小兒心力衰竭

小兒心力衰竭〔heartfailure〕1編輯ppt目錄12346

心力衰竭的概念心力衰竭的病因與誘因 心力衰竭的分類(lèi) 心力衰竭的臨床表現(xiàn) 心力衰竭的診斷 心力衰竭治療52編輯ppt心臟的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙第一節(jié)心力衰竭的概念心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要〔Conceptofheartfailure〕3編輯ppt?小兒心衰<1歲最高，兒童時(shí)期以風(fēng)濕性心臟病和急性腎炎所致的心衰最為多見(jiàn)?貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重感染、 心律失常和心臟負(fù)荷過(guò)重等都是兒童心衰發(fā) 生的誘因第二節(jié)心力衰竭的病因與誘因4編輯ppt心肌收縮力心排血量

心率 后負(fù)荷 〔射血阻抗〕房室收縮 協(xié)調(diào)性 前負(fù)荷〔舒張期容量〕 心臟機(jī)械結(jié) 構(gòu)完整性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等 左或右心室流出道梗阻〔主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈分支狹窄等〕左向右分流先心瓣膜返流性疾病輸液?jiǎn)栴}心臟功能的生理根底→心力衰竭的根本病因 原發(fā)性心肌損害：心肌炎、 擴(kuò)張型心肌病5編輯ppt心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供給降低心肌細(xì)胞功能 障礙和壞死

心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ

兒茶酚胺 毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過(guò)度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償血流動(dòng)力學(xué)異常 心衰病癥 體征加重治療目標(biāo)6編輯ppt左心衰竭全心衰竭右心衰竭

某些先天性心臟病

體循環(huán)淤血臟器功能障礙 頸靜脈怒張 胸腹水呼吸困難，肺水腫 組織灌流缺乏

第三節(jié)心力衰竭分類(lèi)一、根據(jù)心力衰竭的發(fā)病部位

主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄

肺循環(huán)淤血，心排量降低7編輯ppt二、根據(jù)心力衰竭的發(fā)生速度

①急性心力衰竭：突然發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致短期內(nèi)心排血量明顯下降，器官灌注不良和受累心室后向的靜脈淤血，急性心力衰竭表現(xiàn)為急性肺水腫、心源性休克或低心排血量綜合癥急性心衰多見(jiàn)于心臟術(shù)后的低心排綜合征，爆發(fā)性心肌炎、川崎病的心肌梗死和感染性心內(nèi)膜炎等8編輯ppt

②慢性心衰：逐漸發(fā)生的心臟結(jié)構(gòu)或功能異?；蚣毙孕牧λソ邼u變所致，慢心心力衰竭特征：代償性心臟擴(kuò)大、肥厚、心室重塑慢性心衰原因：感染、心律失常、中斷治療促發(fā)急性加重表現(xiàn)，又稱(chēng)慢性心力衰竭急性失代償期9編輯ppt低輸出量

型心衰高輸出量型心衰前高輸出量

型心衰正常心輸出量正常人三、根據(jù)心輸出量的上下分高排性心力衰竭低排性心力衰竭10編輯ppt四、根據(jù)心肌功能

收縮性心力衰竭

(Systolicheartfailuree)

舒張性心力衰竭

(Diastolicheartfailure)五、根據(jù)心衰發(fā)生機(jī)理

前向性心力衰竭

(Forwardheartfailure)

后向性心力衰竭(Afterheartfailure)11編輯ppt第四節(jié)臨床表現(xiàn)1、心臟擴(kuò)大：心腔擴(kuò)大或心肌肥厚2、心動(dòng)過(guò)速：交感神經(jīng)興奮、迷走神經(jīng)抑制3、心音改變：低鈍、奔馬律4、血壓改變：脈壓減小等心功能不全表現(xiàn)12編輯ppt體循環(huán)淤血表現(xiàn)〔1〕肝臟腫大〔2〕頸靜脈怒張，肝頸回流征陽(yáng)性〔3〕浮腫〔首先出現(xiàn)顏面、眼瞼等部位〕13編輯ppt肺淤血呼吸增快、呼吸困難、紫紺

肺部啰音

肺底部可聞及濕啰音

咳泡沫樣血痰

肺泡、支氣管粘膜淤血肺淤血臨床表現(xiàn)

