心肺復(fù)蘇與并發(fā)癥預(yù)防

心肺復(fù)蘇1編輯ppt猝死的病因冠心?。菏氢赖闹饕颍?0％左右。中老年人尤為多見，尤其急性心肌梗死是心搏驟停的最常見原因。我國十三億人計，每年54萬死與心臟猝死。病毒性心肌炎：健康的青壯年不少見急性出血性胰腺炎：暴飲暴食、酗酒誘發(fā)血管瘤破裂藥物過敏中毒2編輯ppt2023/12/2831ThomT,etal.Circulation.2006;113:85-151.

2FoxKAA,etal.Heart.2004;90:603-9.心跳驟停后4-8分鐘內(nèi)建立根底生命維持心跳驟停后4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持〔ALS〕，那么病人的生存率達(dá)43%。4分鐘后CPR只有17%能生存。時間就是生命，心跳驟停的嚴(yán)重后果以秒計算。15秒：抽搐30秒：呼吸停止1-2分鐘：瞳孔固定4分鐘：糖無氧代謝停止5分鐘：腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止6分鐘：神經(jīng)元不可逆性損傷3編輯ppt?2021美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南??2021美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南?4編輯ppt根底生命支持按壓速率至少為100次/分。成人按壓幅度至少為5厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一〔嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米〕。保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷防止過度通氣5編輯ppt醫(yī)務(wù)人員在查看患者時應(yīng)檢查其有無反響，以確定其是否有呼吸或呼吸是否正常。如果患者沒有呼吸或僅僅是喘息，那么施救者應(yīng)疑心發(fā)生心搏驟停。整個評定時間應(yīng)少于10S。取消“看、聽和感覺呼吸〞每2分鐘交換一次按壓職責(zé)6編輯ppt按壓－通氣比率建議值(30:2)。在?2021指南?中，仍然建議以大約每秒鐘1次的速率進(jìn)行人工呼吸。實施高級氣道管理后，可繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓且不必與呼吸同步。之后，可按照大約每6至8秒鐘1次呼吸的速率進(jìn)行人工呼吸〔每分鐘大約8至10次呼吸〕。通過從30次按壓而不是2次通氣開始心肺復(fù)蘇，可以縮短開始第一次按壓的延誤時間。7編輯ppt建議將成人、兒童和嬰兒〔不包括新生兒〕的根底生命支持程序從A-B-C更改為C-A-B〔胸外按壓、開放氣道、人工呼吸〕。理由：發(fā)現(xiàn)心搏驟停最高存活率均為有目擊者的心搏驟停，而且初始心律是心室顫抖(VF)或無脈性室性心動過速(VT)。在這些患者中，根底生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。在A-B-C程序中，胸外按壓往往會被延誤。C-A-B程序可以盡快開始胸外按壓，同時能盡量縮短通氣延誤時間8編輯ppt繼續(xù)強調(diào)需要縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時間，以及給予電擊到電擊后立即恢復(fù)按壓之間的時間。進(jìn)一步強調(diào)通過團(tuán)隊形式給予心肺復(fù)蘇。不建議為心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)性地采用環(huán)狀軟骨加壓。9編輯ppt〔2021AHA〕心搏驟停的第一時間內(nèi)必須采取的3項行動：啟動急救系統(tǒng)立即胸外心臟按壓準(zhǔn)備除顫器注意：先按壓，后除顫，應(yīng)于CPR3min內(nèi)除顫。10編輯ppt11編輯ppt〔2021AHA〕強調(diào)高質(zhì)量不間斷的胸外心臟按壓無經(jīng)驗的搶救者可僅作胸外心臟按壓。除顫器充電及準(zhǔn)備過程中應(yīng)連續(xù)胸外心臟按壓，間隔要少于10s。胸外心臟按壓過程中，判斷心肺復(fù)蘇時間應(yīng)少于10s。