心身障礙的識別與治療黛力新

綜合醫(yī)院常見心理疾病的治療 －聚焦于黛力新的應(yīng)用

1編輯ppt心身醫(yī)學(xué)與

生物心理社會模式

心身醫(yī)學(xué)是關(guān)于生物、心理和社會相互關(guān)聯(lián)的理論，它說明的是生物的、心理的和社會的過程以什么方式、在多大程度上對各種疾病〔包括軀體疾病如感冒或癌癥等〕的形成、開展或治愈起作用。醫(yī)學(xué)需要生物心理社會模式，從上世紀(jì)50年代開始生物醫(yī)學(xué)模式逐步向生物心理社會模式轉(zhuǎn)變。

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綜合醫(yī)院各科醫(yī)師都應(yīng)重視病人的心理和行為問題3編輯ppt提高心理障礙識別能力的緊迫性WHO15個中心的研究顯示：綜合醫(yī)院醫(yī)師對心理障礙識別率中位數(shù)為51.2%，上海市在各中心中最低，僅15.9%。上海市內(nèi)科醫(yī)師對抑郁障礙的識別率為21%。說明綜合醫(yī)院醫(yī)師對抑郁障礙的識別能力急需提高。4編輯ppt綜合醫(yī)院門診中心理疾病占全部就診者24%，其中：抑郁障礙約為10％左右惡劣心境約為2~3%廣泛性焦慮與驚恐障礙9％〔據(jù)WHO1996年的報告〕5編輯ppt綜合醫(yī)院門診中心身疾病高達(dá)33.2%

如消化性潰瘍、功能性消化不良、腸易激綜合征、甲亢、糖尿病、原發(fā)性高血壓、冠心病、哮喘等，常伴焦慮、抑郁和不良行為模式。

〔徐俊冕等1983〕6編輯pptAdaptedfrom:WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.1993;16(8):1167-1178.軀體疾病與抑郁障礙共病的發(fā)生率5.8%一般人群9.4%慢性疾病33%住院病人36%老年住院病人33%癌癥門診病人42%癌癥住院病人47%腦中風(fēng)45%心肌梗塞39%帕金森病0%10%20%30%40%50%7編輯ppt神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的抑郁問題8編輯ppt抑郁和焦慮障礙與軀體疾病的共病糖尿病:有明顯抑郁情緒者為29%,有明顯焦慮情緒者為32%抑郁、焦慮情緒與糖代謝指標(biāo)的變化有密切關(guān)系自殺危險性明顯增加9編輯ppt抑郁和焦慮障礙與軀體疾病的共病功能性胃腸疾病患者伴發(fā)抑郁比例高1.WalkerEAetal.Irritablebowelsyndromeandpsychiatricillness.AmJPsychiatry1940;147:565-572.2.ClouseREetal.Psychiatricillnessandcontractionabnormalitiesoftheesophagus.NEngJMed1983;309:1337-1342.3.ClouseREetal.AeimentPhonmacolTher.1994;8:409.抑郁1腸易激綜合征(IBS)患者功能性食道病患者功能性消化不良(FD)患者50%抑郁252%抑郁352%10編輯ppt

在心血管疾病中抑郁障礙的患病率1-Carney.1995;Hance,1996;Gonzalez,1996;Sullivan,1999;Connerney,2001;2-Schleifer,1989;Ladwig,1991;Frasure-Smith,1995;Jiang,2001;3-Jiang,2001;Koenig,1998;Frasure-Smith,1993;

4-Lesperance,2000患病率，%11編輯ppt識別抑郁和焦慮的關(guān)鍵綜合醫(yī)院各科醫(yī)師要改變單純的生物醫(yī)學(xué)概念模式，關(guān)注綜合醫(yī)院病人的心理障礙，提高識別抑郁、焦慮的能力。全面收集患者的病史，周到細(xì)致地進(jìn)行身體和精神檢查，掌握精神和行為障礙關(guān)于抑郁癥和焦慮障礙的診斷分類概念。綜合醫(yī)院病人常有“共病〞，即身體疾病與心理障礙共??；兩種以上心理障礙共病。所以，要改變單一診斷的傳統(tǒng)方式，可列出多個診斷。12編輯ppt

