心肺相互作用新

復雜先心病患兒呼吸與

循環(huán)的相互作用

1編輯ppt概論生理狀態(tài)下循環(huán)與呼吸系統(tǒng)功能協(xié)調(diào)，共同維持機體氧供需的平衡復雜先心病患兒受心肺轉流，心肌缺血及手術操作的影響，圍術期容易繼發(fā)循環(huán)與呼吸功能的失衡在術后早期呼吸與循環(huán)功能的調(diào)整中循環(huán)功能的改善促進呼吸功能不全的恢復呼吸模式及參數(shù)的調(diào)整卻有可能對循環(huán)帶來正反兩方面的影響2編輯ppt概論術后早期呼吸功能的調(diào)整受到心臟畸形、手術方式及機械通氣參數(shù)等多種因素的影響如何使呼吸與循環(huán)獲得均衡的調(diào)整，防止片面或過度治療導致失衡的加重是治療中必須要考慮的問題術后治療的目的是使通氣的調(diào)整能夠與血流動力學相匹配，以維持適宜的氧合及心輸出量3編輯ppt主要內(nèi)容復雜先心病圍術期心肺相互作用的復雜性心臟畸形與心肺繼發(fā)性改變CPB與手術方式的選擇正壓通氣的影響心肺相互作用理念在術后早期管理中的應用雙心室矯治單心室生理姑息性B-T術全腔手術4編輯ppt心臟畸形與心肺繼發(fā)性改變心臟畸形導致的循環(huán)血流動力學改變同樣引起了肺血管及肺泡功能的改變；并且隨外科干預時間的延長而加重左-右分流先心病肺血流量↑心室容量負荷↑→CHF、PH肺靜脈壓力↑→肺水腫，肺順應性↓肺血管擴張壓迫小氣道→氣道阻力↑肺動脈及擴大的左房壓迫主支氣管→肺泡塌陷5編輯ppt體外循環(huán)對心肺功能的影響CPB本身會對術后的心肺功能造成不良的影響，其嚴重程度隨CPB時間的延長而加重，低齡患兒影響更大對心肌功能的影響心肌缺血-再灌注損傷，心肌保護不良術后早期心室功能障礙乃至脫機困難的主要原因對肺臟功能的影響肺內(nèi)皮損傷及間質(zhì)水腫，肺泡萎陷→通氣-血流比例失調(diào)肺微血管功能障礙，肺血管阻力增加6編輯ppt手術方式的選擇根據(jù)心臟畸形的復雜程度及肺血管發(fā)育情況雙心室矯治單心室矯治一個半心室矯治姑息手術：B-T手術、Banding

手術不同的手術方式引起術后不同的血流動力學變化，同時也影響著心肺之間相互作用的方式7編輯ppt正壓通氣對肺功能的影響正壓通氣——“雙刃劍〞正面作用減少肺水,改善通氣-血流比調(diào)控肺血流減少呼吸做功，降低氧耗負面作用呼吸機相關性肺損傷8編輯ppt正壓通氣對肺血管阻力的影響肺泡萎陷：肺血管床扭曲，終末氣道萎陷導致缺氧性肺血管收縮→PVR↑肺容量增加：肺血管形態(tài)趨于正常，缺氧緩解→PVR↓，在FRC時處于最低水平肺容量持續(xù)增加：肺泡過度膨脹壓迫周圍毛細血管→PVR↑PVRCompleteCollapseFRCLungVolumeMaximumExpansion9編輯ppt正壓通氣對左右心功能的影響