建立血管通路、用藥和高級氣道設(shè)施安置等措施應(yīng)在不干擾胸外按壓或延擱除顫的前提下開展。不提倡心前區(qū)叩擊。12編輯ppt〔2021AHA〕呼吸道管理：應(yīng)用二氧化碳波形圖進(jìn)行定量分析以確定和監(jiān)測氣管插管的位置(I級)。在CPR期間應(yīng)用聲門上氣道裝置替代氣管插管。不再推薦對心搏驟停患者氣管插管時常規(guī)對環(huán)狀軟骨施壓。推薦應(yīng)用呼氣末二氧化碳分壓值監(jiān)測CPR質(zhì)量和識別是否自主循環(huán)恢復(fù)〔ROSC〕。CPR過程中主張吸入100%純氧濃度。循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)將吸氧濃度調(diào)整到需要的最低濃度，維持動脈氧合血紅蛋白飽和度94-96%。13編輯ppt〔2021AHA〕自主循環(huán)恢復(fù)〔ROSC〕后，應(yīng)加強各臟器功能維護(hù)，主張盡早冠脈造影識別急性冠脈綜合征，進(jìn)行經(jīng)皮冠脈介入治療〔PCI〕及亞低溫療法，以建立有效循環(huán)及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。14編輯ppt電擊治療盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇和早期除顫，特別是在發(fā)生心臟驟停時現(xiàn)場有AED或除顫器的情況下。對于院內(nèi)心臟驟停，沒有足夠的證據(jù)支持或反對在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。但對于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫抖到給予電擊的時間不應(yīng)超過3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時進(jìn)行心肺復(fù)蘇。15編輯ppt與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。單次電擊、之后立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇而不是連續(xù)電擊。雙向波/單向波除顫儀，尚未確定第一次雙相波電除顫的最正確能量。如果首次雙相波電擊沒有成功消除室顫，那么后續(xù)電擊至少應(yīng)使用相當(dāng)?shù)哪芰考墑e，如果可行，可以考慮使用更高能量級別。前-側(cè)電極位置是適宜的默認(rèn)電極片位置。16編輯ppt17編輯ppt18編輯ppt19編輯ppt三、心臟電復(fù)律裝置(除顫器)一般由4局部組成電極板心電示波器指示能量輸出同步觸發(fā)顯示20編輯ppt(1)同步放電：由患者R波觸發(fā)放電,放電時間在R波降支上(或R波開始后30ms處)。意義:防止放電擊中心臟易損期心室易損期：T波頂峰前后心房易損期：R波下降S波出現(xiàn)之時21編輯ppt同步放電適用范圍:除心室撲動、顫抖以外的各種快速性心律失常。同步放電本卷須知:選擇R波高大、T波小的導(dǎo)聯(lián)排除大的偽差確保除顫器準(zhǔn)確感知,防止誤觸發(fā)22編輯ppt(2)非同步放電方式:在心動周期任一時刻放電非同步放電適用范圍:只適用于心室顫抖、撲動。注意！室顫或室撲+同步方式=不放電23編輯ppt電擊部位：前-側(cè)〔anterior-lateral)位:右鎖骨下、胸骨右緣—心尖乳頭偏左。優(yōu)點:操作方便，施術(shù)快。前-后〔anterior-posterior)位:左4肋間隙—左肩胛下。優(yōu)點:成功率高，單手操作不易觸電。24編輯ppt體外除顫電能量選擇：心室顫抖200~300瓦?秒心房顫抖100~200瓦?秒心房撲動80~100瓦?秒陣發(fā)性室速100瓦?秒陣發(fā)性室上速50~100瓦?秒25編輯ppt急癥電擊—因心律失常而伴有血液動力學(xué)變化(休克、心衰、心絞痛)，威脅到生命，而須立即終止心律失常。常用于:室撲、室顫：首選電擊，無禁忌證。室性心動過速：藥物治療無效。26編輯ppt(3)室上性心動過速：藥物無法控制,出現(xiàn)血液動力學(xué)障礙。(4)AMI出現(xiàn)房撲、房顫，血液動力學(xué)障礙。(5)WPW伴房撲、房顫、或逆?zhèn)餍褪疑纤?心室率快速,藥物無法控制。

