某三甲醫(yī)院產(chǎn)科診療常規(guī)診療規(guī)范臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版

產(chǎn)科診療常規(guī)2023版第一章產(chǎn)科門診一般醫(yī)療保健第二章遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷第三章正常分娩及產(chǎn)植第四章病理妊娠第五章妊娠合并癥第六章異常分娩第七章分娩期及產(chǎn)褥期并發(fā)癥第八章產(chǎn)科技術(shù)操作和手術(shù)第一章產(chǎn)科門診一般醫(yī)療保健第一節(jié)產(chǎn)科門診常規(guī).人員與職責(zé)產(chǎn)科門診由高年費(fèi)產(chǎn)科醫(yī)師及護(hù)土專門負(fù)責(zé)圍產(chǎn)保健管理工作。工作內(nèi)容包括醫(yī)療、各種卡片管理、孕婦隨診、產(chǎn)后隨訪、宣教及圍產(chǎn)統(tǒng)計(jì)等工作。?產(chǎn)科門診分類產(chǎn)科門診設(shè)有產(chǎn)前檢查、產(chǎn)科初診、產(chǎn)科復(fù)診、高危門診、產(chǎn)前咨詢和產(chǎn)前診斷、產(chǎn)后隨診。.檢查時(shí)間分產(chǎn)前檢查、產(chǎn)前初診和產(chǎn)前復(fù)診三個(gè)部分。⑴查尿hCG(+)或血B-hCG>20mlU/ml,肯定妊娠診斷,并確定愿意繼續(xù)妊娠、要求在本院產(chǎn)檢并分娩者，進(jìn)入產(chǎn)前檢查。2)完成產(chǎn)前檢查者，進(jìn)行產(chǎn)前初診檢查，包括建卡?填寫(xiě)產(chǎn)科專用表格、全面查體并核對(duì)^產(chǎn)期。3)完成產(chǎn)前初診者進(jìn)入復(fù)診階段，正常情況下，妊娠28周以前每4周隨診一次，妊娠28—36周期間每2周隨診一次，36周以后至住院每周隨診一次。⑷產(chǎn)后檢查在產(chǎn)后42~50天進(jìn)行。.產(chǎn)前討論每月末，由門診及產(chǎn)科病房醫(yī)師共同對(duì)下月預(yù)產(chǎn)期內(nèi)伴有合并癥或并發(fā)癥的病例進(jìn)行討論，提出診斷、治療意見(jiàn)?并對(duì)分娩方式提出建議或做出決定。.宣教制度孕期進(jìn)行兩次產(chǎn)前宣教，第一次于產(chǎn)初檢查時(shí)，介紹孕婦須知并解答有關(guān)問(wèn)題，第二次于妊娠36周左右進(jìn)行，介紹產(chǎn)婦須知，如臨產(chǎn)、分娩、產(chǎn)褥以及新生兒護(hù)理和喂養(yǎng)等問(wèn)題。建議妊娠糖尿病或孕前糖尿病患者聽(tīng)一次孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)課。第二節(jié)產(chǎn)前檢查一、概論1渣尿hCG(+)或血B-hCC>20mlUAnl,肯定妊娠診斷，并林j定愿意繼續(xù)妊娠，要求在本院產(chǎn)檢并分娩者，進(jìn)入產(chǎn)前檢查。.測(cè)景基礎(chǔ)血壓和體重。?仔細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)烏、既往史、家族史。?對(duì)早孕有其他合并弁若,應(yīng)清相關(guān)科室會(huì)診,確定能否繼續(xù)妊娠?并商討妊娠過(guò)程中的合并癥處理。如不宜繼續(xù)妊娠，應(yīng)將繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)向孕婦交代清楚，由其?在知靖司意原則上決定是否終止妊娠。.在妊娠11一13+6周左右做超聲檢查，測(cè)量胎兒CRL以核對(duì)孕周，測(cè)量NT值進(jìn)行常見(jiàn)染色體非整倍體的早孕超聲篩查。NTN3mm者轉(zhuǎn)診至產(chǎn)前咨詢門診。?妊娠ll~13+6周超聲檢查正常者，繼續(xù)產(chǎn)前檢查⑴進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎全、血型+Rh因子、輸血八項(xiàng)。2)妊娠15~20祐周期間進(jìn)行唐氏綜合征母血清學(xué)篩查，篩查高危者轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢門診。⑶妊娠20一24周行系統(tǒng)胎兒超聲檢查。.有遺傳病家族史或有產(chǎn)前診斷指征的孕婦應(yīng)轉(zhuǎn)診至產(chǎn)前咨詢門診。.產(chǎn)科門診一般保健內(nèi)容詳見(jiàn)表1一Io二、產(chǎn)前初診?完成產(chǎn)前檢查者，進(jìn)入產(chǎn)初檢查。.填寫(xiě)本院產(chǎn)前管理卡1張，注明并發(fā)癥、復(fù)診日期，交產(chǎn)前管理歸擋。.按產(chǎn)科初診表內(nèi)容，詳細(xì)采集記錄月經(jīng)史、生育史、個(gè)人既往史及家族史。進(jìn)行全面查體、產(chǎn)科檢查，并在系統(tǒng)胎兒超聲檢查除外胎盤(pán)低置狀態(tài)的前提下行骨盆測(cè)量。.一年以內(nèi)未進(jìn)行過(guò)TCT檢查者,在系統(tǒng)胎兒超聲檢查除外胎盤(pán)低置狀態(tài)的前提下，可于骨盆測(cè)量的同時(shí)行TeT檢查。.妊娠24一28周期間行50g糖篩查。.發(fā)現(xiàn)虹娠并發(fā)癥或合并癥者，轉(zhuǎn)診至高危門診隨診。.從妊娠2周開(kāi)始，建議預(yù)防性服用鐵劑。視孕婦具體情況決定是否預(yù)防性補(bǔ)充鈣劑。三、產(chǎn)前復(fù)診?詢問(wèn)孕婦上次檢查后的一般健康狀況，按復(fù)診表格項(xiàng)目進(jìn)行檢查和填寫(xiě)。.妊娠32周左右復(fù)查血常規(guī)。.妊娠30~32周行超聲檢查，了解有無(wú)FGR。.孕20周之后每次復(fù)診均應(yīng)檢查尿營(yíng)規(guī)，測(cè)量血壓和體重，結(jié)果異常者應(yīng)注意追訪。5?妊娠28周起要求產(chǎn)婦進(jìn)行胎動(dòng)計(jì)數(shù),如發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)異常或聽(tīng)診胎心音異常，應(yīng)進(jìn)行NST檢查。.妊娠36周左右行NST檢查和陰拭子培養(yǎng)。?妊娠32周時(shí)全面核對(duì)預(yù)產(chǎn)期、胎兒生長(zhǎng)情況、孕婦并發(fā)癥及合并癥情況、各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果、骨盆測(cè)量結(jié)果，對(duì)母胎進(jìn)行評(píng)價(jià)。.妊娠38周進(jìn)行超聲檢查，評(píng)估AFl值、確認(rèn)胎位、估測(cè)胎兒體重，再次對(duì)母胎進(jìn)行評(píng)價(jià)，并決定分娩方式。四、產(chǎn)科門診醫(yī)療保健注意事項(xiàng)1孕婦第一次來(lái)看產(chǎn)科門診時(shí)就應(yīng)該核對(duì)預(yù)產(chǎn)期。2"預(yù)產(chǎn)期的核對(duì)應(yīng)將臨床推算和超聲推算結(jié)合起來(lái)。(1)如果通過(guò)LMP推算的預(yù)產(chǎn)期和超聲檢查推算的一致。且超聲推算結(jié)果的誤差在超聲檢查所允許的范圍內(nèi)，則可以依據(jù)LMP來(lái)推算預(yù)產(chǎn)期。(2)如果孕婦的月經(jīng)不規(guī)律，或孕婦無(wú)法提供用于推算預(yù)產(chǎn)期的臨床資料，則依據(jù)超聲檢查來(lái)推算預(yù)產(chǎn)期。用于確定預(yù)產(chǎn)期的超聲檢查以孕周超聲測(cè)量的CRL結(jié)果為主。3?當(dāng)20周之后，每次產(chǎn)科門診均應(yīng)進(jìn)行尿常規(guī)檢查，注意有無(wú)尿蛋白出現(xiàn)，如兩次尿蛋白陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)一步行24小時(shí)尿蛋白定量以及其他相關(guān)檢查。.每次產(chǎn)科門診均應(yīng)測(cè)量血壓、體重，5?從28周之后每次門診均應(yīng)測(cè)量宮高?腹圍，如增長(zhǎng)不滿意,應(yīng)注意除外FGR俵1一l)o表1一1常規(guī)產(chǎn)科門診一般保健孕周 檢查內(nèi)容 注意事項(xiàng)1L-13**周超聲(NT,CRL),血常規(guī)，1.超聲檢查：CRL用于核對(duì)孕周，NTN3mm應(yīng)建尿常規(guī)，肝功+腎全，血 議孕婦行CVS檢查絨毛染色體核型，如染色型+Rh因子，乙肝五項(xiàng). 體核型正常，孕16—20周應(yīng)行超聲檢查注意心HCV,HIV,RPR 臟及腎臟有無(wú)崎形：2.如Rh(一)，參照''母兒血型不合”15~20"周唐氏篩查參照“產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷”產(chǎn)初上述檢查結(jié)果均正常?1?第一次產(chǎn)初門診做全面體格檢查進(jìn)入產(chǎn)初，建檔2?第二次產(chǎn)初門診行TcT檢查并測(cè)具骨盆20-24周系統(tǒng)胎兒超聲檢查1.如發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢門診2.預(yù)防性補(bǔ)充鐵劑24—28周50g糖篩查參照“妊娠期血糖異常”30一32周血常規(guī)?超聲檢查，估計(jì)1.注意有無(wú)貧血；胎兒體重2?超聲檢查估計(jì)胎兒體重，如胎兒體?。ǖ谑俜治?，診斷FCR,收入院34一36周陰拭子培養(yǎng)和NST檢查如陰拭子陽(yáng)性，進(jìn)行相應(yīng)治療后復(fù)查；如NST結(jié)果異常，及時(shí)收入院進(jìn)一步檢查38周超聲檢查估計(jì)胎兒體重，評(píng)估有無(wú)頭盆不稱.確定分燒方式40周超聲檢查測(cè)SAFh并行羊水過(guò)少者收入院第三節(jié)高危門診一、妊娠期高Iftl壓疾?。ㄒ唬┞愿哐獕篖早孕期應(yīng)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診.評(píng)估能否繼續(xù)妊娠。不宜妊娠者，應(yīng)將繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)向孕婦交待清楚，由其在知情同意原則.上決定是否終止妊娠。2?可以繼續(xù)妊娠者，由心內(nèi)科調(diào)整降壓藥劑量，并在心內(nèi)科密切隨診。.注意休息，低鹽飲食。.妊娠20周之后密切監(jiān)測(cè)血壓、體重、尿蛋白情況，警惕慢性高血壓合并子癇前期的可能。發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)收入院進(jìn)一步治療。.妊娠28周之后每日行胎動(dòng)計(jì)數(shù).有異常者及時(shí)就診。.妊娠32周之后酌情進(jìn)行NST檢查。.妊娠32周超聲檢查注意有無(wú)FGR,注意監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈WD值,發(fā)現(xiàn)異常情況者及時(shí)收住院進(jìn)一步治療。（二）子癇前期.血壓ml40/90mmHg、尿蛋白（+）者，收入院進(jìn)行病情評(píng)估并制訂治療方案。輕度了癇前期或病情穩(wěn)定者可在門診密切隨診。?密切監(jiān)測(cè)血壓、體重、尿蛋白情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)收入院進(jìn)一步治療。.注意休息，低鹽飲食。.出現(xiàn)頭痛、視物模糊、上腹痛、抽搐等情況應(yīng)及時(shí)就診。5?妊娠28周之后每日行胎動(dòng)計(jì)數(shù)，有異常者及時(shí)就診。6?妊娠32周之后酌情進(jìn)行NST檢查。.妊娠32周超聲檢查注意有無(wú)FGR,注意監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈如值，發(fā)現(xiàn)異常情況者及時(shí)收住院進(jìn)一步治療。.病情穩(wěn)定者擇期收入院終止妊娠。二、多胎妊娠.在妊娠下12周行超聲檢膂，明確雙胎的絨毛膜性,并根據(jù)絨毛膜性的結(jié)果向孕婦交待雙胎的風(fēng)險(xiǎn)，充分履行知情同意原則。.在妊娠11~13"周行超聲檢查，測(cè)定各個(gè)胎兒的CRL及NT值。NT值異常者轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢門診。.對(duì)于單絨毛膜性雙羊膜囊性雙胎者.至少每4周行一次超聲檢查以評(píng)估胎兒狀況。超聲結(jié)果異常者轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢門診。.注意監(jiān)測(cè)血壓、體重和尿蛋白情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷子癇前期，并給予相應(yīng)處理。.奸娠28周以后可以給予適當(dāng)休息，預(yù)防早產(chǎn)。.無(wú)特殊情況者，妊娠周住院?擇期行剖宮產(chǎn)。三、羊水過(guò)多.指病理性羊水積聚，任何孕周的羊水量>2000ml,或大于相應(yīng)孕周的第95百分位，或足月時(shí)AFI>18cm。.