呼吸急促14編輯ppt第五節(jié)診斷一、青島會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)(85)〔一〕具備以下前4項(xiàng)考慮心衰1、呼吸急促：嬰兒>60次/min，幼兒>50次/min，兒童>40次/min2、心動(dòng)過(guò)速：嬰兒>180次/min，幼兒>160次/min兒童>120次/min，不能用發(fā)熱或缺氧解釋3、肝臟腫大，達(dá)肋下3cm以上4、心音明顯低頓或出現(xiàn)奔馬律5、突發(fā)煩躁不安，面色蒼白或發(fā)黑。而不能用原有疾病解釋6、除外其他原因引起的尿少、水腫15編輯ppt診斷〔二〕具備以上前4項(xiàng)結(jié)合其他幾項(xiàng)加以下1項(xiàng)即可進(jìn) 一步確診心衰〔1〕X-線胸片檢查：心影增大，肺淤血、肺水腫?！?〕心電圖檢查：不能表明有無(wú)心衰，但有助于病因診斷及指導(dǎo)洋地黃的應(yīng)用 〔3〕心功能檢查和血 液動(dòng)力學(xué)測(cè)定 巨大室缺，心衰，肺動(dòng)脈高壓16編輯ppt心功能檢查和血液動(dòng)力學(xué)測(cè)定無(wú)創(chuàng)檢查〔超聲心動(dòng)圖〕〔1〕射血分?jǐn)?shù)〔EF〕：心搏量與左室舒張 末期容量之比；正常值>50%，心衰時(shí)<50%〔2〕短軸縮短率〔FS〕：左室收縮時(shí)縮短的百分率；正常28~38%，心衰<25%17編輯ppt心功能檢查和血液動(dòng)力學(xué)測(cè)定有創(chuàng)檢查〔1〕有創(chuàng)動(dòng)脈壓檢測(cè)：反映左室后負(fù)荷〔2〕中心靜脈壓：反映右室前負(fù)荷>14cmH2O提示右心衰竭〔3〕心導(dǎo)管檢查：肺毛細(xì)血管嵌壓≥15mmHg提示肺淤血或肺水腫18編輯ppt012出汗呼吸過(guò)快呼吸呼吸次數(shù)0~1y1~6y7~10y11~14y心率0~1y1~6y7~10y11~14y肝大（肋緣下）頭部偶爾正常<50<35<25<18<160<105<90<80<2cm頭部和軀干（活動(dòng)）較多吸氣凹陷50~6035~4525~3518~28160~170105~11590~10080~902~3cm頭部和軀干（安靜）常有呼吸困難>60>45>35>28>170>115>100>903cm二、改進(jìn)ROSS心衰分級(jí)記分法改注：0~2分無(wú)心衰，3~6分輕度心衰，7~9分中度心衰，10~12分重度心衰19編輯ppt心衰超聲心動(dòng)圖?可檢測(cè)心腔內(nèi)徑及形狀、 心壁厚度、心室收縮及 舒張功能。?多種技術(shù)參數(shù)：M型超聲心動(dòng)圖LVEF<45%二維超聲心動(dòng)圖LVEDD彩色血流顯像頻譜多普勒技術(shù)20編輯ppt診斷其它診斷指標(biāo)：1、心臟射血分?jǐn)?shù)〔EF〕：左室射血分?jǐn)?shù)低于45%為 左室收縮功能不全2、心排指數(shù)(CI)：正常范圍3-5L/min.m2,低心排血 量性心衰，CI小于2.5L/min.m23、E/A峰血流比值：正常大于14、腦利鈉肽〔BNP〕：100ng/L5、核素心室造影及心肌灌注顯像21編輯ppt心功能不全及心衰分級(jí)(85)0級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限；I級(jí)：輕度受限，休息時(shí)無(wú)病癥，中等體力活動(dòng)即出現(xiàn)病癥。輕度心衰II級(jí)：明顯受限，活動(dòng)稍多即出現(xiàn)病癥。中度心衰III級(jí)：任何活動(dòng)均有病癥，休息時(shí)也有病癥重度心衰22編輯ppt紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA):心功能分評(píng)價(jià)分為4級(jí)I級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。