消化科消化系統(tǒng)疾病健康教育

消化科消化系統(tǒng)疾病健康教育第一章內科系統(tǒng)常規(guī)檢查健康教育 第一節(jié)血液檢查 第二節(jié)尿液檢查 第三節(jié)糞便檢查 第四節(jié)腹部超聲檢查 第五節(jié)胸部X線檢查 第六節(jié)心電圖檢查 第二章消化系統(tǒng)疾病健康教育 第一節(jié)消化性潰瘍 第二節(jié)炎癥性腸病 一、潰瘍性結腸炎二、克羅恩病 第三節(jié)肝硬化 第四節(jié)原發(fā)性肝癌 第五節(jié)肝性腦病 第六節(jié)急性胰腺炎 第七節(jié)上消化道出血

第一章內科系統(tǒng)常規(guī)檢查健康教育第一節(jié)血液檢查【目的】通過測定血液中各種化學成分的改變，輔助進行疾病的診斷。1.診斷貧血、感染等疾病，血型鑒定及血型抗體篩查。2.細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，指導臨床治療用藥。3.判斷結核、炎癥。4.了解電解質情況及肝腎功能、判斷有無酸堿平衡失調，指導臨床治療。5.了解肝、腎、胰腺、心臟、甲狀腺及免疫系統(tǒng)的功能。6.協(xié)助診斷出血及凝血疾病，也可用于術前檢查。7.診斷缺氧情況、呼吸衰竭的性質和程度。8.血清腫瘤標志物檢測?！咀⒁馐马棥?.根據(jù)要求空腹（血生化、肝功能）和非空腹抽取血液標本。2.采集時，按照要求振蕩采血管，避免凝血。3.靜脈采血者在標本采集后，穿刺部位稍作按壓，避免局部出血，并保持局部干燥，避免感染。4.血培養(yǎng)標本宜在寒戰(zhàn)、高熱（體溫38.5℃以上）或使用抗生素前采集，以提高細菌培養(yǎng)陽性率。5.血氣分析采血后，壓迫穿刺處5~10分鐘，以防出血。第二節(jié)尿液檢查【目的】1.測定尿液中各項化學定量，了解腎功能。2.協(xié)助診斷及療效觀察，安全用藥的監(jiān)護?！咀⒁馐马棥?.采集時間首次晨尿標本比較濃縮、偏酸性，尿中有形成分不易破壞，最適合常規(guī)檢查；隨機采集尿標本適于門診、急診的尿常規(guī)檢查；12小時或24小時尿標本適于各種定量檢查。留尿前72小時避免劇烈運動；女性避開月經期留尿。2.尿液若放置數(shù)小時，白細胞被破壞影響檢測結果，所以留尿后盡快送檢。3.注意標本瓶清潔，避免其他雜物混入尿液中。4.24小時尿標本注意備好清潔、帶蓋的留尿容器，容量3000~5000ml；容器上注明床號、姓名、目的和留尿的起止時間；尿液不要被尿道分泌物或大便污染，以免影響檢查結果；留尿前了解平日尿量，以免留尿容器過小。5.留取尿培養(yǎng)標本時，留尿標本前必須清潔外陰；尿液留取時注意前段尿排去不要，接取中段尿液，消毒容器口后及時送檢。第三節(jié)糞便檢查【目的】1.早期發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)有無炎癥、出血和寄生蟲感染等情況。2.協(xié)助消化系統(tǒng)疾病的診斷與治療。【注意事項】1.隱血標本檢查，應在檢查前3天禁食肉類、肝臟、血類及含大量葉綠素的食物和含鐵劑的藥物；如有牙齦出血、鼻出血者，勿咽下血性物。2.查寄生蟲卵應盡量挑選帶血液及黏液的部分；查阿米巴原蟲應先用熱水將便盆加溫，便后連同便器立即送檢，因阿米巴原蟲在低溫下失去活力不易查到。3.培養(yǎng)標本應用無菌棉簽挑取糞便的膿血或黏液部分，置于培養(yǎng)容器內立即送檢。第四節(jié)腹部超聲檢查【目的】1.健康體檢能夠早期發(fā)現(xiàn)病變，了解各內臟器官功能血流及有無占位。2.明確病變的性質、類型和分期，以制訂合理的治療方案及評估預后?！緳z查前準備】1.探測易受消化道氣體干擾的深部器官時，需空腹檢查或作腸道準備。如腹腔的肝、膽、胰腺的探測前3天需要禁食牛奶、豆制品、糖類等易于發(fā)酵產氣食物，檢查前1日晚吃清淡飲食，晚餐進食后至檢查當日需禁食、禁水。2.如同時做胃腸、膽道X線造影時，超聲波檢查應在X線造影前進行，或在上述造影3天后進行。3.如檢查膀胱、子宮及其附件、前列腺等臟器時注意分清超聲種類，婦科經陰道超聲要求排空膀胱；而膀胱、前列腺、婦科經腹部超聲檢查需保留膀胱尿液，可在檢查前2小時飲溫開水1000ml左右，檢查前2~4小時不要排尿。第五節(jié)胸部X線檢查【目的】1.健康查體，早期發(fā)現(xiàn)癥狀不明顯的疾病。2.明確病變部位、性質和范圍，有利于胸部疾病診斷?！咀⒁馐马棥?.嬰幼兒、孕婦（尤其懷孕初期3個月內），應謹慎接受X線胸片檢查，兒童期使用盡可能低的照射劑量和次數(shù)，并注意晶狀體、甲狀腺和性腺等敏感組織器官的防護。2.除檢查者外，其他人員不宜在檢查室內久留。3.檢查前，摘去項鏈等飾品，避免穿有金屬配件的衣物。4.口袋內去除硬幣、手機。5.檢查過程中配合醫(yī)（技）師的指揮，學會屏氣，避免影響檢查效果。第六節(jié)心電圖檢查【目的】協(xié)助心血管疾病的動態(tài)觀察，及時發(fā)現(xiàn)異常，指導臨床治療。【注意事項】1.在情緒平穩(wěn)的情況下進行檢查；檢查前1小時內，不能喝濃茶和咖啡等；寒冷季節(jié)宜在暖氣室內進行檢查。2.監(jiān)測時應平臥。全身放松，不能隨意亂動及用力呼吸，以免產生干擾。3.保證電極片粘緊皮膚，如松脫，及時更換。

第二章消化系統(tǒng)疾病健康教育第一節(jié)消化性潰瘍【疾病概述】消化性潰瘍（pepticulcer，PU）指胃腸道黏膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶消化而形成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口附近以及含有胃黏膜的Meckel憩室。胃潰瘍（gastriculcer，GU）、十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）最為常見。故一般所謂的消化性潰瘍，是指GD和DU。潰瘍的胃或十二指腸壁缺損超過黏膜肌層，有別于糜爛。幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）感染和非甾體消炎藥攝入，特別是前者，是消化性潰瘍最主要的病因?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀上腹痛或不適為主要癥狀，性質可有鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛、饑餓樣不適，可能與胃酸刺激潰瘍壁的神經末梢有關，常具有下列特點：①慢性過程，病史可達數(shù)年或十余年；②周期性發(fā)作，發(fā)作期可為數(shù)周或數(shù)月，緩解期亦長短不一，發(fā)作有季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交發(fā)病；③部分患者有與進餐相關的節(jié)律性上腹痛，如饑餓痛或餐后痛；④腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解。部分病例無上述典型的疼痛，僅表現(xiàn)腹脹、厭食、噯氣、反酸等消化不良癥狀。2.體征發(fā)作時劍突下可有局限性壓痛，緩解后無明顯體征。3.特殊潰瘍（1）復合潰瘍：指胃和十二指腸均有活動性潰瘍，多見于男性，幽門梗阻發(fā)生率較高。復合潰瘍中的胃潰瘍較單獨的胃潰瘍癌變率低。（2）幽門管潰瘍：餐后很快發(fā)生疼痛，早期出現(xiàn)嘔吐，易出現(xiàn)幽門梗阻、出血和穿孔等并發(fā)癥。（3）球后潰瘍：指發(fā)生在十二指腸降段、水平段的潰瘍。多位于十二指腸降段的初始部及乳頭附近，潰瘍多在后內側壁，可穿透入胰腺。疼痛可向右上腹及背部放射。易出血，嚴重的炎癥反應可導致膽總管引流障礙，出現(xiàn)梗阻性黃疸或引發(fā)急性胰腺炎。（4）巨大潰瘍：指直徑>2cm的潰瘍，常見于有非甾體消炎藥服用史及老年患者。巨大十二指腸球部潰瘍常在后壁，易發(fā)展為穿透性，周圍有大的炎癥團塊，疼痛劇烈而頑固，多放射至背部。巨大胃潰瘍并不一定都是惡性的。（5）老年人潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，常無癥狀或癥狀不明顯，疼痛多規(guī)律，較易出現(xiàn)體重減輕和貧血。胃潰瘍多位于胃體上部，潰瘍常較大，易誤認為胃癌。由于非甾體消炎藥在老年人使用廣泛，老年人潰瘍有增加的趨勢。（6）兒童期潰瘍：主要發(fā)生于學齡兒童，發(fā)生率低于成人?；純焊雇炊嘣谀氈?，時常出現(xiàn)嘔吐，可能與幽門、十二指腸水腫和痙攣有關。隨著年齡的增長，潰瘍的表現(xiàn)與成年人相近。（7）無癥狀性潰瘍：患者無腹痛或消化不良癥狀，常以上消化道出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，可見于任何年齡，以長期服藥非甾體消炎藥患者及老年人多見。（8）難治性潰瘍：經規(guī)律抗?jié)冎委煻鴿內晕从险??？赡艿囊蛩赜校孩俨∫蛏形慈コ?，如仍有Hp感染，繼續(xù)服用非甾體消炎藥等致潰瘍藥物等；②穿透性潰瘍：③特殊病因，如克羅恩病、促胃液素瘤；④某些疾病或藥物影響抗?jié)兯幬镂栈蛐r降低；⑤誤診，如胃或十二指腸惡性腫瘤；⑥不良誘因存在，包括吸煙、酗酒及精神應激等，處理的關鍵在于找準原因。【檢查指導】1.檢查項目血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查、纖維胃鏡檢查、X線鋇餐檢查。2.檢查目的及注意事項（1）血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查詳見第一章。（2）胃鏡檢查1）目的：診斷及治療食管及胃部疾??