檢驗科運用PDCA循環(huán)降低檢驗標(biāo)本的丟失率和不合格率

降低檢驗標(biāo)本的丟失率和不合格率主題選定：20XX年2月5日，檢驗科接到病區(qū)護士投訴：2床病人任某某，2月1日采血的乙肝三系化驗單未收到。我科仔細(xì)查找2月1日至5日的所有標(biāo)本，未發(fā)現(xiàn)該標(biāo)本。但是病區(qū)護士堅持已經(jīng)采血并由工人送至我科。這并非臨床對標(biāo)本丟失的第一起投訴，但由于其牽涉的部門人員多，最后責(zé)任很難確定。分析前標(biāo)本的質(zhì)量和安全是保證檢驗結(jié)果正確的前提和基礎(chǔ)，是追逐檢驗質(zhì)量目標(biāo)的重要用力點，它造成的誤差會干擾醫(yī)療決策，甚至引起糾紛。分析前階段是指按照時間順序，從臨床醫(yī)生開出檢驗醫(yī)囑到分析檢驗程序啟動前的整個過程，包括檢驗醫(yī)囑申請、患者準(zhǔn)備、標(biāo)本釆集、標(biāo)本運送到實驗室以及在實驗室內(nèi)進行傳輸、離心、編號、分樣、儲存等。由于分析前標(biāo)本管理涉及多部門、多人員且缺乏統(tǒng)一監(jiān)管，出現(xiàn)問題時易發(fā)生推諉，責(zé)任難以確定，是實驗室質(zhì)量管理的最薄弱環(huán)節(jié)。在分析誤差中，分析前因素占71%。臨床反饋不滿意的檢驗結(jié)果中，有50%~80%的報告最終可溯源到標(biāo)本不符合要求?，F(xiàn)況把握與原因分析：檢驗科梳理分析前流程時發(fā)現(xiàn)，三個重點環(huán)節(jié)均無電子或手寫記錄，它們是“護理人員完成標(biāo)本采集”“護理人員與標(biāo)本運送護工交接”“護工與檢驗科接收人員交接”。正因為如此，查找標(biāo)本也有一定的難度，再就是，釆集標(biāo)本的放置、運送、保存制度不完善；檢驗科收到標(biāo)本后采用手工編號，各專業(yè)組各自為政.沒有專門部門統(tǒng)一管理和監(jiān)控標(biāo)本，檢驗科不精確掌握全院每日的應(yīng)到標(biāo)本量.屬于被動檢驗，只有病人或病房護士反映未取到化驗結(jié)果后，才開始查找漏檢標(biāo)本。檢驗科分析了20XX年上半年住院標(biāo)本丟失、超時送檢和不合格標(biāo)本的發(fā)生情況。20XX年1月至6月的450463份標(biāo)本中，有35274份為不合格標(biāo)本（占7.8%。），有投訴記錄的丟失事件24起（占0.5%），超時送檢標(biāo)本8195份（占1.6%）。國內(nèi)衛(wèi)生行政部門對不合格標(biāo)本百分率未做特別的控制要求，但是規(guī)定根據(jù)標(biāo)本的采集要求拒絕檢測不合格標(biāo)本，重新采集。根據(jù)調(diào)査情況，醫(yī)院的分析前標(biāo)本運送存在較大隱患，不能有效保證標(biāo)本的安全及質(zhì)量，需要全面提高分析前標(biāo)本的質(zhì)量。造成標(biāo)本丟失的原因有以下幾個方面：①標(biāo)本采集人員、標(biāo)本運送護工、檢驗科標(biāo)本接收人員之間的標(biāo)本交接以手工記錄或沒有記錄，而手工記錄不具追溯性。②醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）未能提供標(biāo)本的追蹤和監(jiān)控功能。標(biāo)本的標(biāo)識系統(tǒng)并未與釆血人員、運送人員、接收人員、檢驗人員之間形成緊密的監(jiān)控體系，無法實現(xiàn)對標(biāo)本的有效追蹤。各部門之間的工作相對獨立，沒有有效連接和溝通。③檢驗科收到標(biāo)本后手工編號易出現(xiàn)差錯和漏編，缺乏對標(biāo)本的統(tǒng)一監(jiān)管。標(biāo)本未及時送檢的原因有：①部門之間工作時間安排不一致，如夜班護士釆血時間（早晨五六點）和檢驗科工作人員上班時間（8點）間隔太久。②標(biāo)本運送人員運送標(biāo)本不及時，尤其是中午時段。