)：氧、流量、壓力》

PICCO在ICU中的應(yīng)用

與休克復(fù)蘇的目標(biāo)：氧、流量、壓力病例社區(qū)獲得性肺炎感染性休克病人入院后1小時(shí)，患者動(dòng)脈血壓非常低，79/45mmHg患者的氧合指數(shù)，只有110mmHg，所以是個(gè)ARDS的患者，需要12cmH2O的PEEP來(lái)維持患者的氧合。液體復(fù)蘇1000ml去甲腎上腺素0.2ug/kg/h考慮PICCO監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓和心輸出量不一樣外周動(dòng)脈血壓或者橈動(dòng)脈血壓不僅僅受心輸出量所決定，它還受整個(gè)動(dòng)脈樹(shù)的屬性所影響。所以當(dāng)血管尤其是外周血管的阻力發(fā)生變化的時(shí)候，我們沒(méi)有辦法通過(guò)動(dòng)脈血壓來(lái)評(píng)估患者的心輸出量。動(dòng)脈血管張力沒(méi)有變化的這部分患者來(lái)說(shuō)，給予積極的液體復(fù)蘇，心輸出量是可以通過(guò)血壓反應(yīng)的；但是如果患者的血管張力發(fā)生變化，就沒(méi)有辦法僅僅通過(guò)血壓來(lái)評(píng)估患者的心輸出量是否存在變化。當(dāng)患者血管張力沒(méi)有發(fā)生變化的時(shí)候，我們給予液體復(fù)蘇之后，患者的血壓和心輸出量是有一個(gè)正相關(guān)的，雖然這個(gè)正相關(guān)的數(shù)值不是特別的高，但是至少有一個(gè)粗略的正相關(guān)。但是我們?nèi)绻黾恿巳ゼ啄I上腺素的劑量，導(dǎo)致患者血管張力發(fā)生改變，這個(gè)時(shí)候我們就發(fā)現(xiàn)患者的血壓和心輸出量的變化就沒(méi)有關(guān)系了。對(duì)于一個(gè)應(yīng)用血管活性藥物的患者，尤其是大劑量血管活性藥物的患者，動(dòng)脈血壓是不可以用于評(píng)估患者的心輸出量了，所以對(duì)于這樣的患者，我們其實(shí)是應(yīng)該進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的。2014年的歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表的“血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)”上，就提出了，建議大家對(duì)于血管活性藥或者使用液體復(fù)蘇沒(méi)有反應(yīng)的患者給予積極的監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。心輸出量心輸出量由兩個(gè)原理進(jìn)行測(cè)量。其中一個(gè)是經(jīng)肺熱稀釋法，另一個(gè)是脈搏輪廓分析法。經(jīng)肺熱稀釋法通過(guò)經(jīng)肺熱稀釋法得到心輸出量，需要放置兩根導(dǎo)管。一根導(dǎo)管是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的中心靜脈導(dǎo)管，接著要在股動(dòng)脈中放置有熱敏電極的股動(dòng)脈導(dǎo)管。往中心靜脈導(dǎo)管打入冷溶液后，冷水會(huì)經(jīng)過(guò)整體的心臟循環(huán)和肺循環(huán)，最終達(dá)到股動(dòng)脈導(dǎo)管的熱敏電極上，熱敏電極可以感知，之后可以畫(huà)出一個(gè)熱稀釋的曲線。這個(gè)技術(shù)其實(shí)是和Swan-Ganz導(dǎo)管是一樣的，它同樣使用StewartHamilton原理，通過(guò)冰鹽水的熱稀釋曲線得到心輸出量的數(shù)值。經(jīng)肺熱稀釋法有它的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)就是非?？煽浚鶐?lái)的誤差非常小，但是需要每一次都通過(guò)注射冰的生理鹽水，來(lái)進(jìn)行測(cè)量一個(gè)心輸出量。每一次需要打冰鹽水，沒(méi)有辦法進(jìn)行連續(xù)性的測(cè)量。冰鹽水的注射:冰水混合物0°，定容15ml，盡可能快脈搏輪廓法脈搏輪廓法通過(guò)股動(dòng)脈放置導(dǎo)管后，可以監(jiān)測(cè)動(dòng)脈波形的變化進(jìn)行脈搏輪廓的測(cè)量。