相對(duì)羊水過(guò)多指AFI>18cm,絕對(duì)羊水過(guò)多指AFlm24cm。.行超聲檢查，除外胎兒畸形和多胎妊娠。.排除孕婦糖尿病、母兒血型不合等病因。.輕度羊水過(guò)多通常無(wú)需處理，多可采用期待療法，等待自然臨產(chǎn)或破膜。.呼吸困難、下腹疼痛、行動(dòng)困難者.需要住院治療。四、羊水過(guò)少.指羊水量少于400ml、或足月時(shí)AFl小于8.0cm、或AFl低于相應(yīng)孕周的第5百分位。.相對(duì)羊水過(guò)少指AFI<8cm,絕對(duì)羊水過(guò)少指AFlW5cm。胎兒尿最減少通常是導(dǎo)致羊水過(guò)少的最終原因。.中孕期羊水過(guò)少(1)產(chǎn)生原因以胎兒腎臟發(fā)育不全和泌尿道梗阻較為突出。(2)各種原因的羊水過(guò)少均可導(dǎo)致肺發(fā)育不良。⑶通常圍產(chǎn)兒預(yù)后差。(9臨床處理原則：首先明確羊水過(guò)少的原因?、僭敿?xì)詢問(wèn)孕婦的病史，有無(wú)胎膜早破的征象。②檢查是否發(fā)生胎膜艮破，并留取陰拭子培養(yǎng)。③行針對(duì)性超聲檢查：測(cè)量羊水量，判斷胎兒的解剖結(jié)構(gòu)是否正常，主要包括腎臟、膀胱、心臟，評(píng)估胎兒是否宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。4.晚孕期羊水過(guò)少發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)少應(yīng)急診入院進(jìn)行評(píng)估并行針對(duì)性超聲檢查和NST檢查。五、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(FGR)1?認(rèn)真核對(duì)預(yù)產(chǎn)期。.常規(guī)產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)孕婦宮高、腹圍、體重不增長(zhǎng)或增長(zhǎng)緩慢者,應(yīng)懷疑FGRo3?確認(rèn)FGR者，應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。.在門診隨診的FGR患者，應(yīng)酌情行NST檢查，NST結(jié)果異常者應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。.孕婦需注意休息，每日行胎動(dòng)計(jì)數(shù)。.孕婦應(yīng)適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)看營(yíng)養(yǎng)科門診，由專科醫(yī)生制訂食譜。六、產(chǎn)前出血1?中孕期或晚孕期凡有陰道出血的孕婦應(yīng)立即前往急診就診。.注意檢查有無(wú)宮縮或?qū)m壁壓痛，胎心變化，并復(fù)習(xí)病例有無(wú)宮頸魔爛、宮頸息肉、妊娠高血壓疾病等。.急查血常規(guī)、凝血和肝腎功能等化驗(yàn)檢查。.行急診超聲檢查，注意了解胎盤(pán)位置以及有無(wú)胎盤(pán)后血腫一如發(fā)現(xiàn)胎器低置或前置，或出現(xiàn)胎盤(pán)后血腫，應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。5?孕28周以后的孕婦應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù),注意胎心情況以及有為富縮,如胎心異常或有官縮?則應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。?如除外胎盤(pán)問(wèn)題，應(yīng)檢查宮頸是否有糜爛或息肉，除外宮頸原因?qū)е碌年幍莱鲅?僅有少量出血、孕周尚小的前置胎盤(pán)孕婦.可在家臥床休息，定期隨診。囑其每日行胎動(dòng)計(jì)數(shù)，如陰道出血多或胎動(dòng)異常應(yīng)及時(shí)就診。七.母兒血型不合1?夫婦雙方均應(yīng)查血型及Rh因子。.孕婦為Rh(-),丈夫?yàn)镽h(+)者，每4周做一次間接CoombS試驗(yàn)，陽(yáng)性者檢查抗D抗體滴度，以估計(jì)新生兒溶血的可能性與嚴(yán)重性。.如間接Coombs試驗(yàn)均為陰性?可在孕32周左右注射抗D球蛋白一支。.應(yīng)定期行超聲檢查，了解胎兒有無(wú)水腫、腹水，超聲異常者應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。5?妊娠28周后每日行胎動(dòng)計(jì)數(shù)，妊娠32周后酌情行NST檢查。.妊娠36周左右向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)，備Rh(一)血。?擇期收入院引產(chǎn)。八、妊娠合并心臟病.早孕時(shí)應(yīng)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，決定能否繼續(xù)妊娠。.如可以繼續(xù)妊娠，則應(yīng)限鹽、預(yù)防感冒、防止勞累及情緒激動(dòng)。?每次檢查均應(yīng)注意有無(wú)早期心衰征象。.心臟病孕婦除了在產(chǎn)科密切隨診外，還應(yīng)定期去心內(nèi)科就診，進(jìn)行適宜的治療和監(jiān)護(hù)。.有心衰征象者立即收入院。.心功能1-2級(jí)者，孕36周入院，多科會(huì)診后擇期終止妊娠。.孕婦為先心病者，孕20—24周時(shí)應(yīng)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查以除外胎兒心IlR畸形。九、甲狀腺功能異常.早孕期應(yīng)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，決定能否繼續(xù)妊娠。.孕期在產(chǎn)科和內(nèi)分泌科共同隨診，調(diào)整治療用藥。.妊娠32周之后酌情有NST檢查。.擇期收入院引產(chǎn)。?病情嚴(yán)重或胎兒情況異常者須及時(shí)收入院。十、糖尿病.所有非DM孕婦，應(yīng)在孕24一28周常規(guī)進(jìn)行50gGCT篩查。2,具有GDM高危因素的孕婦，首次孕期檢查時(shí)，即應(yīng)進(jìn)行50gGCT,結(jié)果IF常者.孕24周后重復(fù)50gGCTo.GDM高危因素：⑴孕婦方面：肥胖、高齡、多囊卵巢綜合征患者。⑵產(chǎn)科病史：巨大兒史、GDM史、不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史、胎兒畸形史、胎死宮內(nèi)史、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史。(3)本次妊娠：早孕期空腹尿精陽(yáng)性、反復(fù)尿糖陽(yáng)性、巨大兒、羊水過(guò)多、多次妊娠。(4)DM家族史。(5)40%~50%的GDM患者并沒(méi)有明確的高危因素！4.50g血糖三7.Bmmel∕L(140mgMI)為50gGCT異常，應(yīng)進(jìn)一步行75gOGTT試驗(yàn)明確是否為GDM。5.50g血糖N10.6mme]∕L(190mgMI)?,應(yīng)收入院查血糖譜，血情涪異常者診斷CDM,血糖譜正常者行75gOGTT以明確是否為GDM。6?確診GDM者?孕期應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)科或內(nèi)分泌科指導(dǎo)下掉制飲食。7.超聲檢查:孕20~24周行系統(tǒng)胎兒超聲檢杳,除外胎兒畸形;孕28周之后每牝6周復(fù)杳一次B超聲，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育、羊水指數(shù)、胎兒臍血管血流。血慵控制不滿意者，應(yīng)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，除外先天性心臟病。8.注意子癇前期、羊水過(guò)多、巨大兒等并發(fā)癥的發(fā)生并及時(shí)處理。9.妊娠28周以后每日行胎動(dòng)計(jì)數(shù)，妊娠32周后酌情行NST檢查。10?所有CDM患者都應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期之前分娩。分娩時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)權(quán)衡胎兒合并癥和胎兒肺成熟情況。11?產(chǎn)后評(píng)估⑴GDM孕婦應(yīng)在產(chǎn)后6~8周復(fù)查FBG和2小時(shí)的75gOGTT試驗(yàn)，以除外顯性糖尿病，界值見(jiàn)表1一20(2)如果達(dá)到或超過(guò)該界值，則可以診斷為2型糖尿病。表1一2產(chǎn)后糖耐量試驗(yàn)的界值服75g笥萄糖后的時(shí)間非糖尿病糖耐量受損顯性糖尿病FBC(mgMI)<100100-125N1262小時(shí)血情(mg/dl)<140140-1992200十一、妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡L系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者在孕前應(yīng)咨詢免疫內(nèi)科醫(yī)師能否妊娠，.首次就診時(shí)即應(yīng)請(qǐng)免疫內(nèi)科會(huì)診，評(píng)估能否繼續(xù)妊娠。.孕期在產(chǎn)科和免疫內(nèi)科共同隨診，調(diào)整治療用藥。.早孕期的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎全、24小時(shí)尿蛋白定量、SLE相關(guān)的免疫指標(biāo)檢查。.中孕期需復(fù)查血常規(guī)、肝腎全、24小時(shí)尿蛋白定量、尿常規(guī)。.每次產(chǎn)檢均應(yīng)注意有無(wú)狼瘡活動(dòng)的跡象。.孕20周后定期超聲檢查監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)情況。.抗SSA,SSB抗體陽(yáng)性者，應(yīng)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)估有無(wú)潛在的心臟傳導(dǎo)阻滯。9?晚孕期根據(jù)臨床具體情況行胎兒監(jiān)護(hù)，最早可以從孕32周開(kāi)始酌情行NST檢查。10.如合并FGR,應(yīng)行胎兒多普勒檢查，評(píng)估胎兒有無(wú)宮內(nèi)缺氧。IL妊娠36周入院會(huì)診，適時(shí)終止妊娠。12?病情嚴(yán)重或胎兒情況異常者須及時(shí)收入院。13?產(chǎn)后復(fù)查早孕期建議的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)。14?狼瘡活動(dòng)的診斷大多數(shù)狼瘡活動(dòng)是依靠臨床表現(xiàn)診斷的，如患者出現(xiàn)發(fā)熱、不適和淋巴結(jié)病等。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體C3和C4水平下降，尿常挽出現(xiàn)紅細(xì)胞，或白細(xì)胞多于20個(gè)/高倍視野或出現(xiàn)細(xì)胞管型，抗dsDNA抗體滴度升高、溶血性貧血、血小板和(或)白細(xì)胞減少。第四節(jié)產(chǎn)后檢查.產(chǎn)后檢查日期為產(chǎn)后42一50天內(nèi)由產(chǎn)科和兒科醫(yī)師對(duì)母嬰分別進(jìn)行檢查。.詳細(xì)逐項(xiàng)填寫(xiě)產(chǎn)后檢查記錄。.產(chǎn)后惡露不凈的處理1)外陰消毒后行盆腔檢查，注意惡露性質(zhì)，疑有感染者行宮頸細(xì)菌拭子培養(yǎng)檢查。2)注意有無(wú)組織樣物堵于宮口，如有則應(yīng)取出送病理檢查。3)檢查子宮大小及官旁是否有壓痛。⑷子宮復(fù)舊差者應(yīng)查血常規(guī)，疑似有炎癥者給予抗生素。⑸取血查β一hCG06)化驗(yàn)正常者可給予促宮縮藥物，如益母草膏，以及一般止血藥物。囑產(chǎn)婦1一2周后復(fù)杳。.剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦，注意檢查腹部傷口愈合情況。.妊娠高血壓疾病患者,于產(chǎn)后6周隨診時(shí)建議其于產(chǎn)后12周測(cè)量血壓，明確最終診斷，如血壓NI40/9OmmHg,則可診斷慢性高血壓，應(yīng)轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。第五節(jié)產(chǎn)科急診接診一、先兆臨產(chǎn)或臨產(chǎn)1?凡在本院行系統(tǒng)產(chǎn)檢者，詳細(xì)復(fù)習(xí)病史，注意有無(wú)妊娠并發(fā)癥或合并癥，詢問(wèn)產(chǎn)兆情況。2.非本院產(chǎn)前檢查者，要詳細(xì)了解妊娠經(jīng)過(guò)和病理情況。3?測(cè)量血壓、脈搏，觀察有無(wú)水腫，檢查胎位、胎心、胎先露及宮縮，妊娠32周以上者行胎心監(jiān)護(hù)。除有產(chǎn)前陰道出血疑胎盤(pán)前置者外，行陰道檢查，了解宮頸、宮口、胎膜及胎先露高低情況。.行超聲檢查，了解胎兒情況。?疑胎膜早破者，應(yīng)行PH試紙檢查或艾姆寧試紙檢查,無(wú)論結(jié)果如何,均應(yīng)囑孕婦保持平臥位，收入院處理。.