中醫(yī)內(nèi)科結(jié)核性胸膜炎中醫(yī)診療規(guī)范診療指南2023版

結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎分滲出性和干性兩種。屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫”、“懸飲”、“結(jié)胸”、“胸脅痛”等范圍。發(fā)病原因?yàn)榉涡l(wèi)虛弱，外邪侵襲上焦胸脅部位，邪正相爭而致氣機(jī)郁結(jié)；如肺氣失宣，不能布散水液，則可積液成飲，停踞胸脅。后期因水飲郁熱久積，耗傷正氣，可以發(fā)生陰虛證候?！驹\斷】1.發(fā)病有急有緩，多數(shù)均有發(fā)熱、咳嗽、胸痛及盜汗等癥狀；如積液量增多時(shí)，可有呼吸困難。2.病側(cè)積液較多時(shí)，呼吸運(yùn)動常受限制，胸壁飽滿，叩診下部呈濁音或?qū)嵰?，聽診在濁音部位語音震顫和呼吸音減低或消失。干性胸膜炎的急性期可聽到胸膜摩擦音。3.胸部X線檢查，干性胸膜炎可無特殊發(fā)現(xiàn)，滲出性胸膜炎可見胸膜腔積液。超聲波檢查亦有助診斷，并對胸腔積液的定位有較高準(zhǔn)確性。胸腔穿刺抽液化驗(yàn)，有助于確定積液性質(zhì)與鑒別診斷。本病應(yīng)注意與膿胸、漏出性胸水相鑒別?！局委煛恳?、辨證論治根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，初起急性期有寒熱往來癥狀的，為邪犯胸肺；有胸水的屬飲停胸脅；如以胸脅疼痛為主的，屬絡(luò)氣不和。后期正氣虛弱的可以表現(xiàn)陰傷證。因此，在辨證時(shí)既要掌握全過程，又要重視階段性，根據(jù)病理的轉(zhuǎn)化，分別治療。由于胸腔積液是常見的主癥，因此，逐水是一個(gè)重要的治療方法。1.邪犯胸肺寒熱往來，身熱起伏，有汗不解，胸脅滿痛，咳嗽引痛，口苦咽干，干嘔，苔薄白或黃，脈弦數(shù)。本證多見于干性或滲出性胸膜炎的初起。治法：和解疏利。方藥舉例：柴枳半夏湯加減。柴胡15g，黃芩10g，青蒿15g，桔梗5g，枳殼10g，法半夏6g，全瓜萎15g。加減：高熱汗多不解，咳嗽氣急，去柴胡、青蒿；加麻黃5g，石膏60g，苦杏仁10g，甘草3g。胸脅痛甚者，宜通絡(luò)止痛，加桃仁10g，郁金10g?？人孕貪M，氣急，加摹藶子10g，桑白皮15g。如寒熱未退，而胸水已大量形成時(shí)，可同時(shí)參照飲停胸脅證治療。2.飲停胸脅咳嗽，胸部脹悶，甚則氣急不能平臥，或轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)引痛，苔薄白，脈弦滑。本證見于滲出性胸膜炎積液已明顯者。治法：逐水祛飲，佐以理氣和絡(luò)。方藥舉例：控涎丹。本方有瀉下逐水作用，用量當(dāng)根據(jù)體質(zhì)強(qiáng)弱考慮。一般從2～3g開始，逐步加到5g，連服3～5日，停2～3日再服，每日早晨空腹頓服。服后可有輕度惡心、腹痛、瀉稀便等現(xiàn)象，約2~3次；如腹痛、腹瀉嚴(yán)重，宜減量或停服，并可吃濃糯米湯一碗，以緩解其反應(yīng)。在用逐水祛飲藥時(shí)，應(yīng)配合理氣和絡(luò)煎劑，以加強(qiáng)協(xié)同作用。3.絡(luò)氣不和胸脅疼痛，胸悶，呼吸不利，間有悶咳，遷延經(jīng)久不已，天陰時(shí)癥狀更為明顯，苔薄，脈弦。本證可見于干性胸膜炎、滲出性胸膜炎積液較少及后期胸膜粘連者。治法：理氣和絡(luò)。方藥舉例：香附旋覆花湯加減。制香附10g，旋覆花（包煎）6g，炒蘇子10g，降香片3g，廣郁金10g，柴胡5g，赤芍10g，炒枳殼5g，炒延胡索10g。加減：咳嗽較甚，酌加苦杏仁10g，瓜萎皮10g，枇杷葉（去毛）10g。久痛不已，或痛勢如刺，酌加桃仁10g，紅花5g，當(dāng)歸須10g，炙沒藥3g。并可吞服參三七粉1.5g，每日2次。4.陰虛內(nèi)熱午后潮熱，心煩，手足心熱，夜間盜汗，消瘦顴紅，或伴胸脅悶痛，干咳少痰，口咽干燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰清熱。方藥舉例：沙參麥冬湯加減。南沙參12g，玉竹15g，麥冬10g，白芍10g，地骨皮10g，炙桑白皮10g，橘絡(luò)3g，川貝母5g，銀柴胡6g。加減：兼有氣虛，面色眺白，神疲氣短，加太子參