識別抑郁抑郁指心境低落，常伴有以下成分：自我評價降低〔內(nèi)疚、自責(zé)〕行為改變〔動力缺乏、緩慢、沖動、自殺〕軀體病癥(失眠、早醒、食欲不振等)13編輯ppt如何區(qū)分抑郁癥的輕重程度？嚴(yán)重抑郁癥有以下特點：有明顯精神運(yùn)動性遲滯或沖動有較多生物學(xué)病癥與晨重夜輕的變化自責(zé)、自罪，甚至出現(xiàn)妄想頻繁出現(xiàn)自殺想法、自殺行動借助量表區(qū)分，如BDI>25為重度，15～25為輕度14編輯ppt抑郁與神經(jīng)衰弱的鑒別由于兩者都可申訴失眠、疲乏、記憶不好等病癥，容易混淆。鑒別要點：抑郁時情感低落，神衰時常有煩惱抑郁時自我評價降低，神衰時怨天尤人抑郁時可有晨重夜輕，神衰時無此現(xiàn)象抑郁時常有消極想死意念，神衰時沒有15編輯pptICD-10：神經(jīng)衰弱鑒別診斷的說明“許多過去診斷為神經(jīng)衰弱的病例，符合現(xiàn)在抑郁障礙或焦慮障礙的標(biāo)準(zhǔn)。〞“在采用神經(jīng)衰弱的診斷類別時，首先應(yīng)排除抑郁性疾病和焦慮障礙。〞16編輯ppt抑郁癥病人的軀體病癥睡眠98%疲乏83%喉頭和胸部緊縮感75%便秘67%體重減輕63%頭痛42%身痛42%胃腸病癥36%17編輯ppt抑郁癥誤認(rèn)為軀體疾病抑郁癥231例誤認(rèn)為軀體疾病74例〔32.0%〕〔徐俊冕，1991〕18編輯ppt焦慮：

危險的知覺19編輯ppt

焦慮的主要成分精神焦慮植物神經(jīng)功能亢進(jìn)回避行為,尋求平安20編輯ppt正常人與病人的焦慮反響差異正常人能恰當(dāng)估計現(xiàn)實危險發(fā)生的可能性，如果判斷錯了，也能通過真實性檢驗加以矯正焦慮病人對危險的感知是不正確的或過分夸大的，并且所依據(jù)的前提是錯誤的，想象的，不真實的21編輯ppt廣泛性焦慮癥(GAD)定義：其根本特征為廣泛和持續(xù)的焦慮，表現(xiàn)為缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽和緊張不安。還有顯著的植物神經(jīng)病癥和肌肉緊張，以及運(yùn)動性不安〔CCMD-3〕

流行病學(xué)：通常在兒童期或青少年期逐漸起病，女性更常見，有家族聚集發(fā)病的現(xiàn)象。終生患病率為5%；1年時間內(nèi)會影響3%-5%的人群危險因素包括家族史、應(yīng)激〔壓力〕增加和軀體或精神創(chuàng)傷史

由于約有半數(shù)病人伴有抑郁，不能缺少自殺危險的評估和綜合性醫(yī)院的關(guān)系：內(nèi)外各科疾病病人常見焦慮綜合征〔不稱作“廣泛性焦慮障礙〞〕，其焦慮的處理非常重要。22編輯ppt驚恐障礙〔PD〕嚴(yán)重焦慮的反復(fù)發(fā)作，不局限于任何特定情境。以下兩組病癥有特征性：1、過度換氣所致頭暈、面手發(fā)麻、非真實感等；2、認(rèn)知病癥：瀕臨死亡感、怕失控、怕發(fā)瘋。常伴發(fā)：1、疑病病癥2、廣場恐怖癥3、繼發(fā)性抑郁癥PD與抑郁共?。?0%~65%，自殺風(fēng)險比單一抑郁癥更高23編輯ppt驚恐發(fā)作的鑒別問題癲癇心臟病發(fā)作嗜鉻細(xì)胞瘤甲亢自發(fā)性低血糖癥為了同低血糖、甲亢、心臟病、癲癇等疾病鑒別，可能要進(jìn)行空腹血糖、甲狀腺功能、心電圖、腦電圖、CT等檢查。24編輯ppt驚恐發(fā)作與心臟病的區(qū)別

驚恐發(fā)作心臟病發(fā)作心搏增強(qiáng)，節(jié)律整齊心律失常常見胸痛數(shù)秒，休息也有胸痛持續(xù)較長昏厥罕有嚴(yán)重心律失常時有發(fā)作約5-10分鐘幾秒至幾天不等 25編輯ppt抑郁癥與焦慮癥的共存現(xiàn)象1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13抑郁癥過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)病癥(如頭暈、震顫)大汗口干坐立不安呼吸急促