27編輯ppt雙相波(BWF)明顯優(yōu)于單相波(MWF)BWF可降低除顫能量；BWF僅用MWF60%的能量，可取得相同的除顫效果。BWF比MWF有更高的除顫成功率。BWF取得成功的電擊次數(shù)及所需總能量均低于MWF。28編輯ppt室顫持續(xù)時間粗顫細(xì)顫靜止注意：室顫為細(xì)顫，電擊無效，應(yīng)注射腎上腺素及心外按壓，使之變?yōu)榇诸?。不?yīng)誤判為細(xì)顫而一直不電擊，喪失搶救時機。29編輯ppt起搏對于無脈性心臟驟?；颊撸⒉唤ㄗh將起搏作為常規(guī)處理。對于有脈搏但有病癥的心動過緩患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)準(zhǔn)備好為對藥物無反響的患者進(jìn)行經(jīng)皮起搏。如果經(jīng)皮起搏失敗，經(jīng)過培訓(xùn)、有經(jīng)驗的操作者可以開始經(jīng)中心靜脈心內(nèi)起搏。30編輯ppt高級心血管生命支持

2021版主要更改如下：建議進(jìn)行二氧化碳波形圖定量分析，以確認(rèn)并監(jiān)測氣管插管位置和心肺復(fù)蘇質(zhì)量。簡化了傳統(tǒng)心臟驟停流程，強調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性。進(jìn)一步強調(diào)了生理參數(shù)監(jiān)測以優(yōu)化心肺復(fù)蘇質(zhì)量并檢測是否恢復(fù)自主循環(huán)。不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品。31編輯ppt建議輸注增強節(jié)律藥物，作為有病癥的不穩(wěn)定型心動過緩進(jìn)行起搏的替代方法之一。建議使用腺苷，因為它不但平安，而且在未分化的、規(guī)那么的、單型性、寬QRS波群心動過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助?；謴?fù)自主循環(huán)后，在重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)的心臟驟停后治療，同時由專家對患者進(jìn)行多學(xué)科治療并對其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進(jìn)行評估。這通常包括使用低溫治療。32編輯ppt腎上腺素靜脈：每3-5分鐘1mg。(2021AHA:目前較一致的意見是大劑量腎上腺素雖可能增加自主循環(huán)的恢復(fù)，但不能增加出院存活率及神經(jīng)系統(tǒng)、腦功能的恢復(fù)率，甚至因增加心肌氧耗，影響心內(nèi)外膜血流，導(dǎo)致心肌收縮帶的壞死，產(chǎn)生遲發(fā)性心律失常。)血管升壓素靜脈：40U即可替代首劑量或第二次劑量的的腎上腺素。33編輯ppt2021AHA:阿托品：不再主張無脈性電活動〔PEA〕和停搏的處理時常規(guī)使用阿托品。對病癥性或不穩(wěn)定性的心動過緩，當(dāng)阿托品無效時，可考慮體外起搏。但起搏治療并沒作為常規(guī)推薦用來治療心搏停止的心臟驟?；颊?。34編輯ppt2021AHA:胺碘酮:該藥可改善院外CPR患者的入院存活率，作用優(yōu)于利多卡因，2021年版指南推薦使用。用法：在CPR2min后室顫仍然存在時靜注300mg，必要時可重復(fù)150mg。