神經(jīng)系統(tǒng)疾病健康教育

神經(jīng)系統(tǒng)疾病健康教育第一章內(nèi)科系統(tǒng)常規(guī)檢查健康教育 第一節(jié)血液檢查 第二節(jié)尿液檢查 第三節(jié)糞便檢查 第四節(jié)腹部超聲檢查 第五節(jié)胸部X線檢查 第六節(jié)心電圖檢查 第二章神經(jīng)系統(tǒng)疾病健康教育 第一節(jié)腦梗死 第二節(jié)腦出血 第三節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血 第四節(jié)多發(fā)性硬化 第五節(jié)癲癇 第六節(jié)重癥肌無力 第七節(jié)吉蘭-巴雷綜合征

第一章內(nèi)科系統(tǒng)常規(guī)檢查健康教育第一節(jié)血液檢查【目的】通過測定血液中各種化學(xué)成分的改變，輔助進行疾病的診斷。1.診斷貧血、感染等疾病，血型鑒定及血型抗體篩查。2.細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，指導(dǎo)臨床治療用藥。3.判斷結(jié)核、炎癥。4.了解電解質(zhì)情況及肝腎功能、判斷有無酸堿平衡失調(diào)，指導(dǎo)臨床治療。5.了解肝、腎、胰腺、心臟、甲狀腺及免疫系統(tǒng)的功能。6.協(xié)助診斷出血及凝血疾病，也可用于術(shù)前檢查。7.診斷缺氧情況、呼吸衰竭的性質(zhì)和程度。8.血清腫瘤標志物檢測?！咀⒁馐马棥?.根據(jù)要求空腹（血生化、肝功能）和非空腹抽取血液標本。2.采集時，按照要求振蕩采血管，避免凝血。3.靜脈采血者在標本采集后，穿刺部位稍作按壓，避免局部出血，并保持局部干燥，避免感染。4.血培養(yǎng)標本宜在寒戰(zhàn)、高熱（體溫38.5℃以上）或使用抗生素前采集，以提高細菌培養(yǎng)陽性率。5.血氣分析采血后，壓迫穿刺處5~10分鐘，以防出血。第二節(jié)尿液檢查【目的】1.測定尿液中各項化學(xué)定量，了解腎功能。2.協(xié)助診斷及療效觀察，安全用藥的監(jiān)護。【注意事項】1.采集時間首次晨尿標本比較濃縮、偏酸性，尿中有形成分不易破壞，最適合常規(guī)檢查；隨機采集尿標本適于門診、急診的尿常規(guī)檢查；12小時或24小時尿標本適于各種定量檢查。留尿前72小時避免劇烈運動；女性避開月經(jīng)期留尿。2.尿液若放置數(shù)小時，白細胞被破壞影響檢測結(jié)果，所以留尿后盡快送檢。3.注意標本瓶清潔，避免其他雜物混入尿液中。4.24小時尿標本注意備好清潔、帶蓋的留尿容器，容量3000~5000ml；容器上注明床號、姓名、目的和留尿的起止時間；尿液不要被尿道分泌物或大便污染，以免影響檢查結(jié)果；留尿前了解平日尿量，以免留尿容器過小。5.留取尿培養(yǎng)標本時，留尿標本前必須清潔外陰；尿液留取時注意前段尿排去不要，接取中段尿液，消毒容器口后及時送檢。第三節(jié)糞便檢查【目的】1.早期發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)有無炎癥、出血和寄生蟲感染等情況。2.協(xié)助消化系統(tǒng)疾病的診斷與治療?！咀⒁馐马棥?.隱血標本檢查，應(yīng)在檢查前3天禁食肉類、肝臟、血類及含大量葉綠素的食物和含鐵劑的藥物；如有牙齦出血、鼻出血者，勿咽下血性物。2.查寄生蟲卵應(yīng)盡量挑選帶血液及黏液的部分；查阿米巴原蟲應(yīng)先用熱水將便盆加溫，便后連同便器立即送檢，因阿米巴原蟲在低溫下失去活力不易查到。3.培養(yǎng)標本應(yīng)用無菌棉簽挑取糞便的膿血或黏液部分，置于培養(yǎng)容器內(nèi)立即送檢。第四節(jié)腹部超聲檢查【目的】1.健康體檢能夠早期發(fā)現(xiàn)病變，了解各內(nèi)臟器官功能血流及有無占位。2.明確病變的性質(zhì)、類型和分期，以制訂合理的治療方案及評估預(yù)后。【檢查前準備】1.探測易受消化道氣體干擾的深部器官時，需空腹檢查或作腸道準備。如腹腔的肝、膽、胰腺的探測前3天需要禁食牛奶、豆制品、糖類等易于發(fā)酵產(chǎn)氣食物，檢查前1日晚吃清淡飲食，晚餐進食后至檢查當(dāng)日需禁食、禁水。2.如同時做胃腸、膽道X線造影時，超聲波檢查應(yīng)在X線造影前進行，或在上述造影3天后進行。3.如檢查膀胱、子宮及其附件、前列腺等臟器時注意分清超聲種類，婦科經(jīng)陰道超聲要求排空膀胱；而膀胱、前列腺、婦科經(jīng)腹部超聲檢查需保留膀胱尿液，可在檢查前2小時飲溫開水1000ml左右，檢查前2~4小時不要排尿。第五節(jié)胸部X線檢查【目的】1.健康查體，早期發(fā)現(xiàn)癥狀不明顯的疾病。2.明確病變部位、性質(zhì)和范圍，有利于胸部疾病診斷?！咀⒁馐马棥?.嬰幼兒、孕婦（尤其懷孕初期3個月內(nèi)），應(yīng)謹慎接受X線胸片檢查，兒童期使用盡可能低的照射劑量和次數(shù)，并注意晶狀體、甲狀腺和性腺等敏感組織器官的防護。2.除檢查者外，其他人員不宜在檢查室內(nèi)久留。3.檢查前，摘去項鏈等飾品，避免穿有金屬配件的衣物。4.口袋內(nèi)去除硬幣、手機。5.檢查過程中配合醫(yī)（技）師的指揮，學(xué)會屏氣，避免影響檢查效果。第六節(jié)心電圖檢查【目的】協(xié)助心血管疾病的動態(tài)觀察，及時發(fā)現(xiàn)異常，指導(dǎo)臨床治療?！咀⒁馐马棥?.在情緒平穩(wěn)的情況下進行檢查；檢查前1小時內(nèi)，不能喝濃茶和咖啡等；寒冷季節(jié)宜在暖氣室內(nèi)進行檢查。2.監(jiān)測時應(yīng)平臥。全身放松，不能隨意亂動及用力呼吸，以免產(chǎn)生干擾。3.保證電極片粘緊皮膚，如松脫，及時更換。

第二章神經(jīng)系統(tǒng)疾病健康教育第一節(jié)腦梗死【疾病概述】腦梗死（cerebralinfarction，CI）又稱缺血性腦卒中（cer-ebralischemicstroke），指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙、缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。臨床最常見類型為腦血栓形成、腦栓塞及腔隙性梗死。動脈粥樣硬化性腦梗死多見于中老年，動脈炎性腦梗死以中青年多見。引起腦梗死的病因是動脈粥樣硬化（動脈粥樣硬化使腦血管的管腔狹窄閉塞）及各種原因的動脈炎。高血壓是腦梗死常見的伴發(fā)疾病，又因其加速、加重動脈粥樣硬化的發(fā)展，因此高血壓也是腦梗死發(fā)病的病因之一?！九R床表現(xiàn)】1.腦血栓形成常在安靜或睡眠中發(fā)病，前驅(qū)癥狀如肢體麻木、無力等，局灶性體征多在發(fā)病后10余小時或1～2日達到高峰，臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位。患者一般意識清楚，當(dāng)發(fā)生基底動脈血栓或大面積腦梗死時，可出現(xiàn)意識障礙，甚至危及生命。不同腦血管閉塞的臨床特點如下：（1）頸內(nèi)動脈閉塞的表現(xiàn)：慢性血管閉塞可無癥狀。癥狀性閉塞可出現(xiàn)單眼一過性黑矇，偶見永久性失明（視網(wǎng)膜動脈缺血）或Horner征（頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損）。遠端大腦中動脈血液供應(yīng)不良，出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和（或）同向性偏盲等，優(yōu)勢半球受累可伴失語癥，非優(yōu)勢半球受累可有體象障礙（基本感知功能正常，但對自身軀體的存在、空間位置及各部位之間的關(guān)系失去辨別能力）。體檢可聞及頸動脈搏動減弱或聞及血管雜音。（2）大腦中動脈閉塞的表現(xiàn)1）主干閉塞：導(dǎo)致三偏癥狀，即病灶對側(cè)偏癱（包括中樞性面舌癱和肢體癱瘓）、偏身感覺障礙及偏盲，伴頭、眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)完全性失語癥，非優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)體象障礙，可出現(xiàn)意識障礙。2）皮質(zhì)支閉塞：①上部分支閉塞導(dǎo)致病灶對側(cè)面部、上下肢癱瘓和感覺缺失，但下肢癱瘓較上肢輕，而且足部不受累，頭、眼向病灶側(cè)凝視程度輕，伴Broca失語（優(yōu)勢半球）和體象障礙（非優(yōu)勢半球），通常不伴意識障礙；②下部分支閉塞較少單獨出現(xiàn)，導(dǎo)致對側(cè)同向性上四分之一視野缺損，伴Wernicke失語（優(yōu)勢半球），急性意識模糊狀態(tài)（非優(yōu)勢半球），無偏癱。3）深穿支閉塞：最常見的是紋狀體內(nèi)囊梗死，表現(xiàn)為對側(cè)中樞性均等性輕偏癱、對側(cè)偏身感覺障礙，可伴對側(cè)同向性偏盲。優(yōu)勢半球病變出現(xiàn)皮質(zhì)下失語，表現(xiàn)為自發(fā)性語言受限、音量小、語調(diào)低、持續(xù)時間短暫。（3）大腦前動脈閉塞的表現(xiàn)1）分支前交通動脈前主干閉塞：可因?qū)?cè)動脈的側(cè)支循環(huán)代償不出現(xiàn)癥狀，但雙側(cè)動脈起源于同一個大腦前動脈主干時，就會造成雙側(cè)大腦半球的前、內(nèi)側(cè)梗死，導(dǎo)致截癱、二便失禁、運動性失語綜合征和額葉人格改變等。2）分支前交通動脈后大腦前動脈遠端閉塞：導(dǎo)致對側(cè)的足和下肢的感覺運動障礙，而上肢和肩部的癱瘓輕，面部和手部不受累。感覺喪失主要是辨別覺喪失，而有時不出現(xiàn)?？梢猿霈F(xiàn)尿失禁、淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快和緘默等，對側(cè)出現(xiàn)強握及吸吮反射和痙攣性強直。3）皮質(zhì)支閉塞：導(dǎo)致對側(cè)中樞性下肢癱瘓，可伴感覺障礙；對側(cè)肢體短暫性共濟失調(diào)、強握反射及精神癥狀。4）深穿支閉塞：導(dǎo)致對側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱。（4）大腦后動脈閉塞的表現(xiàn)：主干閉塞癥狀取決于側(cè)支循環(huán)。1）單側(cè)皮質(zhì)支閉塞：引起對側(cè)同向性偏盲，上部視野較下部視野受累常見，黃斑區(qū)視力不受累。優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失讀（伴或不伴失寫）、命名性失語、失認。2）雙側(cè)皮質(zhì)支閉塞：可導(dǎo)致完全性皮質(zhì)盲，有時伴有不成形的視幻覺、記憶受損、不能識別熟悉面孔等。3）大腦后動脈起始段的腳間支閉塞：可引起中腦中央和下丘腦綜合征，包括垂直性凝視麻痹、昏睡甚至昏迷；旁正中動脈綜合征，主要表現(xiàn)是同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)偏癱，即Weber綜合征；同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)共濟失調(diào)、震顫，即Claude綜合征；同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)不自主運動和震顫，即Benedikt綜合征。