凡屬病理妊娠或有合并癥的孕婦，病情重或母胎有危險(xiǎn)者應(yīng)收入院。.確認(rèn)臨產(chǎn)者，應(yīng)立即收入院待產(chǎn)。二、臨近分娩.臨近分娩者，接診醫(yī)師應(yīng)陪同產(chǎn)婦盡快進(jìn)入產(chǎn)房，并做好運(yùn)送途中接生準(zhǔn)備。2?來(lái)不及送入產(chǎn)房分娩者，立即準(zhǔn)備在急診室內(nèi)消毒接生，并通知上級(jí)大夫和兒科大夫到場(chǎng)協(xié)助。3.非本院產(chǎn)檢的孕婦，無(wú)感染指標(biāo)結(jié)果者按澳抗陽(yáng)性處理。三、來(lái)院前或來(lái)院途中分娩.于急診室內(nèi)用碘酒、酒精將臍帶消毒后剪斷，斷端進(jìn)行熱處理。2?胎盤(pán)未娩出者，外陰沖洗消毒后協(xié)助胎盤(pán)晚出，按第三產(chǎn)程常規(guī)處理。3?會(huì)陰撕裂者行修補(bǔ)術(shù)。4.予抗生素預(yù)防感染。第二章遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷第一節(jié)產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷一、篩杳及產(chǎn)前篩查的概念疾病篩杳是指通過(guò)對(duì)特定或普遍的人群開(kāi)展一些簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)傷性的檢查，從而識(shí)別出罹患某一特定疾病的高危人群，再對(duì)這些高危人群進(jìn)行后續(xù)的診斷性檢杳，最終使罹患這一疾病的人群得到早期診斷的過(guò)程。適宜篩查的疾病需具備以下幾個(gè)特征：?危害嚴(yán)重。.發(fā)病率較高，人群分布明確。.篩查后高危人群有進(jìn)一步明確診斷方法。.篩查方法校簡(jiǎn)易、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)。?篩查成本顯著低于治療成本。胎兒常見(jiàn)染色體異常和開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷的產(chǎn)前篩查是指通過(guò)經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便和無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)方法，從普通孕婦人群中發(fā)現(xiàn)懷有唐氏綜合征(DoWnsyndmme.DS)胎兒、18?三體綜合征胎兒以及開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷(neuraltubedefect,NTP)胎兒的高危孕婦，以便對(duì)其行進(jìn)一步的產(chǎn)前診斷，最大限度地減少這些胎兒的出生。二.常用產(chǎn)前篩查標(biāo)志物L(fēng)甲胎蛋白(alpha—fetoprotein,AFP)中孕期篩查指標(biāo)。.人絨毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropinhCG)、B—hCG和游離P-hCG(FreCP-hCG)早、中孕期篩查指標(biāo)。.非結(jié)合雌三醇(UnConjUgatCdestriol,UEA)中孕期篩查指標(biāo)。.胎兒頸后透明帶(nuchaltranslucency,NT)是R前染色體異常產(chǎn)前超聲篩查中唯一得到廣泛認(rèn)可的篩查指標(biāo)。于孕n~13"周行超聲檢查。此時(shí)期正常胎兒的頸后透明帶厚度為0~3mm,染色體異常胎兒常常出現(xiàn)NT增厚(表2—1)。表2-1常月席查指標(biāo)在異常妊娠中的水平篩查指標(biāo)篩查孕周DS妊娠18-2三體妊娠NTD妊振AFP15-2()"TT?hCC：p-hCC∕Freep-hCC10-20*6?UEj15-20"TNT11-13*?三、常見(jiàn)胎兒染色體異常產(chǎn)前篩查方案的定義.二聯(lián)篩查(doubletest)指以中孕期(15~20"周)血清AFP+hCG(或游離B一hCG)為指標(biāo)，結(jié)合孕婦年齡等參數(shù)計(jì)算胎兒罹患DS和18一三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)合篩查方案。.三聯(lián)篩查(tripletest)指以中孕期(15—2OA周)血清AFP+hCG(或游離B-hCGNuE,為指標(biāo)，結(jié)合孕婦年齡等參數(shù)計(jì)算胎兒罹患DS和18—三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)合篩查方案。四、產(chǎn)前篩查的工作程序1?篩查對(duì)象分娩年齡在35歲以下、單胎自然妊娠、自愿進(jìn)行產(chǎn)前篩查的孕婦。.知情同意原則應(yīng)按照知情選擇、孕婦自愿的原則，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)事先告知孕婦或其家屬產(chǎn)前篩查的性質(zhì)和目的，產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷相比存在的局限性。.孕婦在申請(qǐng)單上簽署知情同意書(shū)。.門診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、確認(rèn)孕周。.應(yīng)在產(chǎn)前篩查申請(qǐng)單上準(zhǔn)確填寫(xiě)下列資料孕婦姓名、出生日期(公歷),采血日期，采血當(dāng)天的孕齡，體重，末次月經(jīng)日期(公歷)、月經(jīng)周期，孕婦是否吸煙，本次妊娠是否為雙胎或多胎，孕婦是否患有胰島素依賴型糖尿病、既往是否有染色體異?；蛘呱窠?jīng)管缺陷等異常妊娠史，孕婦的聯(lián)系方式。.篩查結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)率表達(dá)方法唐氏綜合征、18—三體綜合征的風(fēng)險(xiǎn)率以1/n方式來(lái)表示，意味著出生某一患兒存在1/n的可能性。.篩查結(jié)果的判別篩查結(jié)果分為高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)，DS篩查結(jié)果采用1/270為陽(yáng)性切割值，即篩查結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)率。1/270者為高風(fēng)險(xiǎn)妊娠；18一三體綜合征篩查結(jié)果采用1/350為陽(yáng)性切割值,即篩查結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)率N1/350者為高風(fēng)險(xiǎn)妊娠；NTD宜以母血清AFPN2.0-2.5MOM為陽(yáng)性切割值，篩查結(jié)果AFPN2.0~2.5MOM者為高風(fēng)險(xiǎn)妊娠。.對(duì)篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的處理應(yīng)由產(chǎn)前咨詢醫(yī)師解釋篩查結(jié)果，并向其介紹進(jìn)一步檢查或診斷的方法.由孕婦知情選擇C對(duì)DS或18-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)者,建議行介入性產(chǎn)前診斷，行胎兒染色體核型分析。對(duì)NTD高風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)行針對(duì)性超聲檢查，判斷胎兒是否罹患NTDo.在未進(jìn)行產(chǎn)前診斷之前，不應(yīng)為孕婦做終止妊娠的處理。?篩查的追蹤隨訪應(yīng)對(duì)所有篩查對(duì)象進(jìn)行妊娠結(jié)局的隨訪。第二節(jié)介入性產(chǎn)前診斷【常用技術(shù)】見(jiàn)表2一2。表2一2常用產(chǎn)前診斷技術(shù)表2-2常用產(chǎn)前診斷技術(shù)產(chǎn)前診斷技術(shù)孕周并發(fā)癥發(fā)生率絨毛取材術(shù)10-13**Wl%羊膜腔穿剌術(shù)16-22**0.5%經(jīng)皮臍血管穿刺術(shù)18周之后3%【知情同意］產(chǎn)前診斷手術(shù)取材應(yīng)遵循知情同意、孕婦自愿的原則,孕婦應(yīng)簽署知情同意書(shū)。［適應(yīng)證］L預(yù)產(chǎn)年齡超過(guò)35歲（含35歲）的高齡孕婦。.產(chǎn)前篩查胎兒染色體異常高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦。?曾生育過(guò)染色體病患兒的孕婦。?產(chǎn)前B超檢查懷疑胎兒可能有染色體異常的孕婦。?夫婦一方為染色體異常攜帶者。?孕婦曾生育過(guò)單基因病患兒或先天性代謝病患兒。?醫(yī)師認(rèn)為有必要進(jìn)行產(chǎn)前診斷的其他情形?！窘勺C】?先兆流產(chǎn)。?術(shù)前兩次測(cè)量體溫（腋溫）高于37.2龍。.有出血傾向。.有盆腔或?qū)m腔感染征象。?無(wú)醫(yī)療指征的胎兒性別鑒定?！拘g(shù)前準(zhǔn)備｝1一認(rèn)真核對(duì)適應(yīng)證及有無(wú)禁忌證，核對(duì)手術(shù)知情同意書(shū)。2?術(shù)前檢查血常規(guī)、HlV抗體、乙肝五項(xiàng)、HCV抗體、抗梅毒抗體、ABO血型和Rh因子，如Rh（一），查間接Coombs，試驗(yàn)，告知胎母輸血的風(fēng)險(xiǎn)，建議準(zhǔn)備抗D球蛋白。.B超檢查了解胎兒情況以及胎盤(pán)附著情況。【術(shù)后注意事項(xiàng)）1?向孕婦說(shuō)明可能發(fā)生的并發(fā)癥。.囑孕婦若有腹痛、陰道出血、陰道流液等及時(shí)就診。.禁止性生活及盆浴一個(gè)月。4?預(yù)約復(fù)診時(shí)間。第三節(jié)產(chǎn)前咨詢【定義】產(chǎn)前咨詢是指產(chǎn)科醫(yī)生與孕婦及其家屬，就本次妊娠期各種病理因素可能對(duì)孕婦、胎兒、新生兒產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，以科學(xué)的態(tài)度?依據(jù)產(chǎn)前診斷學(xué)理論，進(jìn)行系統(tǒng)、詳細(xì)地解釋和討論，使孕婦及其家屬對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)有較全面的了解.對(duì)選擇的產(chǎn)前診斷方法和預(yù)防措施有充分地認(rèn)識(shí)和理解?！灸康摹酷槍?duì)咨詢者所提出的問(wèn)題,篩查出有產(chǎn)前診斷適應(yīng)證的高危妊娠者,進(jìn)行相應(yīng)的產(chǎn)前診斷，以避免患兒的出生，降低出生缺陷率，提高我國(guó)出生人口的素質(zhì)?！緦?duì)象】有下列情況者應(yīng)轉(zhuǎn)診至產(chǎn)前咨詢門診。1?孕婦分娩年齡大于35歲（含35歲）。.夫婦雙方或家族成員中有任何一種遺傳病或先天畸形史。?曾生育過(guò)遺傳病患兒的夫婦。.夫婦之一有不明原因智力低下或先天畸形。.有不明原因反復(fù)流產(chǎn)或死胎、死產(chǎn)等病史的夫婦。.產(chǎn)前篩查為胎兒常見(jiàn)非整倍體或開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷高危者。7?夫婦之一為染色體異常攜帶者。.超聲檢查異常者。第四節(jié)妊娠期用藥咨詢?nèi)焉锲谟盟幨欠浅３Ｒ?jiàn)的現(xiàn)象，大多數(shù)處方藥可以在妊娠期使用，并且相對(duì)安全。已知的或是可疑的致畸藥物只是少數(shù)，對(duì)于那些被認(rèn)為是致畸的藥物，咨詢時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。暴露于一個(gè)肯定的致畸因子，通常只將孕婦生育出生缺陷兒的風(fēng)險(xiǎn)增加了1%~2%。與暴露于藥物所造成的致畸風(fēng)險(xiǎn)相比，一些疾病如果不經(jīng)治療，對(duì)孕婦和胎兒的威脅將更加嚴(yán)重。由于臨床醫(yī)學(xué)的特殊性,受到醫(yī)學(xué)倫理與道德限制，對(duì)人類妊娠期用藥的分類研究存在著難以克服的困難。大多數(shù)藥物的致畸作用尚不明確，為了提供治療指導(dǎo)，美國(guó)FDA制定了妊娠期用藥的安全性等級(jí)評(píng)定的分類系統(tǒng)。需要說(shuō)明的是，分類可能是基于個(gè)案報(bào)道或有限的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)做出的?且更新時(shí)間較慢。FDA對(duì)藥物的分類：A類：對(duì)照研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)在妊娠期會(huì)對(duì)人類胎兒有風(fēng)險(xiǎn)，這類藥物可能對(duì)胎兒影響甚微。B類：動(dòng)物研究未發(fā)現(xiàn)對(duì)動(dòng)物胎兒有風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)人類研究的對(duì)照組：或已在動(dòng)物生殖研究顯示有不良影響，但在很好的人類對(duì)照研究中未被證實(shí)有不良反應(yīng)。