用于持續(xù)性室速、室顫,可改善電轉(zhuǎn)復(fù)效果，控制血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴Q-T間期延長的多形性室速、未明確診斷的寬QRS波心動過速。對嚴(yán)重心功能不全的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥物。對室速持續(xù)時間長、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者仍以電復(fù)律為首選。35編輯ppt2021AHA:利多卡因：是治療室性心律失常常用藥物，但治療血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室速療效并不好，合并心力衰竭的室性心律失常者也不首選，2021年版指南并不推薦使用。心肌梗死后預(yù)防性用藥不僅會提高除顫域值、降低除顫的成功率，而且增加死亡率、誘發(fā)阿-斯綜合征的可能性比較大。36編輯ppt2021AHA:腺苷：2021年版指南推薦:可用于治療穩(wěn)定性的、節(jié)律規(guī)整、形態(tài)一致的寬QRS波心動過速。用法用量：首劑6mg2秒內(nèi)快速靜脈推注，如心動過速未終止，那么可在1～2min后給予第2劑和第3劑各12mg。需注意的是，本品快速靜脈推注不良反響十分常見。該藥一過性副作用為皮膚潮紅、呼吸困難、胸痛。37編輯ppt2021AHA:碳酸氫鈉：并不提高除顫成功率和生存率。因而使用碳酸氫鈉時應(yīng)掌握以下原那么：建立有效通氣有血氣監(jiān)測，pH＜7.1心跳驟停時間長于10分鐘有嚴(yán)重的代謝性酸中毒或心跳驟停前有代酸存在，特別心跳驟停伴高鉀血癥，三環(huán)類抗抑郁藥物中毒時掌握寧酸勿堿的原那么，注意監(jiān)測用藥后的電解質(zhì)和血漿滲透壓等。38編輯ppt心肺復(fù)蘇并發(fā)癥肋骨骨折胸骨骨折、肋骨胸骨別離、氣胸、血胸、肺挫傷心房/心室破裂/心包損傷致心包填塞肝脾撕裂/延遲破裂、胃破裂吸入性肺炎骨髓栓子/脂肪栓塞39編輯ppt胸外心臟按壓常見錯誤按壓時除掌根部貼在胸骨外，手指也壓在胸壁上，這樣容易引起骨折。定位不正確，向下錯位易使劍突受壓折斷而致肝破裂，向兩側(cè)錯位易致肋骨及肋軟骨骨折，導(dǎo)致血胸、氣胸。按壓用力不垂直，導(dǎo)致按壓無效或骨折，特別是搖擺按壓更容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。搶救者按壓時肘部彎曲，因而用力不夠，按壓深度達(dá)不到5cm。40編輯ppt胸外心臟按壓常見錯誤沖擊式按壓、猛壓，效果差，易導(dǎo)致骨折。放松時抬手離開胸骨定位點，造成下次按壓錯誤，引起骨折。放松時未能使胸部充分松馳，胸部仍承受壓力，使血液難以回到心臟。按壓速度不自主過快過慢，影響按壓效果。41編輯ppt心肺復(fù)蘇病例1患者，69歲，因反復(fù)腹痛1月余，加重2小時余入急診門診。行心電圖檢查過程中，患者突然意識喪失、肢體抽搐心電圖示室顫42編輯ppt43編輯ppt立即胸外心臟按壓，同時準(zhǔn)備除顫儀胸外心臟按壓約2分鐘，患者神志轉(zhuǎn)清、應(yīng)答準(zhǔn)確心電圖示：恢復(fù)竇性心律，急性下壁后壁心肌梗死44編輯ppt心肺復(fù)蘇病例2患者，65歲，因胸痛1小時，突發(fā)意識喪失10余分鐘入急診門診。查體：瞳孔散大，未捫及頸動脈搏動，無自主呼吸，四肢濕冷，皮膚花斑。監(jiān)護(hù)示室顫45編輯ppt措施：