；通過胃鏡直視食管或胃部疾病，以確定病變部位及性質；對已確診的胃、十二指腸疾病者，可進行復查，以觀察療效；可進行鉗取異物、電凝切息肉及內鏡下治療。診斷消化性潰瘍和鑒別胃良、惡性潰瘍。2）注意事項：①纖維胃鏡雖然質軟可曲，但較粗，會刺激咽喉部，要詳細講解配合要點，以順利完成檢查。②胃潴留者，檢查前需洗胃。③檢查前1天應吃清淡易消化的食物；檢查前8小時禁食、禁水、禁煙。檢查前排空大小便，有義齒（假牙）者先取下。④需將既往X線、超聲、放射性核素、化驗等材料帶去胃鏡室；住院患者需攜帶病歷資料。⑤應有家屬陪同，進入檢查室后，松開領口和褲帶，取下眼鏡，左側臥位。不帶手機等電子設備進入檢查室，以免干擾檢查設備。⑥檢查時擺好體位，咽部麻醉時頭部應向后仰以達到充分麻醉的效果。⑦檢查過程中要與醫(yī)師互相配合，盡量放松，深呼吸以減輕不適感。⑧嚴重心血管疾病、急性上呼吸道感染、食管狹窄者禁做此項檢查。⑨檢查后若有強烈腹痛、黑便、嘔血，應立即告訴醫(yī)護人員。檢查兩小時后方可飲水進食，但24小時內需進溫涼軟食。⑩檢查后1天內避免劇烈運動，如術后咽喉不適，要盡量避免劇咳，以防損傷撕裂黏膜。檢查后1~2天，個別患者可能會出現(xiàn)短暫的咽部微痛、咽部異物感、腹脹、噯氣等癥狀，一般可自動消失。必要時，可用一些消毒漱口水或含片，以緩解癥狀，減少不適。（3）X線鋇餐檢查1）目的：①采用氣鋇雙重造影，龕影是潰瘍的直接征象。②明確癌腫部位和范圍。2）注意事項：①禁忌證：結腸穿孔或壞死、急性潰瘍性結腸炎。②檢查前1天，口服和爽散（復方聚乙二醇電解質散），每袋沖水1000ml。③如出現(xiàn)惡心嘔吐，應通知醫(yī)護人員，必要時給予清潔灌腸。④檢查當日禁食水。⑤術后適當飲水，以促進鋇劑排出?！居盟幹笇А?.抗酸藥氫氧化鋁凝膠等。（1）目的：中和胃酸。（2）用法：口服，應在飯后1小時和睡前服用。嚼服，乳劑給藥前應充分搖勻。（3）不良反應：氫氧化鋁凝膠能阻礙磷的吸收，引起磷缺乏癥，表現(xiàn)為食欲減退、柔弱無力等癥狀，甚至可導致骨質疏松。長期大量服用還可以引起嚴重便秘、代謝性堿中毒與鈉潴留，甚至造成腎損害。若服用鎂制劑則易引起腹瀉。（4）注意事項：抗酸藥應避免與奶制品同時服用，因兩者相互作用可形成絡合物。酸性的食物及飲料不宜與抗酸藥同服。鎂劑對緩解潰瘍疼痛有一定效果，但愈合潰瘍療效低，目前已不用或僅作為活動性潰瘍的輔助治療。2.H?受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。（1）目的：抑制胃酸分泌。（2）用法：口服或靜脈輸入。（3）不良反應：西咪替丁對雄激素受體有親和力，可致男性乳腺發(fā)育、陽痿以及性功能紊亂，少數(shù)還可出現(xiàn)一過性肝損害和粒細胞缺乏，亦可出現(xiàn)頭痛、頭暈、疲倦、腹瀉及皮疹等反應。（4）注意事項：藥物應在餐中或餐后即刻服用，也可把1天的劑量在睡前服用。若需同時服用抗酸藥，則兩藥應間隔1小時以上。若靜脈給藥應注意控制速度，速度過快可引起低血壓和心律失常。西咪替丁主要通過腎臟排泄，用藥期間應監(jiān)測腎功能。因藥物可隨母乳排出，哺乳期應停止用藥。3.質子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑。（1）目的：抑制胃酸分泌。（2）用法：口服或靜脈輸入。（3）不良反應：奧美拉唑可引起頭暈，特別是用藥初期，蘭索拉唑的主要不良反應包括皮疹、瘙癢、頭疼、口苦、肝功能異常等。泮托拉唑的不良反應較少，偶可引起頭痛和腹瀉。（4）注意事項：奧美拉唑用藥期間避免開車或做其他必須高度集中注意力的工作。此外，奧美拉唑有延緩地西泮及苯妥英鈉代謝和排泄的作用，聯(lián)合應用時需慎重，蘭索拉唑輕度不良反應不影響繼續(xù)用藥，較為嚴重時應及時停藥。4.胃黏膜保護藥：硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀。（1）目的：胃黏膜保護劑。（2）用法：口服，宜在進餐前1小時服用。（3）不良反應：可有便秘、口干、皮疹、眩暈、嗜睡等不良反應。（4）注意事項：不能與多酶片同服，以免降低兩者的效價。枸櫞酸鉍鉀即膠體次枸櫞酸鉍可短期聯(lián)合治療時服用，除了舌和糞便黑外，很少出現(xiàn)不良反應；避免鉍在體內過量蓄積，不宜連續(xù)長期服用?！撅嬍持笇А?.規(guī)律定時進食，以維持正常消化活動的節(jié)律。在潰瘍活動期，以少食多餐為宜，每天進餐4~5次，避免餐間零食和睡前進食，使胃酸分泌有規(guī)律，一旦癥狀得到控制，應盡快恢復正常的飲食規(guī)律。飲食不宜過飽，以免胃竇部過度擴張而增加促胃泌素的分泌。進餐時注意細嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液分泌，后者具有稀釋和中和胃酸的作用。2.食物選擇選擇營養(yǎng)豐富，易消化的食物。除并發(fā)出血或癥狀較重外，一般無需規(guī)定特殊食譜。癥狀較重者以面食為主，因面食柔軟易消化，不習慣于面食則以軟米飯或米粥替代。適量攝取脫脂牛奶，宜安排在兩餐之間飲用，不宜多飲。3.避免食用機械性和化學性刺激性強的食物。機械性刺激強的食物指生、冷、硬、粗纖維多的蔬菜、水果，如洋蔥、韭菜、芹菜等。化學性刺激強的食物有濃肉湯、咖啡、濃茶和辣椒、酸醋等調味品等?！境鲈褐笇А?.掌握加重消化性潰瘍的相關因素。保持樂觀情緒，規(guī)律生活，適當休息，減輕精神壓力；避免過度緊張與勞累，選擇合適的鍛煉方式，提高機體抵抗力。建立合理的飲食習慣和結構，戒除煙酒，避免攝入刺激性食物及少飲濃咖啡等。注意保暖。2.遵醫(yī)囑正確服藥，學會觀察藥效及不良反應，不隨便停藥或減量，防止?jié)儚桶l(fā)。慎用或勿用致潰瘍藥物，如阿司匹林、咖啡因、潑尼松等。如必須服用非甾體消炎藥，可遵醫(yī)囑同時加用抑酸和保護胃黏膜的藥物，定期復診。3.若上腹疼痛節(jié)律發(fā)生變化或加劇，或者出現(xiàn)嘔血、黑便時，應立即就醫(yī)。第二節(jié)炎癥性腸病炎癥性腸?。╥nflammatoryboweldisease，IBD）是一類多種病因引起的、異常免疫介導的腸道慢性及復發(fā)性炎癥，有終生復發(fā)傾向，潰瘍性結腸炎（ulcerativecolitis，UC）和克羅恩病（Crohn'sdisease，CD）是其主要疾病類型。一、潰瘍性結腸炎【疾病概述】潰瘍性結腸炎（ulcerativecolitis，UC）是一種病因不十分清楚的直腸和結腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛。病情輕重不等，多呈反復發(fā)作的慢性病程?！九R床表現(xiàn)】1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)多數(shù)起病緩慢，少數(shù)急性起病，偶見急性暴發(fā)起病。病程呈慢性經過，多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重。臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期等有關。（1）腹瀉和黏液血便：見于絕大多數(shù)患者。腹瀉主要與炎癥導致大腸黏膜對水、鈉吸收障礙以及結腸運動功能失常有關；黏液血便是本病活動期的重要表現(xiàn)，系黏膜炎性滲出、糜爛及潰瘍所致。大便次數(shù)及便血的程度與病情輕重有關，輕者排便2~4次/日，便血輕或無；重者>10次/日，血便顯見，甚至大量便血。糞質多數(shù)為糊狀，重癥可呈稀水樣大便。病變限于直腸或累及乙狀結腸的患者，除可有便頻、便血外，偶爾表現(xiàn)為便秘，這是病變引起直腸排空功能障礙所致。（2）腹痛：輕者可無腹痛或僅有腹部不適。多有輕至中度腹痛，為左下腹或下腹陣痛，亦可累及全腹。常有里急后重，便后腹痛緩解。重者如并發(fā)中毒性巨結腸或腹膜炎，可有持續(xù)且劇烈腹痛。（3）其他癥狀：可有腹脹、食欲缺乏、惡心、嘔吐等。（4）體征：輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時可觸及痙攣的降結腸或乙狀結腸。重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛甚至腸型。若出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱等體征，應注意中毒性巨結腸、腸穿孔等并發(fā)癥。2.全身表現(xiàn)（1）發(fā)熱：一般出現(xiàn)在中、重型患者的活動期，呈低至中度發(fā)熱，高熱多提示有嚴重感染、并發(fā)癥或病情急性進展。（2）營養(yǎng)不良：衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質平衡紊亂等多出現(xiàn)在重癥或病情持續(xù)活動者。3.腸外表現(xiàn)包括外周關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮癥、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復發(fā)性潰瘍等，這些腸外表現(xiàn)在結腸炎控制或結腸切除后可以緩解或恢復；骶髂關節(jié)炎、強直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及少見的淀粉樣變性、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病等，可與UC共存，但與UC本身的病情變化無關。4.臨床分型按其病程、程度、范圍及病情進行綜合分型。（1）臨床類型1）初發(fā)型：指無既往史的首次發(fā)作。2）慢性復發(fā)型：臨床上最多見，發(fā)作期與緩解期交替。