醫(yī)院培訓(xùn)課件：《腹腔高壓 IAH、腹腔間室綜合征 ACS》

1腹腔高壓IAH&

腹腔間室綜合征ACS12腹部解剖23上界：胸廓下口，劍突、肋弓、第11和12肋、12胸椎圍成下界：恥骨聯(lián)合上緣、恥骨嵴、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、髂嵴、第5腰椎下緣34腹腔abdominalcavity上屆是向上膨隆的膈穹隆下界是通過骨盆上口突向盆腔4556膈diaphragm：為向上膨隆呈穹隆的扁括約肌，位于胸腔腹腔之間，為胸腔的底，腹腔的頂。67前腔靜脈孔中食管裂孔食管迷走神經(jīng)后主動脈裂孔主動脈胸導(dǎo)管78腹膜分為壁層和臟層，壁腹膜和臟腹膜所圍成的潛在性腔隙稱腹膜腔PeritonealCavity，內(nèi)僅含少量漿液壁腹膜襯于腹腔和盆腔內(nèi)面和膈下臟腹膜

覆蓋腹腔和盆腔臟器表面故腹腔內(nèi)所有臟器均在腹膜腔之外以橫結(jié)腸及其系膜為界，腹膜腔分為結(jié)腸上、下兩區(qū)89大網(wǎng)膜：連接胃大彎至橫結(jié)腸的腹膜，呈圍裙?fàn)钫诒豢?、回腸。大網(wǎng)膜共四層，包括胃前、后壁的腹膜在胃大彎處愈合，形成大網(wǎng)膜的前兩層，向下延伸至臍平面稍下方，然后向后上折返，包被橫結(jié)腸，形成大網(wǎng)膜的后兩層。小網(wǎng)膜：是連于肝門與胃小彎、十二指腸上部之間的雙層腹膜結(jié)構(gòu)910IntraperitonealvisceraInterperitonealvisceraRetroperitonealviscera臟器各面都被有腹膜的為腹膜內(nèi)位器官三面或表面一半有腹膜的稱腹膜間位器官只有一面有腹膜稱腹膜外位器官1011結(jié)腸上區(qū)食管腹段胃肝膽脾1112胃，大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)。賁門位于第2胸椎椎體左側(cè)，幽門約在第1腰椎椎體右側(cè)。胃前壁的右側(cè)份與肝左葉相鄰；左側(cè)與脾相鄰；劍突下方的胃前壁直接與腹前壁相貼。胃后壁鄰近左腎、左腎上腺、胰、脾等器官。胃大彎的后下方有橫結(jié)腸橫過。131314151516結(jié)腸下區(qū)1617腹膜后隙retroperitonealspace位于腹后壁介于腹后腹膜與腹內(nèi)筋膜之間，上起膈，下至骶骨171818腹膜后隙retroperitonealspace19歷史1911

Emerson發(fā)現(xiàn)，腹內(nèi)壓過度升高會引起靜脈回心血流減少，最終導(dǎo)致心功能衰竭1913

Wendt首次提出腹內(nèi)壓高和腎功能不全有關(guān)1984

Kron等第一次提出了ACS這一名詞，用來描述腹內(nèi)壓力增高后所致的心血管、肺、腎、胃腸道及顱腦多器官系統(tǒng)功能障礙2004一項6個國家參與(13個ICU)進行的前瞻性多中心臨床調(diào)查研究表明，重癥患者IAP>12mmHg占58.8%，表現(xiàn)為ACS(IAP>20mmHg)的占8.2%2008腹腔高壓是影響ICU病人病死率的獨立因素，且與器官功能衰竭和ICU住院時間相關(guān)1920腹腔高壓的定義1.腹腔內(nèi)高壓（IAH）腹內(nèi)壓病理性持續(xù)或反復(fù)增高>12mmHg2.腹腔間室綜合征（ACS）持續(xù)的腹內(nèi)壓>20mmHg,伴有IAH相關(guān)的新的器官功能障礙/衰竭3.腹腔高壓的分級正常0-5mmHgⅠ12-14mmHgⅡ15-24mmHgⅢ25-35mmHgⅣ>35mmHg4.ACS分類

原發(fā)ACS原發(fā)于腹腔盆腔區(qū)域疾病導(dǎo)致，常需要外科干預(yù)

繼發(fā)ACS由非腹腔盆腔區(qū)域疾病導(dǎo)致

復(fù)發(fā)ACS前期為原發(fā)或繼發(fā)ACS，經(jīng)外科/內(nèi)科處理緩解后

重新發(fā)展而來的ACS2021腹壓升高的原因創(chuàng)傷及腹腔出血腹部手術(shù)術(shù)后腹腔出血腹膜炎腹腔鏡性氣腹巨大切口疝修復(fù)使用尼龍腹帶包扎21大量液體復(fù)蘇>5L/24h腸梗阻急性重癥胰腺炎妊娠和分娩感染性休克腹水腫瘤22病理生理學(xué)改變胃腸道胃腸道為IAH升高最敏感、最早受影響的器官IAP達10mmHg小腸粘膜灌注17%IAP達20mmHg小腸粘膜灌注36%IAP達40mmHg小腸粘膜灌注67%