C類：動(dòng)物研究顯示對(duì)胎兒有不良影響，但在人類沒(méi)有對(duì)照研究：或者沒(méi)有人類和動(dòng)物研究的資料。只有當(dāng)對(duì)胎兒潛在的益處大于潛在的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才可以使用該類藥物。D類：有確切的證據(jù)表明對(duì)人類胎兒有風(fēng)險(xiǎn)，但為了孕婦的獲益這些風(fēng)險(xiǎn)是可以接受的，例如在危及生命時(shí)，或是病情嚴(yán)重只用安全的藥物無(wú)效時(shí)使用該類藥物。X級(jí)：動(dòng)物或人類的研究均證實(shí)可引起胎兒異常，或基于人類的經(jīng)驗(yàn)顯示其對(duì)胎兒有危險(xiǎn)，或兩者兼有，且其潛在風(fēng)險(xiǎn)明顯大于其治療益處。該類藥物禁用于孕婦或可能已經(jīng)懷孕的婦女。常用藥物中此類藥物并不多，但因致畸率高.或?qū)μ何：艽?，孕期禁用。已知的致畸藥物?jiàn)表2一3：表2—3致畸藥物ACE抑制劑氟聯(lián)苯異維甲酸苯妥英鈉酒精環(huán)磷酰胺鋰放射嗅雄激索丹那哩甲硫咪哩四環(huán)素馬利蘭（白消安）乙藤酚氨甲蝶吟丙戊酸卡馬西平視黃醇類育解胺三甲雙酣第三章正常分娩及產(chǎn)褥第一節(jié)分娩處理妊娠大于28周，胎兒及其附屬物從母體排出的過(guò)程稱為分娩，從臨產(chǎn)開(kāi)始到胎兒、胎盤(pán)娩出的全過(guò)程可分為三個(gè)產(chǎn)程。-、第一產(chǎn)程第一產(chǎn)程是指臨產(chǎn)到宮口開(kāi)全的過(guò)程。從臨產(chǎn)到宮口擴(kuò)張3cm為潛伏期，宮口擴(kuò)張3cm到開(kāi)全為活躍期?！驹\斷要點(diǎn)】規(guī)律性腹痛伴宮頸管逐漸縮短、宮頸口逐漸擴(kuò)張，胎頭逐漸下降。【臨床處理］.待產(chǎn)凡正式臨產(chǎn)者均應(yīng)轉(zhuǎn)入待產(chǎn)室。入室測(cè)血壓、脈搏、體溫，行胎心監(jiān)護(hù)。.臨產(chǎn)前準(zhǔn)備開(kāi)醫(yī)囑行臨產(chǎn)準(zhǔn)備，如備皮等。.鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食臨產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)盡量鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)餐，如果入量不夠、產(chǎn)程偏長(zhǎng)或嘔吐者可適當(dāng)輸液。.注意尿潴留提醒產(chǎn)婦按時(shí)排尿，不能自解小便致膀胱充盈時(shí)可置尿管長(zhǎng)期開(kāi)放。5?活動(dòng)及休息無(wú)異常情況應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦下地活動(dòng)，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富食物。宮M開(kāi)大4cm以上，有胎膜早破、嚴(yán)重心臟病、妊高征等，可多臥床休息，節(jié)省體力，避免臍帶脫垂。.止痛與給氟宮門開(kāi)大3cm,可給肌內(nèi)注射哌替嚏（度冷丁）100mg,并給予氧氣吸入。有條件者，可給予麻醉鎮(zhèn)痛。.產(chǎn)程觀察初產(chǎn)婦每1小時(shí)聽(tīng)胎心1次，有合并癥者進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。每2一4小時(shí)進(jìn)行陰道檢查，每小時(shí)應(yīng)全面記錄宮縮、胎心情況。根據(jù)宮縮情況對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦隨時(shí)檢查。每4~6小時(shí)測(cè)毆產(chǎn)婦體溫、脈搏、血壓1次。隨時(shí)記錄各種檢查結(jié)果，將特殊情況記錄在附件欄中。.胎膜破裂無(wú)論自然或人工破膜。均應(yīng)立即聽(tīng)胎心，進(jìn)行陰道檢查，了解宮口開(kāi)大程度，除外臍帶脫垂，觀察羊水量及性質(zhì)，全面記錄。.注意產(chǎn)程異常情況產(chǎn)程中出現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。(1)產(chǎn)婦血壓、脈搏、體溫異常。(2)產(chǎn)程3~4小時(shí)無(wú)進(jìn)展。⑶出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫征兆，如羊水黃綠色，胎心大于160次/分或小于120次/分，胎心監(jiān)護(hù)有異常圖形。⑷懷疑胎位異常。⑸陰道有異常出血。(6)宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻或不協(xié)調(diào)，子官有壓痛，產(chǎn)婦狂躁不安。(7)宮口開(kāi)全1小時(shí)無(wú)進(jìn)展?？傊?，產(chǎn)程中對(duì)任何異?；虿荒芸隙ǖ臋z查結(jié)果均應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，尋找原因，做出相應(yīng)及時(shí)處理。10?進(jìn)入產(chǎn)房初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大4cm,應(yīng)用平車送入產(chǎn)房，準(zhǔn)備接生。二、第二產(chǎn)程是指從宮頸口開(kāi)全到胎兒娩出的間隔?！驹\斷要點(diǎn)】宮縮時(shí)產(chǎn)婦有排便感、向下屏氣，胎頭逐漸于宮縮時(shí)露出陰道口，露出部分不斷增大?！九R床處理】.指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時(shí)屏氣用力，間歇時(shí)放松，膀胱充盈者應(yīng)囑其排尿或?qū)颍悦饷洿蟮陌螂子绊憙侯^下降。進(jìn)產(chǎn)房后給產(chǎn)婦吸氟，提高母嬰血氧濃度?？梢赃M(jìn)食巧克力等高營(yíng)養(yǎng)食品增加能量。.加強(qiáng)產(chǎn)程觀察要求每15分鐘聽(tīng)取胎心1次，監(jiān)測(cè)羊水性狀，觀察宮縮井作記錄：有胎兒宮內(nèi)窘迫征象時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在接生時(shí)清兒科醫(yī)師到場(chǎng)，做好新生兒搶救準(zhǔn)備。?異常處理第一、第二產(chǎn)程中有官縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻，如間隔小于2分，持續(xù)大于60秒，強(qiáng)度超過(guò)+++,應(yīng)立即肌內(nèi)注射硫酸鎂2?5~5g或靜注4g。.宮口開(kāi)全后注意宮口開(kāi)全1小時(shí)產(chǎn)程不進(jìn)展應(yīng)積極干預(yù)。.接生準(zhǔn)備初產(chǎn)婦胎頭撥露2~3cm,經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大4em,常規(guī)沖洗外陰，準(zhǔn)備接生，胎頭看冠時(shí)開(kāi)始保護(hù)會(huì)陰，減少會(huì)陰撕裂，面部外露時(shí)，先擠出口鼻內(nèi)的黏液。協(xié)助胎兒外旋轉(zhuǎn)，正確晚出胎兒前肩和后肩'.新生兒即刻處理胎兒娩出后進(jìn)行阿氏評(píng)分，擦干保暖，處理臍帶后置于福射臺(tái)上保暖。.加強(qiáng)宮縮娩出胎兒前肩后給予產(chǎn)婦肌注催產(chǎn)素IOIU?有利于胎盤(pán)娩出，預(yù)防產(chǎn)后出血。常規(guī)測(cè)量產(chǎn)婦的血壓和心率。三、第三產(chǎn)程是指胎兒娩出至胎盤(pán)娩出的間隔，不^過(guò)30分鐘，【診斷要點(diǎn)］陰道口外露的一段臍帶自行延長(zhǎng)，陰道少量流血，子宮體變硬，子宮底升高.在恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段，將子宮下推時(shí)，外露臍帶不再回縮。【臨床處理］.協(xié)助娩出胎盤(pán)胎兒娩出后，立即檢查宮底高度及子宮收縮情況，積極處理第三產(chǎn)程，即盡快鉗夾和剪斷臍帶，一手可校制的牽引臍帶，另一只手在恥骨聯(lián)合上方上推了宮.協(xié)助娩出胎盤(pán)。不可暴力擠壓子宮及強(qiáng)行牽拉臍帶，以免子宮內(nèi)翻及臍帶斷裂。?胎盤(pán)臍帶檢查榆查胎盤(pán)胎膜是否完整，邊緣有無(wú)斷裂的血管，胎膜破口距胎盤(pán)邊緣距離，測(cè)量胎盤(pán)大小、厚度、重量、臍帶長(zhǎng)度、臍血管數(shù)目，以及仔細(xì)觀察胎盤(pán)與臍帶有無(wú)異常，記錄并畫(huà)圖顯示。.產(chǎn)后出血注意收集、測(cè)量出血量并做記錄。產(chǎn)后出血超過(guò)400ml.應(yīng)尋找原因并開(kāi)放靜脈。伴宮縮欠佳，可應(yīng)用宮縮劑.同時(shí)應(yīng)按摩子宮，促進(jìn)宮縮。必要時(shí)輸如仍出血不止，應(yīng)仔細(xì)檢查出血原因。.產(chǎn)后產(chǎn)房?jī)?nèi)觀察產(chǎn)后1小時(shí)在產(chǎn)房觀察宮縮、出血最、血壓及脈搏變化，一切正甯方可送回休養(yǎng)室。5?填寫(xiě)記錄接生者詳細(xì)填寫(xiě)分娩記錄、分娩登記表格及電腦輸入數(shù)據(jù)。.新牛兒查體進(jìn)行新牛兒查體，填寫(xiě)新生兒香體1己錄。產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)早接觸、早開(kāi)奶、早哺乳，第二節(jié)產(chǎn)褥期觀察及處理從胎盤(pán)娩山至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外均恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時(shí)間.稱產(chǎn)耨期，一般規(guī)定為42天?！九R床處理】.產(chǎn)后宮縮觀察產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)繼續(xù)觀察宮縮及陰道出血量。必要時(shí)注意擠壓宮底，以使血塊排出，繼續(xù)點(diǎn)滴催產(chǎn)素，至陰道出血好轉(zhuǎn)為止。住院期間如子宮復(fù)舊緩慢。陰道出血量偏多，可口服益母草膏。.產(chǎn)后飲食及排尿產(chǎn)后24小時(shí)注意進(jìn)食，鼓勵(lì)飲水，注意產(chǎn)婦血壓、脈搏及排尿情況?定時(shí)囑其排尿，留置尿管者保留尿管長(zhǎng)期開(kāi)放?24小時(shí)內(nèi)拔除。.每日檢查產(chǎn)婦恢復(fù)情況包括乳房、乳頭、宮底高度、惡露、會(huì)陰或腹部傷no次日測(cè)血壓至正常為止，每日做產(chǎn)后記錄。.產(chǎn)后常見(jiàn)問(wèn)題的處理具體方法如下：⑴乳脹、乳腺管不通暢者，應(yīng)協(xié)助或機(jī)械乳腺按摩，高度充盈者，應(yīng)用吸奶器協(xié)助排空。(2)宮縮痛者，給予口服非Pl體類消炎鎮(zhèn)痛藥。(3)奶頭級(jí)裂者，用奶汁局部涂抹，暫停喂奶，并用吸奶器吸凈。⑷需退奶者，用維生素B&每次200mg,每天3次，共三天，或者門服澳隱亭，每次2.5mg,每天一次，共14天。奶量多者加服焦麥芽湯，芒硝束緊雙乳。⑸患痔瘡者，外涂10%糅酸軟膏，安納素栓置肛門。(6)外陰水腫者，用50%硫酸鎂濕熱敷，每日2次。.產(chǎn)后活動(dòng)順產(chǎn)無(wú)并發(fā)癥的產(chǎn)婦，于次日可下床活動(dòng)。剖宮產(chǎn)者多鼓勵(lì)半坐位，多翻身，第2、3日應(yīng)起床活動(dòng)。6?拆線會(huì)陰倒J切傷口72小時(shí)拆線。第三節(jié)新生兒檢查及處理.新生兒出生后由護(hù)士洗澡、稱重、測(cè)量身長(zhǎng)及打腳印。.新生兒帶好寫(xiě)上產(chǎn)婦名字的手腕條和腳腕條。.接生者對(duì)新生兒進(jìn)行全面體檢，特別應(yīng)注意有無(wú)畸形，并認(rèn)真填寫(xiě)新生兒記錄。產(chǎn)婦有合并癥或并發(fā)癥需注明情況，胎膜早破者需注明破膜時(shí)同。.新生兒與產(chǎn)婦實(shí)行母嬰同室，鼓勵(lì)支持母乳喂養(yǎng)，進(jìn)行新生兒撫觸。?新生兒由兒科醫(yī)生主管，新生兒的恃殊情況應(yīng)向兒科醫(yī)師及時(shí)交代，以便及時(shí)處理。第四節(jié)產(chǎn)婦及新生兒出院?出院前，醫(yī)師應(yīng)詳查產(chǎn)婦及新生兒情況，如確無(wú)異常，方可開(kāi)醫(yī)囑攜嬰出院。.一般無(wú)會(huì)陰縫線，Je產(chǎn)母親可于產(chǎn)后24小時(shí)出院。有會(huì)陰及腹部切口^線者，產(chǎn)如可于產(chǎn)后3日拆線出院。.給予母嬰產(chǎn)后42日隨訪預(yù)約掛號(hào)。帶好卡介苗及乙肝疫苗接種卡，出院母嬰帶藥處方。.交代產(chǎn)婦出院后的注意事項(xiàng)。.滇寫(xiě)出院記錄，總結(jié)住院治療、分娩及產(chǎn)后經(jīng)過(guò)，記錄出院所帶藥物及產(chǎn)后隨診所需注意的事項(xiàng)。