3）慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)，見以癥狀加重的急性發(fā)作。4）急性暴發(fā)型：急性起病，病情嚴重，全身毒血癥狀明顯，可伴中毒性巨結腸、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。上述各型可相互轉化。（2）臨床嚴重程度：輕度腹瀉<4次/日，便血輕或無，無發(fā)熱，貧血無或輕，血沉正常。重度腹瀉>6次/日，有明顯黏液膿血便，體溫>37.5℃、脈搏>90次/分，血紅蛋白<100g/L。血沉>30mm/h。中度：介于輕度與重度之間。（3）病變范圍：可分為直腸炎、左半結腸炎、全結腸炎。（4）病情分期：分為活動期和緩解期，很多患者在緩解期可因飲食失調、勞累、精神刺激、感染等加重癥狀，使疾病轉為活動期?！緳z查指導】1.檢查項目血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查、結腸鏡檢查、X線鋇餐檢查。2.檢查目的及注意事項（1）血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查詳見第一章。（2）結腸鏡檢查1）目的：①明確診斷原因不明的便血、慢性腹瀉、排便異常、鋇灌腸異常疾病。②為結腸手術前確定病因及病變部位。③術后復查或藥物治療后復查或隨訪做檢查。④用于結腸息肉切除、腸內異物取出、下消化道止血的治療。2）注意事項：①結腸鏡是從肛門逆行于直腸、結腸，至回腸末端，檢查時會向腸管打氣可出現(xiàn)腹脹不適，應做好術前解釋工作。②檢查前3天應進食低渣、無渣半流質飲食，避免粗纖維食物；若疑為腸息肉，準備做電切術者禁食牛奶及乳制品。③檢查前1天應進食流質飲食，檢查當天禁食。檢查前1天遵醫(yī)囑服用瀉藥排空腸腔。如出現(xiàn)惡心、嘔吐，應告知醫(yī)師或護士，必要時給予清潔灌腸。確保腸道清潔。④不得帶手機入內鏡室，以免干擾設備正常運行。貴重物品由家屬保管。⑤左側臥位，雙膝屈曲。腸鏡置入時可能會感到腹部脹迫感及有便意，指導深呼吸以便放松腹肌。⑥檢查結束后因空氣積聚于腸道內，可能感到腹脹不適，數(shù)小時后會漸漸消失。如腹脹明顯，應通知醫(yī)師作相應對癥處理。⑦取活檢或息肉電切除術后應臥床休息，息肉電切除術后應絕對臥床休息，三天內勿劇烈運動。⑧息肉電切除術后，給予少渣飲食1天，創(chuàng)面較大當日給予禁食補液，如無排血便者，次日給予無渣營養(yǎng)液，逐漸恢復飲食。如有持續(xù)性腹痛，大便帶血量多需立即通知醫(yī)師，做相應處理。檢查后，適當休息，2小時后可下床活動。⑨檢查后如無特殊情況，可遵醫(yī)囑進食。（3）X線鋇劑檢查1）目的：①明確病變部位和范圍。②用以排除結直腸多發(fā)癌和息肉病。2）注意事項：①禁忌證：結腸穿孔或壞死、急性潰瘍性結腸炎。②檢查前1天，口服和爽散（復方聚乙二醇電解質散），每袋沖水1000ml。③如出現(xiàn)惡心嘔吐，應通知醫(yī)護人員，必要時給予清潔灌腸。④檢查當日禁食水。⑤術后適當飲水，以促進鋇劑排出?！居盟幹笇А?.氨基酸水楊酸制劑柳氮磺吡啶、奧沙拉嗪、美沙拉嗪等。（1）目的：適用于輕、中型或重型經糖皮質激素治療已有緩解者。（2）用法：口服或栓劑。（3）不良反應：分為兩類，一類是劑量相關的不良反應如惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、可逆性男性不育等。另一類不良反應是過敏，有皮疹、粒細胞減少、自身免疫性溶血、再生障礙性貧血等。（4）注意事項：餐后服藥可減輕消化道反應。服藥期間必須定期復查血象，一旦出現(xiàn)此類不良反應，應改用其他藥物。2.糖皮質激素（簡稱激素）:氫化可的松琥珀酸鈉、潑尼松、潑尼松龍等。（1）目的：適用于對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，特別適用于重型活動期患者及急性暴發(fā)型患者。病情緩解后逐漸減量至停藥。（2）用法：口服或睡前保留灌腸。（3）不良反應：類腎上腺皮質功能亢進癥，表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀等，一般停藥后可自行消失；誘發(fā)和加重消化性潰瘍，同時使用胃黏膜保護藥及抑酸藥可預防；行為與精神異常，應密切觀察。如有異常加強看護。（4）注意事項：減藥速度不要太快以防止反跳現(xiàn)象，減藥期間加用氨基水楊酸制劑逐漸接替激素治療。3.免疫抑制劑：常用藥物硫唑嘌呤等。（1）目的：對激素治療效果不佳或對激素依賴的慢性持續(xù)型，加用這類藥物后可逐漸減少激素用量甚至停藥。對嚴重潰瘍性結腸炎急性發(fā)作靜脈用糖皮質激素治療無效的者。（2）用法：口服或靜脈滴注。（3）不良反應：肝毒性、腎毒性、神經系統(tǒng)毒性、繼發(fā)感染。（4）注意事項：該藥要用4個月以上才開始顯效，療程多在6個月減停；用藥期間注意監(jiān)測血象、腎功能變化?！撅嬍持笇А渴秤觅|軟、易消化、少纖維素又富含營養(yǎng)、有足夠熱量的飲食，調味不宜過辣，注意飲食衛(wèi)生，避免腸道感染性疾病。不宜長期飲酒。避免食用冷飲、水果、多纖維的蔬菜及其他刺激性食物，忌食牛乳和乳制品。急性發(fā)作期，應進流質或半流質飲食，病情嚴重者應禁食，按醫(yī)囑給予胃腸外營養(yǎng)，以改善全身狀況。注意提供良好的進餐環(huán)境，以增進食欲?！境鲈褐笇А?.由于病因不明，病情反復發(fā)作，遷延不愈，尤其是排便次數(shù)的增加，在精神和日常生活帶來很多困擾，易產生自卑、憂慮，甚至恐懼心理。應鼓勵樹立信心，以平和的心態(tài)應對疾病，自覺地配合治療。2.合理休息與活動。在急性發(fā)作期或病情嚴重時均應臥床休息，緩解期適當休息，注意勞逸結合。合理選擇飲食。3.遵醫(yī)囑堅持治療，不要隨意換藥或停藥。學會識別藥物的不良反應，出現(xiàn)異常情況如疲乏、頭痛、發(fā)熱、手腳發(fā)麻、排尿不暢等癥狀要及時就診。按醫(yī)囑服藥及定期醫(yī)療隨訪。病情反復處于活動者，應有終生服藥的心理準備。二、克羅恩病【疾病概述】克羅恩?。–rohn'sdisease，CD）是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。病變多見于末段回腸和鄰近結腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等全身表現(xiàn)以及關節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜、肝等腸外損害。本病有終生復發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預后不良?！九R床表現(xiàn)】起病大多隱匿、緩慢漸進，從發(fā)病至確診往往需數(shù)月至數(shù)年，病程呈慢性，長短不等的活動期與緩解期交替，有終生復發(fā)傾向。少數(shù)急性起病，可表現(xiàn)為急腹癥，如急性闌尾炎或急性腸梗阻。腹痛、腹瀉和體重下降三大癥狀是本病的主要臨床表現(xiàn)。本病臨床表現(xiàn)在不同患者差異較大，多與病變部位、病期及并發(fā)癥有關。1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)（1）腹痛：最常見癥狀。多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，多為痙攣性陣痛伴腸鳴增加。常于進餐后加重，排便或肛門排氣后緩解。體檢有腹部壓痛，部位多在右下腹。腹痛亦可由部分或完全性腸梗阻引起，此時伴有腸梗阻癥狀。出現(xiàn)持續(xù)性腹痛和明顯壓痛，提示腹膜炎或腹腔內膿腫形成。全腹劇痛和腹肌緊張，提示病變腸段急性穿孔。（2）腹瀉：亦為本病常見癥狀，主要由病變腸段炎癥滲出、蠕動增加及繼發(fā)性吸收不良引起。腹瀉先是間歇發(fā)作，病程后期可轉為持續(xù)性。糞便多為糊狀，一般無膿血和黏液。病變累及下段結腸或肛門直腸者，可有黏液血便及里急后重。（3）腹部包塊：由于腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結腫大、內瘺或局部膿腫形成所致。多位于右下腹與臍周。固定的腹塊提示有粘連，多已有內瘺形成。（4）瘺管形成：是CD的特征性臨床表現(xiàn)，因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織器官而成。瘺分內瘺和外瘺，內瘺可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、腹壁后等處，外瘺通向腹壁或肛周皮膚。腸段之間內瘺形成可致腹瀉加重及營養(yǎng)不良。腸瘺通向的組織與器官因糞便污染可致繼發(fā)性感染；外瘺或通向膀胱、陰道的內瘺均可見糞便與氣體排出。（5）肛門周圍病變：包括肛門周圍瘺管、膿腫及肛裂等病變，有時這些病變可為本病的首發(fā)或突出的臨床表現(xiàn)。2.全身表現(xiàn)（1）發(fā)熱：常見的全身表現(xiàn)之一，與腸道炎癥活動及繼發(fā)感染有關。間歇性低熱或中度熱常見，少數(shù)呈弛張高熱伴毒血癥。少數(shù)患者以發(fā)熱為主要癥狀，甚至較長時間不明原因發(fā)熱之后出現(xiàn)消化道癥狀。（2）營養(yǎng)障礙：由慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等因素所致。主要表現(xiàn)為體重下降，可有貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏等表現(xiàn)。青春期前患者常有生長發(fā)育遲滯。3.