學(xué)齡期兒童能夠參加體育課，并且能和同齡兒童一樣活動(dòng)Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)任何不適，但一般活動(dòng)可引起疲乏、心悸或呼吸困難。學(xué)齡期兒童能夠參加體育課，但活動(dòng)量比同齡兒童小?？赡艽嬖诶^發(fā)性生長(zhǎng)障礙心功能不全及心衰分級(jí)(2006)23編輯pptⅢ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限,少于平時(shí)一般活動(dòng)即可出現(xiàn)病癥，例如步行15min，就可感到疲乏、心悸或呼吸困難,學(xué)齡期兒童不能參加體育活動(dòng)，存在繼發(fā)性生長(zhǎng)障礙Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有心衰病癥，并在活動(dòng)后加重。存在繼發(fā)性生長(zhǎng)障礙。心功能不全及心衰分級(jí)(2006)24編輯ppt第六節(jié)心衰的治療治療原那么：〔1〕去除病因〔2〕減輕心臟負(fù)荷〔3〕改善心臟功能〔4〕保護(hù)衰竭的心臟25編輯ppt急性心衰治療〔一般治療〕休息和飲食：臥床休息，煩躁不安者使用鎮(zhèn)靜劑，飲食應(yīng) 吃維生素豐富易消化和低鹽飲食，嚴(yán)重心衰時(shí)應(yīng)限水入量， 大便通暢。?氧氣：嚴(yán)重心衰有肺水腫者供氧很有必要；右向左分流先心病，吸入氧氣無(wú)顯著療效；對(duì)依賴(lài)開(kāi)放的動(dòng)脈導(dǎo)管而生存的先心病患兒，供氧可使血氧增高而促使動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉而危及生命。?體位：半坐位或抱起，下肢下垂，減少靜脈回流。?維持水電解質(zhì)平衡：及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正酸中毒、低鉀、低鈉血癥。26編輯ppt急性心衰治療〔藥物治療〕1、藥物治療以正性肌力藥物-------地高辛、西地蘭2、利尿劑---------呋噻米、安體舒通3、擴(kuò)張血管藥----多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑27編輯ppt正性肌力藥物洋地黃類(lèi)：地高辛、西地蘭〔1〕抗心衰治療的一線藥物，可與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或?-受體阻滯劑合用〔2〕降低交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，增加迷走神經(jīng)張力〔3〕保持EF持續(xù)增加的藥物，不產(chǎn)生耐藥28編輯ppt正性肌力藥物〔4〕適應(yīng)癥：擴(kuò)張性心肌病、心內(nèi)膜彈力纖 維增生癥、先心病或瓣膜返流性疾病引起 的心衰、房顫、房撲等〔5〕禁忌癥：不能糾正舒張功能障礙者：肥 厚型心肌病、限制型心肌病、高血壓、主動(dòng) 脈瓣狹窄29編輯ppt正性肌力藥物洋地黃：?抑制心肌細(xì)胞上的Na+/K+-ATP酶的活性，使心肌細(xì)胞內(nèi)鈉水平增高，促使Na+/Ca2+交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平增高，心肌收縮↑，心輸出量增加，心室排空完全，心室舒張末期壓力下降，尿量增加，靜脈淤血病癥減輕；?副交感神經(jīng)傳入神經(jīng)Na+/K+-ATP酶受抑制， 使中樞神經(jīng)下達(dá)的興奮性減弱〔負(fù)性傳導(dǎo)〕， 心率減慢〔負(fù)性心率作用〕。30編輯ppt?洋地黃化：?不能口服：可選用毛花苷丙或地高辛靜注， 首次給洋地黃化部量的1/2，余量分2次，每 隔4～6小時(shí)給予，多數(shù)于8～12小時(shí)內(nèi)到達(dá) 洋地黃化31編輯ppt?能口服：地高辛，首次給洋地黃化總量的1/3或1/2，余量分2次，每隔6～8h?維持量：洋地黃化后12小時(shí)可開(kāi)始給予維持量，維持量的療程視病情而定32編輯ppt?了解患兒在2～3周內(nèi)的洋地黃使用情況，以防藥物過(guò)量引起中毒。?