4）大腦后動脈深穿支閉塞：丘腦穿通動脈閉塞產(chǎn)生紅核丘腦綜合征，表現(xiàn)為病灶側(cè)舞蹈樣不自主運動、意向性震顫、小腦性共濟失調(diào)和對側(cè)偏身感覺障礙；丘腦膝狀體動脈閉塞產(chǎn)生丘腦綜合征，表現(xiàn)為對側(cè)深感覺障礙、自發(fā)性疼痛、感覺過度、輕偏癱、共濟失調(diào)、手部痙攣和舞蹈一手足徐動癥等。（5）椎-基底動脈閉塞的表現(xiàn)：血栓性閉塞多發(fā)于基底動脈起始部和中部，栓塞性閉塞通常發(fā)生在基底動脈尖。腦干梗死出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱瘓、共濟失調(diào)、肺水腫、消化道出血、昏迷和高熱等。腦橋病變出現(xiàn)針尖樣瞳孔。2.腦栓塞多為活動中急驟發(fā)病，無前驅(qū)癥狀，局灶性神經(jīng)體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰，多表現(xiàn)為完全性卒中。大多數(shù)患者伴有風(fēng)濕性心臟病、冠心病和嚴重心律失常等，或存在心臟手術(shù)、長骨骨折、血管內(nèi)介入治療等栓子來源的病史。有些患者同時并發(fā)肺栓塞（氣急、發(fā)紺、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等）、腎栓塞（腰痛、血尿等）、腸系膜栓塞（腹痛、便血等）和皮膚栓塞（出血點或瘀斑）等疾病表現(xiàn)。意識障礙有無取決于栓塞血管的大小和梗死的面積。腦栓塞易復(fù)發(fā)和出血，病情波動大，病程嚴重，但因血管的再通，部分臨床癥狀可迅速緩解；有時因并發(fā)出血，臨床癥狀可急劇惡化；有時因栓塞再發(fā)，穩(wěn)定或一度好轉(zhuǎn)的局灶性體征可再次加重。如因感染性栓子栓塞所致，則并發(fā)顱內(nèi)感染。3.腔隙性梗死為高血壓病史者，突然或逐漸起病，出現(xiàn)偏癱或偏身感覺障礙等局灶性癥狀，通常癥狀較輕、體征單 ，預(yù)后較好，一般沒有頭痛、顱高壓和意識障礙等表現(xiàn)，許多患者并不出現(xiàn)臨床癥狀而由頭顱影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。【檢查指導(dǎo)】1.檢查項目血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查（可約床旁檢查）、心電圖檢查、超聲心動圖檢查、腦電圖檢查、頭顱CT檢查、頭顱MRI檢查。2.檢查目的及注意事項（1）血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查詳見本書第一章。（2）超聲心動圖檢查1）目的：①動態(tài)顯示心臟、血管的解剖結(jié)構(gòu)和運動。②對心功能和血流進行測量和分析。2）注意事項：①檢查時盡量穿開衫，以便暴露檢查部位。②避免與肺通氣同一天做，以免影響檢查圖像。③在行動態(tài)心電圖前做檢查，以免遮擋檢查部位。（3）腦電圖檢查1）目的：①明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶部位和發(fā)作類型。②癲癇發(fā)作間歇期亦可出現(xiàn)各種癇樣放電，部分性發(fā)作患者可出現(xiàn)局灶性異常放電。③圍生期異常的新生兒監(jiān)測。④腦外傷及大腦術(shù)后監(jiān)測。⑤腦死亡的輔助檢查。2）注意事項：①在做檢查前3天遵醫(yī)囑禁止服用安眠、鎮(zhèn)靜、止痛等藥物，避免影響檢查結(jié)果。②檢查前一日應(yīng)用肥皂水洗頭，禁用護發(fā)素。③檢查前應(yīng)進食，不宜空腹。④檢查時穿棉質(zhì)衣褲，避免靜電干擾。⑤對無法配合的小兒及精神異常者可用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥后做睡眠圖檢查。⑥檢查過程中，盡量放松全身肌肉，避免情緒波動。（4）頭顱CT檢查1）目的：①明確顱內(nèi)病變的定位與定性診斷。②鑒別和協(xié)助診斷病變的部位，便于制訂治療方案。③清晰顯示密度差別小的軟組織結(jié)構(gòu)和器官，如腦的輔助檢查。2）注意事項：①頭顱CT在發(fā)病48～72小時可發(fā)現(xiàn)病灶區(qū)呈低密度影。②比預(yù)約時間提前30分鐘到檢查室，以便做必要的準備。③最好有家屬陪伴，危重者需專人護送。④需將既往X線、超聲、放射性核素、化驗等全部材料帶去檢查室；住院患者需攜帶病歷。⑤應(yīng)用造影劑者，檢查前需做過敏試驗。檢查時經(jīng)靜脈快速注射造影劑，可能會感覺全身發(fā)熱，此為正常反應(yīng)。⑥做增強CT檢查者，檢查當(dāng)日早晨禁食，如檢查時間為下午請上午10點以后禁食。⑦檢查時需配合醫(yī)、技人員的指導(dǎo)，采取適當(dāng)體位，檢查過程不可亂動，以準確定位，對不合作者應(yīng)酌情遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。⑧檢查后應(yīng)多飲水，以促進造影劑排泄。⑨如注射造影劑后出現(xiàn)血管破裂現(xiàn)象及藥液外滲（俗稱：起大包），應(yīng)于24小時內(nèi)冷敷，24小時后熱敷（避開穿刺點）。⑩如出現(xiàn)皮疹，需通知醫(yī)護人員。（5）頭顱MRI檢查1）目的：①確定病灶部位精確，無X線輻射損害及無創(chuàng)傷。②鑒別和協(xié)助診斷病變的部位，便于制訂治療方案。③對后顱凹、顱底和顱頂結(jié)合部的病變顯示清晰。2）注意事項：①在進入磁共振檢查室之前，應(yīng)去除身上帶的手機、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機、金屬皮帶、金屬項鏈、金屬耳環(huán)、發(fā)卡、活動義齒（假牙）、金屬鈕扣及其他金屬飾品或金屬物品。否則，檢查時可能影響磁場的均勻性，造成圖像的干擾，形成偽影。②更換所有帶金屬掛鉤，拉鏈等附件的內(nèi)外衣，最好穿一身棉質(zhì)內(nèi)外衣褲。女性體內(nèi)有節(jié)育器者，需提前告知醫(yī)師，以免影響檢查。③檢查前備好既往做過CT、超聲檢查等檢查結(jié)果及相關(guān)資料，需攜帶報告單去檢查室。鼓勵家屬陪同。④小兒及不合作者需鎮(zhèn)靜后方能檢查，危重患者需有醫(yī)護人員陪同。時間長（一般需30分鐘），檢查倉內(nèi)有噪聲，勿緊張，檢查過程全身放松，平靜呼吸，不移動身體，以免影響影像診斷結(jié)果。⑤增強檢查者，檢查前6小時禁食，攜帶2周內(nèi)血肌酐結(jié)果，檢查后48～72小時內(nèi)復(fù)查血肌酐結(jié)果，簽署知情同意書，增強檢查后需觀察30分鐘，無不適后方可離開。⑥頭部檢查者，請在檢查前洗頭，勿用頭油、摩絲等用品。⑦檢查后如有不適，及時通知醫(yī)護人員。【用藥指導(dǎo)】1.甘露醇（1）目的：治療腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。（2）用法：靜脈輸液。（3）不良反應(yīng)：①常見水和電解質(zhì)紊亂。②寒戰(zhàn)、發(fā)熱。③血栓性靜脈炎。④甘露醇外滲可致組織水腫、皮膚壞死。⑤排尿困難等。（4）注意事項：①靜脈輸注甘露醇時應(yīng)快速注入。②甘露醇遇冷易結(jié)晶，如有結(jié)晶，可置熱水中或恒溫器用力振蕩待結(jié)晶完全溶解后再使用。③一旦輸液部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，立即通知責(zé)任護士。2.溶栓藥組織纖溶酶原激活物（rtPA）、尿激酶等。（1）目的：溶栓。（2）用法：在無禁忌證的情況下于發(fā)病6小時內(nèi)溶栓，靜脈滴注。（3）不良反應(yīng)：可引起出血，使用劑量較大時，少數(shù)可有出血現(xiàn)象，輕度出血可見皮膚、黏膜、肉眼及顯微鏡下血尿、血痰等?？捎蓄^痛、惡心、嘔吐、食欲減退、疲乏等。（4）注意事項：用藥期間可引起穿刺部位針孔出血，故用藥期間不宜進行穿刺等操作。用藥后需監(jiān)測凝血功能。3.抗血小板藥常用的有口服阿司匹林。（1）目的：阿司匹林有抑制血小板聚集的作用，降低血小板黏附率。（2）用法：口服，飯后溫水送服。（3）不良反應(yīng)：主要是胃腸道出血，如腹痛和胃腸道輕微出血，偶爾出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉。（4）注意事項：注意觀察大便顏色，及早發(fā)現(xiàn)胃腸道出血。一旦發(fā)現(xiàn)大便顏色變深、皮下出血、牙齦出血等，應(yīng)立即告知醫(yī)護人員。4.抗凝藥物（1）目的：預(yù)防深靜脈血栓形成。（2）用法：皮下注射。（3）不良反應(yīng)：使用劑量較大時，可能有出血表現(xiàn)。輕度出血如皮膚、黏膜、肉眼及顯微鏡下血尿、血痰或小量咳血、嘔血等。（4）注意事項：溶栓和抗凝藥物應(yīng)用期間，監(jiān)測出凝血時間和凝血酶原時間，觀察有無黑便、牙齦出血、皮膚瘀點、瘀斑等出血表現(xiàn)，密切觀察癥狀和體征的變化?！撅嬍持笇?dǎo)】注意選擇安全又有利于進食的體位。選擇營養(yǎng)豐富易消化的食物，指導(dǎo)進食注意食物的色、香、味及溫度，對有發(fā)病危險因素或病史者，戒煙限酒。進食高蛋白、高維生素、低鹽、低脂、低熱量清淡飲食，多食新鮮蔬菜、水果、谷類、魚類和豆類，為防止誤吸，可將食物調(diào)成糊狀或通過烹飪時勾芡，使食物易于形成食團便于吞咽；進食時注意患者的空吞咽和吞咽食物交替進行；偏癱患者進行健側(cè)方吞咽、點頭樣吞咽，加強氣道的保護，利于食物送入食管。對于不能進行吞咽的，應(yīng)予鼻飼飲食，加強留置胃管的護理。【出院指導(dǎo)】1.掌握疾病發(fā)生的基本病因和主要危險因素、早期癥狀和及時就診的指征；遵醫(yī)囑規(guī)則用藥，控制血壓、血糖、血脂和抗血小板聚集，定期復(fù)查。保持能量供需平衡；改變不良生活方式，堅持每天進行30分鐘以上的散步等運動；改變體位時應(yīng)緩慢，避免突然轉(zhuǎn)動頸部，洗澡時間不宜過長，水溫不宜過高，外出時有人陪伴。注意保暖，防止感冒。2.掌握康復(fù)治療的知識和功能鍛煉的方法，幫助分析和消除不利于疾病康復(fù)的因素，落實康復(fù)鍛煉計劃。50%～60%的患者在腦卒中之后可以恢復(fù)到生活自理，80%可以重新獲得行走的能力。腦卒中（中風(fēng)）發(fā)生后，康復(fù)醫(yī)療應(yīng)在急性期生命體征穩(wěn)定后開始，腦卒中（中風(fēng)）患者在發(fā)病后的前3個月，功能改善最大，即便如此，康復(fù)鍛煉也應(yīng)持續(xù)更長時間，以防功能減退。3.康復(fù)鍛煉原則是早期開始，先主動，后被動；癱瘓肢體各個肌肉、關(guān)節(jié)都要鍛煉到；不能過分勞累，要在患者能承受的范圍內(nèi)；要重視對患者的心理治療；應(yīng)重視對于深靜脈血栓形成的預(yù)防；應(yīng)重視對于卒中復(fù)發(fā)和卒中合并癥的治療。