腸外表現(xiàn)以口腔黏膜潰瘍、皮膚結節(jié)性紅斑、關節(jié)炎及眼病為常見。【檢查指導】1.檢查項目血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查、結腸鏡檢查、X線鋇餐檢查。2.檢查目的及注意事項（1）血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查詳見第一章。（2）結腸鏡檢查1）目的：①明確診斷原因不明的便血、慢性腹瀉、排便異常、鋇灌腸異常疾病。②為結腸手術前確定病因及病變部位。③術后復查或藥物治療后復查或隨訪做檢查。④用于結腸息肉切除、腸內異物取出、下消化道止血的治療。2）注意事項：①結腸鏡是從肛門逆行于直腸、結腸，至回腸末端，檢查時會向腸管打氣可出現(xiàn)腹脹不適，應做好術前解釋工作。②檢查前3天應進食低渣、無渣半流質飲食，避免粗纖維食物；若疑為腸息肉，準備做電切術者禁食牛奶及乳制品。③檢查前1天應進食流質飲食，檢查當天禁食。檢查前1天遵醫(yī)囑服用瀉藥排空腸腔。如出現(xiàn)惡心、嘔吐，應告知醫(yī)師或護士，必要時給予清潔灌腸。確保腸道清潔。④不得帶手機入內鏡室，以免干擾設備正常運行。貴重物品由家屬保管。⑤指導左側臥位，雙膝屈曲。腸鏡置入時可能會感到腹部脹迫感及有便意，指導深呼吸以便放松腹肌。⑥檢查結束后因空氣積聚于腸道內，可能感到腹脹不適，數(shù)小時后會漸漸消失。如腹脹明顯，應通知醫(yī)師做相應對癥處理。⑦取活檢或息肉電切除術后應臥床休息，息肉電切除術后應絕對臥床休息，三天內勿劇烈運動。⑧息肉電切除術后，給予少渣飲食1天，創(chuàng)面較大當日給予禁食補液，如無排血便者，次日給予無渣營養(yǎng)液，逐漸恢復飲食。如有持續(xù)性腹痛，大便帶血量多需立即通知醫(yī)師，做相應處理。檢查后，適當休息，2小時后可下床活動。⑨檢查后如無特殊情況，可遵醫(yī)囑進食。（3）X線鋇劑檢查1）目的：①明確癌腫部位和范圍。對診斷直腸癌的意義不大。②用以排除結直腸多發(fā)癌和息肉病。2）注意事項：①禁忌證：結腸穿孔或壞死、急性潰瘍性結腸炎。②檢查前1天，口服和爽散（復方聚乙二醇電解質散），每袋沖水1000ml。③如出現(xiàn)惡心嘔吐，應通知醫(yī)護人員，必要時給予清潔灌腸。④檢查當日禁食水。⑤術后指導適當飲水，以促進鋇劑排出。【用藥指導】1.氨基酸水楊酸制劑柳氮磺吡啶、奧沙拉嗪、美沙拉嗪等。（1）目的：適用于輕、中型或重型經糖皮質激素治療已有緩解者。（2）用法：口服。（3）不良反應：分為兩類，一類是劑量相關的不良反應如惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、可逆性男性不育等。另一類不良反應是過敏，有皮疹、粒細胞減少、自身免疫性溶血、再生障礙性貧血等。（4）注意事項：餐后服藥可減輕消化道反應。服藥期間必須定期復查血象，一旦出現(xiàn)此類不良反應，應改用其他藥物。2.糖皮質激素（簡稱激素）:氫化可的松琥珀酸鈉、潑尼松、潑尼松龍等。（1）目的：適用于對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，特別適用于中型活動期患者及急性暴發(fā)型患者。病情緩解后逐漸減量至停藥。（2）用法：口服或睡前保留灌腸（3）不良反應：類腎上腺皮質功能亢進癥，表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀等，一般停藥后可自行消失；誘發(fā)和加重消化性潰瘍，同時使用胃黏膜保護藥及抑酸藥可預防；行為與精神異常，應密切觀察。如有異常應加強看護。（4）注意事項：減藥量速度不要太快以防反跳，減藥期間加用氨基水楊酸制劑逐漸接替激素治療。3.免疫抑制劑：常用藥物硫唑嘌呤等。（1）目的：對激素治療效果不佳或對激素依賴的慢性活動性者，加用這類藥物后可逐漸減少激素用量甚至停藥。對嚴重潰瘍性結腸炎急性發(fā)作靜脈用糖皮質激素治療無效的病例。（2）用法：口服或靜脈滴注。（3）不良反應：肝毒性、腎毒性、神經系統(tǒng)毒性、繼發(fā)感染。（4）注意事項：該藥要用4個月以上才開始顯效，療程多在6個月減停；用藥期間注意監(jiān)測血象、腎功能變化。4.抗菌藥物：甲硝唑、環(huán)丙沙星（1）目的：控制病情活動，治療并發(fā)癥。（2）用法：口服（3）不良反應：喹諾酮類常有胃腸道反應；甲硝唑偶有頭痛、惡心、口干、食欲下降等。（4）注意事項：甲硝唑對肛周瘺管療效較好，有器質性中樞神經系統(tǒng)疾病、血液病患者、妊娠三個月內及哺乳期婦女禁用。有肌腱疼痛、腫脹、炎癥或斷裂停用喹諾酮類藥物。喹諾酮類藥物對瘺有效。此類藥物單獨應用雖有一定療效，但長期應用不良反應大。故臨床上一般與其他藥物聯(lián)合短期應用，以增強療效?！撅嬍持笇А渴秤觅|軟、易消化、少纖維素又富含營養(yǎng)、有足夠熱量的飲食，調味忌辣，注意飲食衛(wèi)生，避免腸道感染性疾病。不宜長期飲酒。避免食用冷飲、水果、多纖維的蔬菜及其他刺激性食物，忌食牛乳和乳制品。急性發(fā)作期，應進流質或半流質飲食，病情嚴重者應禁食，按醫(yī)囑給予胃腸外營養(yǎng)，以改善全身狀況。注意提供良好的進餐環(huán)境，以增進食欲?！境鲈褐笇А?.必須戒煙由于病因不明，病情反復發(fā)作，遷延不愈，常帶來痛苦，尤其是排便次數(shù)的增加，在精神和日常生活帶來很多困擾，易產生自卑、憂慮，甚至恐懼心理。應鼓勵樹立信心，以平和的心態(tài)應對疾病，自覺地配合治療。2.合理休息與活動在急性發(fā)作期或病情嚴重時均應臥床休息，緩解期適當休息，注意勞逸結合。合理選擇飲食。3.遵醫(yī)囑堅持治療，不要隨意換藥物或停藥。學會識別藥物的不良反應，出現(xiàn)異常情況如疲乏、頭痛、發(fā)熱、手腳發(fā)麻、排尿不暢等癥狀要及時就診。按醫(yī)囑服藥及定期醫(yī)療隨訪。反復病情活動者，應有終生服藥的心理準備。第三節(jié)肝硬化【疾病概述】肝硬化（hepaticcirrhosis）是由一種或多種原因引起的、以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)為組織學特征的進行性慢性肝病。早期無明顯癥狀，后期因肝臟變形硬化、肝小葉結構和血液循環(huán)途徑顯著改變，臨床以門靜脈高壓和肝功能減退為特征，常伴發(fā)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等而死亡。乙型肝炎病毒感染是我國肝硬化患者的主要病因。常見的病因還有酒精、膽汁淤積、循環(huán)障礙、藥物或化學毒物、免疫疾病、寄生蟲感染、遺傳和代謝性疾病、營養(yǎng)障礙等?！九R床表現(xiàn)】肝硬化通常起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，臨床上將肝硬化大致分為肝功能代償期和失代償期。1.代償期部分患者無癥狀或癥狀較輕，可有腹部不適、乏力、食欲減退、消化不良和腹瀉等癥狀，多呈間歇性，常于勞累、精神緊張或伴隨其他疾病而出現(xiàn)，休息及服用助消化的藥物可緩解?；颊郀I養(yǎng)狀態(tài)尚可，肝臟是否腫大取決于不同類型的肝硬化，脾臟因門靜脈高壓常有輕、中度腫大。肝功能血液檢查正?；蜉p度異常。2.失代償期癥狀明顯，主要有肝功能減退和門靜脈高壓兩類臨床表現(xiàn)。（1）肝功能減退1）消化吸收不良：食欲減退、惡心、厭食、腹脹，餐后加重，葷食后易腹瀉，多與門靜脈高壓時胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和腸道菌群失調等有關。2）營養(yǎng)不良：一般情況較差，消瘦、乏力，精神不振，甚至因衰弱而臥床不起，患者皮膚干枯或水腫。3）黃疸：皮膚、鞏膜黃染、尿色深，肝細胞進行性或廣泛壞死；肝功能衰竭時，黃疸持續(xù)加重，多為肝細胞性黃疸。4）出血和貧血：常有鼻腔、牙齦出血及皮膚黏膜瘀點、瘀斑和消化道出血等，與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進和毛細血管脆性增加有關。5）內分泌失調：肝臟是多種激素轉化、降解的重要器官，但激素并不是簡單被動地在肝內被代謝降解，其本身或代謝產物均參與肝臟疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。①性激素代謝：常見雌激素增多，雄激素減少。前者與肝臟對其滅活減少有關，后者與升高的雌激素反饋抑制垂體促性腺激素釋放，從而引起睪丸間質細胞分泌雄激素減少有關。男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等；女性有月經失調、閉經、不孕等癥狀。蜘蛛痣及肝掌的出現(xiàn)均與雌激素增多有關。②腎上腺皮質功能：肝硬化時，合成腎上腺皮質激素重要的原料膽固醇減少，腎上腺皮質激素合成不足；促皮質素釋放因子受抑，腎上腺皮質功能減退，促黑素細胞激素增加。患者面部和其他暴露部位的皮膚色素沉著、面色黑黃、晦暗無光，稱為肝病面容。③抗利尿激素：促進腹水形成。④甲狀腺激素：肝硬化患者血清總T?、游離T，降低，游離T?正?；蚱撸瑖乐卣逿4也降低，這些改變與肝病嚴重程度之間具有相關性。⑤不規(guī)則低熱：肝臟對致熱因子等滅活降低，還可由繼發(fā)性感染所致。⑥低蛋白血癥：患者常有下肢水腫及腹水。（2）門靜脈高壓（portalhypertension）多屬肝內型，門靜脈高壓常導致食管胃底靜脈曲張出血、腹水、脾大，脾功能亢進、肝腎綜合征、肝肺綜合征等，是肝硬化的主要死因之一。1）腹水（ascites）:是肝功能減退和門靜脈高壓的共同結果，是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)。