心肌炎患兒洋地黃耐受性差，劑量減少(2/3)，飽和時(shí)間不宜過(guò)快本卷須知：33編輯ppt?早產(chǎn)兒、＜2周的新生兒因肝腎功能尚不完善，易引起中毒，洋地黃化劑量應(yīng)偏小，可按嬰兒劑量減少1/2～1/3?鈣劑對(duì)洋地黃有協(xié)同作用，故用洋地黃類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)防止用鈣劑?此外，低血鉀可促使洋地黃中毒，應(yīng)予注意。34編輯ppt?心律失常：房室傳導(dǎo)阻滯、室早、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等?消化道病癥：惡心、嘔吐等?處理：停用洋地黃和利尿劑，補(bǔ)鉀〔鉀鹽 能控制室早和陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、抗心律失 常藥〕洋地黃中毒35編輯ppt環(huán)磷酸腺苷(cAMP)依賴(lài)性正性肌力藥，兼有外周血管擴(kuò)張作用〔1〕?-受體沖動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺〔2〕磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)36編輯ppt?-受體沖動(dòng)劑〔1〕多巴胺：小劑量〔2~5ug/min/kg〕興奮多巴胺體中等劑量〔6~10ug/min/kg〕興奮?1體大劑量〔>10ug/min/kg〕興奮a1受體37編輯ppt?適應(yīng)癥：急性心衰伴有心源性休克、低血壓、少尿等?缺點(diǎn)：正性變速性作用，心肌耗氧增加?-受體沖動(dòng)劑38編輯ppt?-受體沖動(dòng)劑〔2〕多巴酚丁胺：多巴胺的衍生物，主要作用于?1受體，增加心肌收縮力，增加心排量易產(chǎn)生耐藥，一般不超過(guò)24~72小時(shí)適應(yīng)癥：不伴有低血壓的急性心衰，特別是先心術(shù)后低心排綜合癥39編輯ppt?-受體沖動(dòng)劑多巴胺、多巴酚丁胺：心肌收縮力減弱導(dǎo)致急 性心衰、慢性心衰急性發(fā)作及難治性心衰心 源性休克的短期用藥，兩者合用有協(xié)同作用缺點(diǎn)：心律失常、增加耗氧、靜脈用藥40編輯ppt磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)：首劑0.75-1mg/KgIV，然后5-10ug/kg.min維持米力農(nóng)〔10倍〕：首劑25-75ug/KgIV，然后0.25-0.5ug/kg.min維持。一般不超過(guò)3天，<1周副作用：低血壓、心律失常、血小板減少等41編輯ppt心先安(環(huán)磷酸腺苷葡甲胺，MCA)：是人工合成的環(huán)磷酸腺苷的衍生物，可提高心肌細(xì)胞內(nèi)Ca濃度，改善心肌泵血功能，并能擴(kuò)張外周血管，減輕心臟后負(fù)荷。劑量為2～4mg／kg，溶于葡萄糖10ml，緩慢靜推，每天1次，共用5—7d。注射后10～20min起效，1～2h達(dá)頂峰，6～8h消失42編輯ppt左西孟旦(1evosimendan)：是鈣增敏劑，治療心臟手術(shù)后和擴(kuò)張性心肌病的心衰，短期使用有良好療效。負(fù)荷量靜脈注射12ug／kg，以后0．1～0．2ug／(kg·min)，一般用24h43編輯ppt1mg/KgIV.2-3mg/〔Kg.d〕po.注意低鉀、脫水、堿中毒，腎功能不全者有耳聾危險(xiǎn)，嬰兒慎用②噻嗪類(lèi)?氫氯噻嗪口服：1-5mg/〔Kg.d〕分2~3次，治4天停3天，＜6個(gè)月者：0.5-0.75mg/〔Kg.d〕分2~3次，快速、強(qiáng)效，用于急性和重度心功能不全，注意低鉀、低血壓、心律失常。③保鉀利尿劑：?螺內(nèi)酯1-2mg/〔Kg.d〕分2~3次，效果更緩慢，注意高鉀不管急性或慢性心衰除血容量缺乏外，利尿劑均起關(guān)鍵作用，緩解心衰病癥快①堿性利尿劑?依他尼酸利尿劑44編輯ppt①對(duì)肺淤血嚴(yán)重，肺毛細(xì)血管嵌壓明顯增高(>32mmHg〕心排血量輕至中度下降者，宜選用靜脈擴(kuò)張藥