脈搏輪廓法的原理其實(shí)就是波形的曲線下面積是和一個(gè)常數(shù)和每搏輸出量相關(guān)的。這個(gè)常數(shù)，也就是我們所說(shuō)的校準(zhǔn)因子其實(shí)是通過(guò)曲線下面積除以每搏輸出量獲得的。PiCCO設(shè)備是怎么獲得校準(zhǔn)因子k的呢？通過(guò)熱稀釋法得到一個(gè)準(zhǔn)確的心輸出量，并且有同一時(shí)間的脈搏輪廓分析法的曲線下面積；將兩者進(jìn)行比對(duì)獲得校準(zhǔn)常數(shù)k。我們可以通過(guò)注射一次冰的生理鹽水，獲得一次準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)之后，對(duì)脈搏下波形的變化進(jìn)行校準(zhǔn)，最終得到一個(gè)連續(xù)心輸出量的變化。我們將熱稀釋法和脈搏輪廓法結(jié)合起來(lái)，就可以得到一個(gè)連續(xù)的準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。由于這個(gè)數(shù)據(jù)是準(zhǔn)確、連續(xù)而且是動(dòng)態(tài)的，所以就成為在臨床上判斷容量反應(yīng)性一個(gè)非常好的指標(biāo)。評(píng)估容量反應(yīng)性補(bǔ)液后CI增加>10-15%定義為存在容量反應(yīng)性。呼氣末阻斷試驗(yàn)EEO在正壓通氣期間，吸氣時(shí)會(huì)增加胸腔內(nèi)壓力，壓力傳遞到右心房，即構(gòu)成靜脈回流的后向壓力。右心前負(fù)荷減少。當(dāng)呼氣末停止呼氣時(shí)，在呼氣末正壓（PEEP）水平，靜脈回流的循環(huán)障礙中斷，右心前負(fù)荷達(dá)到最大值。如果EEO足夠長(zhǎng)，右心前負(fù)荷的增加會(huì)傳遞到左心。每搏量和CO相應(yīng)的增加可表明兩個(gè)心室對(duì)前負(fù)荷的變化具有反應(yīng)性。在15秒的EEO期間，CO增加≥5％可靠地預(yù)測(cè)其對(duì)500ml鹽水輸注的反應(yīng)。如果在潮氣量為8ml/kg而不是6ml/kg時(shí)進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果是可靠的。呼氣末阻斷試驗(yàn)EEO對(duì)于一個(gè)進(jìn)行正壓通氣的患者，我們按呼氣末阻斷15秒，就可以看到患者心輸出量的變化。微小的心輸出量的變化，就可以幫忙我們通過(guò)脈搏輪廓法，就是通過(guò)PiCCO的技術(shù)監(jiān)測(cè)到。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)PLRT臨床上我們也可以將它用于在被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)的時(shí)候，判斷容量反應(yīng)性。通過(guò)控制病床幫助患者把雙腿抬高之后，患者的心輸出量會(huì)有所變化，非常敏感的就被PiCCO的CO監(jiān)測(cè)到并展現(xiàn)出來(lái)。脈搏輪廓法的缺點(diǎn)隨時(shí)間延長(zhǎng)，數(shù)值出現(xiàn)漂移。這也就是說(shuō)，在不同的時(shí)間，我們就要進(jìn)行校準(zhǔn)。校正的時(shí)機(jī)第一點(diǎn)就是距離上一次校準(zhǔn)的時(shí)間差別超過(guò)一定時(shí)間（說(shuō)明書(shū)要求最長(zhǎng)是8小時(shí)），或者是患者出現(xiàn)了以下的病情變化：血管張力異常，容量狀態(tài)發(fā)生變化的時(shí)候。PICCO測(cè)量心輸出量的優(yōu)缺點(diǎn)心臟前負(fù)荷靜態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)胸腔內(nèi)的血容積ITBVI全心舒張末期容積GEDVI動(dòng)態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)脈壓變異度PPV每搏量變異度SVV心臟前負(fù)荷肺水ELWI也就是問(wèn)這個(gè)數(shù)據(jù)是不是可靠的？到目前為止，這項(xiàng)技術(shù)判斷血管外肺水是可靠的，它有很多的證據(jù)。