腹水出現(xiàn)時常有腹脹，大量腹水使腹部膨隆、蛙狀腹，甚至促進臍疝等腹疝形成。大量腹水抬高橫膈或使其運動受限，出現(xiàn)呼吸困難和心悸。腹水形成的機制涉及：①門靜脈高壓，腹腔內臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔，是腹水形成的決定因素。②有效循環(huán)血容量不足，腎血流減少，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，腎小球濾過率降低，排鈉和排尿量減少，發(fā)生水鈉潴留。③低蛋白血癥，白蛋白低于30g/L，血漿膠體滲透壓降低，毛細血管內液體漏入腹腔或組織間隙。④肝臟對醛固酮和抗利尿激素滅活作用減弱，導致繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多。前者作用于遠端小管，使鈉重吸收增加；后者作用于集合管，使水的吸收增加。水、鈉潴留，尿量減少。⑤肝淋巴量超過了淋巴循環(huán)引流的能力，肝竇內壓升高，肝淋巴液生產增多，自肝包膜表面漏入腹腔，參與腹水形成。2）門-腔側支循環(huán)開放：持續(xù)門靜脈高壓，機體代償性脾功能亢進，出現(xiàn)肝內、外分流。肝內分流是纖維隔中的門靜脈與肝靜脈之間形成的交通支，使門靜脈血流繞過肝小葉，通過交通支進入肝靜脈；肝外分流主要與肝外門靜脈的血管新生有關，也可使平時閉合的門-腔靜脈系統(tǒng)間的交通支重新開放，其與腔靜脈系統(tǒng)間形成的側支循環(huán)，使部分門靜脈血流由此進入腔靜脈，回流入心臟。常見的側支循環(huán)有：①食管胃底靜脈曲張，②腹壁靜脈曲張，③痣靜脈擴張，④腹膜后吻合支曲張，⑤脾腎分流。3）脾功能亢進及脾大：脾大是肝硬化門靜脈高壓較早出現(xiàn)的體征。脾靜脈回流阻力增加及門靜脈壓力逆轉到脾，使脾臟被動淤血性腫大，脾組織和脾內纖維組織增生。此外，腸道抗原物質經門-體側支循環(huán)進入體循環(huán)，被脾臟攝取，抗原刺激脾臟單核巨噬細胞增生，形成脾功能亢進、脾大。脾功能亢進時，患者外周血象呈白細胞減少、增生性貧血和血小板降低，易并發(fā)感染及出血，有脾周圍炎時脾臟可有觸痛。脾臟大小、活動度、質地與病程病因相關?！緳z查指導】1.檢查項目血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查、胃鏡檢查、CT檢查、MRI檢查、腹腔穿刺檢查。2.檢查目的及注意事項（1）血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查詳見第一章。（2）胃鏡檢查1）目的：①診斷及治療食管及胃部疾病。②通過胃鏡直視食管或胃部疾病，以確定病變部位及性質。③對已確診的胃、十二指腸疾病者，可進行復查，以觀察療效。④可進行鉗取異物、電凝切息肉及內鏡下治療。⑤觀察和確定食管胃底靜脈曲張的程度和范圍，局部止血。2）注意事項：①纖維胃鏡雖然質軟可曲，但較粗，會刺激咽喉部，要詳細講解配合要點，以順利完成檢查。胃潴留者，檢查前需洗胃。②檢查前1天應吃清淡易消化的食物；檢查前8小時禁食、禁水、禁煙。③需將既往X線、超聲、放射性核素、化驗等材料帶去胃鏡室；住院患者需攜帶病歷資料。檢查前排空大小便，有義齒（假牙）者先取下。④應有家屬陪同，進入檢查室后，松開領口和褲帶，取下眼鏡，左側臥位。不帶手機等電子設備進入檢查室，以免干擾檢查設備。檢查時擺好體位，咽部麻醉時頭部應向后仰以達到充分麻醉的效果。檢查過程中要與醫(yī)師互相配合，盡量放松，深呼吸以減輕不適感。⑤嚴重心血管疾病、急性上呼吸道感染、食管狹窄者禁做此項檢查。⑥檢查后若有強烈腹痛、黑便、嘔血，應立即告訴醫(yī)護人員。⑦檢查2小時后方可飲水進食，但24小時內需進溫涼軟食。⑧檢查后1天內避免劇烈運動，如術后咽喉不適，要盡量避免劇咳，以防損傷撕裂黏膜。⑨檢查后1～2天，個別患者可能會出現(xiàn)短暫的咽部微痛、咽部異物感、腹脹、噯氣等癥狀，一般可自動消失。必要時，可用一些消毒漱口水或含片，以緩解癥狀，減少不適。（3）超聲及CT檢查1）目的：①用于肝、膽、胰腺、脾、腹腔及腹膜后病變的診斷。對于明確腫塊性質、病變的部位、大小以及與鄰近組織的關系，淋巴結有無轉移等具有重要作用。②根據(jù)聲像及影像病變程度，對肝硬化及肝癌有較高的診斷價值。2）注意事項：①檢查前禁食。②比預約時間提前30分鐘到檢查室，以便做必要的準備。家屬陪伴，危重者需專人護送。③腹部CT檢查請自帶500ml礦泉水2瓶。需將既往X線、超聲、放射性核素、化驗等全部材料帶去檢查室；住院患者需攜帶病歷。④應用造影劑者，檢查前需做過敏試驗。做增強CT檢查者：檢查當日早晨禁食，如檢查時間為下午請上午10點以后禁食。檢查時經靜脈快速注射造影劑，可能會感覺全身發(fā)熱，此為正常反應。⑤檢查時需配合醫(yī)、技人員的指導，采取適當體位，檢查過程不可亂動，以準確定位，對不合作者或小孩應酌情遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。⑥檢查后應多飲水以促進造影劑排泄。⑦如注射造影劑后出現(xiàn)血管破裂現(xiàn)象（俗稱：起大包），應于24小時內冷敷，24小時后熱敷（避開穿刺點）。⑧如出現(xiàn)皮疹，需通知醫(yī)護人員。（4）MRI檢查1）目的：①確定病灶部位精確，無X線輻射損害及無創(chuàng)傷。②用于門靜脈高壓的病因鑒別。2）注意事項：①在進入磁共振檢查室之前，應去除身上帶的手機、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機、金屬皮帶、金屬項鏈、金屬耳環(huán)、發(fā)卡、活動義齒（假牙）、金屬鈕扣及其他金屬飾品或金屬物品。否則，檢查時可能影響磁場的均勻性，造成圖像的干擾，形成偽影。②更換所有帶金屬掛鉤，拉鏈等附件的內外衣，最好穿一身棉質內外衣褲。③女性體內有節(jié)育器者，需提前告知醫(yī)師，以免影響檢查。④檢查前備好既往做過CT、超聲檢查等檢查結果及相關資料，需攜帶報告單去檢查室。鼓勵家屬陪同。⑤小兒及不合作者需鎮(zhèn)靜后方能檢查，危重患者需有醫(yī)護人員陪同。⑥因時間長（一般需30分鐘），檢查倉內有噪聲，勿緊張，檢查過程全身放松，平靜呼吸，不移動身體，以免影響影像診斷結果。⑦增強檢查者，檢查前6小時禁食，攜帶2周內血肌酐結果，檢查后48～72小時內復查血肌酐結果，簽署知情同意書，增強檢查后需觀察30分鐘，無不適后方可離開。⑧檢查后護理如有不適，及時通知醫(yī)護人員。⑨腹部檢查者請在檢查前4~6小時禁食水。（5）腹腔穿刺檢查1）目的：①采集腹水標本行常規(guī)化驗、細菌培養(yǎng)或脫落細胞檢查。②明確腹水性質，協(xié)助診斷、腹腔注入藥物治療。③放出適量腹水，減輕腹腔壓力。2）注意事項：①穿刺術前排尿，防止誤傷膀胱。②穿刺術后，臥床休息24小時，以免引起會陰、陰囊部水腫與穿刺傷口處腹水的外溢。③穿刺或放腹水過程中如有心慌、呼吸困難、心率增快時及時示意醫(yī)師。每次放液量不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質紊亂。④抽液前后測量體重、量腹圍以協(xié)助觀察病情變化。⑤觀察穿刺口有無滲血、滲液，及時更換敷料，防止傷口感染?！居盟幹笇А?.保肝藥物（1）目的：改善肝硬化的癥狀。（2）用法：靜脈或口服。（3）不良反應：食欲下降、消化道不適。（4）注意事項：慎重選藥。2.導瀉藥物（1）目的：保證大便通暢，以免血氨升高。（2）用法：口服。（3）不良反應：惡心。（4）注意事項：過敏者禁用，藥物性質發(fā)生改變時禁用。3.利尿藥螺內酯、呋塞米。（1）目的：增加水的排泄。（2）用法：靜脈或口服。（3）不良反應：電解質紊亂。（4）注意事項：監(jiān)測水電解質水平。4.補充蛋白、血漿。（1）目的：提高血漿膠體滲透壓，促進腹水消退。（2）用法：靜脈。（3）不良反應：過敏反應。（4）注意事項：血制品的有效期。5.抗病毒治療常用藥物阿德福韋酯、拉米夫定、利巴韋林、干擾素。（1）目的：抑制宿主細胞及病毒的DNA多聚酶。（2）用法：口服或靜脈。（3）不良反應：貧血、頭痛、惡心、腹痛或腹瀉，長期用藥可致白細胞減少。（4）注意事項：需長期甚至終生服藥，定期隨訪，抗病毒治療只能延緩疾病進展，但不能改變終末期肝硬化的最終結局。代償期肝功能好的在嚴密監(jiān)測下也可選擇干擾素，療程1年。失代償期丙肝肝硬化不宜使用干擾素。如出現(xiàn)肝性腦病、低鈉血癥，肌酐>120mmol/L應停用利尿劑?！撅嬍持笇А?.保證飲食營養(yǎng)又遵守必要的飲食限制是改善肝功能、延緩病情進展的基本措施。2.飲食治療的原則是高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，嚴禁飲酒，適當攝入脂肪、動物脂肪不宜過多攝入，并根據(jù)病情變化及時調整。保證進食富含豐富的維生素的新鮮蔬菜和水果，如西紅柿和柑橘等。3.蛋白質是肝細胞修復和維持血漿清蛋白正常水平的重要物質基礎，優(yōu)質蛋白質來源以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦豬肉為主。血氨升高時應限制或禁食蛋白質，待病情好轉后再逐漸增加攝入量，并選擇植物蛋白。4.食管胃底靜脈曲張者應食菜泥、肉末、軟食，進餐時細嚼慢咽，咽下的食團宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、魚刺、甲殼等堅硬、粗糙的食物，以防損傷曲張的靜脈導致出血。必要時遵醫(yī)囑靜脈補充高營養(yǎng)。5.保持大便通暢，不要用力排大便。肝硬化有腹水者應限制鈉的攝入，低鹽飲食，每日食鹽1.5～2.0g；進水量限制在每天500～1000ml。高鈉的食物有咸肉、醬菜、醬油、罐頭食品、含味精等，應盡量少食用；含鈉較少的食物有糧谷類、瓜茄類、水果等。