胃組織血流45%2223病理生理學(xué)改變胃腸道IAP升高（>20mmHg）腸道通透性增加腸淋巴回流下降，組織間隙水腫門靜脈內(nèi)毒素增加細菌移位至腸系膜淋巴結(jié)及肝臟嚴重時腸缺血壞死2324病理生理學(xué)改變呼吸系統(tǒng)2425IAP升高50%的壓力通過膈傳遞機械性壓迫胸腔內(nèi)壓增加肺實質(zhì)受壓肺容積減少肺不張氧輸送減少肺血管阻力增加通氣血流比失調(diào)PaCO2↑病理生理學(xué)改變呼吸系統(tǒng)肺順應(yīng)性改變氣道峰壓增加平均壓增加2526病理生理學(xué)改變循環(huán)家屬經(jīng)常問：為什么我的家

人四肢都腫了？2627病理生理學(xué)改變循環(huán)IAP升高下腔靜脈門靜脈受壓回心血量減少心輸出量減少2728病理生理學(xué)改變循環(huán)胸腔內(nèi)壓升高CVPPAPPCWP↑回心血量減少心臟順應(yīng)性下降心臟收縮力減弱CO下降心率增快CVPPCWPPAP增加但此時沒有心衰2829病理生理學(xué)改變腎臟IAP升高腎臟灌注壓下降腎動脈血流量減少腎小球率過濾下降>15少尿>30無尿腎實質(zhì)受壓腎素血管緊張素醛固酮增多水鈉潴留2930病理生理學(xué)改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)IAP↑