焦慮癥抑郁心境無價值感/罪反感自殺觀念睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)病癥注意力障礙易激惹精力減退26編輯ppt抑郁癥是如何產(chǎn)生的？抑郁狀態(tài)正常狀態(tài)

大量研究發(fā)現(xiàn)，大腦神經(jīng)遞質(zhì)NE和

5-HT的缺乏被認(rèn)為與情感障礙有關(guān)。另外，以下這些因素可以促使五羥色胺濃度的降低，從而誘發(fā)抑郁：患有慢性疾病如心血管疾病、

糖尿病、腫瘤等；工作壓力大，生活負(fù)擔(dān)重，家庭

婚姻問題等引起的喪失感；飲酒、用藥成癮。27編輯ppt

焦慮激惹

心情食欲動機(jī)情緒性欲 認(rèn)知 攻擊 內(nèi)驅(qū)力

能量興趣沖動

NE5-HTDA神經(jīng)遞質(zhì)缺乏與抑郁癥病癥的關(guān)系28編輯ppt腦內(nèi)不同部位5-HT減少引起的病癥基底節(jié)強(qiáng)迫癥狀、運(yùn)動障礙邊緣系統(tǒng)焦慮驚恐下丘腦睡眠、食欲障礙29編輯ppt心身醫(yī)學(xué)觀念表達(dá)的治療原那么將生物醫(yī)學(xué)、心理治療和社會康復(fù)療法視為生物心理社會醫(yī)學(xué)〔“全人醫(yī)學(xué)〞〕的互相補(bǔ)充的局部。為了提供最好的治療，應(yīng)當(dāng)對每一患者進(jìn)行多維評估，即對生理、認(rèn)知、情緒、行為、社會〔包括人際、家庭〕層面進(jìn)行周到細(xì)致的衡量，選擇適合的治療方法。藥物治療視為整個治療的一個環(huán)節(jié)。30編輯ppt藥物治療與心身醫(yī)學(xué)藥物治療是整體干預(yù)〔多層次干預(yù)〕的重要環(huán)節(jié)。研究證實，抑郁、焦慮等心理障礙與腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)和激素的變化有關(guān)〔因果關(guān)系尚不明了〕，抗抑郁藥等精神藥物能改變腦的化學(xué)，臨床應(yīng)用能有效改善情緒，既可治療心理疾病，對心身疾病的治療也有重要價值。各種藥物有不同的藥理性能，心理障礙的病人有不同的病癥組合，因此，需要精心選用平安有效的藥物。31編輯ppt急性期抗抑郁藥的選擇原那么Safety 平安性Tolerance 耐受性Efficacy 療效Price 價格Simplicity 簡便由于療效、平安性、耐受性、價格等情況均因人而異，故臨床上對于藥物的選擇也應(yīng)根據(jù)患者的實際情況〔具體病癥、年齡、軀體的機(jī)能狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況等〕而定。32編輯ppt黛力新的藥理

抗抑郁成分：四甲蒽丙胺〔美利曲新〕10mg/T阻斷單胺類介質(zhì)〔NA、5-HT〕再攝取神經(jīng)阻斷成分：氟哌噻噸0.5mg/T阻斷突觸后D1與D2和突觸前D233編輯ppt氟哌噻噸在這里的作用說明氟哌噻噸在這里不起抗精神病作用，因為黛力新每片里的含量僅0.5mg，只有抗精神病藥氟哌噻噸每片含量〔5mg〕的1/10，它在此極小量的情況下，不阻斷突觸后膜上的DA受體，而抑制突觸前膜DA的自身受體，使突觸間隙DA增加。34編輯ppt黛力新對神經(jīng)遞質(zhì)的作用黛力新氟哌噻噸 DA