血管擴(kuò)張劑主要用于心室充盈壓增高者，可使心排血量增加，而對(duì)左室充盈壓降低或正常者不宜使用。選用血管擴(kuò)張劑，應(yīng)根據(jù)患兒血流動(dòng)力學(xué)變化而定：45編輯ppt血管擴(kuò)張劑②對(duì)心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，而肺毛細(xì)血管嵌壓在正?；蚵陨邥r(shí)，宜選用小動(dòng)脈擴(kuò)張藥③心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，肺毛細(xì)血管嵌壓升高時(shí)，宜選用均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈藥物急性心衰時(shí)常用靜脈注射的硝酸甘油或硝普鈉46編輯ppt

血管擴(kuò)張劑主要用于難治性心衰，心臟后負(fù)荷或前后負(fù)荷均增加者，使用時(shí)須注意血容量是否足夠，密切注意療效和血壓，及時(shí)調(diào)整劑量，嬰幼兒慎用。酚妥拉明0.1-0.3mg/KgIV.2.5-15ug/kg.min47編輯ppt

血管擴(kuò)張劑?硝酸甘油1-5ug/kg.min?硝普鈉0.5-8ug/kg.min?

應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)，需密切觀察動(dòng)脈血壓心排血量，有條件應(yīng)監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管嵌壓劑量一般從小劑量開(kāi)始，療效不明顯時(shí)再逐漸增加劑量48編輯ppt慢性心衰的治療一、ACEI1、卡托普利：短效制劑，初始劑量0.5mg/kg.d,每周遞增1次,每次增加0.3mg/kg.d,最大耐受量5mg/kg.d，q8h口服。持續(xù)時(shí)間至少6個(gè)月以上，平均2年，至心臟縮小至正常為止。2、苯那普利：長(zhǎng)效制劑，初始劑量0.1mg/kg.d，每 日1次口服，每周遞增1次，每次增加0.1mg/kg.d

最大耐受量0.3mg/kg.d，維持時(shí)間同上。49編輯ppt一、ACEI3、依那普利：長(zhǎng)效制劑，初始劑量0.05mg/kg.d，每日1次口服，每周遞增1次，每次增加0.025mg/kg.d最大耐受量0.1mg/kg.d，維持時(shí)間同上。二、ARBS1、氯沙坦2、替米沙坦慢性心衰的治療50編輯pptACEI和ARBS應(yīng)用本卷須知：1、必須在心衰穩(wěn)定期使用，同時(shí)應(yīng)與地高辛維持量聯(lián)合應(yīng)用；2、小劑量開(kāi)始，逐步遞增，劑量應(yīng)個(gè)體化，長(zhǎng)療程；3、適應(yīng)征以心肌疾患所致的心衰為首選〔如心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、擴(kuò)張型心肌病等〕；4、低血壓、腎功能不全，有血管神經(jīng)性水腫者均不宜使用；慢性心衰的治療51編輯ppt三、β受體阻滯劑1、美托洛爾：為選擇性β1一受體阻滯劑，初始劑量0.2-0.5mg/kg.d，每周遞增1次，每次增加0.5mg/kg.d,最大耐受量2mg/kg.d，分2次口服，持續(xù)至少6個(gè)月以上，平均2年，至心臟縮小到接近正常為止。2、卡維地洛非選擇性β受體阻滯劑，兼有α受體阻 滯作用，故有血管擴(kuò)張作用，降低肺楔壓。初始 劑量0.1mg/kg.d，分2次服，每周遞增1次，每次 增加0.1mg/kg.d,最大耐受量0.3-0.8mg/kg.d慢性心衰的治療52編輯pptβ受體阻滯劑的本卷須知1、宜在心衰病癥穩(wěn)定時(shí)使用,可與其他抗心衰藥物〔地高辛的維持量〕合并應(yīng)用；2、小劑量開(kāi)始,逐步增加至最大耐受量,長(zhǎng)療程。3、適應(yīng)證以心肌疾患所致的的心衰為首選〔如心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、擴(kuò)張型心肌病等〕。慢性心衰的治療53編輯ppt四、利尿劑〔醛固酮拮抗劑〕常用氨體舒通：2-4mg/Kg.d,分2次口服。慢性心衰的治療54編輯ppt病歷分析?男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天。?患兒35天前無(wú)明顯誘因咳嗽，無(wú)發(fā)熱，靜點(diǎn)頭孢唑啉等治 療無(wú)效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢 哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天 咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)， 大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加