4.鼓勵從事力所能及的家務(wù)勞動；了解功能恢復(fù)需經(jīng)歷的過程，做到堅持鍛煉。第二節(jié)腦出血【疾病概述】腦出血（intracerebralhemorrhage，ICH）指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%～30%。雖然腦出血發(fā)病率低于腦梗死，但急性期病死率為30%~40%，是病死率最高的腦卒中類型。80%為大腦半球出血，腦干和小腦出血約占20%。多見于50歲以上的高血壓病史者，男性較女性多見，冬季發(fā)病率較高，體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀。起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰，發(fā)病時血壓明顯升高。【臨床表現(xiàn)】患者發(fā)病后多有血壓明顯升高。由于顱內(nèi)壓升高，常有頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙，如嗜睡或昏迷等。局限性定位的表現(xiàn)，取決于出血量和出血部位。1.基底核區(qū)出血（1）殼核出血：最常見，常有病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，還可出現(xiàn)雙眼球向病灶對側(cè)同向凝視不能，優(yōu)勢半球受累可有失語。（2）丘腦出血：常有對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，通常感覺障礙重于運動障礙。深淺感覺均受累，而深感覺障礙更明顯?？捎刑卣餍匝壅鳎缟弦暡荒芑蚰暠羌狻⒀矍蚱被蚍蛛x性斜視、眼球會聚障礙和無反應(yīng)性小瞳孔等。小量丘腦出血致丘腦中間腹側(cè)核受累可出現(xiàn)運動性震顫和帕金森綜合征樣表現(xiàn)；累及丘腦底核或紋狀體可呈偏身舞蹈一投擲樣運動；優(yōu)勢側(cè)丘腦出血可出現(xiàn)丘腦性失語、精神障礙、認知障礙和人格改變等。（3）尾狀核頭出血：較少見，多由高血壓動脈硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大。常有頭痛、嘔吐、頸強直、精神癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀并不多見。2.腦葉出血：約占腦出血的5%～10%，常由腦動靜脈畸形、血管淀粉樣病變、血液病等所致。額葉出血可有偏癱、尿便障礙、Broca失語、摸索和強握反射等；顳葉出血可有Wer-nicke失語、精神癥狀、對側(cè)上象限盲、癲癇；枕葉出血可有視野缺損；頂葉出血可有偏身感覺障礙、輕偏癱、對側(cè)下象限盲，非優(yōu)勢半球受累可有構(gòu)象障礙。3.腦干出血（1）腦橋出血：約占腦出血的10%，大量出血（血腫>5ml），患者迅速即出現(xiàn)昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動、四肢癱瘓和去大腦強直發(fā)作等。小量出血可無意識障礙，表現(xiàn)為交叉性癱瘓和共濟失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。（2）中腦出血：常有頭痛、嘔吐和意識障礙，輕癥表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動眼神經(jīng)不全麻痹、眼球不同軸、同側(cè)肢體共濟失調(diào)；重癥表現(xiàn)為深昏迷、四肢弛緩性癱瘓，可迅速死亡。（3）延髓出血：突然意識障礙，影響生命體征，如呼吸、心率、血壓改變，繼而死亡。輕癥患者可表現(xiàn)不典型的Wallenberg綜合征。4.小腦出血常有頭痛、嘔吐、眩暈和共濟失調(diào)明顯，起病突然，可伴有枕部疼痛。出血量較少者，主要表現(xiàn)為小腦受損癥狀，如患側(cè)共濟失調(diào)、眼震等，多無癱瘓；出血量較多者，尤其是小腦蚓部出血，病情迅速進展，發(fā)病時或病后12~24小時內(nèi)出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象，雙側(cè)瞳孔縮小至針尖樣、呼吸不規(guī)則等。爆發(fā)型則常突然昏迷，在數(shù)小時內(nèi)迅速死亡。5.腦室出血分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血。常有頭痛、嘔吐，嚴重者出現(xiàn)意識障礙如深昏迷、腦膜刺激征、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動、四肢弛緩性癱瘓及去腦強直發(fā)作、高熱、呼吸不規(guī)則、脈搏和血壓不穩(wěn)定等癥狀?！緳z查指導(dǎo)】1.檢查項目血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查（可約床旁檢查）、心電圖檢查、腦脊液檢查、頭顱CT檢查、頭顱MRI檢查。2.檢查目的及注意事項（1）血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查詳見本書第一章。（2）腦脊液檢查1）目的：協(xié)助診斷，檢測腦脊液的壓力。2）注意事項：①腰椎穿刺后，去枕平臥4~6小時后起床活動。②術(shù)后3天不洗澡，以防穿刺處傷口發(fā)生感染。（3）頭顱CT檢查1）目的：①明確顱內(nèi)病變的定位與定性診斷。②鑒別和協(xié)助診斷病變的部位，便于制訂治療方案。③清晰顯示密度差別小的軟組織結(jié)構(gòu)和器官，如腦的輔助檢查。2）注意事項：①頭顱CT在發(fā)病48～72小時可發(fā)現(xiàn)病灶區(qū)呈低密度影。②比預(yù)約時間提前30分鐘到檢查室，以便做必要的準備。家屬陪伴，危重者需專人護送。③需將既往X線、超聲、放射性核素、化驗等全部材料帶去檢查室；住院患者需攜帶病歷。④應(yīng)用造影劑者，檢查前需做過敏試驗。檢查時經(jīng)靜脈快速注射造影劑，可能會感覺全身發(fā)熱，此為正常反應(yīng)。⑤做增強CT檢查者，檢查當(dāng)日早晨禁食，如檢查時間為下午請上午10點以后禁食。⑥檢查時需配合醫(yī)、技人員的指導(dǎo)，采取適當(dāng)體位，檢查過程不可亂動，以準確定位，對不合作者應(yīng)酌情遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。⑦檢查后應(yīng)多飲水，以促進造影劑排泄。⑧如注射造影劑后出現(xiàn)血管破裂現(xiàn)象及藥液外滲（俗稱：起大包），應(yīng)于24小時內(nèi)冷敷，24小時后熱敷（避開穿刺點）。⑨如出現(xiàn)皮疹，需通知醫(yī)護人員。（4）頭顱MRI檢查1）目的：①確定病灶部位精確，無X線輻射損害及無創(chuàng)傷。②鑒別和協(xié)助診斷病變的部位，便于制訂治療方案。③對后顱凹、顱底和顱頂結(jié)合部的病變顯示清晰。2）注意事項：①在進入磁共振檢查室之前，應(yīng)去除身上帶的手機、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機、金屬皮帶、金屬項鏈、金屬耳環(huán)、發(fā)卡、活動義齒（假牙）、金屬鈕扣及其他金屬飾品或金屬物品。否則，檢查時可能影響磁場的均勻性，造成圖像的干擾，形成偽影。②更換所有帶金屬掛鉤，拉鏈等附件的內(nèi)外衣，最好穿一身棉質(zhì)內(nèi)外衣褲。女性體內(nèi)有節(jié)育器者，需提前告知醫(yī)師，以免影響檢查。③檢查前備好既往做過CT、超聲檢查等檢查結(jié)果及相關(guān)資料，需攜帶報告單去檢查室。鼓勵家屬陪同。④小兒及不合作者需鎮(zhèn)靜后方能檢查，危重患者需有醫(yī)護人員陪同。時間長（一般需30分鐘），檢查倉內(nèi)有噪聲，勿緊張，檢查過程全身放松，平靜呼吸，不移動身體，以免影響影像診斷結(jié)果。⑤增強檢查者，檢查前6小時禁食，攜帶2周內(nèi)血肌酐結(jié)果，檢查后48～72小時內(nèi)復(fù)查血肌酐結(jié)果，簽署知情同意書，增強檢查后需觀察30分鐘，無不適后方可離開。⑥頭部檢查者，請在檢查前洗頭，勿用頭油、摩絲等用品。⑦檢查后如有不適，及時通知醫(yī)護人員?！居盟幹笇?dǎo)】1.甘露醇（1）目的：治療腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。（2）用法：靜脈輸液。（3）不良反應(yīng)：1）常見水和電解質(zhì)紊亂。2）寒戰(zhàn)、發(fā)熱。3）血栓性靜脈炎。4）甘露醇外滲可致組織水腫、皮膚壞死。5）排尿困難等。（4）注意事項：1）靜脈輸注甘露醇時應(yīng)快速注入2）甘露醇遇冷易結(jié)晶，如有結(jié)晶，可置熱水中或恒溫器中用力振蕩待結(jié)晶完全溶解后再使用。3）一旦輸液部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，立即通知責(zé)任護士。2.抑制胃酸分泌藥物西咪替丁、奧美拉唑。（1）目的：抑制胃酸分泌，保護胃黏膜，治療應(yīng)激性潰瘍及消化道出血。（2）用法：口服或靜脈滴注。西咪替丁可肌內(nèi)注射。（3）不良反應(yīng)：腹瀉、腹脹、口干、口苦等消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，頭暈、頭痛、疲乏、嗜睡等精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，心動過緩或過速、面部潮紅等心血管系統(tǒng)表現(xiàn)等。（4）注意事宜：西咪替丁治療上消化道出血時，通常先用注射劑，一般可在1周內(nèi)奏效，改為口服給藥，如果用藥期間出現(xiàn)精神癥狀或嚴重的竇性心動過速時應(yīng)停藥。奧美拉唑不宜長期大劑量使用，以防抑酸過度，服藥不影響駕駛和操作機器，但如出現(xiàn)視物模糊、意識模糊、嗜睡、頭痛、口干、顏面潮紅、惡心、心律不齊等表現(xiàn)時，可考慮服藥過量，應(yīng)立即告知醫(yī)護人員。3.降壓藥物（1）利尿劑：有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。噻嗪類使用最多，常用的有氫氯噻嗪。1）目的：降壓、利尿。2）用法：口服或靜脈。3）不良反應(yīng)：低血鉀癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量，因此推薦使用小劑量。其他還包括乏力、尿量增多等，痛風(fēng)者禁用。噻嗪類的其他不良反應(yīng)有胃部不適、嘔吐、腹瀉、高血糖、高尿酸血癥等；氨苯蝶啶的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、嗜睡、乏力、皮疹；螺內(nèi)酯的不良反應(yīng)有嗜睡、運動失調(diào)、男性乳房發(fā)育、面部多毛等。4）注意事項：降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時間相對較長，作用持久。適用于輕、中度高血壓，對單純收縮期高血壓、鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血壓有較強的降壓效應(yīng)。