心肺復(fù)蘇

15秒鐘內(nèi)完成氣管插管

30秒鐘內(nèi)完成第1次電除顫

藥物治療46編輯ppt電除顫：

200J-360J雙相波電除顫，共8次

期間間斷應(yīng)用腎上腺素、胺碘酮及其他搶救藥物

47編輯ppt藥物：腎上腺素1mg，iv，每3~5分鐘重復(fù)1次胺碘酮300mgiv，10~15min后,150mg重復(fù)注射5%GS50ml+胺碘酮1200mg，2.5ml/h持續(xù)泵入(前6h),繼之1.5ml/h〔18h〕血管活性藥物〔血管加壓素/垂體后葉素？〕多巴胺、阿拉明48編輯ppt49編輯ppt拜阿司匹林300mg胃管內(nèi)注入氯吡格雷600mg胃管內(nèi)注入阿托伐他汀80mg胃管內(nèi)注入依諾肝素0.4mlih質(zhì)子泵抑制劑50編輯ppt51編輯ppt52編輯ppt53編輯ppt54編輯ppt55編輯ppt56編輯ppt顱腦CT：

1.腦CT平掃未見明顯異常

2.鼻竇及鼻腔積液心臟彩超：

1.左室壁節(jié)段性運動異常

2.室間隔基底段肥厚57編輯ppt1CPR生存鏈

成功的CPR需要一整套協(xié)調(diào)的措施，各個環(huán)節(jié)緊密銜接，2021年美國新版CPR指南推薦五環(huán)生存鏈〔圖1〕：即立即識別心臟驟停和啟動急救反響系統(tǒng)；強調(diào)胸外按壓的早期CPR；快速除顫；有效的高級生命支持；系統(tǒng)的心臟驟停后治療。簡言之，整個CPR過程主要包括三個階段:第一階段〔根底生命支持，BLS，建議向公眾普及〕，第一個CABD，即C：胸外按壓；A：氣道開放；B：人工呼吸；D：除顫。第二階段〔高級生命支持，ACLS，專業(yè)人員普及〕，第二個ABCD，即A：氣管插管；B：正壓通氣；C：心律血壓藥物；D：鑒別診斷。第三階段〔綜合的心臟驟停后治療〕，即復(fù)蘇后的處理與評估，進(jìn)一步病因的治療。

圖1：CPR五環(huán)生存鏈：立即識別心臟驟停和啟動急救反響系統(tǒng)；強調(diào)胸外按壓的早期CPR；快速除顫；有效的高級生命支持；系統(tǒng)的心臟驟停后治療

58編輯ppt2.1CPR流程

2021年美國指南強調(diào)先進(jìn)行胸外按壓〔C〕，再行保持氣道通暢〔A〕和人工呼吸〔B〕的操作，即將根底生命支持的程序從傳統(tǒng)的A-B-C更改為C-A-B〔新生兒除外〕。但如果明確是由于窒息而造成SCD，應(yīng)進(jìn)行傳統(tǒng)CPR程序即A-B-C。

新版指南強調(diào)快速識別心臟驟停，早期胸外按壓。成人心臟驟停是根據(jù)有無反響和呼吸來判斷的。心臟驟停早期出現(xiàn)瀕死喘息，可能與正常呼吸相混淆。醫(yī)務(wù)人員在檢查患者有無反響的同時應(yīng)快速判斷是否有呼吸，當(dāng)認(rèn)為無反響且無呼吸或呼吸異常時就應(yīng)考慮為心搏驟停，應(yīng)立即啟動緊急系統(tǒng)并實施CPR。不再推薦“看，聽，感覺呼吸〞的方法。

建議未經(jīng)培訓(xùn)的普通施救者僅行胸外按壓的CPR，除非是窒息性心臟驟停。同時簡化了非專業(yè)施救者的成人BLS流程〔圖2〕，刪除了開放氣道和檢查脈搏等環(huán)節(jié)。由過去的線型結(jié)構(gòu)圖改為由啟動急救系統(tǒng)、按壓和除顫等環(huán)節(jié)組成的環(huán)形結(jié)構(gòu)圖。59編輯ppt2.2胸外按壓

新指南對胸外按壓的頻率和幅度做了詳細(xì)的規(guī)定，其中胸外按壓頻率由“大約100次/分〞調(diào)整為“至少100次/分〞；胸外按壓深度由4-5cm調(diào)整為“成人和兒童至少5cm，嬰兒4cm〞，胸部按