血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)

血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1編輯ppt測(cè)量指標(biāo) pH、PaO2、PaCO2_－－直接測(cè)定 SaO2、A-aDO2、T-CO2 SB、AB、BB、BE－－間接測(cè)定填寫(xiě)申請(qǐng)單(注明各種治療參數(shù))

T〔℃〕、Hb、FiO2、吸氧方法、呼吸機(jī)工作參數(shù)酸、堿使用情況立即送檢、否那么低溫保存(血標(biāo)本在室溫下由于細(xì)胞代謝，PH↓PO2↓PCO2↑〕

2編輯pptPaO2正常的PaO2是指吸室內(nèi)空氣(FiO2=21%)時(shí)氧分壓為90-100mmHg，并隨著年齡的增加而降低。高原大氣壓↓PaO2↓PaO2隨著吸氧濃度〔FiO2〕而增加血氧分壓是否低于正常值?計(jì)算A-aDO2值，判斷PO2降低的原因:肺泡PO2降低肺部病變引起的氧彌散障礙3編輯pptA-aDO2參考值：由于氣血屏障,吸入空氣時(shí)〔FiO=21%):＜15mmHg隨年齡增長(zhǎng)而上升,一般≤30mmHg意義:1)判斷肺換氣功能的指標(biāo)(動(dòng)靜脈分流、V/Q、呼吸膜彌散〕2〕判斷低氧血癥的原因：a〕顯著增大，且PaO2明顯降低〔＜60mmHg〕，吸純氧時(shí)不能糾正，考慮肺內(nèi)短路，如肺不張和ARDSb〕輕中度增大，吸純氧可糾正，如慢阻肺c〕正常，但PaCO2增高，考慮CNS或N、M病變所致通氣缺乏d〕正常，且PaCO2正常，考慮吸入氧濃度低，如高原性低氧4編輯pptSaO2SaO2是血紅蛋白與氧結(jié)合的程度

◆即氧合血紅蛋白占總血紅蛋白的百分比SaO2= HbO2/(HbO2+Hb)×100％正常值為95～98％5編輯ppt低氧血癥低氧血癥分為輕、中、重三度輕度：60—80mmHg中度：60—40mmHg重度：〈40mmHgPO2除個(gè)別情況外不會(huì)〈20mmHgPaO2<60mmHg〔吸室內(nèi)空氣〕=呼吸衰竭6編輯ppt氧合指數(shù)(OI):PaO2/FiO2參考值：400-500mmHg意義：1)在一定程度上，排除了FiO對(duì)PaO2的影響，故在氧療時(shí)，也能較準(zhǔn)確地反映肺組織的實(shí)際換氣功能。2)在急性肺損傷〔ALI)和急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS)：用于診斷：其他條件符合下OI≤300mmHg為ALI，OI≤200mmHg為ARDS

7編輯pptPaCO2是通氣功能的指標(biāo)CO2彌散能力強(qiáng)，PVCO2=PACO2=PaCO2正常值：35-45mmHg，平均40mmHgPaCO245mmHg提示通氣缺乏PaCO235mmHg提示通氣過(guò)度8編輯ppt酸堿平衡體內(nèi)主要的緩沖系統(tǒng)碳酸氫鹽緩沖系緩沖能力大，占全血緩沖總量的50%以上磷酸鹽緩沖系血漿蛋白緩沖系〔主要為白蛋白〕血紅蛋白緩沖系9編輯pptPHpH值是血液酸堿度的指標(biāo)是否有酸血癥或堿血癥?正常pH=7.35–7.45酸血癥<7.35堿血癥>7.45

正常值7.38－7.42(7.40)HCO3-/H2CO3=20：1，PH保持正常，但不排除無(wú)酸堿失衡

10編輯pptHCO3－AB－在實(shí)際PCO2及血氧飽和度情況下，血漿所含的HCO3－含量受呼吸、代謝因素的雙重影響正常值

22～27mmol/L 平均24mmol/L11編輯ppt酸堿紊亂的臨床類(lèi)型一、單純性酸堿紊亂代酸、代堿、呼酸、呼堿二、混合性酸堿紊亂呼酸＋代酸、呼酸＋代堿呼堿＋代酸、呼堿＋代堿三、三重酸堿紊亂代酸＋代堿＋呼酸代酸＋代堿＋呼堿12編輯ppt酸堿紊亂的診斷步驟同時(shí)測(cè)定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)計(jì)算AG判斷有無(wú)酸堿紊亂?呼吸性?代謝性?看PH、PaCO2、[HCO3-]病史；如為呼吸性酸堿紊亂，急性？慢性？計(jì)算酸堿紊亂代償預(yù)計(jì)值；單純性或混合性酸堿紊亂？比較血漿Na+與Cl-濃度、AG與HCO3-濃度等。13編輯ppt

如果PH異常是呼吸性還是代謝性酸堿紊亂?