利尿劑可增強其他降壓藥的療效。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全者慎用。袢利尿劑主要用于合并腎功能不全的高血壓患者。利尿劑的應(yīng)用時間選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過頻影響休息。腎功能不全及高鉀血癥者禁用氨苯蝶啶。（2）β受體阻滯劑：常用藥物包括酒石酸美托洛爾、比索卡維地、阿替洛爾等。1）目的：降壓起效較強而且迅速，適用于不同程度高血壓患者，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛和慢性心力衰竭者，對老年高血壓療效相對較差。β受體拮抗劑不僅降低靜息血壓，而且能抑制體力應(yīng)激和運動狀態(tài)下血壓急劇升高。2）用法：口服。3）不良反應(yīng)：心動過緩、暈厥、心力衰竭、心律失常、惡心、腹瀉、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管痙攣、影響糖脂代謝等。4）注意事項：較高劑量治療時突然停藥可導(dǎo)致撤藥綜合征。同時可增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長低血糖反應(yīng)，使用時應(yīng)加以注意。β受體拮抗劑對心肌收縮力、竇房結(jié)及房室結(jié)功能均有抑制作用，并可增加氣道阻力。急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。（3）鈣通道阻滯劑：分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫草。1）目的：降壓起效迅速，降壓療效和幅度相對較強，對老年患者有較好降壓療效；對嗜酒患者也有顯著降壓作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長期治療還具有抗動脈粥樣硬化。2）用法：長效制劑，24小時平穩(wěn)降壓，避免血壓波動，且1天1次，服用方便；中效鈣通道阻滯劑，一般每天服用2次，早晚各一次；短效鈣通道阻滯劑，口服每天2~3次。3）不良反應(yīng)：心跳加快、面部潮紅、頭疼、腳踝部水腫、牙齦增生等。4）注意事項：開始治療時有反射性交感活性增強，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，尤其使用短效制劑。非二氫吡啶類抑制心肌收縮和傳導(dǎo)功能，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：常用藥包括卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等。1）目的：降壓起效緩慢，3~4周時達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強。2）用法：口服。3）不良反應(yīng)：刺激性干咳、血管性水腫等。4）注意事項：ACEI具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對較好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房顫、蛋白尿、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)主要是刺激性干咳和血管性水腫。停藥后消失。高鉀血癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用。血肌酐超過3mg/dl患者使用時需謹慎，應(yīng)定期監(jiān)測血肌酐及血鉀水平。（5）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑1）目的：降壓作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)。2）用法：口服。3）不良反應(yīng)：較少，一般不引起刺激性干咳。4）注意事項：低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療效。多數(shù)ARB隨劑量增大降壓作用增強，治療劑量窗較寬。最大特點是直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)較少，一般不引起刺激性干咳，持續(xù)治療依從性高。高鉀血癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用。血肌酐超過3mg/dl使用時需謹慎，應(yīng)定期監(jiān)測血肌酐及血鉀水平。【飲食指導(dǎo)】急性期飲食：因腦出血后需要絕對臥床休息，體力活動減少，應(yīng)食用易消化吸收的流食或半流食。出血停止后給予高蛋白、高維生素、低鹽、低脂、清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，補充足夠水分和熱量。昏迷或吞咽障礙者，可遵醫(yī)囑鼻飼飲食。食物應(yīng)無刺激，溫度適宜，少量多餐?！境鲈褐笇?dǎo)】1.避免使血壓驟然升高的各種因素，如避免過分喜悅、憤怒、焦慮、恐懼、悲傷等不良心理和驚嚇等刺激；保證充足的睡眠，適當(dāng)運動；避免體力或腦力過度勞累和突然用力；低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食，戒煙酒。養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，保持大便通暢。學(xué)會測量血壓的方法和對疾病早期表現(xiàn)的識別，出現(xiàn)頭痛、頭暈、暈厥、肢體麻木、乏力或語言交流困難等癥狀，及時就醫(yī)。2.學(xué)會自我護理的方法和康復(fù)訓(xùn)練技巧，如向健側(cè)和患側(cè)翻身訓(xùn)練、橋式運動等肢體功能訓(xùn)練及語言和感覺功能訓(xùn)練的方法。腦出血后的功能恢復(fù)，在其發(fā)病后的前3個月內(nèi)，特別是最初幾周內(nèi)變化最快。6個月時基本達到最大恢復(fù)，發(fā)病2年后，不會有明顯變化。所以早期的功能鍛煉，特別是急性期的康復(fù)是否得當(dāng)，直接影響遠期效果和生活質(zhì)量。生命體征平穩(wěn)后即可進行活動與鍛煉，腦出血后兩周后即可進行。第三節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血【疾病概述】顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）。是指由多種病因引起的一類出血性卒中。分為外傷性和自發(fā)性兩種情況。自發(fā)性又分為原發(fā)性SAH和繼發(fā)性SAH兩種類型。原發(fā)需SAH的主要病因是腦底部的先天性動脈瘤、腦血管畸形、高血壓腦動脈硬化所致微動脈瘤破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。繼發(fā)性SAH為腦內(nèi)血腫穿破腦組織，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，以中青年發(fā)病居多，起病急，多數(shù)患者發(fā)病前有明顯誘因（劇烈運動、過度疲勞、用力排便、情緒激動等）?！九R床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)差異較大，輕者可沒有明顯臨床癥狀和體征，重者可突然昏迷甚至死亡。1.一般癥狀（1）頭痛：典型表現(xiàn)是突然異常劇烈全頭痛，患者常將頭痛描述為"一生中經(jīng)歷的最嚴重的頭痛"，頭痛不能緩解或呈進行性加重。多伴有一過性意識障礙和惡心、嘔吐。（2）腦膜刺激征：頸強直最多見，Kernig征和Brudzinski征等腦膜刺激征，腦膜刺激征常于發(fā)病后數(shù)小時出現(xiàn)，3~4周后消失。（3）眼部癥狀：20%患者眼底可見玻璃體下片狀出血，發(fā)病1小時內(nèi)即可出現(xiàn)，是急性顱內(nèi)壓增高和眼靜脈回流受阻所致，對診斷具有提示。眼球活動障礙也可提示動脈瘤所在的位置。（4）精神癥狀：25%患者可出現(xiàn)精神癥狀，如欣快、譫妄和幻覺等，常于起病后2~3周內(nèi)自行消失。（5）其他癥狀：部分患者可出現(xiàn)心腦綜合征、消化道出血、急性肺水腫和局限性神經(jīng)功能缺損癥狀等。2.動脈瘤定位癥狀（1）頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤：患者有前額和眼部疼痛、血管雜音、突眼及Ⅲ、IV、VI和V，腦神經(jīng)損害所致的眼動障礙，其破裂可引起頸內(nèi)動脈海綿竇瘺。（2）頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤：患者出現(xiàn)動眼神經(jīng)受壓的表現(xiàn)，常提示后交通動脈瘤。（3）大腦中動脈瘤：患者出現(xiàn)偏癱、失語和抽搐等癥狀，多提示動脈瘤位于大腦中動脈的第一分支處。（4）大腦前動脈-前交通動脈瘤：患者出現(xiàn)精神癥狀、單側(cè)或雙側(cè)下肢癱瘓和意識障礙等癥狀，提示動脈瘤位于大腦前動脈或前交通動脈。（5）大腦后動脈瘤：患者出現(xiàn)同向偏盲、Weber綜合征和第Ⅲ腦神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。（6）椎-基底動脈瘤：患者可出現(xiàn)枕部和面部疼痛、面肌痙攣、面癱及腦干受壓等癥狀。3.血管畸形定位癥狀常見的癥狀包括癇性發(fā)作、輕偏癱、失語或視野缺損等。4.常見并發(fā)癥（1）再出血：是蛛網(wǎng)膜下腔出血主要的急性并發(fā)癥，指病情穩(wěn)定后再次發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、癇性發(fā)作、昏迷甚至去腦強直發(fā)作、頸強直、Kernig征加重，復(fù)查腦脊液為鮮紅色，動靜脈畸形急性期再出血者較少見。（2）腦血管痙攣：發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔中凝塊環(huán)繞的血管，痙攣嚴重程度與出血量相關(guān)，可導(dǎo)致約1/3以上患者腦實質(zhì)缺血。臨床癥狀取決于發(fā)生痙攣的血管，常表現(xiàn)為波動性的輕癱或失語。病后3~5天開始發(fā)生，5~14天為遲發(fā)性血管痙攣高峰期，2~4周逐漸消失。（3）急性或亞急性腦積水：起病1周內(nèi)約15%～20%的患者發(fā)生急性腦積水，輕者出現(xiàn)嗜睡、思維緩慢、短時記憶受損、上視受限、展神經(jīng)麻痹、下肢腱反射亢進等體征，嚴重者可造成顱內(nèi)高壓，甚至腦疝。亞急性腦積水發(fā)生于起病數(shù)周后，表現(xiàn)為隱匿出現(xiàn)的癡呆、步態(tài)異常和尿失禁。（4）其他：5%～10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作，不少患者發(fā)生低鈉血癥。