護(hù)理查房-慢性腎功能不全護(hù)理個案

護(hù)理查房

—慢性腎功能不全

溫故知新————知識回顧1

實(shí)踐探討————病例分享23

頭腦風(fēng)暴————討論分析學(xué)習(xí)內(nèi)容腎功能不全（chronicrenalfail,CRF）

簡稱慢性腎衰，指各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展引起GRF下降和腎功能損害，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要的臨床表現(xiàn)綜合征。慢性腎功能不全概念

慢性腎衰竭分期分期GRFml/min（80-120）肌酐umol/L(44-133)臨床癥狀腎功能代償期50~80133~177無癥狀腎功能失代償期25~50186~442輕度貧血、乏力、夜尿增多腎衰竭期10~25451~707

貧血、消化道癥狀明顯夜尿增多、可有輕度水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂尿毒癥期<10≥707各種尿毒癥癥狀:明顯貧血，惡心，嘔吐，水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腎小球?yàn)V過率ml/min/1.73m2發(fā)生率％（人群）0.2％(30萬）0.2％（40萬）4.3％（760萬）4％（710萬）

5期＜154期15～29

3期30～59

2期60～89

1期≥90

5.9％（1050萬）ESRDAJKD.2002

中國：40歲以上8％慢性腎臟?。–KD）分期腎前性腎血管疾病，如高血壓性腎小動脈硬化等腎性腎后性腎疾?。鹤畛Ｒ姷氖锹阅I小球腎炎尿路慢性堵塞：如尿路結(jié)石病因胃腸道表現(xiàn)：食欲不振是最早最常見的癥狀心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：高血壓，心力衰竭，心包炎，動脈粥樣硬化血液系統(tǒng)：貧血是必有的癥狀、出血傾向呼吸系統(tǒng)：酸中毒呼吸深大、肺炎神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：尿毒癥腦病，疲乏無力，失眠皮膚表現(xiàn):呈“尿毒癥”面容感染：肺部感染和尿路感染水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)

基本資料床號：18床姓名：

性別：女年齡：62歲籍貫：湖南過敏史：無輸血史：有吸煙、飲酒史：無因規(guī)律透析一年，顏面部浮腫一月加重十天，于2016年4月7日入我科治療。病例介紹病例介紹肌酐1445umol/LB超：雙腎結(jié)石，雙腎重度積水訴惡心，嘔吐，行右頸內(nèi)長期透析導(dǎo)管植入術(shù)，每周兩次透析，每次四小時(shí)。出現(xiàn)顏面浮腫，自覺雙側(cè)下頜疼痛，咀嚼時(shí)疼痛明顯，未重視顏面部水腫加重，影響咀嚼，雙下肢無明顯浮腫10天前1年前1月前

病例介紹既往史：一年前行雙輸尿管結(jié)石取石術(shù)，術(shù)后腎功能無明顯恢復(fù)，2014年12月行“右頸深靜脈長期導(dǎo)管植入術(shù)”，行規(guī)律血液透析治療。社會支持：外省農(nóng)合育一兒三女，在院期間經(jīng)濟(jì)情況：經(jīng)濟(jì)狀況：農(nóng)民，無經(jīng)濟(jì)來源，兒女提供生活費(fèi)及醫(yī)療費(fèi)用擔(dān)心住院費(fèi)用太高