限鈉飲食常感到食物淡而無味，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善食品的調味，以增進食欲?！境鲈褐笇А?.肝硬化為慢性過程，應掌握本病的有關知識和自我護理方法，并發(fā)癥的預防及早期發(fā)現(xiàn)，分析和消除不利于的各種因素。遵循飲食治療原則和計劃，禁酒。2.注意情緒的調節(jié)和穩(wěn)定，在安排好治療、身體調理的同時，勿過多考慮病情，遇事豁達開朗，保持愉快心情。避免感染，居室通風，注意保暖和個人衛(wèi)生，避免著涼及不潔飲食。保持大便通暢，保證每日大便1~2次。3.肝硬化代償期者無明顯的精神、體力減退，可參加輕工作，避免過度疲勞；失代償期以臥床休息為主，但過多的躺臥易引起消化不良、情緒不佳，故應根據(jù)病情適量活動，活動量以不加重疲勞感和其他癥狀為度。4.因皮膚干燥、水腫、黃疸時出現(xiàn)皮膚瘙癢以及長期臥床等因素，易發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)感染。沐浴時應當注意避免水溫過高，或使用有刺激性的沐浴液，沐浴后可使用性質柔和的潤膚品；皮膚瘙癢者給予止癢處理，勿用手抓搔，以免皮膚破損。5.遵醫(yī)囑服用藥物，加用藥物需征得醫(yī)師同意，以免服藥不當而加重肝臟負擔和肝功能損害。掌握所用藥物的名稱、劑量、給藥時間和方法，學會觀察藥物療效和不良反應。失眠者應在醫(yī)師指導下慎重使用鎮(zhèn)靜、催眠藥物。6.家屬應理解和關心患者，給予細心觀察、及早識別病情變化，當出現(xiàn)性格、行為改變等可能為肝性腦病的前驅癥狀時，或消化道出血等并發(fā)癥時，應及時就診。第四節(jié)原發(fā)性肝癌【疾病概述】原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaofliver）是指發(fā)生在肝細胞或肝內膽管細胞的癌腫，其中肝細胞癌（hepatocellularcar-cinoma，HCC）占原發(fā)性肝癌中的絕大多數(shù)，膽管細胞癌（cholangiocarcinoma）不足5%。本病惡性程度高浸潤和轉移性強，遠期療效取決于能否早期診斷及早期治療，甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）和影像學檢查相結合是早期診斷的主要輔助手段。本病的易患因素有病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉素污染、家族史及遺傳因素等?！九R床表現(xiàn)】原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期癥狀常不明顯，故也稱亞臨床期。出現(xiàn)典型的臨床癥狀和體征時一般已屬中、晚期。1.癥狀（1）肝區(qū)疼痛：多為肝癌的首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為持續(xù)鈍痛或脹痛。疼痛是由于癌腫迅速生長使肝包膜牽拉所致。如腫瘤生長緩慢或位于肝實質深部也可完全無疼痛表現(xiàn)。疼痛部位常與腫瘤位置有關，若腫瘤位于肝右葉疼痛多在右季肋部；腫瘤位于左葉時常表現(xiàn)為上腹痛，有時易誤診為胃部疾患；當腫瘤位于肝右葉膈頂部時，疼痛可牽涉右肩。癌結節(jié)破裂出血可致劇烈腹痛和腹膜刺激征，出血量大時可導致休克。（2）消化道癥狀：常有食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，可由腫瘤壓迫、腹水、胃腸道淤血及肝功能損害而引起。（3）惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：乏力、進行性消瘦、發(fā)熱、營養(yǎng)不良和惡病質等。（4）伴癌綜合征（paraneoplasticsyndrome）指機體在肝癌組織自身所產生的異位激素或某些活性物質影響下而出現(xiàn)的一組特殊綜合征，可與臨床表現(xiàn)同時存在，也可先于肝癌癥狀。以自發(fā)性低血糖、紅細胞增多癥為常見，有時還可伴有高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合征、血小板增多、高纖維蛋白原血癥等。2.體征（1）肝大：為中晚期肝癌的主要體征，最為常見。多在肋緣下觸及，呈局限性隆起，質地堅硬。左葉肝癌則表現(xiàn)為劍突下包塊。如腫瘤位于肝實質內，肝表面可光滑，伴或不伴明顯壓痛。肝右葉膈面腫瘤可使右側膈肌明顯提高。（2）脾大：常為合并肝硬化所致。腫瘤壓迫或門靜脈、脾靜脈內癌栓也能引起淤血性脾腫大。（3）腹水：腹水為草黃色或血性，多數(shù)是在肝硬化的基礎上合并門靜脈或肝靜脈癌栓所致。肝癌浸潤腹膜也是腹水的常見原因。（4）黃疸：多為晚期征象，以彌漫型肝癌或膽管細胞癌為常見。癌腫廣泛浸潤可引起肝細胞性黃疸。但侵犯肝內膽管或肝門淋巴結腫大壓迫膽管時，可出現(xiàn)梗阻性膽汁淤積。（5）其他：由于腫瘤本身血管豐富，再加上癌腫壓迫大血管，故可在肝區(qū)出現(xiàn)血管雜音。肝區(qū)摩擦音提示腫瘤侵及肝包膜。肝外轉移時則有轉移部位相應的體征。3.肝癌的轉移途徑及轉移灶的臨床表現(xiàn)（1）肝內轉移：肝組織有豐富的血竇，癌細胞有向血竇生長的趨勢而且極易侵犯門靜脈分支，形成門靜脈癌栓，導致肝內播散。一般先在同側肝葉內播散，之后累及對側肝葉。進一步發(fā)展癌栓可波及門靜脈的主要分支或主干，可引起門靜脈高壓，并可導致頑固性腹水。（2）肝外轉移：肝癌細胞通過肝靜脈進入體循環(huán)轉移至全身各部，最常見轉移部位為肺，可引起咳嗽、咯血。此外可累及腎上腺、骨、腦等器官。骨和脊柱轉移時出現(xiàn)局部疼痛和神經受壓癥狀，顱內轉移可出現(xiàn)相應的定位癥狀。淋巴道轉移中以肝門淋巴結最常見，此外也可以轉移至主動脈旁、鎖骨上、胰、脾等處淋巴結。肝癌也可直接蔓延，浸潤至鄰近腹膜及器官組織如膈肌、結腸、膽囊及胃小彎。種植轉移發(fā)生率較低，若種植于腹膜可形成血性腹水，女性患者可種植在卵巢，形成較大腫塊?！緳z查指導】1.檢查項目血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查、CT檢查、MRI檢查、正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET-CT）。2.檢查目的及注意事項（1）血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查詳見第一章。（2）CT檢查1）目的：①用于肝、膽、胰腺、脾、腹腔及腹膜后病變的診斷。對于明確腫塊性質、病變的部位、大小以及與鄰近組織的關系，淋巴結有無轉移等具有重要作用。②評價胸廓的骨質改變。③觀察肺組織病變的內部結構，確定有無鈣化、脂肪和含氣成分等。④明確縱隔病變與心臟大血管病變的定位與定性診斷。2）注意事項：①比預約時間提前30分鐘到檢查室，以便做必要的準備。②最好有家屬陪伴，危重者需專人護送。③腹部CT檢查者請自帶500ml礦泉水2瓶。需將既往X線、超聲、放射性核素、化驗等全部材料帶去檢查室；住院患者需攜帶病歷。④應用造影劑的，檢查前需做過敏試驗。做增強CT檢查者：檢查當日早晨禁食，如檢查時間為下午請上午10點以后禁食。⑤檢查時經靜脈快速注射造影劑，可能會感覺全身發(fā)熱，此為正常反應。檢查時需配合醫(yī)、技人員的指導，采取適當體位，檢查過程不可亂動，以準確定位，對不合作者或小孩應酌情遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。⑥檢查后應多飲水，以促進造影劑排泄。⑦如注射造影劑后出現(xiàn)血管破裂現(xiàn)象、藥液外滲（俗稱"起大包"），應于24小時內冷敷，24小時后熱敷（避開穿刺點）。⑧如出現(xiàn)皮疹，需通知醫(yī)護人員。（3）MRI檢查1）目的：①確定病灶部位精確，無X線輻射損害及無創(chuàng)傷。②對乳腺腫瘤、縱隔腫塊、腹腔及盆腔器官疾病的診斷與鑒別診斷具有臨床實用價值。③明確診斷縱隔和肺內較大結節(jié)或團塊病變。④對后顱凹、顱底和顱頂結合部的病變顯示清晰。2）注意事項：①在進入磁共振檢查室之前，應去除身上帶的手機、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機、金屬皮帶、金屬項鏈、金屬耳環(huán)、發(fā)卡、活動義齒（假牙）、金屬鈕扣及其他金屬飾品或金屬物品。否則，檢查時可能影響磁場的均勻性，造成圖像的干擾，形成偽影。②更換所有帶金屬掛鉤，拉鏈等附件的內外衣，最好穿一身棉質內外衣褲。女性體內有節(jié)育器者，需提前告知醫(yī)師，以免影響檢查。③檢查前備好既往做過CT、超聲檢查等檢查結果及相關資料，需攜帶報告單去檢查室。鼓勵家屬陪同。④小兒及不合作者需鎮(zhèn)靜后方能檢查，危重患者需有醫(yī)護人員陪同。因時間長（一般需30分鐘），檢查倉內有噪聲，勿緊張，檢查過程全身放松，平靜呼吸，不移動身體，以免影響影像診斷結果。⑤增強檢查者，檢查前6小時禁食，攜帶2周內血肌酐結果，檢查后48～72小時內復查血肌酐結果，簽署知情同意書，增強檢查后需觀察30分鐘，無不適后方可離開。⑥檢查后護理如有不適，及時通知醫(yī)護人員。⑦特殊部位：頭部檢查者，請在檢查前洗頭，勿用頭油、摩絲等用品；腹部檢查者請在檢查前4~6小時禁食水；MRU檢查者，需自備500ml水，憋尿用。（4）正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET-CT）1）目的：①肝癌及淋巴結轉移的定性診斷。②全身掃描評估轉移、監(jiān)測腫瘤進展及選擇治療方案。