【檢查指導(dǎo)】1.檢查項目血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查（可約床旁檢查）、心電圖檢查、腦脊液檢查、頭顱CT檢查、頭顱MRI檢查。2.檢查目的及注意事項（1）血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查詳見本書第一章。（2）腦脊液檢查1）目的：協(xié)助診斷，檢測腦脊液的壓力。2）注意事項：①腰椎穿刺后，去枕平臥4~6小時后起床活動。②術(shù)后3天不洗澡，以防穿刺處傷口發(fā)生感染。（3）頭顱CT檢查1）目的：①明確顱內(nèi)病變的定位與定性診斷。②鑒別和協(xié)助診斷病變的部位，便于制訂治療方案。③確定蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因，起到鑒別作用。④清晰顯示密度差別小的軟組織結(jié)構(gòu)和器官，如腦的輔助檢查。2）注意事項：①頭顱CT在發(fā)病48～72小時可發(fā)現(xiàn)病灶區(qū)呈低密度影。②比預(yù)約時間提前30分鐘到檢查室，以便做必要的準備。家屬陪伴，危重者需專人護送。③需將既往X線、超聲、放射性核素、化驗等全部材料帶去檢查室；住院患者需攜帶病歷。④應(yīng)用造影劑者，檢查前需做過敏試驗。檢查時經(jīng)靜脈快速注射造影劑，可能會感覺全身發(fā)熱，此為正常反應(yīng)。⑤做增強CT檢查者，檢查當(dāng)日早晨禁食，如檢查時間為下午請上午10點以后禁食。⑥檢查時需配合醫(yī)、技人員的指導(dǎo)，采取適當(dāng)體位，檢查過程不可亂動，以準確定位，對不合作者應(yīng)酌情遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。⑦檢查后應(yīng)多飲水，以促進造影劑排泄。⑧如注射造影劑后出現(xiàn)血管破裂現(xiàn)象及藥液外滲（俗稱：起大包），應(yīng)于24小時內(nèi)冷敷，24小時后熱敷（避開穿刺點）。⑨如出現(xiàn)皮疹，需通知醫(yī)護人員。（4）頭顱MRI檢查1）目的：①確定病灶部位精確，無X線輻射損害及無創(chuàng)傷。②鑒別和協(xié)助診斷病變的部位，便于制訂治療方案。③對后顱凹、顱底和顱頂結(jié)合部的病變顯示清晰。2）注意事項：①在進入磁共振檢查室之前，應(yīng)去除身上帶的手機、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機、金屬皮帶、金屬項鏈、金屬耳環(huán)、發(fā)卡、活動義齒（假牙）、金屬鈕扣及其他金屬飾品或金屬物品。否則，檢查時可能影響磁場的均勻性，造成圖像的干擾，形成偽影。②更換所有帶金屬掛鉤，拉鏈等附件的內(nèi)外衣，最好穿一身棉質(zhì)內(nèi)外衣褲。③女性體內(nèi)有節(jié)育器者，需提前告知醫(yī)師，以免影響檢查。④檢查前備好既往做過CT、超聲檢查等檢查結(jié)果及相關(guān)資料，需攜帶報告單去檢查室。鼓勵家屬陪同。⑤小兒及不合作者需鎮(zhèn)靜后方能檢查，危重患者需有醫(yī)護人員陪同。⑥因時間長（一般需30分鐘），檢查倉內(nèi)有噪聲，勿緊張，檢查過程全身放松，平靜呼吸，不移動身體，以免影響影像診斷結(jié)果。⑦增強檢查者，檢查前6小時禁食，攜帶2周內(nèi)血肌酐結(jié)果，檢查后48～72小時內(nèi)復(fù)查血肌酐結(jié)果，簽署知情同意書，增強檢查后需觀察30分鐘，無不適后方可離開。⑧頭部檢查者，請在檢查前洗頭，勿用頭油、摩絲等用品。⑨檢查后如有不適，及時通知醫(yī)護人員?！居盟幹笇?dǎo)】1.甘露醇（1）目的：治療腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。（2）用法：靜脈輸液。（3）不良反應(yīng)：水和電解質(zhì)紊亂。寒戰(zhàn)、發(fā)熱。血栓性靜脈炎。甘露醇外滲可致組織水腫、皮膚壞死。排尿困難等。（4）注意事項：靜脈輸注甘露醇時應(yīng)快速注入；甘露醇遇冷易結(jié)晶，如有結(jié)晶，可置熱水中或恒溫器中用力振蕩待結(jié)晶完全溶解后再使用；一旦輸液部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，立即通知護士。2.抗纖溶藥物氨基己酸、止血芳酸、巴曲酶、維生素K，等。（1）目的：防止繼續(xù)出血和預(yù)防再出血。（2）用法：靜脈滴注或肌內(nèi)注射。（3）不良反應(yīng)：偶有腹瀉、腹部不適、結(jié)膜出血、頭痛、鼻塞、皮疹、低血壓、嘔吐尿多等。（4）注意事項：妊娠早期、慢性腎功能不全者忌用；有血栓形成傾向或過去有栓塞性血管病及血尿者忌用或慎用。3.降壓藥物（1）利尿劑：有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。噻嗪類使用最多，常用的有氫氯噻嗪。1）目的：降壓、利尿。2）用法：口服或靜脈。3）不良反應(yīng)：低血鉀癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量，因此推薦使用小劑量。其他還包括乏力、尿量增多等，痛風(fēng)者禁用。噻嗪類的其他不良反應(yīng)有胃部不適、嘔吐、腹瀉、高血糖、高尿酸血癥等；氨苯蝶啶的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、嗜睡、乏力、皮疹；螺內(nèi)酯的不良反應(yīng)有嗜睡、運動失調(diào)、男性乳房發(fā)育、面部多毛等。4）注意事項：降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時間相對較長，作用持久。適用于輕、中度高血壓，對單純收縮期高血壓、鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血壓有較強的降壓效應(yīng)。利尿劑可增強其他降壓藥的療效。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全者慎用。袢利尿劑主要用于合并腎功能不全的高血壓患者。利尿劑的應(yīng)用時間選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過頻影響休息。腎功能不全及高鉀血癥者禁用氨苯蝶啶。（2）β受體阻滯劑：常用藥物包括酒石酸美托洛爾、比索卡維地、阿替洛爾等1）目的：降壓起效較強而且迅速，適用于不同程度高血壓患者，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛和慢性心力衰竭者，對老年高血壓療效相對較差。β受體拮抗劑不僅降低靜息血壓，而且能抑制體力應(yīng)激和運動狀態(tài)下血壓急劇升高。2）用法：口服。3）不良反應(yīng)：心動過緩、暈厥、心力衰竭、心律失常、惡心、腹瀉、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管痙攣、影響糖脂代謝等。4）注意事項：較高劑量治療時突然停藥可導(dǎo)致撤藥綜合征。同時可增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長低血糖反應(yīng)，使用時應(yīng)加以注意。β受體拮抗劑對心肌收縮力、竇房結(jié)及房室結(jié)功能均有抑制作用，并可增加氣道阻力。急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。（3）鈣通道阻滯劑：分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫草。1）目的：降壓起效迅速，降壓療效和幅度相對較強，對老年患者有較好降壓療效；對嗜酒患者也有顯著降壓作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長期治療還具有抗動脈粥樣硬化。2）用法：長效制劑，24小時平穩(wěn)降壓，避免血壓波動，且1天1次，服用方便；中效鈣通道阻滯劑，一般每天服用2次，早晚各一次；短效鈣通道阻滯劑，口服每天2~3次。3）不良反應(yīng)：心跳加快、面部潮紅、頭疼、腳踝部水腫、牙齦增生等。4）注意事項：開始治療時有反射性交感活性增強，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，尤其使用短效制劑。非二氫吡啶類抑制心肌收縮和傳導(dǎo)功能，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：常用藥包括卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等。1）目的：降壓起效緩慢，3~4周時達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強。2）用法：口服。3）不良反應(yīng)：刺激性干咳、血管性水腫等。4）注意事項：ACEI具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對較好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房顫、蛋白尿、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)主要是刺激性干咳和血管性水腫。停藥后消失。高鉀血癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用。血肌酐超過3mg/dl患者使用時需謹慎，應(yīng)定期監(jiān)測血肌酐及血鉀水平。（5）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑1）目的：降壓作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)。2）用法：口服。3）不良反應(yīng)：較少，一般不引起刺激性干咳。4）注意事項：低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療效。多數(shù)ARB隨劑量增大降壓作用增強，治療劑量窗較寬。最大特點是直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)應(yīng)較少，一般不引起刺激性干咳，持續(xù)治療依從性高。高鉀血癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用。血肌酐超過3mg/dl使用時需謹慎，應(yīng)定期監(jiān)測血肌酐及血鉀水平。4.抑制胃酸分泌藥物常用西咪替丁、奧美拉唑等藥物。（1）目的：抑制胃酸分泌，保護胃黏膜，可用于治療應(yīng)激性潰瘍及消化道出血。（2）用法：口服或靜脈滴注。西咪替丁可肌內(nèi)注射。（3）不良反應(yīng)：腹瀉、腹脹、口干、口苦等，頭暈、頭痛、疲乏、嗜睡等精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，心動過緩或過速、面部潮紅等心血管系統(tǒng)表現(xiàn)等。