標(biāo)本不合格的原因有：①部分釆集標(biāo)本的護理人員不熟悉采集手冊和某些項目需要選用的試管及使用方法。②部分標(biāo)本運送人員未正確放置和保存標(biāo)本。③檢驗科的不合格標(biāo)本核査制度不完善，標(biāo)本的保存不規(guī)范。PDCA循環(huán)：P旨在遵循我科提出的“視每一份標(biāo)本為生命”的服務(wù)理念，依據(jù)美國病理家學(xué)會（CAP）及國家相關(guān)的要求，我們于20XX年底啟動“分析前標(biāo)本流程和質(zhì)量改進項目”。由此成立涵蓋質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)務(wù)部、檢驗科、信息科、護理部和后勤管理中心的質(zhì)量改進小組。檢驗科梳理了標(biāo)本分析前流程（圖1），明確幾個關(guān)鍵節(jié)點（條碼打印、標(biāo)本釆集、標(biāo)本打包、標(biāo)本送出、標(biāo)本接收、標(biāo)本檢驗、標(biāo)本報告等）。標(biāo)本運送各環(huán)節(jié)均進行條碼掃描，掃描標(biāo)本條碼和運送者胸牌條碼，記錄標(biāo)本運送者和運送時間，將標(biāo)本和人員之間通過唯一條形碼這個紐帶緊密連接在一起，可以對標(biāo)本進行有效溯源和監(jiān)控。圖1醫(yī)院血標(biāo)本分析前流程圖LIS系統(tǒng)記錄了該標(biāo)本的相關(guān)信息（姓名，年齡，唯一病案號，醫(yī)囑開具醫(yī)生和時間，標(biāo)本采集人員和時間，標(biāo)本運送護工和時間，標(biāo)本接收人員和時間，標(biāo)本檢驗人員和檢驗完成時間等）。隨著標(biāo)本的流轉(zhuǎn)，狀態(tài)會有相應(yīng)變化，工作人員可根據(jù)狀態(tài)判斷標(biāo)本的運行區(qū)間，實現(xiàn)有效監(jiān)控。我們依靠團隊協(xié)作，針對原因分析和圖1所列的標(biāo)本流程漏洞制定相應(yīng)對策，并制定質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控計劃（表1）。檢驗科成立標(biāo)本處理中心，監(jiān)控全院標(biāo)本，及時追蹤；制定編號規(guī)則，實施標(biāo)本的自動編號；實施正確的標(biāo)本前處理、分組和保存；每月分析標(biāo)本的安全和質(zhì)量。D質(zhì)量管理辦公室：協(xié)調(diào)各成員單位的工作。IT（信息化部門）：根據(jù)分析前的流程梳理（圖1），改善HIS和LIS系統(tǒng)的功能，通過信息化管理各個流程的關(guān)鍵節(jié)點；安裝標(biāo)本追蹤系統(tǒng)，并定期進行軟件的維護和更新；根據(jù)檢驗科提供的編號規(guī)則，實施標(biāo)本自動編號功能；試管條形碼顯示信息包括病人的身份識別標(biāo)識和采用的試管類型，減少張冠李戴和容器錯誤造成的標(biāo)本不合格。表1分析前標(biāo)本質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)指標(biāo)名稱標(biāo)本丟失率不合格標(biāo)本率定義標(biāo)本采集后丟失的標(biāo)本比例發(fā)生溶血、血凝塊、標(biāo)本量不足、脂性渾濁、采集容器或釆集時間錯誤、污染等不符合檢測要求拒絕檢測的標(biāo)本比例計算公式丟失標(biāo)本數(shù)十標(biāo)本總數(shù)XI00不符合標(biāo)本數(shù)m標(biāo)本總數(shù)X100閾值0.01%1%評估頻率每半年每月資料來源追蹤記錄不合格標(biāo)本記錄資料收集方法信息系統(tǒng)全標(biāo)本采集信息系統(tǒng)全標(biāo)本采集監(jiān)測區(qū)域全院全院醫(yī)務(wù)部：協(xié)調(diào)和信息反饋。護理部：培訓(xùn)護理人員，規(guī)范工作流程，當(dāng)完成標(biāo)本采集時，必須進行采集確認(rèn)，與標(biāo)本運送人員面對面交接，并做電子記錄。