2）注意事項：①由于放射性藥物的特殊性，受檢者及主管醫(yī)師不可更改預約好的檢查時間，如有特殊情況不能如期前往，請務必在前一天上午事先電話聯(lián)系，否則藥費損失由受檢者承擔。②檢查前需禁食4~6小時，可以飲用白開水。術前禁酒、禁飲含糖飲料、禁靜脈滴注葡萄糖、禁止做劇烈或長時間的運動。糖尿病患者正常服用降糖藥物，控制血糖；心臟疾病受檢患者在檢查當日晨6時口服速效降脂藥。檢查當日避免與人交談，不咀嚼口香糖等；避免緊張體位。③去PET/CT中心檢查時，需帶齊有關資料（病歷、CT、X線片、病理結果等））。④在注射顯像藥物前后都需保持安靜，并以臥位或半臥位休息，盡可能避免走動。⑤在檢查前取出身上的金屬物品。⑥檢查中確保身體不要移動，聽從醫(yī)師指揮，配合檢查，確保檢查結果的準確性。檢查后不要急于離開，要聽從醫(yī)護人員安排才能離開，部分患者可能需要進行延遲顯像。檢查后需要多喝水，以利于藥物的代謝而排出體外，一般2~3個小時后，可以將注射到人體的顯像劑殘留通過尿液全部排出干凈。⑦檢查后多食用胡蘿卜、綠茶、魚腥草、蜂蜜和花粉、橘子、櫻桃、草莓等水果。減少PET/CT檢查的輻射對身體造成的損傷，有助于修補身體，并且極大程度上降低射線的副作用。⑧24小時內盡量不要接觸孕婦及兒童。【用藥指導】1.鎮(zhèn)靜、止痛藥物美沙酮（1）目的：用于創(chuàng)傷性、癌癥劇痛、外科手術后和慢性疼痛。（2）用法：口服、肌內注射或皮下注射。（3）不良反應：頭痛、眩暈、惡心、出汗、嗜睡和性功能減退。（4）注意事項：不宜做靜脈注射；成癮性較小，久用也能成癮；胃腸道術后胃腸蠕動未恢復者、心律失常、心動過緩、有驚厥史、肝腎功能不全、顱腦外傷、甲狀腺功能低下、老年和惡病質患者慎用。2.化學抗腫瘤藥物常用阿霉素類、順鉑、絲裂霉素、氟尿嘧啶等藥物，近年新藥如去氧氟尿苷、卡培他濱為氟尿嘧啶前體。（1）目的：通過影響核酸生物合成，破壞DNA抗腫瘤。（2）用法：口服或靜脈滴注，另外采用肝動脈給藥和（或）栓塞，并配合放射治療，效果較明顯。（3）不良反應：惡心、嘔吐、食欲下降等胃腸道反應，白細胞減少、血小板減少等血液系統(tǒng)反應，乏力、頭暈、頭痛等中樞神經系統(tǒng)反應等。（4）注意事項：出現(xiàn)骨髓抑制等嚴重不良反應時，可減量、停藥。發(fā)生嚴重的腹痛、腹瀉時，應立即停藥并對癥治療。脫水時可補液治療。食物對卡培他濱有影響，建議餐后服用?！撅嬍持笇А窟M食以高蛋白、高維生素、易消化的食物適當熱量為宜。避免攝入高脂、高熱量食物。有腹水或水腫應注意控制水鈉的攝入。禁煙酒，避免進食粗糙、堅硬或刺激性食物。如有肝性腦病傾向，應減少蛋白質攝入?！境鲈褐笇А?.生活規(guī)律，注意勞逸結合，避免情緒劇烈波動和勞累。合理進食，戒煙酒，避免加重肝臟負擔，減輕對肝損害。2.按醫(yī)囑服藥，了解藥物的主要不良反應，忌服有肝損害的藥物，定期隨訪。第五節(jié)肝性腦病【疾病概述】肝性腦病（hepaticencephalopathy，HE）是肝功能衰竭或門體分流引起的中樞神經系統(tǒng)精神綜合征，主要臨床表現(xiàn)可以從人格改變、行為異常、撲翼樣震顫（flappingtremor，asterixis）到出現(xiàn)意識障礙、昏迷。最常見于終末期肝硬化。如果肝臟功能衰竭和門體分流得以糾正，則肝性腦病可以逆轉，否則易于反復發(fā)作。根據(jù)原因將肝性腦病分為三種類型：A型（肝性腦病伴急性肝衰竭）是與急性肝功能衰竭相關的HE，常見于起病2周內出現(xiàn)腦病，亞急性肝功能衰竭時，HE出現(xiàn)于2～12周。B型（肝性腦病伴門體旁路）為單純門體旁路所引起，無明確的肝細胞疾病。例如先天性血管畸形和在肝內或肝外水平門靜脈血管的部分阻塞，包括外傷、類癌、骨髓增殖性疾病等引起的高凝狀態(tài)所致的門靜脈及其分支栓塞或血栓形成，以及淋巴瘤、轉移性腫瘤、膽管細胞癌造成的壓迫產生的門靜脈高壓，而造成門體旁路。C型[肝性腦病伴肝硬化和門脈高壓和（或）門體分流]是HE中最常見的類型。這些患者通常已進展至肝硬化，并建立了完備的門體側支循環(huán)?！九R床表現(xiàn)】肝性腦病的臨床表現(xiàn)包括高級神經功能紊亂（智力和人格障礙、癡呆、構建不能、意識障礙），神經肌肉障礙（撲翼樣震顫、反射亢進、肌陣攣）以及較少見的帕金森樣綜合征和進行性下身麻痹。急性HE誘因不明顯，患者在起病數(shù)日內即進入昏迷直至死亡，昏迷前可無前驅癥狀。肝性腦病常伴腦水腫，可出現(xiàn)顱內壓增高的臨床表現(xiàn)。慢性HE多見于肝硬化患者，常有誘因，易慢性反復發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)。肝功能損害嚴重的HE患者常有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)各種感染、肝腎綜合征等，使臨床表現(xiàn)更加復雜。根據(jù)意識障礙程度，神經系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將HE自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。1.I期（前驅期）輕度的性格改變和行為異常，如欣快激動或淡漠少言、衣冠不整或隨地便溺。應答尚準確，但吐詞不清或緩慢。不能完成簡單的計算和智力構圖（如搭積木用火柴擺五角星等），可有撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。2.Ⅱ期（昏迷前期）以意識錯亂、嗜睡障礙、行為異常為主。前一期的癥狀加重。嗜睡或晝睡夜醒。定向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂，言語不清、舉止反常也常見。可有幻覺、恐懼、狂躁，而被視為一般精神病。此期患者有明顯神經體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調，腦電圖有特征性異常。此期患者可出現(xiàn)肝臭。3.Ⅲ期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，各種神經體征持續(xù)或加重，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。醒時尚可應答，常伴有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加、四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征常呈陽性、腦電圖有異常波形。4.IV期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應，腱反射和肌張力仍有亢進；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失、肌張力降低、瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。輕微肝性腦病（minimalhepaticencephalopathy，MHE）是指臨床上無肝性腦病表現(xiàn)，常規(guī)精神神經系統(tǒng)檢查無異常，但某些檢查可發(fā)生異常的患者。【檢查指導】1.檢查項目血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查、腦電圖檢查、腦電圖誘發(fā)電位檢查、頭顱CT檢查、頭顱MRI檢查。2.檢查目的及注意事項（1）血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查詳見第一章。（2）腦電圖、腦電圖誘發(fā)電位檢查。1）目的：①明確中樞神經系統(tǒng)病灶部位和發(fā)作類型。②癲癇發(fā)作間歇期亦可出現(xiàn)各種癇樣放電，部分性發(fā)作者可出現(xiàn)局灶性異常放電。③圍生期異常的新生兒監(jiān)測。④腦外傷及大腦術后監(jiān)測。⑤腦死亡的輔助檢查。2）注意事項：①在做檢查前3天禁止服用安眠、鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等藥物，避免影響檢查結果。②檢查前1天應用肥皂水洗頭，禁用護發(fā)素。③檢查前應進食，不宜空腹。④檢查時穿棉質衣褲，避免靜電干擾。⑤對無法配合的小兒及精神異常者可用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥后做睡眠圖檢查。⑥檢查過程中，盡量放松全身肌肉，避免情緒波動。（3）頭顱CT檢查1）目的：①明確顱內病變的定位與定性診斷。②清晰顯示密度差別小的軟組織結構和器官，如腦的輔助檢查。2）注意事項：①比預約時間提前30分鐘到檢查室，以便做必要的準備。②家屬陪伴，危重者需專人護送。③需將既往X線、超聲、放射性核素、化驗等全部材料帶去檢查室；住院者需攜帶病歷。④應用造影劑者，檢查前需做過敏試驗。檢查時經靜脈快速注射造影劑，可能會感覺全身發(fā)熱，此為正常反應。做增強CT檢查者：檢查當日早晨禁食，如檢查時間為下午請上午10點以后禁食。⑤檢查時需配合醫(yī)、技人員的指導，采取適當體位，檢查過程不可亂動，以準確定位，對不合作者應酌情遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。⑥檢查后應多飲水，以促進造影劑排泄。⑦如注射造影劑后出現(xiàn)血管破裂現(xiàn)象（俗稱：起大包），應于24小時內冷敷，24小時后熱敷（避開穿刺點）。⑧如出現(xiàn)皮疹，需通知醫(yī)護人員。（4）頭顱MRI檢查1）目的：①確定病灶部位精確，無X線輻射損害及無創(chuàng)傷。②對后顱凹、顱底和顱頂結合部的病變顯示清晰。