紅細(xì)胞1012/L4-5.2血紅蛋白（g/l)113-151淋巴細(xì)胞百分率(%)20-40D二聚體(ug/l)0-250

GRF(ml/min)80-120中性粒細(xì)胞百分率(%)50-70C-反應(yīng)蛋白測定(mg/l)0-83.19X101210310.920594.3178.826鈣（mmol/L）2.1-2.65尿素（mmol/L）2.86-7.2肌酐（umol/L）44-133尿酸（umol/L）80-385肌紅蛋白（ug/L）25-72B型腦鈉肽前體(pg/ml)0-125甲狀旁腺素(pg/ml)14-722.0224.03774597155.61950271.7時(shí)間/項(xiàng)目8：00(171-536)16：00(64-327)血清皮質(zhì)醇nmol/L806.1492.5日期/項(xiàng)目4-74-84-94-104-114-12入量(ml)7151212137511101250出量(ml)02100（超濾量）302802900（超濾量）尿量(ml)0030280350體重(kg)7070.571727269胸片示：心影增大，主動脈硬化，深靜脈置管術(shù)后，右側(cè)季肋區(qū)結(jié)節(jié)樣致密影，考慮膽囊結(jié)石。心電圖：竇性心動過速，ptfV1異常，偶發(fā)房性早搏心臟彩超：升主動脈增寬；左房增大；室間隔增厚；左室舒張功能減低頸部血管彩超：無異常單側(cè)上肢動靜脈B超：無異常腹部彩超（腎上腺）：無異常1

.慢性腎功能不全（尿毒癥期）CKD5期腎性貧血維持性血液透析中2.顏面部浮腫：上腔靜脈血栓形成牙周炎3.梗阻性腎病4.雙輸尿管結(jié)石取石術(shù)后

、

生命體征：T36.4P112次/分R20次/分BP110/88mmHg癥狀體征：帶入右頸深靜脈導(dǎo)管，頸部及顏面部水腫營養(yǎng)情況：體重指數(shù)(BMI)=

25.1

kg/m2(18.5-24.9)飲食愛好：蔬菜，魚，清淡飲食休息情況：精神疲倦，睡眠欠佳二便情況：大便正常，少尿溶栓治療：尿激酶，肝素鈉抗生素：頭孢呋辛鈉擴(kuò)容：低右規(guī)律透析：3次/w輔助用藥：左卡尼卡，前列地爾

請血管外科會診：

中心靜脈閉塞，建議腔內(nèi)治療，必要時(shí)重置動脈內(nèi)瘺及更換透析管，必要時(shí)上腔靜脈無名靜脈支架植入術(shù)

顏面部重度水腫長期透析管血流不暢營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)睡眠形態(tài)紊亂口腔黏膜改變知識缺乏有血栓脫落的危險(xiǎn)有管道脫落的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)有出血的危險(xiǎn)焦慮極度偏離1重度偏離2中度偏離3輕度偏離4未偏離5

評估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動）結(jié)局評價(jià)體重增加尿量顏面水腫1.上腔靜脈血栓形成，狹窄，血液回流不暢，血液淤積2.血清皮質(zhì)醇偏高，自身內(nèi)分泌失調(diào)護(hù)理目標(biāo)：患者水腫減輕或消失1.顏面部重度水腫入院1d1、給予低鹽低脂飲食2、嚴(yán)格控制入量，遵醫(yī)囑監(jiān)測24小時(shí)出入量。3、測體重qd4、交接班重點(diǎn)：觀察水腫情況5112d1、溶栓治療2、行血液透析治療3、請血管外科醫(yī)生會診5114d溶栓治療5215d行血液透析治療、溶栓治療5216d溶栓治療52評估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動）結(jié)局評價(jià)動脈端靜脈端出血與上腔靜脈血栓形成有關(guān)透析管動靜脈端抽回血不暢護(hù)理目標(biāo)：管路通暢2.透析管血流不暢溶栓治療期間嚴(yán)密觀察患者皮膚黏膜的出血情況入院1d患者透析后第三天，遵醫(yī)囑透析管于常規(guī)沖封管及換藥，發(fā)現(xiàn)動脈端抽回血不暢，進(jìn)液通暢；靜脈端通暢，報(bào)告醫(yī)生24無2d血透室8:00入血透室治療，動靜端均無法抽到回血，于尿激酶10萬iu+肝素鈉1.25萬iu泡管22無病房透析管兩端遵醫(yī)囑于尿激酶組液靜滴44無3d遵長囑尿激酶溶栓44口腔4d遵長囑尿激酶溶栓44無5d遵長囑尿激酶溶栓44口腔完全堵塞1無回血可進(jìn)液2抽回血有阻力3通暢4

評估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動）結(jié)局評價(jià)飲食的知曉合理安排飲食體重變化遵循推薦的飲食機(jī)體攝入不足輕度貧血護(hù)理目標(biāo)：體重?zé)o明顯減輕貧血得到改善3.營養(yǎng)失調(diào)入院2d一、BMI偏高（可能與水腫有關(guān)）