第四章病理妊娠第一節(jié)早產(chǎn)【定義】妊娠滴28周至不足妊娠37周間分娩稱為早產(chǎn)?！痉诸悺吭绠a(chǎn)分為自發(fā)性和醫(yī)源性兩種。1?自發(fā)性早產(chǎn)包括未足月分娩發(fā)作和未足月胎膜早破。2?醫(yī)源性早產(chǎn)為醫(yī)源性或復(fù)雜的病理產(chǎn)科因素使孕母和胎兒處于不利情況造成。【診斷要點(diǎn)】1?早產(chǎn)臨產(chǎn)建議的診斷指標(biāo)包括妊娠28周或以上但小于37周規(guī)律的子宮收縮（每20分鐘4次或60分鐘8次）伴有宮頸的改變（官頸縮短在80%以上或?qū)m頸擴(kuò)張）。2.早產(chǎn)的預(yù)測(cè)方法⑴超聲檢測(cè)宮頸長(zhǎng)度及宮頸內(nèi)口有無(wú)開(kāi)大。首選經(jīng)陰道超聲，在可疑前置胎盤(pán)和胎膜早破或生殖道感染時(shí)宜選擇經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)腹測(cè)量。宮頸長(zhǎng)度大于30mm是排除早產(chǎn)發(fā)生較可靠的指標(biāo)。漏斗狀宮頸伴有宮頸長(zhǎng)度縮短有意義。（2）陰道后穹隆分泌物胎兒纖維連接蛋口原（（FN）檢測(cè)，IFN陰性者發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)降低。1周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測(cè)值為98%,2周內(nèi)不發(fā)生分娩的陰性^測(cè)值為95%。fFN檢測(cè)前不宜行陰道檢查及陰道超聲檢測(cè)，24小時(shí)內(nèi)禁止性生活。⑶超聲與（FN聯(lián)合應(yīng)用：二者均陰性可排除早產(chǎn)?！静∫蚍治觥?B型超聲檢查除外胎兒畸形及死胎，確定胎兒數(shù)目并評(píng)價(jià)胎兒的存活性，明確胎兒先露部，了解胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)情況、胎盤(pán)及血流情況，估計(jì)羊水量，測(cè)量宮頸長(zhǎng)度及宮頸內(nèi)口等。.陰道窺器檢查及陰道流液涂片了解有無(wú)胎膜早破。如有陰道流液病史，無(wú)碘消毒情況下陰道流液經(jīng)pH試紙檢測(cè)為堿性基本可以診斷胎膜早破。.宮頸及陰道分泌物培養(yǎng)除外B組鏈球菌感染、細(xì)菌性陰道病及沙眼衣原體感染?！局委熢瓌t】早產(chǎn)的治療包括適當(dāng)休息、皮質(zhì)激索應(yīng)用、宮縮抑制劑應(yīng)用、廣譜抗生素應(yīng)用及母親胎兒監(jiān)護(hù)等。應(yīng)先除外宮內(nèi)感染及胎兒畸形。.臥床早產(chǎn)胎膜早破先露尚未入盆者應(yīng)絕對(duì)臥床，頭低腳高。2?糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟地塞米松6mg肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共用4次。臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁用。3?宮縮抑制劑目前無(wú)一線用藥，且所有宮縮抑制劑均有不同程度的副作用而不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。常用的宮縮抑制劑包括：激動(dòng)劑、硫酸鎂、硝苯地平和催產(chǎn)素拮抗劑等。(1)選擇性p2一激動(dòng)劑，如盛酸利托君(羥芾羥麻黃堿)，孕期用藥屬于B類。a?用法：通常先靜脈給藥IOOmg溶于5%葡萄糖液500ml中，開(kāi)始50~100∣ig/min滴速，每10—15分鐘增加50頭g/min至宮縮抑制，最大給藥速度不超過(guò)350ag/min,宮縮抑制12~24小時(shí)后改為口服。停靜脈滴注前30分鐘開(kāi)始口服，最初24小時(shí)每2小時(shí)1片(Wmg),此后每4~6小時(shí)1~2片，每日總量不超過(guò)12片(120mg)。注意孕婦的主訴及心率、血壓、宮縮的變化，并限制液體輸入量。如患者心率大于130次/分，應(yīng)減藥量，心率N140次/分應(yīng)停藥并作心電監(jiān)護(hù)。長(zhǎng)期用藥者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖。b?絕對(duì)禁忌證：孕婦心臟病、肝功能異常、子癇前期、產(chǎn)前出血、未控制的糖尿病、心動(dòng)過(guò)速、低血鉀、肺動(dòng)脈高壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、絨毛膜羊膜炎。&相對(duì)禁忌證：糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動(dòng)過(guò)速。d?副作用：孕婦心動(dòng)過(guò)速、震顫、心悸、心肌缺血、焦慮、氣短、頭痛、惡心、嘔吐、低血鉀、高血糖、肺水腫；胎兒心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心肌缺血、高胰島素血癥：新生兒心動(dòng)過(guò)速、低血糖、低鈣、高膽紅素血癥、低血壓、顱內(nèi)出血。e.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：心電圖、血糖、血鉀、心率、血壓、肺部情況及尿量.總液體量小于2400ml∕24h為宜。⑵硫酸鎂：孕期用藥屬于B類。a?常用方法:琉酸鎂4.0g溶于5%葡萄糖液IOOml中靜脈滴注,30分鐘滴完,此后保持L(M?5g/h滴速至宮縮小于6次/小時(shí)，24小時(shí)不超過(guò)30g。有條件者監(jiān)測(cè)血鎂濃度。b.禁忌證：重癥肌無(wú)力、腎功能不全、近期心肌梗死史和心肌病。&副作用：孕婦發(fā)熱、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌無(wú)力、低血壓、運(yùn)動(dòng)反射減弱、嚴(yán)重者呼吸抑制、肺水腫、心跳停止；胎兒NST無(wú)反應(yīng)型增加、胎心變異減少、基線下降、呼吸運(yùn)動(dòng)減少；新生兒呼吸抑制、低APgar評(píng)分、腸蠕動(dòng)降低、腹脹；d?監(jiān)測(cè)指標(biāo)：孕婦尿量、呼吸、心率、膝犍反射、Mg濃度。如呼吸小干16次/分、尿量小于25ml/h、膝反射消失，應(yīng)立即停藥，并給鈣劑對(duì)抗，可將10%葡萄糖酸鈣溶于10%僚萄糖液IOmI中緩慢靜脈注射。3)阿托西班：縮宮素受體拮抗劑，與縮宮素競(jìng)爭(zhēng)縮宮素受體而抑制宮縮。國(guó)外臨床試驗(yàn)中的用法為：短期靜脈治療首先單次靜脈注射6.75mg阿托西班。然后以300ng∕min輸入阿托西班3小時(shí)，然后以100p,g/min輸入阿托西班直至45小時(shí)一此后開(kāi)始維持治疔(皮下給予阿托西班30ng∕min),W至孕36周一其更廣泛應(yīng)用有待進(jìn)一步評(píng)估。.抗生素早產(chǎn)胎膜早破先兆早產(chǎn)的孕婦建議常規(guī)給予口服抗生素預(yù)防感染(見(jiàn)早產(chǎn)胎膜早破的處理)。.胎兒監(jiān)測(cè)包括羊水量和臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)及NSTo.孕婦的監(jiān)測(cè)包括生命體征的監(jiān)測(cè)，尤其體溫和心率的監(jiān)測(cè)?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)感染的跡象。定期復(fù)查血、尿常規(guī)C、反應(yīng)蛋白等。.終止妊娠的時(shí)機(jī)1)對(duì)于不可避免的早產(chǎn)，應(yīng)停用一切宮縮抑制劑。2)當(dāng)延長(zhǎng)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒不成熟的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)選擇終止妊娠。⑶妊娠小于34周時(shí)根據(jù)個(gè)體情況決定是否終止妊娠。如有明確的宮內(nèi)感染則應(yīng)盡快終止妊娠，⑷對(duì)于N34周的思者，有條件者可以順其自然，.分娩方式的選擇分娩方式的選擇應(yīng)與孕婦及家屬充分溝通。1)有剖宮產(chǎn)史者行剖宮產(chǎn)，但應(yīng)在估計(jì)早產(chǎn)兒存活的可能性基礎(chǔ)上選擇。)陰道分娩應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胎心，慎用可能抑制胎兒呼吸的值靜劑。第二產(chǎn)程可常規(guī)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。（早產(chǎn)孕婦的轉(zhuǎn)運(yùn)】不同孕周的早產(chǎn)孕婦建議在不同級(jí)別的醫(yī)院診治：小于34周的孕婦建議在有NlCU的中心治療。以宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)為宜。應(yīng)在給予基本的評(píng)價(jià)與治療后盡早將胎兒在宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到有NICU的醫(yī)療單位?！驹绠a(chǎn)臨產(chǎn)處理要點(diǎn)】.接生前通知嬰兒室預(yù)熱暖箱?做好早產(chǎn)新生兒護(hù)理準(zhǔn)備工作。.通知上級(jí)醫(yī)師和兒科醫(yī)師到產(chǎn)房協(xié)助及指導(dǎo)。.臨產(chǎn)后給產(chǎn)婦吸氧，避免應(yīng)用呼吸抑制藥物。.根據(jù)胎齡及新生兒可活性，接生時(shí)行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)。第二產(chǎn)程不宜過(guò)長(zhǎng)，需助產(chǎn)時(shí)盡量不采用胎頭吸引器，可用產(chǎn)鉗。如胎兒臀位,預(yù)計(jì)胎兒成活可能性大，可考慮剖宮產(chǎn)。.接生時(shí)做好早產(chǎn)兒復(fù)蘇準(zhǔn)備及早打開(kāi)輻射臺(tái)，備氧氣，選擇合適的氧氣面?罩，檢查氣管插管搶救器械，注意保暖，及時(shí)搶救窒息新生兒?！驹绠a(chǎn)胎膜早破】.早產(chǎn)胎膜早破（PPRoM）的定義指在妊娠37周以前未臨產(chǎn)而發(fā)生的胎膜破裂。.PPR0M的診斷通過(guò)臨床表現(xiàn)、病史和簡(jiǎn)單的試驗(yàn)如陰道分泌物PH試紙?jiān)囼?yàn)及羊水結(jié)晶試驗(yàn)（feEing試驗(yàn)）診斷。.宮內(nèi)感染的診斷分娩后胎盤(pán)、胎膜和臍帶行病理檢查，剖宮產(chǎn)術(shù)中行宮腔拭子及新生兒耳拭子細(xì)菌培養(yǎng)可以幫助確診，并作為選用抗生素時(shí)的參考。宮內(nèi)感染的臨床指標(biāo)如下（有以下三項(xiàng)或三項(xiàng)以上即可診斷）：①體溫升高\(yùn)38七；②脈搏NIIO次/分；③胎心率〉160次/分或V120次/分：④血白細(xì)胞升高達(dá)15X10J/L或有核左移；⑤C反應(yīng)蛋白上升；⑥羊水有異味；⑦子宮有壓痛。其中胎心率增快是宮內(nèi)感染的最早征象。PPRoM孕婦入院后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行陰道拭子細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢測(cè)。.早產(chǎn)胎膜早破的處理藥物治療前需做陰道細(xì)菌培養(yǎng)。⑴抗生素：作用肯定，可用青霉素類或頭抱類抗生素。⑵糖皮質(zhì)激素：可應(yīng)用，用法同早產(chǎn)。⑶宮縮抑制劑，如無(wú)宮縮不必應(yīng)用。如有宮縮而妊娠<34周(根據(jù)各醫(yī)院條件)，無(wú)臨床感染征象可以短期應(yīng)用。(4)終止妊娠：孕周小，如無(wú)官內(nèi)感染應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素和抗生素，并密切監(jiān)測(cè)母兒狀況，如發(fā)現(xiàn)感染應(yīng)立即終止妊娠。無(wú)NlCU的醫(yī)院，如患者短期內(nèi)無(wú)分娩的可能，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診至有NlCU的醫(yī)院。妊娠〉34周，根據(jù)條件可不常規(guī)保胎。第二節(jié)妊娠期高血壓疾病【定義】妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及慢性高血壓?！痉诸悺?妊娠期高血壓⑴血壓>140/9OmmHg(2)妊娠期首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常⑶尿蛋白(一)⑷可伴有上腹部不適或血小板下降(5)產(chǎn)后方可確診.子痛前期⑴輕度血壓>140∕90mmHg妊娠20周后出現(xiàn)尿蛋白N300mg∕24h(2)重度血壓>160∕110mmHg微血管病性溶血(LDH升高)AST或ALT升高持續(xù)頭痛或視覺(jué)障礙持續(xù)性上腹不適血小板減少?尿蛋白N5g∕24h.