肺容量及胸內(nèi)壓的增加對左、右心影響完全不同對右心的影響體靜脈的回流量↓

右室前負荷↓肺容量↑右室后負荷↑右心功能不全的加重對左心的影響肺容量↑→左室前負荷↓胸膜腔內(nèi)壓↑→左室透壁壓↓左室后負荷↓對左心功能不全具有治療作用10編輯ppt概括而言復雜先心病圍術期心肺之間的相互作用是受到心臟畸形，手術方式及體外循環(huán)伴發(fā)的病理生理變化在內(nèi)的多因素相互作用的一個復雜過程心肺之間作用的多變性提示我們在復雜先心病術后呼吸與循環(huán)功能的調(diào)整中個體化、階段性治療的重要11編輯ppt心肺之間相互作用的臨床應用心肺之間的相互作用是貫穿復雜先心圍術期調(diào)整的核心理念不同的手術方式下心肺之間相互作用方式不同宗旨是維持呼吸與循環(huán)功能的相互和諧雙心室矯治姑息性B-T分流術全腔手術單心室生理12編輯ppt雙心室矯治呼吸與循環(huán)功能均會出現(xiàn)不同程度的改變PVR的調(diào)節(jié)是術后呼吸與循環(huán)功能連接的橋梁術后PVR的增高長時間CPB遠端肺血管發(fā)育不良肺內(nèi)側枝重度肺動脈高壓13編輯ppt肺血管阻力的調(diào)節(jié)大多數(shù)情況下降低PVR對患兒有益新生兒肺動脈高壓右室功能不全限制型右室→舒張功能不全右室切口，冠脈損傷→收縮功能不全右室發(fā)育不良PVR的降低→氧合改善，CO增加14編輯ppt肺血管阻力的調(diào)節(jié)降低PVR的手段鎮(zhèn)靜/痛呼吸調(diào)整：氧療，適當通氣過度，適宜PEEP強化利尿，腎替代治療肺血管擴張藥物，NOi肺內(nèi)側枝的干預：介入、外科15編輯ppt肺血管阻力的調(diào)節(jié)采用保存心房水平右-左分流手術策略右室發(fā)育不良：重度TOF/PAA術后早期SaO275-85%與一過性PVR的增高→右-左分流在CO滿意，Lac不高的情況下是可以接受的處理重點以降低PVR為主：強化利尿、PD防止盲目增加呼吸條件：FiO2，PEEP隨PVR下降，SaO2可逐漸上升達90%-100%16編輯ppt肺血管阻力的調(diào)節(jié)某些情況下PVR的下降是有害的分流型先心病術前合并CHF增大通氣條件→PVR↓反而導致左-右分流量↑→加重CHF姑息性B-T分流術分流過大→心肺的不適應主動降低通氣參數(shù)：吸空氣、↑PEEP、調(diào)高PaCO245～55mmHg→PVR↑防止通氣條件增加→PVR↓→肺部滲出加重17編輯ppt全腔手術術后肺血流依賴腔靜脈-肺動脈間的壓力階差正壓通氣導致的胸腔內(nèi)壓及PVR的變化均對肺血流有重要影響肺血流顯示雙時相性：主要出現(xiàn)在自主呼吸的吸氣相適當?shù)倪^度通氣，少用PEEP，維持盡可能低的MAP盡早撤機→消除胸腔正壓對肺血流的影響18編輯ppt高危Fontan降低肺循環(huán)阻力延長機械通氣時間：控制PVR,減少滲出強化利尿，積極腹透/血濾肺血管擴張劑：NOi、西地那非、波生坦維護心室功能尋找維持滿意CO的最低的CVP聯(lián)合多巴胺/副腎/米力農(nóng)CO呈心率依賴性：120～150次/分為宜處理快速性心律失常：胺碘酮，超速抑制高危Fontan的開窗策略人為制造右-左分流，通過損失一定的氧飽和度維持心室的充盈和心輸出量19編輯ppt單心室生理血流動力學特點體、肺循環(huán)的血流由單一心室平行的供給術后心輸出量的維持依賴于體-肺循環(huán)血流的平衡血流動力學的穩(wěn)定依賴于對機械通氣參數(shù)、正性肌力藥物和血管擴張藥物三方面的調(diào)節(jié)到達上述平衡具體措施正性肌力藥物輔助心臟功能血管擴張劑降低SVR，保證體循環(huán)灌注呼吸機參數(shù)：強調(diào)根據(jù)動脈血氧飽和度和體循環(huán)灌注情況進行動態(tài)調(diào)整20編輯ppt單心室生理肺循環(huán)血量增多〔SO2>90%)體循環(huán)灌注缺乏表現(xiàn)：代酸、低心排、休克增加肺血管阻力是調(diào)整的關鍵降低通氣參數(shù)：吸空氣、↑PEEP、調(diào)高PaCO245～55mmHg→PVR↑血管擴張劑降低SVR：增加血液向體循環(huán)分布肺循環(huán)血量缺乏〔SO2＜70%)降低肺血管阻力是關鍵鎮(zhèn)靜、肌松，調(diào)PaCO230～35mmHg、NOi強化利尿，減輕肺間質(zhì)水腫及胸腔滲出21編輯pp