后勤管理中心：培訓(xùn)護工，強調(diào)面對面交接以及標(biāo)本的正確放置和及時運送。標(biāo)本處理中心：提早上班時間，確保住院首批標(biāo)本能及時接收和處理；必須與標(biāo)本運送人員面對面交接，并做電子記錄；對收到的標(biāo)本進行正確的前處理、編號、分組和保存；負(fù)責(zé)每日已采集標(biāo)本的監(jiān)控和追蹤，催促相關(guān)部門及時送檢標(biāo)本；清退不合格標(biāo)本，并與相關(guān)部門積極溝通，告知正確的采集要求；每月分析不合格標(biāo)本的類型和分布科室，監(jiān)控每月的不合格標(biāo)本發(fā)生率和每半年的標(biāo)本丟失率。C標(biāo)本處理中心計算和檢査每月標(biāo)本丟失、未及時送檢和不合格標(biāo)本百分率，并進行數(shù)據(jù)挖掘，對不合格標(biāo)本的類型、分布科室進行回顧性分析。現(xiàn)以實施質(zhì)量改進計劃后20XX年1月至6月的不合格標(biāo)本作為案例說明。1.類型分析20XX年上半年標(biāo)本處理中心共收到標(biāo)本501135份，其中不合格標(biāo)本1842份，占3.7%。不合格的標(biāo)本中，標(biāo)本凝血占28.3%(522/1842)，標(biāo)本溶血占27.9%(513/1842)，標(biāo)本量不足占24.8%(457/1842)，標(biāo)本容器錯誤占4.6%(85/1842)，采樣時間錯誤占4%(73/1842)，標(biāo)本類型錯誤占3.1%(58/1842)，標(biāo)本泄漏污染占2.3%(43/1842)，標(biāo)簽信息錯誤占2.2%(40/1842)，血小板凝聚占0.9%(17/1842)，空管占1.2%(23/1842)，運輸條件不合格占0.4%(8/1842)，乳糜占0.2%(3/1842)。2.不合格原因月度構(gòu)成分析監(jiān)控從理論上來說，全院不合格標(biāo)本原因類型的構(gòu)成比應(yīng)該相對穩(wěn)定，當(dāng)某一時期發(fā)生明顯變化時需要引起重視，并積極排查原因。如2、3、4月份的溶血比例持續(xù)上升，經(jīng)排查后發(fā)現(xiàn)氣動物流運送系統(tǒng)的啟動閥壓力過大，在后勤管理部門的協(xié)助下，5月的構(gòu)成比趨于合理。3.不合格標(biāo)本重點分布科室分析全院33病區(qū)中，不合格標(biāo)本主要集中在中心監(jiān)護室1、2病區(qū)(7.4%、3.9%)、急診ICU病區(qū)(6%)、腦科重癥監(jiān)護室1病區(qū)(4.8%)、外科ICU室(5.8%)、心血管ICU(4.4%)。它們的不合格標(biāo)本之和占了全院的近1/3。4月初將第一季度的分析數(shù)據(jù)反饋給這些科室后，接下來的時間里，這些科室的不合格標(biāo)本比例總體有所下降，為22.5%。經(jīng)過綜合干預(yù)和跨團隊協(xié)作.我院分析前標(biāo)本流程質(zhì)量改進項目獲得明顯成效。其中，每月標(biāo)本拒收率控制在目標(biāo)1%之內(nèi)，標(biāo)本丟失率也遠(yuǎn)在控制線0.01%之下。與20XX年同期相比，20XX年的標(biāo)本丟失率、運送超時率和不合格標(biāo)本率均有下降，實施標(biāo)本監(jiān)控后，丟失率從0.005%下降到0.000007%，運送超時率從6.5%降到1.6%，不合格標(biāo)本率從0.78%下降到0.37%。A20XX年11月，檢驗科成立標(biāo)本處理中心，專職負(fù)責(zé)標(biāo)本的安全和質(zhì)量，并制定質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（標(biāo)本丟失率/半年，不合格標(biāo)本發(fā)生率/月）。重新頒布臨床檢驗服務(wù)手冊，建立標(biāo)本管理制度，強調(diào)標(biāo)本接收和核查要求，每日填寫崗位