少尿肺水腫、腦血管意外凝血功能障礙胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少3.子癇(1)子癇前期孕婦抽搐(2)不能用其他原因解釋⑶產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時(shí)子癇、產(chǎn)后子癇4?慢性高血壓并發(fā)子癇前期(1)高血壓孕婦20周前無(wú)蛋白尿，出現(xiàn)尿蛋白N300mg/24h(2)高血壓孕婦孕20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板下降。⑶產(chǎn)后12周高血壓仍持續(xù)存在。5.妊娠合并慢性高血壓⑴血壓>140/9OmmHg(2)孕前或20周前診斷或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。注意：(1)水腫不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類依據(jù)，但須嚴(yán)密觀察。⑵血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg,但低于140/9OnnnHg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，但須嚴(yán)密觀察?！驹\斷要點(diǎn)】.病史、臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查。.重視門診產(chǎn)前檢杳(體重、水腫、血壓、尿蛋白)。強(qiáng)調(diào)：注意體重的異常增加。.輔助檢查血常規(guī)：注意HCTPLT尿常規(guī)：注意尿比重，尿蛋白肝腎功能：注意ALT.AST.ALB.CR.LDH眼底：注意視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈比，視乳頭水腫，滲出，出血胎兒超聲：注意胎兒大小，羊水，S/D,臍動(dòng)脈舒張期血流必要時(shí)行ECG,υCG,MRI,肝臟超聲等檢查【治療原則】1?基本原則^靜、解痙、降壓、利尿、適時(shí)終止妊娠。2.根據(jù)病情不同，治療原則略有不同(1)妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、對(duì)癥，必要時(shí)降壓。(2)子癇前期：一般處理、解痙、降壓，必要時(shí)終止妊娠。(3)子癇：控制抽搐發(fā)作、防治并發(fā)癥、短時(shí)控制后終止妊娠。(4)妊娠合并慢性高血壓：以降壓為主。3.—般處理⑴左側(cè)臥位，休息，必要時(shí)夜間地西泮(安定)1Omg肌注。(2)密切監(jiān)測(cè)母兒狀態(tài)：每日測(cè)體重、血壓、尿蛋白，注意主觀癥狀:胎心監(jiān)測(cè)及胎兒超聲。⑶間斷吸氧。⑷飲食：低捻高蛋白飲食。4.鎮(zhèn)靜(1)地西泮：1Omg肌內(nèi)注射。鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛，對(duì)胎兒影響小。(2)1/3冬眠合劑肌內(nèi)注射:控制子癇抽搐(冬眠合劑全量為哌替噬IOOmg,異丙嗪50mg,氯丙嗪50mg,共6ml)。(3)其他：苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等控制子癇發(fā)作，但可致胎兒呼吸抑制，分娩6小時(shí)前慎用。5?解痙一首選硫酸鎂(1)用法：“靜脈推注?靜脈點(diǎn)滴一肌內(nèi)注射"?25%硫酸鎂16ml+5%葡萄糖20ml錚推5~10min?25%硫酸鎂20ml或30ml+5%葡萄糖500ml靜脈點(diǎn)滴∣~l?5g/h(如糖尿病可用50ml泵入)■25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml分雙側(cè)臀部深部肌內(nèi)注射每日總量25~3Og;如前一天晚沒(méi)有給予硫酸鎂肌內(nèi)注射，第二天應(yīng)重新靜脈推注負(fù)荷量后再給予靜點(diǎn)（2）治療有效濃度1.7一3mmol∕L:中毒濃度＞3mmol/L⑶注意事項(xiàng)記出入量，尿量＞25ml/h用藥前及續(xù)藥前檢查膝反射中毒糾正：10%葡萄糖酸鈣IOml靜脈注射有條件監(jiān)測(cè)血鎂濃度6.降壓（1）拉貝洛爾一B類：a、B腎上腺素受體阻斷劑，降壓、不減少腎及胎盤(pán)血流、對(duì)抗血小板凝集，促胎肺成熟。50-100mg,tid,＜2400mg∕do⑵硝苯地平控釋片:鈣離子通道拮抗劑。30mg,qN或ql2h口服。⑶肌屈嗪（膀苯噠嗪）：作用快，副作用小，不影響胎盤(pán)灌注。舒張大于IOOmmHg,捋脈注射屈嗪5mg加生理鹽水20ml,緩慢注入，不小于20min,注射過(guò)程中同時(shí)測(cè)血壓，每5分鐘1次，至推藥結(jié)束。如舒張壓AHommHg,可依法再給5一IOmg,總量不超過(guò)25mg0多數(shù)患者給5—IOmg均可使舒張壓降至1IOmmHg以下?？诜p腓苯噠嗪12?5~25mg,每日2~3次?？诜嗲壕忈屍?0mg,1~2次/日。（4）甲基多巴：興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞a受體，抑制外周交感神經(jīng)。250mg,tido副作用：嗜睡、便秘、口干、心動(dòng)過(guò)緩等。（5）硝普鈉：血壓過(guò)高，其他藥物效果不佳時(shí)使用。50mg加于5%葡萄糖液IOOOml緩慢靜脈滴注。用藥不宜超過(guò)72小時(shí)。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、心率。（6）腎素一血管緊張素類藥物：妊娠期禁用，可致胎兒生長(zhǎng)受限、畸形、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒早發(fā)性高血壓。7?擴(kuò)容慎用。僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血。可用人血清蛋白、血漿等。8.利尿劑不主張應(yīng)用，可影響胎盤(pán)血供C僅用于全身性水腫、急性心衰、肺水腫?？捎梦度?、甘露醇。9.適時(shí)終止妊娠（1）指征：①重度子癇前期積極治療24~48小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；②重度子癇前期孕周超過(guò)34周；③重度子癇前期孕周小于34周，胎盤(pán)功能減退，胎兒己經(jīng)成熟；④重度于癇前期孕周小于34周，胎盤(pán)功能減退，胎兒尚未成熟，用促胎肺成熟后；⑤子癇控制2小時(shí)后。注惠：估計(jì)病情較重，不能妊娠至足月者應(yīng)給予地塞米松促胎肺成熟：地塞米松6mg肌內(nèi)注射ql2h共4次。（2）方式1）引產(chǎn)：①適于病情控制者：②應(yīng)促宮頸成熟；③第一產(chǎn)程充分休息，盡量縮短第二產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)后出血及產(chǎn)后子癇；④加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。2）剖宮產(chǎn)：有產(chǎn)科指征、胎盤(pán)功能下降、胎兒宮內(nèi)窘迫。10?子癇的處理（1）處理原則1）控制抽擒：硫酸鎂，用法如前。2）鎮(zhèn)靜藥；地西泮10mg+5%CS20mliv（5~10min）3）甘露醇降顱壓：20%甘露醇25Oml（3Omin內(nèi)）4）糾正缺氧和酸中毒：①面罩吸氧；②4%碳酸氧鈉100~200mlivdrip5）控制血壓6）抽搐控制后終止妊娠7）密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)并積極處理并發(fā)癥。⑵子癇的護(hù)理1）保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激2）避免損傷：口舌咬傷，墜地3）防止窒息，吸氧4）監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量（尿管）附：HELLP綜合征【定義】妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為溶血、肝酶升高、血小板下降占子癇前期與子癇的4%-6%o【母兒影響］母親：肺水腫、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血、D1C、肝破裂、腎衰。胎兒：胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)或新生兒死亡?！驹\斷要點(diǎn)】.臨床表現(xiàn)多樣、不典型，部分病人產(chǎn)后診斷(1/3)。全身不適、右側(cè)上腹痛、水腫、血壓升高及出血表現(xiàn)。.實(shí)驗(yàn)室檢查1)溶血：外周血涂片異常。紅細(xì)胞損傷的證據(jù)：裂紅細(xì)胞、小圓鋸紅細(xì)胞、盔形紅細(xì)胞，LDHXooU/L。2)肝酶升高：ALT,AST升高；BlL在早期通常正常。⑶血小板減少：PLT<10000∕mm3.鑒別診斷1)輸尿管結(jié)石或腎盂腎炎。⑵特發(fā)性血小板減少性紫癱(ITP)或血栓性血小板減少性紫痣(TTP)0。注意：任何有惡心、嘔吐、(右)上腹疼和子癇前期體征者，均應(yīng)行CBC、肝酶測(cè)定以除外HELLP綜合征?！局委熢瓌t】?控制病情、預(yù)防控制出血：輸注血小板、腎上腺皮質(zhì)激素、輸注血漿。.適時(shí)終止妊娠，終止妊娠的時(shí)機(jī)應(yīng)比無(wú)HELLP綜合征的嚴(yán)重子癇前期者更早。.原發(fā)病治療。第三節(jié)多胎妊娠【定義】一次妊娠，宮內(nèi)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒者。本節(jié)只討論雙胎妊娠?！驹\斷要點(diǎn)】.臨床表現(xiàn)⑴病史：雙卵雙胎多有家族史，孕前曾用促排卵藥或體外受精多個(gè)胚胎移植。(2)雙胎妊娠時(shí)早孕反應(yīng)較重，從孕10周開(kāi)始子官增大速度比單胎快?孕24周后尤為明顯，羊水量也較多。孕中晚期體重增加過(guò)快,不能用水腫及肥胖解修。妊娠晚期，可出現(xiàn)呼吸困難，胃部飽滿，行走不便，下肢靜脈曲張、水腫、痔瘡發(fā)作等壓迫癥狀。.體征(1)產(chǎn)科檢查：子宮大于停經(jīng)月份；妊娠中晚期腹部可以觸及多個(gè)小肢體或三個(gè)以上胎極；胎頭校小，與子宮大小不成比例。(2)不同部位可聽(tīng)到兩個(gè)胎心，其間有無(wú)音區(qū)，或同時(shí)聽(tīng)診1分鐘兩個(gè)胎心率相差10次以上。3?輔助檢查B型超聲槍查可以早期診斷雙胎、畸胎，能提高雙胎妊娠的孕期監(jiān)護(hù)質(zhì)最。超聲有助于早期區(qū)分單卵雙胎與雙卵雙胎以及提示雙胎妊娠各胎兒的胎方位。4.雙胎輸血綜合征診斷①同性胎兒，大小明顯差異至少1.5周，BPD相差O5rm以上，頭圍相差＞5%,腹圍相差〉2頃：②兩羊膜囊大小明顯差異，小胎兒羊水過(guò)少，不見(jiàn)膀胱暗區(qū)，大胎兒羊水過(guò)多?膀胱充盈；③兩臍帶直徑差異；④與臍帶連接的胎盤(pán)小葉大小差異：⑤有一胎兒水腫。上述5項(xiàng)中有2項(xiàng)者可考感ITS的可能?！局委熢瓌t］.妊娠期見(jiàn)高危門診。若發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征，可在胎兒鏡引導(dǎo)下，激光堵塞胎盤(pán)吻合血管。.雙胎妊娠引產(chǎn)指征①合并急性羊水過(guò)多，有壓迫癥狀，孕婦腹部過(guò)度膨脹.呼吸困難，嚴(yán)重不適：②胎兒畸形"③孕婦患嚴(yán)重并發(fā)癥，如先兆子痛或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時(shí)。.分娩期(1)分娩方式選擇：①對(duì)于〉孕34周的雙胎妊娠，估計(jì)胎JL體重)1500g,應(yīng)在促進(jìn)胎兒肺成熟的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征；②對(duì)于〈孕33周的雙胎妊娠，分娩方式應(yīng)與孕婦及家屬充分溝通。(2)剖宮產(chǎn)指征，雙胎妊娠為剖宮產(chǎn)手術(shù)適應(yīng)證，早產(chǎn)家屬放棄胎兒或就診時(shí)喜口己開(kāi)大者可考慮陰道試產(chǎn)，如出現(xiàn)下列情況需轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)；①異常脂先露如第一胎兒為肩先露、臀先露成易發(fā)生胎頭交鎖和碰撞的胎位及單羊膜囊雙胎、連體兒等：②臍帶脫垂、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、先兆子癇、子癇、胎膜早破、繼發(fā)性宮縮乏力，經(jīng)處理無(wú)效者；③第一個(gè)胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)先兆于宮破裂，或?qū)m頸痙攣，為拾救毆耍生命；④胎兒窘迫，短口寸間內(nèi)不能經(jīng)陰酒分娩者。⑶陰道分娩注意：①臨產(chǎn)配血:②產(chǎn)程中注意宮縮，若行人工破膜時(shí)您使羊水緩慢流出，防止臍帶脫垂及胎盤(pán)早剝；③當(dāng)?shù)谝惶好涑龊?，胎盤(pán)側(cè)肪帶必須立即夾紫?