（4）注意事宜：西咪替丁治療上消化道出血時，通常先用注射劑，一般可在1周內(nèi)奏效，改為口服給藥，如果用藥期間出現(xiàn)精神癥狀或嚴重的竇性心動過速時應(yīng)停藥。奧美拉唑不宜長期大劑量使用，以防抑酸過度，服藥不影響駕駛和操作機器，但如出現(xiàn)視物模糊、意識模糊、嗜睡、頭痛、口干、顏面潮紅、惡心、心律不齊等表現(xiàn)時，可考慮服藥過量，應(yīng)立即告知醫(yī)護人員?！撅嬍持笇?dǎo)】急性期飲食：因腦出血后需要絕對臥床休息，體力活動減少，應(yīng)食用易消化吸收的流食或半流食。出血停止后給予高蛋白、高維生素、低鹽、低脂、清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，補充足夠水分和熱量?；杳曰蛲萄收系K者，可遵醫(yī)囑鼻飼飲食。食物應(yīng)無刺激，溫度適宜，少量多餐?！境鲈褐笇?dǎo)】1.預(yù)防再出血，情緒穩(wěn)定，遵醫(yī)囑絕對臥床并積極配合治療和護理。2.家屬應(yīng)關(guān)心、體貼患者，在精神和物質(zhì)上給予支持。掌握再出血的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常，及時就診，女性患者1~2年內(nèi)避孕。3.掌握疾病的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、應(yīng)進行的相關(guān)檢查、病程和預(yù)后、防治原則和自我護理的方法。定期隨訪就診。第四節(jié)多發(fā)性硬化【疾病概述】多發(fā)性硬化（multiplesclerosis，MS）是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎癥脫髓鞘性疾病。本病最常累及的部位為腦室周圍、近皮質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦。主要的臨床特點為病灶的空間多發(fā)性（disseminationoflesionsinspace，DIS）和時間多發(fā)性（disseminationoflesionsintime，DIT）。起病年齡多在20~40歲，以亞急性起病多見，急性和隱匿起病較少見。【臨床表現(xiàn)】1.肢體無力最多見，大約50%的患者首發(fā)癥狀包括一個或多個肢體無力，運動障礙一般下肢比上肢明顯，可為偏癱、截癱或四肢癱，其中以不對稱癱瘓最常見：腱反射早期正常，以后可發(fā)展為亢進，腹壁反射消失，病理反射陽性。2.感覺異常淺感覺障礙表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針刺麻木感，異常的肢體發(fā)冷、蟻走感、瘙癢感以及尖銳、燒灼樣疼痛及定位不明確的感覺異常。疼痛感可能與脊髓神經(jīng)根部的脫髓鞘病灶有關(guān)，具有顯著特征性，亦可有深感覺障礙。3.眼部癥狀常表現(xiàn)為視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，多為急性起病的單眼視力下降，有時雙眼同時受累。眼底檢查早期可見視乳頭水腫或正常，以后出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。約30%的病例有眼肌麻痹及復(fù)視。眼球震顫多為水平性或水平加旋轉(zhuǎn)性。病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（paramedianpontinereticularformation，PPRF）導(dǎo)致一個半綜合征。4.共濟失調(diào)30%～40%的患者有不同程度的共濟運動障礙，但Charcot三主征（眼震、意向性震顫和吟詩樣語言）僅見于部分晚期多發(fā)性硬化患者。5.發(fā)作性癥狀是指持續(xù)時間短暫、可被特殊因素誘發(fā)的感覺或運動異常。發(fā)作性的神經(jīng)功能障礙每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等。頻繁、過度換氣、焦慮或維持肢體某種姿勢可誘發(fā)，是多發(fā)性硬化比較特征性癥狀之一，強直痙攣、感覺異常、構(gòu)音障礙、共濟失調(diào)、癲癇和疼痛不適是較常見的多發(fā)性硬化發(fā)作性癥狀。其中，局限于肢體或面部的強直性痙攣，常伴放射性異常疼痛，亦稱痛性痙攣，發(fā)作時一般無意識喪失和腦電圖異常。被動屈頸時會誘導(dǎo)出刺痛感或閃電樣感覺，自頸部沿脊柱放散至大腿或足部，稱為萊爾米特征（Lhermittesign），是因屈頸時脊髓局部的牽拉力和壓力升高、脫髓鞘的脊髓頸段后索受激惹引起。6.精神癥狀在多發(fā)性硬化患者中較常見，多表現(xiàn)為抑郁、易怒和脾氣暴躁，部分患者出現(xiàn)欣快、興奮，也可表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、強哭強笑、反應(yīng)遲鈍、、智能低下、重復(fù)語言、猜疑和被害妄想等?？沙霈F(xiàn)記憶力減退，注意力損害等認知功能障礙。7.其他癥狀膀胱功能障礙是多發(fā)性硬化患者的主要痛苦之一，包括尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁，常與脊髓功能障礙合并出現(xiàn)，此外，男性多發(fā)性硬化患者還可出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性性功能障礙。【檢查指導(dǎo)】1.檢查項目血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查、腦脊液檢查、腦電圖誘發(fā)電位檢查、頭顱MRI檢查。2.檢查目的及注意事項（1）血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查詳見本書第一章。（2）腦脊液檢查1）目的：協(xié)助診斷，檢測腦脊液的壓力。2）注意事項：①腰椎穿刺后，去枕平臥4~6小時后起床活動。②術(shù)后3天不洗澡，以防穿刺處傷口發(fā)生感染。（3）腦電圖誘發(fā)電位檢查1）目的：①明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶部位和發(fā)作類型。②癲癇發(fā)作間歇期亦可出現(xiàn)各種癇樣放電，部分性發(fā)作者可出現(xiàn)局灶性異常放電。③圍生期異常的新生兒監(jiān)測。④腦死亡的輔助檢查。⑤腦外傷及大腦術(shù)后監(jiān)測。2）注意事項：①在做檢查前3天遵醫(yī)囑禁止服用安眠、鎮(zhèn)靜、止痛等藥物，避免影響檢查結(jié)果。②檢查前1天應(yīng)用肥皂水洗頭，禁用護發(fā)素。③檢查前應(yīng)進食，不宜空腹。④檢查時穿棉質(zhì)衣褲，避免靜電干擾。⑤對無法配合的小兒及精神異常者可用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥后做睡眠圖檢查。⑥檢查過程中，盡量放松全身肌肉，避免情緒波動。（4）頭顱MRI檢查1）目的：①確定病灶部位精確，無X線輻射損害及無創(chuàng)傷。②鑒別和協(xié)助診斷病變的部位，便于制訂治療方案。③對后顱凹、顱底和顱頂結(jié)合部的病變顯示清晰。2）注意事項：①進入磁共振檢查室之前，應(yīng)去除身上帶的手機、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機、金屬皮帶、金屬項鏈、金屬耳環(huán)、發(fā)卡、活動義齒（假牙）、金屬鈕扣及其他金屬飾品或金屬物品。否則，檢查時可能影響磁場的均勻性，造成圖像的干擾，形成偽影。②更換所有帶金屬掛鉤，拉鏈等附件的內(nèi)外衣，最好穿一身棉質(zhì)內(nèi)外衣褲。女性體內(nèi)有節(jié)育器者，需提前告知醫(yī)師，以免影響檢查。④檢查前備好既往做過CT、超聲檢查等檢查結(jié)果及相關(guān)資料，需攜帶報告單去檢查室。鼓勵家屬陪同。⑤小兒及不合作者需鎮(zhèn)靜后方能檢查，危重患者需有醫(yī)護人員陪同。時間長（一般需30分鐘），檢查倉內(nèi)有噪聲，勿緊張，檢查過程全身放松，平靜呼吸，不移動身體，以免影響影像診斷結(jié)果。⑥增強檢查者，檢查前6小時禁食，攜帶2周內(nèi)血肌酐結(jié)果，檢查后48～72小時內(nèi)復(fù)查血肌酐結(jié)果，簽署知情同意書，增強檢查后需觀察30分鐘，無不適后方可離開。⑦頭部檢查者，請在檢查前洗頭，勿用頭油、摩絲等用品。⑧檢查后如有不適，及時通知醫(yī)護人員?！居盟幹笇?dǎo)】1.糖皮質(zhì)激素（1）目的：是多發(fā)性硬化急性發(fā)作和復(fù)發(fā)的主要治療藥物，有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用，可減輕水腫，縮短急性期和復(fù)發(fā)期病程。（2）用法：靜脈滴注或口服。（3）不良反應(yīng)：鈉潴留、低鉀、低鈣等電解質(zhì)紊亂。（4）注意事項：應(yīng)加強對血鉀、血鈉、血鈣的監(jiān)測。2.β-干擾素（1）目的：預(yù)防復(fù)發(fā)及抑制進展。（2）用法：靜脈滴注。（3）不良反應(yīng)：為流感樣癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛、不適、出汗、頭痛或肌肉痛），可持續(xù)24~48小時，2~3個月后通常不再發(fā)生；部分可出現(xiàn)注射部位紅腫、疼痛；嚴重時可致肝損害、過敏反應(yīng)等。（4）注意事項：發(fā)生不良反應(yīng)，及時通知醫(yī)護人員。【飲食指導(dǎo)】進食高蛋白、低脂、低糖、富含高維生素，易消化、易吸收的清淡飲食，并維持足夠的液體攝入，每天約2500ml。飲食中應(yīng)含有足量的纖維素，以預(yù)防便秘或減輕便秘的癥狀?！境鲈褐笇?dǎo)】1.多發(fā)性硬化容易在疲勞、感冒、感染、體溫升高及手術(shù)創(chuàng)傷后復(fù)發(fā)，應(yīng)注意避免；急性復(fù)發(fā)期最常見的癥狀為疲勞，應(yīng)保證足夠的臥床休息，避免各種增加疲勞的因素；緩解期注意生活有規(guī)律，堅持適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉，防止過勞；避免體溫升高的因素，如勿使用熱敷、沐浴時水溫不宜太高；女性分娩后3個月左右容易復(fù)發(fā)，故女性患者在首次發(fā)作2年內(nèi)應(yīng)避孕。2.落實各項治療護理措施，如吞咽障礙者應(yīng)給予軟食或糊狀食物，預(yù)防誤吸和窒息；視力障礙和平衡障礙的患者防止受傷；尿失禁的患者應(yīng)注意外陰部清潔、干燥，勤換洗，保持個人衛(wèi)生；尿潴留或排尿困難應(yīng)監(jiān)測殘余尿量，觀察尿液的顏色和性質(zhì)，預(yù)防尿路感染。精神障礙和認知障礙的應(yīng)有專人陪護。3.遵醫(yī)囑正確服藥和定期門診復(fù)查。詳細了解所用藥物的名稱、劑量、用法，教會觀察藥物療效與不良反應(yīng)，如口服激素治療時應(yīng)遵醫(yī)囑用藥，不可隨意減量或突然停藥。4.