起效美利曲新 5HTNE

抗抑郁、焦慮，激活作用與鎮(zhèn)痛作用是其主要性能。

35編輯ppt黛力新的臨床應(yīng)用特點適用于：輕中度抑郁，焦慮，疲乏與“神經(jīng)衰弱〞，慢性疼痛等36編輯ppt聯(lián)合黛力新治療多種頑固性頭痛公開發(fā)表論文20篇難治性三叉神經(jīng)痛伴抑郁焦慮偏頭痛不伴抑郁焦慮偏頭痛緊張性頭痛等37編輯ppt黛力新治療其他疼痛的療效評價見下表治療疾病療效評價HAMD/HAMA評分來源期刊伴抑郁的偏頭痛緊張性頭痛不伴抑郁/焦慮偏頭痛用藥后疼痛次數(shù)明顯減輕，頭痛程度降低，頭痛緩解，改善睡眠，順應(yīng)性好二種評分均明顯低于對照組和治療前中國新藥雜志2003，12〔10〕：854-856浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志2002,20〔26〕中國臨床康復(fù)7(22):3096-309738編輯ppt黛力新在頑固性失眠中的治療公開發(fā)表論文7篇

頑固性失眠是現(xiàn)代人尤其是中老年人常見的疾病目前所使用的藥物多有容易產(chǎn)生耐藥和成癮的作用39編輯ppt方法：治療組：黛力新早午各一?？诜?，睡前加服多慮平25mg治療，對照組：谷維素＋三唑倫治療，療程4周。黛力新在頑固性失眠中的治療結(jié)果：黛力新組治療總有效率為96.8％明顯高于對照組64％；隨著療程長黛力新組療效逐漸提高，而對照組那么相反?山西醫(yī)藥雜志?2000；29〔4〕：337-33840編輯ppt黛力新與多塞平聯(lián)合治療原發(fā)性失眠第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院采用隨機(jī)、單盲、撫慰劑、對照方法,將180例原發(fā)性失眠患者隨機(jī)分為黛力新組、阿普唑侖組和撫慰劑組各60例,治療12wk.結(jié)果：治療后黛力新組較阿普唑侖組和撫慰劑組比較,睡眠潛伏期明顯縮短,覺醒次數(shù)和時間明顯減少,總睡眠時間及睡眠效率明顯提高;睡眠結(jié)構(gòu)分析淺睡較前減少,而深睡明顯增加,REM睡眠比例有所增加.41編輯ppt

黛力新治療腦卒中后憂郁狀態(tài)及對神經(jīng)功能康復(fù)的影響公開發(fā)表文獻(xiàn)33篇腦卒中后伴發(fā)抑郁焦慮狀態(tài)臨床比較常見浙江臨床醫(yī)學(xué)２００４年２月第６卷第２期42編輯ppt方法病例選擇：共90例，30例腦卒中但無抑郁患者作為正常對照，60例均為腦卒中后抑郁患者隨機(jī)分為兩組。給藥方法：治療組給予黛力新早午各一片，口服；對照組給予佳樂安定和七樂神安片。治療4周。評價指標(biāo)：治療前和后3、4周進(jìn)行HAMA量表評分、神經(jīng)功能缺損評分。43編輯ppt結(jié)論黛力新能夠使腦卒中抑郁患者評分降低神經(jīng)功能缺損評分也得到降低，與無抑郁對照組相比神經(jīng)功能恢復(fù)接近黛力新能有效控制抑郁，使患者配合治療，提高治療和康復(fù)效果。44編輯ppt洛丁新合并黛力新治療原發(fā)性高血壓療效觀察

天津市第一中心醫(yī)院倪俊芝

病例選擇：66例有明顯焦慮情緒的原發(fā)高血壓患者治療組黛力新+洛丁新；對照組單用洛丁新；療程為8周結(jié)果：降壓有效率分別是93.94％、60.61％結(jié)論：有焦慮情緒的第二組治療效果明顯低于第一組*?中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)?2001；10〔3〕：208-20945編輯ppt黛力新治療神經(jīng)癥公開發(fā)表論文38篇主要表現(xiàn)為持久的心理沖突，嚴(yán)重的精神痛苦，軀體病癥多且復(fù)雜，但客觀檢查及體征多為陰性；46編輯ppt應(yīng)用黛力新與氯米帕明治療神經(jīng)癥患者的定量效果評估方法：選擇60例神經(jīng)癥患者，隨機(jī)分為黛力新治療組和氯米帕明對照組治療并隨訪4周，在治療前和治療后1，2，4周分別進(jìn)行HAMAHAMDZung氏量表評分。中國臨床康復(fù)2004第8卷第15期47編輯ppt結(jié)論黛力新與氯米帕明在治療神經(jīng)癥中均取得明顯療效。黛力新在起效快、服用方便、副作用小等方面具有明顯優(yōu)勢。48編輯ppt有待探討的問題：

1)起效時間、療程與減、停藥：黛力新起效快于SSRIs藥物。但一般也要一周