以防第二個(gè)胎兒失血；④第一胎娩出后，行陰道檢查，了解第二個(gè)胎兒先露部,助手應(yīng)在腹部將第二個(gè)胎兒固定成縱產(chǎn)式并監(jiān)聽(tīng)胎心,注意陰道流血,盡早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂和胎盤(pán)早剝，通常在20分鐘左右第二個(gè)胎兒娩出；⑤第一胎娩出后，第二胎情況正?？梢缘却?5~20min,如宮縮不良叮行人工破膜第二胎膜加縮宮素靜脈滴注促進(jìn)子宮收縮，不宜等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免宮頸回縮或胎盤(pán)部分剝離。先露高時(shí)需緩慢放水。若發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂或胎盤(pán)早剝，及時(shí)用產(chǎn)鉗或臀牽引娩出第二個(gè)胎兒。若胎頭高浮應(yīng)行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)及臀牽引術(shù)。若第二個(gè)胎兒為肩先露先行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)，不成功時(shí)改用聯(lián)合轉(zhuǎn)胎位術(shù)晚出胎兒。(4)防治產(chǎn)后出血：無(wú)論陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，均需積極防治產(chǎn)后出血：①臨產(chǎn)時(shí)應(yīng)備血：②胎兒挽出前需建立靜脈通路：③)第二胎兒前肩娩出后靜昧給予縮宮素10U,并持續(xù)靜脈點(diǎn)滴縮宮素。觀察出血最。⑸產(chǎn)后檢杳胎盤(pán)胎膜：產(chǎn)后常規(guī)檢查胎盤(pán)胎膜，注意幾個(gè)胎盤(pán)，胎膜中間隔幾層?血管吻合情況。檢查新生兒性別、血哉、血紅蛋白，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征。第四節(jié)羊水過(guò)多及羊水過(guò)少二羊水過(guò)多【定義】妊娠期間，羊水量超過(guò)200Oml者?！痉诸惡团R床表現(xiàn)】.急性羊水過(guò)多較少見(jiàn)，多發(fā)生在妊娠20~24周，數(shù)日內(nèi)子官急劇增大，并產(chǎn)生一系列壓迫癥狀，孕婦出現(xiàn)呼吸困難，腹壁皮膚疼痛，嚴(yán)重者皮膚變薄，皮下靜脈清晰可見(jiàn)。孕婦進(jìn)食減少，發(fā)生便秘。出現(xiàn)下肢及外陰部水腫及靜脈曲張，行走不便，不能平臥，表情痛苦。.慢性羊水過(guò)多較多見(jiàn)，多數(shù)發(fā)生在妊娠晚期，多數(shù)孕婦無(wú)自覺(jué)不適，僅在產(chǎn)前檢查時(shí)，見(jiàn)腹部膨隆，測(cè)量宮高及腹圍大于同期孕婦，腹壁皮膚發(fā)亮、變薄，觸診時(shí)感到皮膚張力大，有液體震食曼感，胎位不清，有時(shí)捫及胎兒部分有浮沉胎動(dòng)感，胎心遙遠(yuǎn)或聽(tīng)不清。輔助檢查：見(jiàn)高危門診。【處理原則】處理主要取決于胎兒有無(wú)畸形和孕婦自覺(jué)癥狀的嚴(yán)重程度。1.確診合并胎兒畸形，處理原則為孕婦及家屬放棄胎兒者及時(shí)終止妊娠。⑴做陰道拭子細(xì)菌培養(yǎng)，然后住院引產(chǎn)。(2)孕婦無(wú)明顯心肺壓迫癥狀，一般情況尚好，可經(jīng)腹羊膜腔穿剌放出適量羊水后，注入利凡諾50~100mg引產(chǎn)。(3)人工破膜引產(chǎn)，高位破膜器自宮口沿胎膜向上送入15-16cm處刺破胎膜，使羊水以每小時(shí)50Oml的速度緩慢流出。羊水流出后腹部置砂袋維持腹壓。操作過(guò)程中需監(jiān)測(cè)母親生命體征。破膜后22~24小時(shí)無(wú)宮縮，可促宮頸成熟，或用縮宮素等引產(chǎn)。亦可先經(jīng)腹羊膜腔穿刺放出部分羊水后，再有人工破膜。2.正常胎兒應(yīng)根據(jù)胎齡及孕婦的自覺(jué)癥狀決定處理方案。⑴癥狀較輕時(shí)可以繼續(xù)妊娠，囑患者注意臥床休息，低鹽飲食，左側(cè)臥位。猷情使用鎮(zhèn)靜為和利尿育J,注意觀察羊水量的變化。(2)胎齡小且孕婦自覺(jué)癥狀嚴(yán)重且無(wú)法忍受時(shí),可穿刺放羊水:用8型超聲定位穿刺點(diǎn)，也可在B型超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，以15—18號(hào)腰椎穿刺針經(jīng)腹羊膜腔穿刺放羊水，其速度不宜過(guò)快，每小時(shí)500ml,—次放羊水量不超過(guò)1500ml,以緩解孕婦癥狀。術(shù)中監(jiān)測(cè)孕婦生命體征。觀察羊水消長(zhǎng)的情況，3~4周后可重復(fù)，以減低宮腔內(nèi)壓力。注意預(yù)防早產(chǎn)及感染。放羊水時(shí)應(yīng)從腹部固定胎兒為縱產(chǎn)式,嚴(yán)密觀察宮縮，重視患者的癥狀，監(jiān)測(cè)胎心。保守治療者希望維持至胎兒可活期分娩。同時(shí)積極治療糖尿病等合并癥。⑶前列腺素合成酶抑制劑的應(yīng)用：?jiǎn)嵩朊佬??2~2.4帽海?d),分3次口服。用藥期間?每周做一次B型超聲監(jiān)測(cè)羊水量，監(jiān)測(cè)胎兒超聲心動(dòng)圖（用藥后24小時(shí)一次，以后每周一次），發(fā)現(xiàn)羊水量明顯減少或動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄及時(shí)停藥。⑷妊娠己足月，可行高位人工破膜，終止妊娠。破膜后12小時(shí)仍無(wú)宮縮者須使用抗生素。若24小時(shí)仍無(wú)宮縮，應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用促宮頸成熟或用催產(chǎn)素引產(chǎn)。在破膜放羊水過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意血壓、脈搏及陰道流血情況。嚴(yán)格消毒防止感染，放羊水后，腹部放置沙袋或加腹帶包扎以防血壓驟降甚至發(fā)生休克，同時(shí)應(yīng)當(dāng)給予抗感染的藥物，二、羊水過(guò)少【概念及診斷】見(jiàn)高危門診【處理原則】治療前首先要除外胎兒畸形以及了解疏形在生后能否治療、治療預(yù)后等，然后再?zèng)Q定處理".加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)少應(yīng)了解胎兒宮內(nèi)情況,如測(cè)胎動(dòng)次數(shù)、作NST、測(cè)胎兒臍動(dòng)脈血流S/D比值等?.終止妊娠⑴胎兒畸形者常行利凡諾蘭膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)。⑵胎兒無(wú)畸形若妊娠己足月，應(yīng)盡快引產(chǎn)。先行NST檢查，陽(yáng)性者行OcT檢查，OCT陽(yáng)性應(yīng)行剖宮產(chǎn)。OCT陰性者，可以陰道分娩。根據(jù)宮頸Bishop評(píng)分選擇引產(chǎn)方式，必要時(shí)行人丁破膜觀察羊水的情況，若羊水少且黏稠，有嚴(yán)重胎糞污染，同時(shí)出現(xiàn)其他胎兒窘迫的表現(xiàn)，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。⑶若胎動(dòng)次數(shù)減少或NST、臍動(dòng)脈血流S/D比值異常,尤其是并發(fā)過(guò)期妊娠、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)退緩、或妊娠期高血壓疾病,應(yīng)及時(shí)終止妊娠,一般以剖宮產(chǎn)為宜。.保守治療妊娠未足月，估計(jì)胎兒出生后生活力不足者，且輔助檢查未發(fā)現(xiàn)有胎兒畸形，可行保守期待如羊膜腔灌注。第五節(jié)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限【定義】指體重小于同孕齡同性別胎兒平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或第10百分位，或孕37周后胎兒出生體重小于2500go【分類及臨床表現(xiàn)］.內(nèi)因性均稱性FGR胎兒體重、身長(zhǎng)、頭徑均相稱，但均小于此孕齡的正常值新生兒。身材矮小發(fā)育不全，外觀營(yíng)養(yǎng)不良；腦重量輕，常有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，多伴有智力障礙；胎盤(pán)組織結(jié)構(gòu)無(wú)異常，但體積重量?。喊霐?shù)有先天畸形。.外因性不均稱性FGR胎兒各器官細(xì)胞數(shù)量正常，但體積小；身長(zhǎng)和頭徑與孕齡相符，但體重偏低；新生兒特點(diǎn)為頭大、外觀呈營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)育不均稱；胎盤(pán)體積重量正常，但常有組織學(xué)改變?nèi)绻Ｋ?、鈣化等。.外因性均稱性FGR體重、身長(zhǎng)、頭徑均小于該孕齡的正常值，但相稱；外表有營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，常伴有智力發(fā)育障礙；各器官體積均小，尤以肝脾為著：胎盤(pán)外觀正常，但體積小?！驹\斷要點(diǎn)】?病史準(zhǔn)確判斷孕齡；注意本次妊娠過(guò)程中是否存在導(dǎo)致FGR的因素。.癥狀和體征連續(xù)測(cè)定宮高、腹圍及孕婦體重判斷胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況。.輔助檢查(I)B超聲監(jiān)測(cè)評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況：頭牌徑、雙頂徑、頭圍、腹圍、并計(jì)算出胎兒體重，如低于正常下限應(yīng)考慮胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。腹圍和頭圍的比值可幫助診斷對(duì)稱性及非對(duì)稱性FGRo(2)多普勒超聲：測(cè)定S/D比值，妊娠晚期S/D比值升高提示有FGR?！咎幚碓瓌t1排除胎兒畸形后，選擇在32周前進(jìn)行治療。一般治療(1)去除不良因素。⑵臥床休息，左側(cè)臥位，但對(duì)均稱性FGR的效果不佳。(3)積極治療各種并發(fā)癥和合并癥。⑷吸氧每日2~3次，每次60分鐘。(5)補(bǔ)充鋅、鐵、鈣、維生素E及葉酸，靜脈點(diǎn)滴葡萄糖、復(fù)方氨基酸，改善胎兒營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。合并糖尿病者需監(jiān)測(cè)血糖。2?入院治療期間監(jiān)測(cè)指標(biāo)入院靜脈營(yíng)養(yǎng)治療期間應(yīng)每日測(cè)量空腹便后體重、宮高、腹圍、NST等，定期復(fù)查超聲。3.產(chǎn)科處理(1)繼續(xù)妊娠：妊娠未足月，胎兒宮內(nèi)情況良好，胎盤(pán)功能正常，經(jīng)治療有效，孕婦無(wú)合并癥及并發(fā)癥者可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠至足月，不應(yīng)超過(guò)預(yù)產(chǎn)期。(2)終止妊娠：一般治療效果差，孕齡超過(guò)34周；胎兒窘迫，胎盤(pán)功能減退，或胎兒停止生長(zhǎng)3周以上；妊娠合并癥及并發(fā)癥加重，繼續(xù)妊娠對(duì)母兒均不利，應(yīng)盡快終止妊娠；若孕齡小于34周，應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟，加強(qiáng)產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。⑶分娩方式的選擇：根據(jù)有無(wú)胎兒畸形、孕婦合并癥及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、胎兒宮內(nèi)情況綜合分析。由于FGR對(duì)缺氧耐受性差，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。(4)分娩時(shí)應(yīng)通知上級(jí)醫(yī)師及兒科醫(yī)師到場(chǎng)。并作好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。⑸留取臍帶血進(jìn)行病因分析。⑹胎盤(pán)送病理。(7)新生兒娩出后，注意給氧、保暖、防止低體溫、低血鈣、低血糖和缺氧并發(fā)癥。日后注意紅細(xì)胞增多癥及高膽紅素血癥發(fā)生。⑻產(chǎn)前漏診FGR：產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)為SGA者?盡量留臍血送各種化驗(yàn),并追問(wèn)病史，分析可能的原因。第六節(jié)前置胎盤(pán)【定義】孕28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段，其下緣甚至達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部?！驹\斷要點(diǎn)】1?臨床表現(xiàn)妊娠晚期無(wú)誘因反復(fù)發(fā)作的無(wú)痛性陰道出血。2?體征常有胎位不正，先露部高浮。子宮無(wú)收縮，胎位清楚，如出血不多胎心亦正常。