原發(fā)失衡的變化決定PH偏向看PaCO2正常PaCO2=40mmHg酸堿平衡14編輯ppt

看[HCO3-]正常[HCO3-]=24mmol/l〔均值〕酸堿平衡如果PH異常原發(fā)失衡的變化決定PH偏向是呼吸性還是代謝性酸堿紊亂?15編輯pptPHPaCO2HCO3-酸堿紊亂類(lèi)型酸血癥

增高(>45mmHg)正常/增高(

24mmol/l)呼吸性酸中毒酸血癥減低(<34mmHg)減低(

23mmol/l)代謝性酸中毒堿血癥減低(<34mmHg)正常/減低(

23mmol/l)呼吸性堿中毒堿血癥增高(>45mmHg)增高(

24mmol/l)代謝性堿中毒除呼堿外，代償后的PH值不會(huì)正常，否那么為混合性酸堿紊亂。16編輯ppt酸堿紊亂代償預(yù)計(jì)值

原發(fā)繼發(fā)代償公式代酸HCO3－

PCO2

PCO2＝1~1.3×[

HCO3－]代堿HCO3－

PCO2

PCO2＝0.66×[

HCO3－]急呼酸PCO2

HCO3－

[

HCO3－]＝0.07×

PCO2慢呼酸PCO2

HCO3－

[

HCO3－]＝0.35×

PCO2急呼堿PCO2

HCO3－

[

HCO3－]＝0.2×

PCO2慢呼堿PCO2

HCO3－

[

HCO3－]＝0.5×

PCO217編輯pptHCO3-（代償）PaCO2（原發(fā)）急性呼吸性酸中毒

1mmol(極限30mmol/L)每升高10mmHg急性呼吸性堿中毒↓2mmol(極限18mmol/L)每降低10mmHg慢性呼吸性酸中毒

3-4mmol(極限45mmol/L)每升高10mmHg慢性呼吸性堿中毒↓5mmol(極限12-15mmol/L)每降低10mmHg呼吸性酸堿紊亂〔代償預(yù)計(jì)公式〕因PaCO2所致HCO3-的變化〔HCO3-的代償性變化〕18編輯ppt呼吸性酸中毒常見(jiàn)病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制鎮(zhèn)靜劑,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,過(guò)度肥胖引起的低通氣綜合征胸膜疾病氣胸

肺部疾病COPD,重癥肺炎,ARDS晚期肌肉骨骼疾患脊柱后凸畸形,格林-巴利綜合征,重癥肌無(wú)力19編輯ppt呼吸性堿中毒常見(jiàn)病因腦出血水楊酸中毒妊娠肺順應(yīng)性減低肺間質(zhì)性疾病肝硬化精神過(guò)度緊張、焦慮20編輯ppt代謝性酸中毒什么是陰離子間隙〔AG〕?什么是堿剩余？酸中毒的常見(jiàn)原因?21編輯ppt陽(yáng)離子陰離子Na+HCO3-K+Cl-Ca2+Protein(albumin)Mg2+

OrganicacidsPhosphatesSulphates陰離子間隙(AG)22編輯ppt陰離子間隙〔AG〕定義：根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽(yáng)離子數(shù)＝陰離子數(shù)，Na+為主要陽(yáng)離子，HCO3-、CL-為主要陰離子，Na++未測(cè)定陽(yáng)離子〔UC〕＝HCO3-+CL-+血漿中未測(cè)定陰離子〔UA〕AG＝UA－UC＝Na+-〔HCO3-+CL-〕參考值：12±2mmol/L。建議AG高限定為“16〞，代酸合并代堿時(shí)AG高限以“18〞為宜。意義：1〕＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。2〕AG增高還見(jiàn)于與代酸無(wú)關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過(guò)多本周氏蛋白3〕AG降低，僅見(jiàn)于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥23編輯ppt堿剩余〔BE〕是在標(biāo)準(zhǔn)條件下(體溫37oC,PaCO2=5.3kPa,1個(gè)大氣壓)，將1升血液標(biāo)本滴定至正?！睵H7.40〕時(shí)所消耗酸或堿的量。是代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)正常值:-2—+2mmol/lBE增高〔為正值〕提示代堿BE減少〔為負(fù)值〕提示代酸24編輯pptAG性酸中毒常見(jiàn)原因尿毒癥酮癥酸中毒