多發(fā)性硬化為多次緩解和復(fù)發(fā)病程，并有進行性加重趨勢，容易喪失治療信心，應(yīng)關(guān)心、體貼患者，細心觀察和及時識別病情變化。出現(xiàn)發(fā)熱、上腹不適、胃痛、黑便、全身倦怠無力及視力障礙加重時，應(yīng)考慮可能發(fā)生感染、應(yīng)激性潰瘍或合并低鉀等，及時就醫(yī)。第五節(jié)癲癇【疾病概述】癲癇（epilepsy）是多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電所致的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性的特點。異常放電神經(jīng)元的位置不同及異常放電波及的范圍差異，導(dǎo)致患者的發(fā)作形式不一，可表現(xiàn)為感覺、運動、意識、精神、行為、自主神經(jīng)功能障礙或兼有之。臨床上每次發(fā)作或每種發(fā)作的過程稱為癇性發(fā)作，一位患者可有一種或數(shù)種形式的癇性發(fā)作。在癲癇發(fā)作中，一組具有相似癥狀和體征特性所組成的特定癲癇現(xiàn)象統(tǒng)稱為癲癇綜合征。癲癇不是一個獨立的疾病，而是一組疾病或綜合征，引起癲癇的病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。一般來說：原發(fā)性癲癇主要是由于遺傳因素所致，可為單基因或多基因遺傳；可以表現(xiàn)為部分性發(fā)作，也可表現(xiàn)為全面性發(fā)作，藥物治療效果好；繼發(fā)性癲癇則病因復(fù)雜，主要是由各種原因的腦損傷所致，遺傳也可能起一定的作用，藥物療效較差。【臨床表現(xiàn)】癲癇臨床表現(xiàn)豐富多樣，但都具有如下共同特征：①發(fā)作性，即癥狀突然發(fā)生，持續(xù)一段時間后迅速恢復(fù)，間歇期正常；②短暫性，即發(fā)作持續(xù)時間非常短，通常為數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，除癲癇持續(xù)狀態(tài)外，很少超過半小時；③重復(fù)性，即第一次發(fā)作后，經(jīng)過不同間隔時會有第二次或更多次的發(fā)作；④刻板性，指每次發(fā)作的臨床表現(xiàn)幾乎一致。1.部分性發(fā)作是指源于大腦半球局部神經(jīng)元的異常放電，包括單純部分性、復(fù)雜部分性、部分性繼發(fā)全面性發(fā)作三類，前者為局限性發(fā)放，無意識障礙，后兩者放電從局部擴展到雙側(cè)腦部，出現(xiàn)意識障礙。（1）單純部分性發(fā)作：發(fā)作時程短，一般不超過1分鐘，發(fā)作起始與結(jié)束均較突然，無意識障礙?？煞譃橐韵滤男停?）部分運動性發(fā)作：表現(xiàn)為身體某一局部發(fā)生不自主抽動，多見于一側(cè)眼瞼、口角、手或足趾，也可波及一側(cè)面部或肢體，病灶多在中央前回及附近，常見以下幾種發(fā)作形式：①Jackson發(fā)作：異常運動從局部開始，沿大腦皮層運動區(qū)移動，臨床表現(xiàn)抽搐自臨床表現(xiàn)抽搐自手指—腕部—前臂手指一腕部—前臂—肘—肩—口角—面部逐漸發(fā)展，稱為Jackson發(fā)作；嚴重部分運動性發(fā)作患者發(fā)作后可留下短暫性（半小時至36小時內(nèi)消除）肢體癱瘓，稱為Todd麻痹；②旋轉(zhuǎn)性發(fā)作：表現(xiàn)為雙眼突然向一側(cè)偏斜，頭部不自主同向轉(zhuǎn)動，伴有身體的扭轉(zhuǎn)，但很少超過180°，部分患者過度旋轉(zhuǎn)可引起跌倒，出現(xiàn)繼發(fā)性全面性發(fā)作；③姿勢性發(fā)作：表現(xiàn)為發(fā)作性一側(cè)上肢外展、肘部屈曲、頭向同側(cè)扭轉(zhuǎn)、眼睛注視著同側(cè)；④發(fā)音性發(fā)作：表現(xiàn)為不自主重復(fù)發(fā)作前的單音或單詞，偶可有語言抑制。2）部分感覺性發(fā)作：軀體感覺性發(fā)作常表現(xiàn)為一側(cè)肢體麻木感和針刺感，多發(fā)生在口角、舌、手指或足趾，病灶多在中央后回軀體感覺區(qū)。3）自主神經(jīng)性發(fā)作：出現(xiàn)蒼白、面部及全身潮紅、多汗、立毛、瞳孔散大、嘔吐、腹痛、腸鳴、煩渴和欲排尿感等。4）精神性發(fā)作：可表現(xiàn)為各種類型的記憶障礙（如似曾相識、似不相識、強迫思維、快速回顧往事）、情感障礙（無名恐懼、憂郁、欣快、憤怒）、錯覺（視物變形、變大、變小，聲音變強或變?nèi)酰?fù)雜幻覺。精神性發(fā)作可單獨出現(xiàn)，常為復(fù)雜部分性發(fā)作的先兆，也可繼發(fā)全面性強直-陣攣發(fā)作。（2）復(fù)雜部分發(fā)作：占成人癲癇發(fā)作的50%以上，也稱為精神運動性發(fā)作，由于起源、擴散途徑及速度不同，臨床表現(xiàn)有較大差異，主要分以下類型：1）僅表現(xiàn)為意識障礙：表現(xiàn)為意識模糊，意識喪失較少見。由于發(fā)作中可有精神性或精神感覺性成分存在，意識障礙常被掩蓋，表現(xiàn)類似失神。2）表現(xiàn)為意識障礙和自動癥：經(jīng)典的復(fù)雜部分性發(fā)作可從先兆開始，先兆是癇性發(fā)作出現(xiàn)意識喪失前的部分，患者對此保留意識，以上腹部異常感覺最常見，也可出現(xiàn)情感（恐懼）、認知（似曾相識）和感覺性（嗅幻覺）癥狀，隨后出現(xiàn)意識障礙、呆視和動作停止。3）表現(xiàn)為意識障礙與運動癥狀：復(fù)雜部分性發(fā)作可表現(xiàn)為開始即出現(xiàn)意識障礙和各種運動癥狀，特別在睡眠中發(fā)生，可能與放電擴散較快有關(guān)。運動癥狀可為局灶性或不對稱強直、陣攣和變異性肌張力動作，各種特殊姿勢等，也可為不同運動癥狀的組合或先后出現(xiàn)，與放電起源部位及擴散過程累及區(qū)域有關(guān)。（3）部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作：單純部分性發(fā)作可發(fā)展為復(fù)雜部分性發(fā)作，單純或復(fù)雜部分發(fā)作均可泛化為全面性強直陣攣發(fā)作。2.全面性發(fā)作（1）全面強直-陣攣發(fā)作：意識喪失、雙側(cè)強直后出現(xiàn)陣攣是此型發(fā)作的主要臨床特征?？捎刹糠中园l(fā)作演變而來，也可一起病即表現(xiàn)為全面強直-陣攣發(fā)作。早期出現(xiàn)意識喪失、跌倒，隨后的發(fā)作分為三期：1）強直期：表現(xiàn)為全身骨骼肌持續(xù)性收縮。眼肌收縮出現(xiàn)眼瞼上牽、眼球上翻或凝視；咀嚼肌收縮出現(xiàn)張口，隨后猛烈閉合，可咬傷舌尖；喉肌和呼吸肌強直性收縮致患者尖叫一聲，呼吸停止；頸部和軀干肌肉的強直性收縮致頸和軀干先屈曲，后反張；上肢由上舉后旋轉(zhuǎn)為內(nèi)收旋前，下肢先屈曲后猛烈伸直，持續(xù)10~20秒后進入陣攣期。2）陣攣期：肌肉交替性收縮與松弛，呈一張一弛交替性抽動，陣攣頻率逐漸變慢，松弛時間逐漸延長，本期可持續(xù)30~60秒或更長。在一次劇烈陣攣后，發(fā)作停止，進入發(fā)作后期。以上兩期均可發(fā)生舌咬傷，并伴呼吸停止、血壓升高、心率加快、瞳孔散大、光反射消失、唾液和其他分泌物增多；Babinski征可為陽性。3）發(fā)作后期：此期有短暫陣攣，以面肌和咬肌為主，導(dǎo)致牙關(guān)緊閉，可發(fā)生舌咬傷。本期全身肌肉松弛，括約肌松弛，尿液自行流出可發(fā)生尿失禁。呼吸首先恢復(fù)，隨后瞳孔、血壓、心率逐漸至正常。肌張力松弛，意識逐漸恢復(fù)。從發(fā)作到意識恢復(fù)約歷時5~15分鐘。醒后患者常感頭痛、全身酸痛、嗜睡，部分患者有意識模糊，此時強行約束患者可能發(fā)生傷人和自傷。（2）強直性發(fā)作：多見于彌漫性腦損害的兒童，睡眠中發(fā)作較多。表現(xiàn)為與強直-陣攣性發(fā)作中強直期相似的全身骨骼肌強直性收縮，常伴有明顯的自主神經(jīng)癥狀，如面色蒼白等，如發(fā)作時處于站立位可劇烈摔倒。發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒。（3）陣攣性發(fā)作：幾乎都發(fā)生在嬰幼兒，特征是重復(fù)陣攣性抽動伴意識喪失，之前無強直期。雙側(cè)對稱或某一肢體為主的抽動，幅度、頻率和分布多變，為嬰兒發(fā)作的特征，持續(xù)1分鐘至數(shù)分鐘。（4）失神發(fā)作：分典型和不典型失神發(fā)作，臨床表現(xiàn)、腦電圖背景活動及發(fā)作期改變、預(yù)后等均有較大差異。1）典型失神發(fā)作：兒童期起病，青春期前停止發(fā)作。特征性表現(xiàn)是突然短暫的（5~10秒）意識喪失和正在進行的動作中斷，雙眼茫然凝視，呼之不應(yīng)，可伴簡單自動性動作，如擦鼻、咀嚼、吞咽等，或伴失張力如手中持物墜落或輕微陣攣，一般不會跌倒，事后對發(fā)作全無記憶，每日可發(fā)作數(shù)次至數(shù)百次。發(fā)作后立即清醒，無明顯不適，可繼續(xù)先前活動。醒后不能回憶。2）不典型失神發(fā)作：起始和終止均較典型失神緩解，除意識喪失外，常伴肌張力降低，偶有肌陣攣。多見于有彌漫性腦損害患兒，預(yù)后較差。（5）肌陣攣發(fā)作：表現(xiàn)為快速、短暫、觸電樣肌肉收縮，可遍及全身，也可限于某個肌群或某個肢體，常成簇發(fā)生，聲、光刺激可誘發(fā)。（6）失張力發(fā)作：部分或全身肌肉張力突然降低導(dǎo)致垂頸（點頭）、張口、肢體下垂（持物墜落）或軀干失張力跌倒或猝倒發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒至1分鐘，時間短者意識障礙可不明顯，發(fā)作后立即清醒和站起。3.癲癇持續(xù)狀態(tài)指一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或連續(xù)多次發(fā)作致發(fā)作間期意識或神經(jīng)功能未恢復(fù)至通常水平?？梢娪谌魏晤愋偷陌d癇，但通常是指大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)?？梢虿贿m當(dāng)?shù)赝Ｓ每拱d癇藥物或治療不規(guī)范、感染、精神刺激、過度勞累、飲酒等誘發(fā)?！緳z查指導(dǎo)】1.檢查項目血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查（可約床旁檢查）、心電圖檢查、腦電圖檢查、頭顱CT檢查、頭顱MRI檢查。2.檢查目的及注意事項（1）血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查詳見本書第一章。（2）腦電圖檢查1）目的：①明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶部位和發(fā)作類型。②癲癇發(fā)作間歇期亦可出現(xiàn)各種癇樣放電，部分性發(fā)作患者可出現(xiàn)局灶性異常放電。③腦外傷及大腦術(shù)后監(jiān)測。④腦死亡的輔助檢查。2）注意事項：①在做檢查前3天遵醫(yī)囑禁止服用安眠、鎮(zhèn)靜、止痛等藥物，避免影響檢查結(jié)果。