肺水指標(biāo)與肺重量的關(guān)系將患者死后的肺拿下來(lái)稱重，然后跟我們監(jiān)測(cè)到的血管外肺水指數(shù)指標(biāo)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者的相關(guān)性非常的好，R值非常高。肺水與預(yù)后的Meta分析間接證據(jù)是可以告訴我們肺水的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是和預(yù)后相關(guān)的，從而告訴我們，肺水是可以被用于評(píng)估患者真正的肺水的。肺泡灌洗時(shí)肺水的變化28例患者的肺泡灌洗液；我們要做肺泡灌洗，肯定會(huì)要打水進(jìn)去，而事實(shí)上即使我們積極的抽吸，可能也有40%-50%的液體是留在肺內(nèi)的，可以看到PiCCO監(jiān)測(cè)到了肺水的少量變化。監(jiān)測(cè)SBT時(shí)患者的肺水腫PiCCO不僅可以發(fā)現(xiàn)非常少的肺水變化，還可以發(fā)現(xiàn)非常快速的肺水的變化。這項(xiàng)研究就展現(xiàn)了在SBT前后患者肺水的變化，可以發(fā)現(xiàn)對(duì)于脫機(jī)之后出現(xiàn)肺水增多的這部分患者，PiCCO是可以得到一個(gè)明顯的肺血管外肺水指數(shù)增加的證據(jù)的。肺血管通透性指數(shù)PVPI通過(guò)PiCCO得到肺水?dāng)?shù)據(jù)和肺內(nèi)血容積，這兩個(gè)指標(biāo)的商值，就得到了肺血管通透性指數(shù)。肺水相當(dāng)于血管外的水，肺內(nèi)血容積相當(dāng)于血管內(nèi)的血，得到的變化值，就是這個(gè)商值比例就是肺血管通透性指數(shù)，可以幫我們判斷肺血管的通透性。PVPI的臨床使用肺血管通透性指數(shù)可以幫助我們判斷到底ARDS所導(dǎo)致的肺血管通透性增高，還是肺水腫因?yàn)榉蔚撵o水壓增高所導(dǎo)致的。閾值大概是3。第二天BP79/45mmHg氧合指數(shù)110mmHgPEEP12cmH2OPLRT：CO+20%需要補(bǔ)液?jiǎn)?？更多的監(jiān)測(cè)：肺水與血管通透性指數(shù)假設(shè)這樣的情況下，肺水稍有一點(diǎn)點(diǎn)增高12mL/kg，肺血管通透性指數(shù)只有4的情況下，我們可能會(huì)考慮液體復(fù)蘇；如果我們發(fā)現(xiàn)肺水已經(jīng)明顯增加到20mL/kg，肺血管通透性指數(shù)也明顯增加至8，那這時(shí)我們會(huì)考慮使用血管活性藥來(lái)升高血壓，而不是給液體。心臟收縮功能：心功能指數(shù)（CFI）我們知道PiCCO可以給我們提供兩個(gè)數(shù)值：心指數(shù)CI（CO/體表面積）和全心舒張末期容積（GEDI）。CFI=心指數(shù)CI/全心舒張末期容積GEDICFI>4L/min這相當(dāng)于左室的射血分?jǐn)?shù)心臟收縮功能：全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）GEF=CFI/(4*HR)反應(yīng)左右心室的收縮力，可以用于判斷左右心室的功能是否發(fā)生衰竭。GEF>35%第三天在第3天夜里9:30PM時(shí)，患者的血壓基本上在平時(shí)水平，110/60mmHgCI為3.2L/min/m2，CFI為5.5L/min在夜里1:30AM時(shí)，患者血壓突然下降，80/50-61mmHgCI為2.3L/min/m2，CFI為3.8L/min它可以告訴我們，這個(gè)時(shí)候，當(dāng)心功能指數(shù)明顯下降的時(shí)候，提示這個(gè)患者的心臟收縮功能有可能明顯下降了。這個(gè)時(shí)候有可能需要我們的心超室來(lái)幫助我們輔助做一個(gè)心臟彩超來(lái)評(píng)估患者的心功能是否還和原來(lái)一樣。除了心功能指數(shù)CFI可以幫助我們判斷患者的心臟收縮功能，有另外一個(gè)指標(biāo)DP/dtmax可以幫助我們判斷患者的心臟收縮功能。DP/dtmax其實(shí)就是通過(guò)主動(dòng)脈波形這樣一個(gè)射血的上升的速度。PICCO的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)最后我們還可以得到ScvO2，