2）注意事項：①在進入磁共振檢查室之前，應去除身上帶的手機、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機、金屬皮帶、金屬項鏈、金屬耳環(huán)、發(fā)卡、活動義齒（假牙）、金屬鈕扣及其他金屬飾品或金屬物品。否則，檢查時可能影響磁場的均勻性，造成圖像的干擾，形成偽影。②更換所有帶金屬掛鉤，拉鏈等附件的內外衣，最好穿一身棉質內外衣褲。女性體內有節(jié)育器者，需提前告知醫(yī)師，以免影響檢查。③檢查前備好既往做過CT、超聲檢查等檢查結果及相關資料，需攜帶報告單去檢查室。鼓勵家屬陪同。④小兒及不合作者需鎮(zhèn)靜后方能檢查，危重患者需有醫(yī)護人員陪同。⑤因時間長（一般需30分鐘），檢查倉內有噪聲，勿緊張，檢查過程全身放松，平靜呼吸，不移動身體，以免影響影像診斷結果。⑥增強檢查者，檢查前6小時禁食，攜帶2周內血肌酐結果，檢查后48～72小時內復查血肌酐結果，簽署知情同意書，增強檢查后需觀察30分鐘，無不適后方可離開。⑦頭部檢查者，請在檢查前洗頭，勿用頭油、摩絲等用品。⑧檢查后如有不適，及時通知醫(yī)護人員。【用藥指導】1.谷氨酸鉀、谷氨酸鈉（1）目的：與血氨結合成無毒的谷氨酰胺。（2）用法：靜脈滴注。（3）不良反應：流涎、潮紅、嘔吐，過量可發(fā)生低血鉀、堿中毒的危險。（4）注意事項：氨酸鉀、鈉比例應根據(jù)血清鉀、鈉濃度和病情而定。尿少時少用鉀劑，明顯腹水和水腫時慎用鈉劑。2.乳果糖（1）目的：降低血氨，緩解便秘。（2）用法：口服。（3）不良反應：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。（4）注意事項：治療初始幾天可能會出現(xiàn)腹脹，繼續(xù)治療即可消失，長期服用注意監(jiān)測電解質情況。治療2～3天便秘癥狀無改善者，及時通知醫(yī)師。乳果糖因在腸內產氣較多，可引起腹脹、腹絞痛、惡心、嘔吐及電解質紊亂等，應用時應從小劑量開始。3.利尿劑有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。噻嗪類使用最多，常用的有氫氯噻嗪。（1）目的：降壓、利尿。（2）用法：口服或靜脈。（3）不良反應：低血鉀癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量，因此推薦使用小劑量。其他還包括乏力、尿量增多等，痛風患者禁用。噻嗪類的其他不良反應有胃部不適、嘔吐、腹瀉、高血糖、高尿酸血癥等；氨苯蝶啶的不良反應有胃腸道反應、嗜睡、乏力、皮疹；螺內酯的不良反應有嗜睡、運動失調、男性乳房發(fā)育、面部多毛等。（4）注意事項：降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時間相對較長，作用持久。適用于輕、中度高血壓，對單純收縮期高血壓、鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血壓有較強的降壓效應。利尿劑可增強其他降壓藥的療效。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全者慎用。袢利尿劑主要用于合并腎功能不全的高血壓患者。利尿劑的應用時間選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過頻影響患者的休息。腎功能不全及高鉀血癥者禁用氨苯蝶啶。利尿劑的劑量不宜過大，肝硬化腹水患者的入液量應約為尿量加1000ml，以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏迷。大量輸注葡萄糖的過程中，警惕低鉀血癥、心力衰竭。4.鎮(zhèn)靜藥物異丙嗪、氯苯那敏（撲爾敏）等。（1）目的：鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛。（2）用法：肌內注射、口服。（3）不良反應：嗜睡、皮疹、易興奮、易激動、可見血壓升高，偶見白細胞、粒細胞減少。（4）注意事項：禁用巴比妥類、苯二氮草類鎮(zhèn)靜劑?！撅嬍持笇А?.保證飲食營養(yǎng)又遵守必要的飲食限制是改善肝功能、延緩病情進展的基本措施。2.飲食治療的原則是高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，嚴禁飲酒，適當攝入脂肪、動物脂肪不宜過多攝入，并根據(jù)病情變化及時調整。保證進食富含豐富的維生素的新鮮蔬菜和水果。3.蛋白質是肝細胞修復和維持血漿清蛋白正常水平的重要物質基礎，優(yōu)質蛋白質來源以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦豬肉為主。血氨升高時應限制或禁食蛋白質，待病情好轉后再逐漸增加攝入量，并選擇植物蛋白?；杳圆荒苓M食者可經鼻飼供食；慢性肝性腦病者無需禁食蛋白質，蛋白質攝入量為1~1.5g/（kg·d）。4.食管胃底靜脈曲張者應食菜泥、肉末、軟食，進餐時細嚼慢咽，咽下的食團宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、魚刺、甲殼等堅硬、粗糙的食物，以防損傷曲張的靜脈導致出血。必要時遵醫(yī)囑靜脈補充高營養(yǎng)。5.保持大便通暢，不要用力排大便。肝硬化有腹水者應限制鈉的攝入，低鹽飲食，每日食鹽1.5～2.0g；進水量限制在每天500～1000ml。高鈉的食物有咸肉、醬菜、醬油、罐頭食品、含味精等，應盡量少食用；含鈉較少的食物有糧谷類、瓜茄類、水果等。限鈉飲食常感到食物淡而無味，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善食品的調味，以增進食欲。【出院指導】1.掌握肝臟疾病和肝性腦病的有關知識，認識肝性腦病的各種誘發(fā)因素，自覺避免誘發(fā)因素，如戒煙酒，避免各種感染，保持排便通暢等。2.嚴格按照醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，了解藥物的主要不良反應，避免有損肝臟的藥物，定期隨訪。3.肝性腦病的早期征象如有無冷漠或欣快、理解力和近期記憶力減退、行為異常（哭泣、叫喊、當眾便溺），家屬學會觀察患者的思維、性格、行為及睡眠等方面的改變，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及早治療。第六節(jié)急性胰腺炎【疾病概述】急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是多種病因導致胰酶激活作用在胰腺組織后產生的局部炎癥反應，可伴有或不伴有其他器官功能改變。痊愈后絕大多數(shù)患者的胰腺功能和結構可恢復正常。臨床以輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）多見，呈自限性。重癥急性胰腺炎（severeacutepan-creatitis，SAP）病情危重，死亡率高。臨床最常見的病因是由于膽道疾病，其次為酒精與高脂血癥?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀（1）腹痛：上腹正中或左上腹多見，多數(shù)患者有向腰背部放射的束帶狀痛，彎腰抱膝或前傾坐位可能會減輕疼痛。胰腺分泌物擴散后可引起腹膜炎，發(fā)生下腹及全腹痛。部分患者可能無腹痛，突然休克或昏迷，甚至猝死，往往是SAP終末期表現(xiàn)。其多在老年、體弱患者發(fā)生，還見于腹膜透析、腹部手術、腎移植、軍團菌等伴發(fā)的胰腺炎。（2）惡心、嘔吐：患者起病即有惡心、嘔吐，嘔吐可頻繁發(fā)作，或持續(xù)數(shù)小時，嘔吐物可為胃內容物、膽汁或咖啡渣樣液體，嘔吐后腹痛多無緩解。嘔吐可能為炎癥累及胃后壁所致，也可有腸道脹氣、麻痹性腸梗阻或腹膜炎引起。（3）發(fā)熱：常源于急性炎癥、胰腺壞死組織繼發(fā)細菌或真菌感染，發(fā)熱伴黃疸者多為膽源性胰腺炎。發(fā)熱與病情有一定關系，MAP僅有輕度發(fā)熱，一般持續(xù)3～5天，SAP發(fā)熱較高，且持續(xù)不退。特別在胰腺或腹腔有繼發(fā)感染時，呈弛張高熱。（4）低血壓及休克：SAP常發(fā)生低血壓或休克，患者煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷、脈搏細弱。休克主要是有效循環(huán)血量不足，常見于：①血液和血漿大量滲出；②頻繁嘔吐丟失體液和電解質；③血中緩激肽增多，引起血管擴張和血管通透性增加；④并發(fā)消化道出血。2.體征體征與病情的嚴重程度相關。MAP腹部體征較輕，往往與腹痛主訴程度相稱，僅有上腹輕壓痛，多無腹肌緊張、反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減少。SAP患者均有腹部壓痛、肌緊張，可有明顯的腹脹、腸鳴音減弱或消失。腹膜炎時出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛，而胰腺與胰周大片壞死滲出時出現(xiàn)移動性濁音。并發(fā)假性囊腫或膿腫時，上腹可觸及腫塊。血液、胰酶及壞死組織液穿過筋膜與肌層深入腹壁時，可見兩側肋腹皮膚呈灰紫色斑稱之為Grey-Tumer征，而臍周皮膚青紫稱Cullen征，多提示預后差。SAP患者常有全身表現(xiàn)，以血容量不足和中毒癥狀多見，包括脈搏>100次/分、血壓下降、呼吸困難。腫大的胰頭壓迫膽總管可造成暫時性阻塞性黃疸，如黃疸持續(xù)不退且逐漸加深多為膽總管或壺腹部嵌頓性結石引起。少數(shù)患者可因并發(fā)肝細胞損害引起肝細胞性黃疸。少數(shù)體征還有皮下脂肪壞死小結、下肢血栓性靜脈炎、多發(fā)性關節(jié)炎等。3.并發(fā)癥（僅見于SAP）（1）局部