②檢查前1天應(yīng)用肥皂水洗頭，禁用護發(fā)素。③檢查前應(yīng)進食，不宜空腹。④檢查時穿棉質(zhì)衣褲，避免靜電干擾。⑤對無法配合的小兒及精神異常者可用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥后做睡眠圖檢查。⑥檢查過程中，盡量放松全身肌肉，避免情緒波動。（3）頭顱CT檢查1）目的：①明確顱內(nèi)病變的定位與定性診斷。②鑒別和協(xié)助診斷病變的部位，便于制訂治療方案。③確定蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因，起到鑒別作用。④清晰顯示密度差別小的軟組織結(jié)構(gòu)和器官，如腦的輔助檢查。2）注意事項：①頭顱CT在發(fā)病48～72小時可發(fā)現(xiàn)病灶區(qū)呈低密度影。②比預(yù)約時間提前30分鐘到檢查室，以便做必要的準備。家屬陪伴，危重者需專人護送。③需將既往X線、超聲、放射性核素、化驗等全部材料帶去檢查室；住院患者需攜帶病歷。④應(yīng)用造影劑者，檢查前需做過敏試驗。檢查時經(jīng)靜脈快速注射造影劑，可能會感覺全身發(fā)熱，此為正常反應(yīng)。⑤做增強CT檢查者，檢查當(dāng)日早晨禁食，如檢查時間為下午請上午10點以后禁食。⑥檢查時需配合醫(yī)、技人員的指導(dǎo)，采取適當(dāng)體位，檢查過程不可亂動，以準確定位，對不合作者應(yīng)酌情遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。⑦檢查后應(yīng)多飲水，以促進造影劑排泄。⑧如注射造影劑后出現(xiàn)血管破裂現(xiàn)象、藥液外滲（俗稱：起大包），應(yīng)于24小時內(nèi)冷敷，24小時后熱敷（避開穿刺點）。⑨如出現(xiàn)皮疹，需通知醫(yī)護人員。（4）頭顱MRI檢查1）目的：①確定病灶部位精確，無X線輻射損害及無創(chuàng)傷。②鑒別和協(xié)助診斷病變的部位，便于制訂治療方案。③對后顱凹、顱底和顱頂結(jié)合部的病變顯示清晰。2）注意事項：①在進入磁共振檢查室之前，應(yīng)去除身上帶的手機、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機、金屬皮帶、金屬項鏈、金屬耳環(huán)、發(fā)卡、活動義齒（假牙）、金屬鈕扣及其他金屬飾品或金屬物品。否則，檢查時可能影響磁場的均勻性，造成圖像的干擾，形成偽影。②更換所有帶金屬掛鉤，拉鏈等附件的內(nèi)外衣，最好穿一身棉質(zhì)內(nèi)外衣褲。女性體內(nèi)有節(jié)育器者，需提前告知醫(yī)師，以免影響檢查。③檢查前備好既往做過CT、超聲檢查等檢查結(jié)果及相關(guān)資料，需攜帶報告單去檢查室。鼓勵家屬陪同。④小兒及不合作者需鎮(zhèn)靜后方能檢查，危重患者需有醫(yī)護人員陪同。時間長（一般需30分鐘），檢查倉內(nèi)有噪聲，勿緊張，檢查過程全身放松，平靜呼吸，不移動身體，以免影響影像診斷結(jié)果。⑤增強檢查者，檢查前6小時禁食，攜帶2周內(nèi)血肌酐結(jié)果，檢查后48～72小時內(nèi)復(fù)查血肌酐結(jié)果，簽署知情同意書，增強檢查后需觀察30分鐘，無不適后方可離開。⑥頭部檢查者，請在檢查前洗頭，勿用頭油、摩絲等用品。⑦檢查后如有不適，及時通知醫(yī)護人員。【用藥指導(dǎo)】1.左乙拉西坦（開浦蘭）（1）目的：調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，發(fā)揮抗癲癇作用。（2）用法：口服。（3）不良反應(yīng)：困倦、嗜睡、乏力、頭痛、頭暈、過敏、哮喘等。（4）注意事項：嚴重肝功能受損者，減量使用。用藥期間定期監(jiān)測肝腎功能。2.苯妥英鈉（1）目的：抗癲癇藥物，穩(wěn)定神經(jīng)膜、阻滯鈉離子通路和減少高頻沖擊后的突觸易化。（2）用法：口服給藥或靜脈注射。（3）不良反應(yīng)：精神神經(jīng)系統(tǒng)：可引起眼球震顫、共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙、神志模糊、行為改變等。消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、胃炎、齒齦增生（兒童多見）等。皮膚：常有皮疹反應(yīng)，包括紅斑、蕁麻疹、痤瘡，有時伴發(fā)熱。（4）注意事項：為減輕胃腸道反應(yīng)，應(yīng)在餐后立即服用或與牛奶同服。需按時服藥，如果漏服，應(yīng)在下次服藥前4小時立即補服，不能把兩次用量一次服下。應(yīng)本藥局部刺激性很大，吸收不良，在肌肉中可形成結(jié)晶，故本藥不能用作肌肉或皮下注射。靜脈注射時，應(yīng)注意避免藥物滲至皮下。停藥時需逐漸減量，以免癲癇發(fā)作加劇。在治療開始10日內(nèi)加強口腔清潔及用夾板，可以減低齒齦增生的速度及程度。用藥期間不宜駕駛及操作機械。不能耐受或有過敏反應(yīng)應(yīng)立即停藥。3.丙戊酸鈉（1）目的：廣譜抗癲癇藥，通過抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶起作用。（2）用法：口服給藥或靜脈注射。（3）不良反應(yīng)：精神神經(jīng)系統(tǒng)：可見共濟失調(diào)、行為異常、眩暈、良性原發(fā)性震顫增加、面部及肢體抽搐，異常興奮、攻擊行為、活動增多、不安、煩躁等。消化系統(tǒng)：可由食欲亢進、畏食、惡心、嘔吐、胃痛、腹瀉、消化不良、便秘等。血液：可有血小板減少、出血時間延長等。泌尿生殖系統(tǒng)：可有閉經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)或多囊卵巢等。（4）注意事項：餐后立即服藥，減少胃腸道刺激。停藥時應(yīng)逐漸減量，突然停藥可誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)或增加癲癇發(fā)作頻率。本藥可引起嗜睡，可能會影響駕駛和機械操作。不可肌內(nèi)注射，在同一部位反復(fù)注射可發(fā)生局部組織壞死，靜脈注射不能與其他藥物通用同一通道。初始注射產(chǎn)生的不良反應(yīng)（惡心、眩暈）常會在幾分鐘后消失。出現(xiàn)意識障礙、嚴重肝臟損害等不良反應(yīng)時，應(yīng)立即停藥?！撅嬍持笇?dǎo)】給予清淡飲食，少量多餐，避免辛辣刺激性食物，戒煙酒?！境鲈褐笇?dǎo)】1.掌握疾病及其治療的相關(guān)知識和自我護理的方法。應(yīng)充分休息，環(huán)境安靜適宜，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意勞逸結(jié)合。避免勞累、睡眠不足、饑餓、飲酒、便秘、情緒激動、妊娠與分娩、強烈的聲光刺激、驚嚇、心算、閱讀、書寫、下棋、外耳道刺激、長時間看電視、洗浴等誘發(fā)因素。2.遵醫(yī)囑堅持長期、規(guī)律用藥，切忌突然停藥、減藥、漏服藥及自行換藥，防止在服藥控制發(fā)作后不久自行停藥。如藥物減量后病情有反復(fù)或加重的跡象，應(yīng)盡快就診。堅持定期復(fù)查，首次服藥后5~7天復(fù)查抗癲癇藥物的血藥濃度，每3個月至半年復(fù)查1次；當(dāng)癲癇發(fā)作頻繁或癥狀控制不理想，或出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹時應(yīng)及時就診。3.外出時隨身攜帶寫有姓名、年齡、所患疾病、住址、家人聯(lián)系方式的信息卡。在病情未得到良好控制時，室外活動或外出就診時應(yīng)有家屬陪伴；不應(yīng)從事攀高、游泳、駕駛等在發(fā)作時有可能危及自身和他人生命的工作。特發(fā)性癲癇且有家族史的女性，婚后不宜生育，雙方均有癲癇、或一方有癲癇，另一方有家族史者不宜結(jié)婚。第六節(jié)重癥肌無力【疾病概述】重癥肌無力（myastheniagravis，MG）是一種神經(jīng)——肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病。主要由于神經(jīng)——肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體（AchR）受損引起。臨床主要表現(xiàn)為部分或全部骨骼肌無力和極易疲勞，活動后癥狀加重，經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制劑（cholinesteraseinhibitors，ChEI）治療后癥狀減輕。發(fā)病率為（8～20）/10萬，患病率為50/10萬，我國南方發(fā)病率較高。本病見于任何年齡，小至數(shù)月，大至70～80歲。發(fā)病年齡有兩個高峰：20～40歲發(fā)病者女性多于男性，約為3:2；40~60歲發(fā)病者以男性多見，多合并胸腺瘤。少數(shù)患者有家族史。常見誘因有感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、全身性疾病、過度疲勞、妊娠、分娩等，有時甚至可以誘發(fā)重癥肌無力危象。【臨床表現(xiàn)】重癥肌無力是一種慢性、自體免疫失常的疾病。發(fā)病原因與胸腺的慢性病毒感染有關(guān)，遺傳為內(nèi)因，感染為主要的外因。臨床表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌易于疲勞，呈波動性肌無力，通常在活動后加重，休息后減輕，晨輕暮重，患者自覺乏力、懶動、精神不佳，可累及眼肌、呼吸肌和膈肌等。1.臨床特征（1）受累骨骼肌病態(tài)疲勞：肌肉連續(xù)收縮后出現(xiàn)嚴重?zé)o力甚至癱瘓，休息后癥狀減輕。肌無力于下午或傍晚因勞累后加重，晨起或休息后減輕，此種波動現(xiàn)象稱之為"晨輕暮重"。（2）受累肌的分布和表現(xiàn)：全身骨骼肌均可受累，多以腦神經(jīng)支配的肌肉最先受累。肌無力常從一組肌群開始，范圍逐漸擴大。首發(fā)癥狀常為一側(cè)或雙側(cè)眼外肌麻痹，如上瞼下垂、斜視和復(fù)視，重者眼球運動明顯受限，甚至眼球固定，但瞳孔括約肌不受累。面部肌肉和口咽肌受累時出現(xiàn)表情淡漠，苦笑面容；連續(xù)咀嚼無力、飲水嗆咳、吞咽困難；說話帶鼻音、發(fā)聲障礙。累及胸鎖乳突肌和斜方肌時則表現(xiàn)為頸軟、抬頭困難，轉(zhuǎn)頸、聳肩無力。四肢肌肉受累以近端無力為重，表現(xiàn)為抬頭、梳頭、上下落體困難，腱反射通常不受影響，感覺正常。（3）重癥肌無力危象：指呼吸肌受累時出現(xiàn)咳嗽無力甚至呼吸困難，需用呼吸機輔助通氣，是致死的主要原因?？谘始o力和呼吸乏力者易發(fā)生危象，誘發(fā)因素包括呼吸道感染、手術(shù)（包括胸腺切除術(shù)）、精神緊張、全身疾病等。心肌偶可受累，可引起突然死亡。大約10%的重癥肌無力出現(xiàn)危象。（4）膽堿酯酶抑制劑治療有效：這是重癥肌無力的一個重要的臨床特征。（5）病程特點：起病隱匿，整個病程有波動，緩解與復(fù)發(fā)交替。晚期患者休息后不能完全恢復(fù)。多數(shù)病例遷延數(shù)年至數(shù)十年，靠藥物維持