胸腔內(nèi)壓↑顱內(nèi)壓↑CPP=MAP-ICPCPP↓腦組織灌注不良3031病理生理學(xué)改變肝臟胸腔內(nèi)壓升高回心血量減少心臟順應(yīng)性下降心臟收縮力減弱CO下降心率增快IAP↑肝動脈血流減少腹腔內(nèi)壓升高肝靜脈門靜脈血流減少肝細胞功能障礙Lac上升3132腹腔間室綜合征ACS的診斷1、IAP≥20mmHg，伴或不伴腹腔灌注壓APP<60mmHg2、出現(xiàn)一個或一個以上IAH相關(guān)的新器官功能障礙/衰竭有常見的誘因臨床表現(xiàn)：急性腹脹和腹壁緊張液體復(fù)蘇后心率加快或血壓下降氣道峰壓逐漸增加，出現(xiàn)低氧血癥，出現(xiàn)少尿或無尿，液體復(fù)蘇后使用利尿劑無效3233ACS的預(yù)防循環(huán)、尿量能維持穩(wěn)定的前提下盡可能減少液體量輸注晶體液超過1000ml腹部手術(shù)關(guān)腹困難需檢測IAP巨大切口疝的患者采取分期關(guān)腹有ACS趨勢時，保持胃腸減壓3334ACS的監(jiān)測腹腔穿刺經(jīng)胃經(jīng)膀胱3435有創(chuàng)IAP測定腹腔留置引流管或穿刺針，接壓力傳感器禁忌癥：DIC、既往手術(shù)后腹腔粘連、晚期妊娠、膀胱充盈未行導(dǎo)尿、手術(shù)瘢痕部位、粘連性結(jié)核性腹膜炎、卵巢腫瘤穿刺點可選擇臍與左髂前上棘 連線中、外1/3處如腹腔有腹水可直接測定如腹水較少，先向腹腔內(nèi)注入50-100ml無菌等滲鹽水再測定36經(jīng)膀胱監(jiān)測IAP間接膀胱測壓操作最簡單重復(fù)性最好WSACS推薦：排空膀胱內(nèi)尿液,注入不多于25ml生理鹽水（30-60s），通過另一根管道與水壓計或壓力轉(zhuǎn)換器相連在病人完全平臥位,消除腹肌收縮影響的情況下，以腋中線為零點(恥骨聯(lián)合），取呼氣末的數(shù)值3637IAP升高胸腔內(nèi)壓（ITP）增加此時增高存在誤差對CVPPCWP的校正跨壁CVP=CVP-0.5*IAPCVPPAPPCWP↑3738腹腔灌注壓APP腹腔灌注壓=平均動脈壓-腹腔內(nèi)壓研究表明APP較IAP更精確患者的灌注和預(yù)后APP≥60mmHg及以上具有良好的預(yù)后判斷價值A(chǔ)PP可能是很好的液體復(fù)蘇的重點指標(biāo)早期使用血管活性藥，將APP≥60mmHg，可減輕腹腔臟器低灌注，避免大量液體加重水腫3839ACS的處理ACS/IAH治療原則動態(tài)監(jiān)測腹腔內(nèi)壓非手術(shù)治療手術(shù)治療3940非手術(shù)治療減少腹腔內(nèi)容物：胃腸減壓、灌腸、缸管；促胃動力藥減少腹腔內(nèi)液體聚集：穿刺引流減少液體負荷：在維持循環(huán)的前提下，使用膠體+利尿，負平衡氣道開放，壓力支持通氣抗感染營養(yǎng)支持CRRT生長抑素：有研究表明可減少胃腸道消化液分泌降低IAP，并抑制中性粒細胞浸潤4041手術(shù)治療Ⅰ級：10～14mmHg無須處理Ⅱ級：15～24mmHg嚴密監(jiān)護Ⅲ級：25～35mmHg一般手術(shù)減壓Ⅳ級：>35mmHg需立即減壓術(shù)4142手術(shù)治療筋膜開放法，即只縫合皮膚而不縫合主要筋膜；將硅橡膠Bogota袋縫合固定于腹壁切口兩側(cè)的筋膜或皮膚上而暫時關(guān)腹，這是最簡單有效且經(jīng)濟實惠的方法將無黏性透明塑料布縫合于傷口周圍皮膚上，在觀察腹腔情況的同時，還可避免筋膜的損傷而影響后期傷口的關(guān)閉。4243CASEREPORTAbdominalcompartmentsyndromecausedbyabulimicattackinabulimianervosapatientJKoreanSurgSoc2011;81:S1-5434419歲女性身高：168厘米體重：47公斤大量飲食后腹脹腹痛4H不能嘔吐自覺身體不適，雙腿蒼白既往有暴飲暴食習(xí)慣從未接受過治療生命體征正常圖片來自百度4445體格檢查：腹部明顯擴張輕度的壓痛和緊張腸鳴音消失足背動脈搏動缺如兩側(cè)股動脈脈搏弱全血計數(shù)正常其他化驗均在正常4546腹部平片：大量食物氣體未見腸道氣體4647CT提示：胃膨脹，從膈腔占據(jù)到骨盆擴張的胃壓迫主動脈及其主要分支血管已經(jīng)塌陷左腎、脾，胰腺、左肝葉、小腸、結(jié)腸有缺血壞死4748立即行鼻胃管減壓與鼻胃管灌洗管鼻胃管置入引流減壓失敗考慮該管在食管胃交界部扭曲繼續(xù)嘗試插入一個灌洗管但灌洗管未能超過40厘米不能通過胃食管交界處病人被送到手術(shù)室4849在全身麻醉下，插入一個針頭進入中腹部通過皮膚，在釋放了大量的空氣之后，通過一個5厘米的皮膚切口進行減壓術(shù)4950抽離5000多毫升的食物后腹部變得平而柔軟足背側(cè)脈動恢復(fù)而此時患者胃壁上出現(xiàn)出血點血壓下降：70/40mmHgHR160bpm麻醉師增加輸注晶體

血壓沒有糾正加用血管活性藥物胃腔開始滲血

不能控制由于DIC胃壁滲血再出血從腹膜腔發(fā)生送ICU，一直處于不穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)難以控制的胃粘膜和腹腔內(nèi)出血（DIC）12小時后

患者因頑固性休克死亡5051CASEREPORTTransverselaparostomyisfeasibleandeffectiveinthetreatmentofabdominalcompartmentsyndromeinsevereacutepancreatitisWorldJournalofEmergencySurgery2008,3:6doi:10.1186/1749-7922-3-6515229歲男性患者頸椎骨折（C6），手術(shù)治療后康復(fù)6個月前因飲酒后上腹疼痛一天伴嘔吐查體：上腹張力增加肌緊張，血漿淀粉酶升高診斷：酒精性胰腺炎輔助檢查：超聲檢查未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石或膽管擴張周圍有明顯的水腫胰腺CRP水平正常，但在隨后的幾天治療：鎮(zhèn)痛藥輸注晶體5253腹部CT提示：胰周水腫、左側(cè)腎筋膜增厚、積液5354第一個12小時7018ml第一個12小時7200ml在最初的24個小時總共超過14升晶體在入院當(dāng)天，血液壓力為162-182/113-95，心臟率122-130/分鐘和尿量下降到50毫升/小時PH值為7.31Ranson評分為4分APACHEII評分為10（入院），13（1天）和12（2天）5455呼吸困難，氣管插管和機械通氣，無尿去甲腎上腺素（0.4μg/kg/min）BE下降到8，16小時后病人轉(zhuǎn)入SICUIAP通過膀