腹部聽(tīng)診在恥骨聯(lián)合上方可能聽(tīng)到與母體脈搏一致的吹風(fēng)樣雜音。3.輔助檢查(1)實(shí)驗(yàn)室檢查，檢查血紅蛋白、出凝血時(shí)間和血小板。(2)B型超聲檢查：必須在膀胱半充盈狀態(tài)下進(jìn)行，一般可明確診斷出胎盤(pán)前置類型及附著部位。⑶陰道檢查：超聲診斷前者胎盤(pán)者不宜行陰道檢查。特殊情況下需陰道檢查時(shí)，需在輸液輸血及手術(shù)室準(zhǔn)備好的條件下進(jìn)行。窺器檢查除外陰道宮頸的出血；陰道穹隆捫診于子宮頸周圍的陰道穹隆部，發(fā)現(xiàn)手指與胎先露之間有較厚的軟組織。(4)產(chǎn)后檢查胎盤(pán)及胎膜，如胎膜破口距胎盤(pán)邊緣＞7cm時(shí)可除外前置胎盤(pán)。前置胎盤(pán)的處理原則為止血及補(bǔ)充血容量。應(yīng)根據(jù)出血的多少、妊娠周數(shù)、胎次、胎位、胎兒是否存活、臨產(chǎn)與否、宮口開(kāi)大程度等情況綜合分析，決定處理。住院處理包括下列情況：1?期待療法適用于妊娠37周以前，陰道流血量少，孕婦一般情況好，胎兒存活者。包括：①臥床休息?糾正貧血，禁止肛查及陰道檢查：②注意流血量，保留會(huì)陰墊:③確定血型做好輸血準(zhǔn)備；④促胎肺成熟；⑤如出血增多或有臨產(chǎn)現(xiàn)象應(yīng)隨時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。2.終止妊娠已達(dá)37周或在期待過(guò)程中發(fā)生大量陰道出血或反復(fù)出血，必須終止妊娠。(1)剖宮產(chǎn)術(shù)適應(yīng)證：①中央性或部分性前置胎盤(pán)，胎兒己成熟：②難以控制的陰道大出血，不論是否足月，宜行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，有時(shí)雖為死胎，但情況危急，為了搶救產(chǎn)婦生命，亦可采用剖宮產(chǎn)術(shù)。注意：①術(shù)前應(yīng)充分配血，術(shù)中需注意子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血。子宮下段胎盤(pán)附著處的活躍性出血點(diǎn)，可在直視下用可吸收線縫扎止血或紗布宮腔填塞。宮縮不良藥物治療無(wú)效也可行Blynch縫合。必要時(shí)可行選擇性血管栓塞治療，各和方法無(wú)效時(shí)行子宮切除術(shù)，②應(yīng)通知兒科醫(yī)師到場(chǎng)?做好新生兒復(fù)蘇麻備。③術(shù)前應(yīng)向思者及家屬充分交代病情。(2)經(jīng)陰道分娩：適用于低置胎盤(pán)或經(jīng)產(chǎn)婦的部分性前置胎盤(pán)，產(chǎn)婦一股情況校好，出血量不多，宮口已擴(kuò)張，或胎兒已死亡。胎盤(pán)低置無(wú)活躍出血時(shí)可等待自然臨產(chǎn)。如出血較多先作人工破膜加催產(chǎn)索點(diǎn)滴，如破膜后先露下降不理想，仍有出血，或分娩進(jìn)展不IHI利，應(yīng)立即行剖?產(chǎn)術(shù)。嬰兒娩出后如有陰道流血者，及早人工剝離胎盤(pán)。3.產(chǎn)后⑴檢查胎盤(pán)及胎膜破口與胎盤(pán)邊緣距觥應(yīng)＜7cm。（2）產(chǎn)后應(yīng)予抗生素預(yù)防感染并糾正貧血。第七節(jié)胎盤(pán)早剝【定義】妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離?！驹\斷要點(diǎn)）.病史患者多有妊高征或慢性高血壓、慢性腎炎或腹部外傷史（如撞擊、性交、外倒轉(zhuǎn)）或?qū)m內(nèi)壓突然降低（如羊水過(guò)多時(shí)突然破水、雙胎第?胎兒娩出過(guò)快或仰臥位造成下腔靜脈受壓）。.典型表現(xiàn)為腹痛伴陰道出血，伴有輕重不等的休克癥狀，也可能無(wú)陰道出血。腹痛開(kāi)始時(shí)，胎動(dòng)劇烈，繼而胎動(dòng)消失。3?體征腹肌緊張、子宮強(qiáng)直、胎位觸不清、胎心異?；蛳АＳ袃?nèi)出血時(shí)，宮底不斷升高。休克是嚴(yán)重早剝時(shí)常有的癥狀，表現(xiàn)為面色蒼白，脈搏細(xì)弱及血壓降低等。嚴(yán)重者還可有皮膚及黏膜出血、少尿甚至無(wú)尿。.B型超聲檢查胎盤(pán)后血腫可協(xié)助診斷。.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、凝血功能檢查、進(jìn)行DlC檢查、肝腎功能檢查等。.產(chǎn)后檢查I度胎盤(pán)早剝有時(shí)僅在產(chǎn)后檢查胎盤(pán)時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)母體面有掇血塊及壓跡?！咎幚碓瓌t】?治療原則立即終止妊娠，同時(shí)糾正休克，防治并發(fā)癥。.糾正休克（1）對(duì)處于休克狀態(tài)的危重患者，積極開(kāi)放靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量，改善血液循環(huán)。（2）最好輸新鮮血，既可補(bǔ)充血容量又能補(bǔ)充凝血因子，如無(wú)新鮮血可輸庫(kù)血和凝血酶原復(fù)合物。.加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)動(dòng)態(tài)觀察宮底高度、子宮張力、胎心變化，動(dòng)態(tài)觀察血壓、脈搏變化。.及時(shí)終止妊娠根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等,決定終止妊娠的方式。(1)陰道分娩：1度患者一般情況良好，以外出血為主，宮口己擴(kuò)張，無(wú)胎兒窘迫，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩可經(jīng)陰道分娩c人工破膜使羊水緩慢流出,用腹帶裹緊腹部壓迫胎盤(pán)使其不再繼續(xù)剝離，必要時(shí)靜脈滴注縮宮素縮短第二產(chǎn)程。產(chǎn)程中應(yīng)密切觀察心率、血壓、宮底高度、陰道流血鼠以及胎兒宮內(nèi)狀況，一日發(fā)現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。(2)剖宜產(chǎn)：對(duì)重度胎盤(pán)早剝或早剝繼續(xù)發(fā)展者，短期內(nèi)不能結(jié)束分娩均應(yīng)剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤(pán)后，立即注射宮縮劑并按摩子宮。發(fā)現(xiàn)有子宮胎盤(pán)卒中，配以按摩子宮和貌鹽水經(jīng)墊濕熱敷子宮，多數(shù)子宮收縮轉(zhuǎn)佳。如仍出血不止，必要時(shí)結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，若發(fā)生難以控制的大量出血或出血不凝者，可在輸新鮮血、新鮮冰凍血漿及血小板的同時(shí)行子宮切除術(shù)。5.并發(fā)癥的處理(1)凝血功能障礙：必須在迅速終止妊娠基礎(chǔ)上，及時(shí)、足量輸入新鮮血及血小板是補(bǔ)充血容量和凝血因子的有效措施。(2)腎衰竭：若尿量＜30ml/h,提示血容量不足，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量；若血容量已補(bǔ)足而尿量V17ml/h,可給予20務(wù)的甘露醇500ml快速靜脈滴注，或哄塞米20~40mg靜脈推注，必要時(shí)可重幼用藥，通常1~2日尿量可以恢復(fù)。若短期內(nèi)尿量不增且血清尿恭氮、肌鮮、血鉀進(jìn)行性升高，并且二氧化碳結(jié)合力下降，提示腎衰竭。出現(xiàn)尿毒癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)行透析治療以挽救孕婦生命。(3)產(chǎn)后出血：胎兒娩出后立即給予子官收縮藥物；胎兒娩出后人工剝離胎盤(pán)，持續(xù)子宮按摩等。若仍有不能控制的子宮出血，或血不凝、凝血塊較軟，應(yīng)快速輸入新鮮血補(bǔ)充凝血因子，同時(shí)行子宮次全切除術(shù)。第八節(jié)胎死宮內(nèi)【定義】也稱死胎，是妊振20周后，胎兒在子宮內(nèi)死亡。【診斷要點(diǎn)】.臨床表現(xiàn)孕婦自覺(jué)胎動(dòng)消失，腹部不再^續(xù)增大、乳房松軟變小。腹部檢查發(fā)現(xiàn)宮底高度小于停經(jīng)月份，無(wú)胎動(dòng)及胎心。.超聲檢查可顯示胎動(dòng)和胎心搏動(dòng)消失。若胎兒死亡過(guò)久，顯示顱骨重疊、顱板塌陷、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，胎兒輪廓不清，胎盤(pán)腫脹。.實(shí)驗(yàn)室檢查血尿常規(guī)檢查，注意有無(wú)血小板減少及出凝血時(shí)間延長(zhǎng)。進(jìn)行凝血功能檢查及DIC全套檢查。.明確死胎原因⑴糖酎量試驗(yàn)肝腎脂全檢查3)甲狀腺功能檢查(4)夫婦血型及Rh因子5)產(chǎn)婦末梢血查胎兒紅細(xì)胞.為引產(chǎn)做準(zhǔn)備.詳細(xì)詢問(wèn)病史【處理原則］.胎兒死亡不久1)子宮小于妊娠28周時(shí)，各種中期引產(chǎn)措施均可應(yīng)用，詳見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。術(shù)前仔細(xì)核對(duì)有無(wú)引起產(chǎn)后出血及產(chǎn)樨感染的疾病。2)子宮大于妊娠28周時(shí)，可用催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴引產(chǎn)。在嚴(yán)密觀察下，如無(wú)禁忌可應(yīng)用陰道放智PGE：引產(chǎn)。.死胎超過(guò)3周應(yīng)常規(guī)查凝血功能。如有凝血功能異常應(yīng)糾正凝血功能后，然后再行引產(chǎn)，術(shù)前應(yīng)備新鮮血，以防產(chǎn)后感染和出血。.正式臨產(chǎn)后配血。.分娩后注意觀察尋找胎死宮內(nèi)原因，如臍帶受壓、纏繞、過(guò)短、過(guò)長(zhǎng)、扭轉(zhuǎn)、打結(jié)，以及胎盤(pán)、胎兒異常。.胎盤(pán)、胎兒、臍帶送病理檢查。必要時(shí)胎兒心血送細(xì)菌培養(yǎng)，血型鑒定。6?產(chǎn)后嚴(yán)密觀察宮縮及出血量，抗生素預(yù)防感染。.產(chǎn)后退奶。.產(chǎn)后42天高危門診隨診檢查，指導(dǎo)下次妊娠。第九節(jié)母兒血型不合【診斷要點(diǎn)】1?病史母親有分娩黃疸或水腫新生兒、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)史。母親有輸血史。2?夫婦血型檢查有不良分娩史的婦女再次妊娠前需進(jìn)行血型檢查。無(wú)高危因素孕婦在初次產(chǎn)科檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行血型檢查。若孕婦為0型或Rh（一），需進(jìn)行配偶血型測(cè)定。一些患者雖然夫婦血型系統(tǒng)相配，臨床癥狀高度懷疑溶血可能.需要行Rh全套或特殊血型檢測(cè)。3.血型抗體測(cè)定免疫抗A抗體或免疫抗B抗體滴度達(dá)到1：64,可疑溶血：達(dá)到1：512高度懷疑胎兒溶血。Rh血型不合中，抗D抗體自1:2開(kāi)始有意義，滴度達(dá)到1：16,胎兒溶血電況加重。血型抗體檢測(cè)一般在孕前和初診時(shí)各檢查一次,后每隔4周復(fù)查（見(jiàn)高危門診）。4.超聲檢杳出現(xiàn)胎兒水腫、腹水、肝脾腫大、羊水過(guò)多是胎兒嚴(yán)重溶血表現(xiàn)。一般2~4周進(jìn)行一次超聲檢查，必要時(shí)每周一次。注意測(cè)量頭皮厚度及注意胎盤(pán)水腫，以便及早識(shí)別嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)溶血。【臨床特點(diǎn)】1.AB0血型不合特點(diǎn)母親為。型血，往往在第一胎就可發(fā)生，發(fā)生率很高。真正發(fā)生溶血的病例不多，即使發(fā)生溶血，癥狀較輕，極少發(fā)生核黃疸和水腫。胎兒溶血的程度與抗體的滴度不成比例。2.Rh血型不合特點(diǎn)母親為Rh型血，很少在第一胎發(fā)生。起病早、病情重、病程長(zhǎng):胎兒溶血的程度與抗體的滴度成正比C【處理原則】1?孕期處理見(jiàn)高危門診。2.分娩時(shí)⑴產(chǎn)婦吸氧。(2)通知兒科醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)。(3)新生兒娩出后立即綃夾臍帶。留臍帶長(zhǎng)7~8cm,以備換血時(shí)應(yīng)用。如決定不需要換血時(shí)，應(yīng)及時(shí)結(jié)扎其短臍帶。⑷新生兒留臍血查血型、Rh因子、膽紅素、直接Coombs試驗(yàn)，新生兒末梢血查血常規(guī)及網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。3產(chǎn)后(1)孕婦為Rh(一),嬰兒為Rh(+)Rh血型不合母親，間接COOmbS試驗(yàn)陰性,產(chǎn)婦產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)肌內(nèi)注射抗D免疫球蛋白。2)兒科密切觀察新生兒。第十節(jié)妊娠期肝內(nèi)