1、主食以淀粉為主保證熱量充足

2、優(yōu)質(zhì)蛋白（家禽，魚，雞蛋白等）

3、忌油膩，適當(dāng)運(yùn)動，減輕體重

4、監(jiān)測體重每日1次。二、貧血必要時(shí)使用藥物治療（促紅素，蔗糖鐵等）32533d制定飲食計(jì)劃43545d4545極度偏離1重度偏離2中度偏離3輕度偏離4未偏離5

極度偏離1重度偏離2中度偏離3輕度偏離4未偏離5

評估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動）結(jié)局評價(jià)飲食的知曉合理安排飲食電解質(zhì)、酸堿度遵循推薦的飲食Ca:2.02mmol/L尿酸：597護(hù)理目標(biāo)：電解質(zhì)、酸堿平衡3.水、電解質(zhì)、酸堿平衡失衡入院1d進(jìn)行飲食宣教1、嚴(yán)格控制入量，體重兩次透析間期的增加不超過干體重的3%～5%，一般不超過2.0kg。2、低鉀飲食：注意高血鉀的表現(xiàn)，如脈搏不規(guī)則、肌無力、心電圖改變。限制高鉀食物（香菇、、花菜、菠菜、竹筍、桔子、香蕉葡萄、番石榴等）

3、高鈣飲食（牛奶，補(bǔ)充VD等）4、低磷飲食（內(nèi)臟、魚干、汽水、可樂、酵母、雞蛋黃等。）33433d制定飲食計(jì)劃34——45d55——5極度偏離1重度偏離2

中度偏離3輕度偏離4

未偏離5

評估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動）結(jié)局評價(jià)睡眠時(shí)間睡眠質(zhì)量焦慮不恰當(dāng)?shù)男∷c慢性腎功能不全引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有關(guān)與焦慮有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者睡眠質(zhì)量改善4.睡眠形態(tài)紊亂入院1d1、向患者講解本次疾病治療方案，緩解患者的焦慮情緒2、解釋各項(xiàng)檢查及用藥的必要性3、指導(dǎo)留陪人一名，給予心理安慰4、保證病房環(huán)境舒適安靜21322d1、積極治療原疾病2、白天盡量分散患者注意力，避免小睡22425d根據(jù)患者的情況必要時(shí)可使用安眠藥21436d2343極度偏離1重度偏離2中度偏離3輕度偏離4未偏離5

評估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動）結(jié)局評價(jià)口腔異味出血疼痛凝血功能與牙周炎，口腔潰瘍有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：口腔粘膜完整，未發(fā)生感染5.口腔粘膜出血入院3d1、患者口腔咬合面出血，遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素棉球壓迫止血2、疼痛的護(hù)理3、指導(dǎo)患者保持口腔清潔4、指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡軟食5、跟進(jìn)患者的凝血功能結(jié)果變化6、抗生素抗感染433——4d454——5d544——6d554——極度偏離1重度偏離2中度偏離3輕度偏離4未偏離5

評估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動）結(jié)局評價(jià)知識的知曉活動癥狀體征與上腔靜脈血栓形成有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：無血栓脫落6.有血栓脫落的危險(xiǎn)入院2d1、告知血栓脫落的危險(xiǎn)性?肺栓塞?腦血管栓塞?心梗2、告知患者出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)的表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化3、適當(dāng)減少活動量，避免劇烈活動4、禁止熱敷1554d3556d再次宣教555極度偏離1重度偏離2中度偏離3輕度偏離4未偏離5

評估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動）結(jié)局評價(jià)管道外露長度置管處傷口情況知識知曉與患者日?；顒雍蛯?dǎo)管維護(hù)及每天溶栓治療有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：管道無脫出，無感染7.管道脫出和感染的危險(xiǎn)入院1d1、管道相關(guān)知識宣教2、定時(shí)維護(hù)3、管道維護(hù)規(guī)范4、嚴(yán)格無菌操作5、每班交接管道情況5542d管道維護(hù)55