醫(yī)院醫(yī)保辦管理制度

醫(yī)院醫(yī)保辦管理制度一、制度概述根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)療保障法律法規(guī)的要求，本醫(yī)院建立醫(yī)保辦管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療保障管理，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和合理使用，提高保障水平，以滿足廣大群眾的健康需求。二、機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)院醫(yī)保辦作為醫(yī)院醫(yī)療保障管理的專業(yè)機(jī)構(gòu)，全面負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織、協(xié)調(diào)和管理，其機(jī)構(gòu)設(shè)置如下：醫(yī)保辦主任：直接負(fù)責(zé)醫(yī)保工作的組織、協(xié)調(diào)和督導(dǎo)；醫(yī)保經(jīng)辦人員：負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算、參保管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等工作。三、職責(zé)及權(quán)限（一）參保管理制定參保方案，制定、調(diào)整參保范圍；組織參保人員資格審核；組織實(shí)施醫(yī)?？ㄖ贫?。（二）醫(yī)療費(fèi)用管理制定、調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)；制定、發(fā)布醫(yī)療費(fèi)用管理規(guī)定；制定、調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；組織實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用管理、監(jiān)督等。（三）基金管理監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用情況；開展基金收支平衡的核算；組織保險(xiǎn)基金的撥付、結(jié)算和監(jiān)督管理。（四）合作管理組織簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；組織合作參保單位的管理工作。四、工作流程（一）參保管理流程參保方案：確定參保單位列表；參保申報(bào)：參保人員申報(bào)參保資格；參保審核：審核參保申報(bào)資料；參保核定：對(duì)符合條件的參保人員進(jìn)行核定。（二）醫(yī)療費(fèi)用管理流程醫(yī)療支付：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納費(fèi)用，醫(yī)保辦審核并撥付費(fèi)用；醫(yī)療定額管理：制定和調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療材料、藥品的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為以及費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管。（三）基金管理流程基金收款：從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金匯入經(jīng)辦銀行賬戶；基金支付：根據(jù)規(guī)定進(jìn)行基金撥付；基金監(jiān)督：監(jiān)督基金的使用情況。五、管理評(píng)估為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利進(jìn)行，醫(yī)院醫(yī)保辦應(yīng)定期進(jìn)行自我檢查，對(duì)當(dāng)前工作進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)工作流程進(jìn)行完善，提高內(nèi)部管理質(zhì)量。同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保辦要根據(jù)群眾意見，不斷改進(jìn)醫(yī)療保障工作，提高保障水平。六、制度執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)保辦在執(zhí)行本制度時(shí)，應(yīng)遵守國家有關(guān)醫(yī)保法規(guī)，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，不斷完善和提高管理水平，確保醫(yī)療保障工作的穩(wěn)定開展，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和合理使用。七、制度監(jiān)督醫(yī)院醫(yī)保辦的工作應(yīng)接受相關(guān)部門的監(jiān)督和檢查。同時(shí)，本制度的執(zhí)行情況也將接受醫(yī)