糖尿病酒精中毒或藥物過(guò)量甲醇、乙醇、水楊酸過(guò)量等乳酸積聚心衰、休克25編輯ppt非AG性酸中毒常見(jiàn)原因消化道喪失HCO3-(腹瀉)腎臟喪失HCO3-碳酸酐酶抑制劑腎小管性酸中毒其他原因:HCl或NH4Cl輸入過(guò)多,氯氣吸入,靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液26編輯pptWinter’s公式〔代酸代償預(yù)計(jì)公式〕:

PaCO2預(yù)計(jì)值=1.5

HCO3-+(8±2)27編輯pptWinter’s公式的應(yīng)用:如果實(shí)際PaCO2is低于

21mmHg，提示有呼吸性堿中毒同時(shí)存在一個(gè)患有代謝性酸中毒的患者其[HCO3-]為10mmol/l.通過(guò)Winter’s公式計(jì)算出PaCO2預(yù)計(jì)值為21-25mmHgPaCO2預(yù)計(jì)值=(1.5x10)+(8±2)如果實(shí)測(cè)值超出預(yù)計(jì)值的范圍，提示混合存在呼吸性酸堿紊亂如果實(shí)際PaCO2is高于25mmHg

，提示有呼吸性酸中毒同時(shí)存在28編輯ppt代謝性堿中毒對(duì)代謝性堿中毒〔特別是嚴(yán)重的代堿〕呼吸代償不完全。通常PaCO2>不超過(guò)53mmHg。代償預(yù)計(jì)公式:PaCO2預(yù)計(jì)值=HCO3-每增加10mmol/l，那么PaCO2增加6mmHg29編輯ppt代謝性堿中毒常見(jiàn)原因氯敏感代堿細(xì)胞外液有效容量下降(嘔吐,利尿過(guò)多,腹水)堿攝取過(guò)多(HCO3-

)氯不敏感代堿低鉀血癥糖皮質(zhì)激素或鹽皮質(zhì)激素過(guò)多其他甲旁腺功能

30編輯ppt比較血漿Na+與Cl-濃度對(duì)酸堿紊亂的判定有一定意義Cl-的變化與PH、水的代謝有關(guān)，而Na+的變化僅與水有關(guān)。所以，Na+:Cl-失調(diào)即提示有酸堿紊亂。正常Na+與Cl-之比為1.4:1。Cl->Na+

，提示代堿

Cl-<Na+

，提示代酸31編輯ppt比較AG與HCO3-濃度AG性代酸可與非AG性代酸或代堿混合存在。單純性AG代酸時(shí)[HCO3-]缺乏與AG增加相一致，即

AG=

[HCO3-]例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L

AG=14，

[HCO3-]=0

AG>

[HCO3-]

提示：除代酸外，有代堿混合存在32編輯ppt個(gè)案分析1男性，65歲，COPD患者，咳喘一周PH

PaO2PaCO2HCO3-K+

Na+Cl-AG

(mmHg)（mmol/L）7.365558323.21359211根據(jù)PaCO2每升高10mmHg，HCO3-增加3-4mmol/L；那么PaCO2升高18mmHg，HCO3-應(yīng)增加5.4-7.2mmol/L;HCO3-預(yù)計(jì)值應(yīng)為29.4-31.2mmol/L結(jié)果:1、Ⅱ型呼衰；2、慢性呼酸33編輯ppt個(gè)案分析2男性，47歲，骨折后休克PHPaO2PaCO2HCO3-K+

Na+Cl-AG

mmHgmmol/L7.466527193.71206536AG=36-12=24HCO3-=24-19=5AG>

[HCO3-]提示代酸+代堿Cl-

>

Na+

提示代堿

PaCO2預(yù)計(jì)值=1.5

HCO3-+(8±2)=34.5－38.5PaCO2預(yù)計(jì)值>

PaCO2實(shí)測(cè)值提示代酸+呼堿結(jié)果:1、低氧血癥；2、呼堿+高AG代酸+氯敏感代堿34編輯pptPHPaO2PaCO2HCO3-K+

Na+Cl-血糖酮體滲透壓

(mmHg)mmol/L7.149530105.11351006.4陰性353個(gè)案分析3男性，40歲，昏迷〔？小時(shí)〕，血壓140/90mmHg，脈搏90次/分，體檢無(wú)特殊。眼底充血明顯，尿常規(guī)正常，腎功正常。PaCO2預(yù)計(jì)值=1.5

HCO3-+(8±2)=21

25提示代酸+呼酸AG=135－100－10=25mmol/L提示AG性代酸診斷：甲醇中毒35編輯ppt個(gè)案分析4男性，35歲，糖尿病，因煩渴、多尿、嘔吐