糖尿病足的診斷與治療

糖尿病足的診斷與治療定義糖尿病足是發(fā)生于糖尿病患者的、與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和〔或〕深層組織破壞。以肢體麻木，感覺減退，肢端發(fā)涼，間歇性跛行，靜息疼痛，潰瘍及壞疽為特征。是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，也是患者致殘主要原因之一。糖尿病足流行病學(xué)資料

國(guó)外資料顯示：在所有因糖尿病住院的有關(guān)問題中，糖尿病足占到47%。

5%-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病足是許多國(guó)家截肢首位原因。

我國(guó)糖尿病足的患病率不高，城市住院糖尿病患者中約有2%-4%的是糖尿病足入院；約有10%的糖尿病患者曾發(fā)生過(guò)足潰瘍。所有糖尿病患者的截肢率在1%以下。全國(guó)14家三級(jí)甲等醫(yī)院2004年糖尿病足的平均住院日數(shù)26天，平均住院費(fèi)用為1.5萬(wàn)元，這個(gè)費(fèi)用大約是糖尿病平均住院費(fèi)用的4倍。糖尿病足部病變的分級(jí)和分類糖尿病足潰瘍和壞疽的主要原因是神經(jīng)病變，周圍血管病變和感染。根據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經(jīng)性、缺血性和混合性。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度可進(jìn)行分級(jí)。糖尿病足的Wagner分級(jí)法

分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無(wú)潰瘍1級(jí)外表潰瘍，臨床上無(wú)感染2級(jí)較深的潰瘍，影響到肌肉，無(wú)膿腫或骨的感染3級(jí)深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級(jí)局限性壞疽〔趾、足跟或前足骨〕5級(jí)全足壞疽發(fā)生潰瘍高度危險(xiǎn)因素周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變，周圍血管病變，以往有足潰瘍史，足畸形，失明或視力嚴(yán)重減退，合并腎臟病變特別是腎功能衰竭，獨(dú)立生活的老年人，糖尿病知識(shí)缺乏者和不能進(jìn)行有效的足保護(hù)者。發(fā)病機(jī)制

主要發(fā)病因素：周圍血管疾病及微循環(huán)障礙，周圍神經(jīng)病變。誘發(fā)因素：創(chuàng)傷，感染，足部結(jié)構(gòu)畸形，異常步態(tài)，皮膚或甲趾畸形等。發(fā)病機(jī)制〔一〕周圍血管病變糖尿病患者周圍血管疾病的發(fā)生率為非糖尿病患者的2.5~3倍。周圍血管動(dòng)脈硬化導(dǎo)致下肢缺血，嚴(yán)重者發(fā)生壞疽。在血管病變中除大血管病變外，小血管和毛細(xì)血管病變亦有其相當(dāng)重要的作用。靜脈病變。小血管病變可見其基底膜增厚，血管彈性差，使在灌注壓減低時(shí)，小動(dòng)脈代償性擴(kuò)張的能力低，在局部損傷時(shí)充血反響減弱?；啄ぴ龊褚嘧柚够罨陌准?xì)胞向組織的移行，局部易發(fā)生感染。毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)異常和硬化，加重組織缺血和缺氧，促進(jìn)組織壞死和潰瘍。高血糖對(duì)血管內(nèi)膜的化學(xué)刺激。(二)周圍神經(jīng)病變

周圍神經(jīng)病變包括感覺神經(jīng)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和植物神經(jīng)。1、感覺神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變，它導(dǎo)致痛覺、溫度覺、觸覺、振動(dòng)覺和位置覺的減退或喪失。感覺神經(jīng)病變使皮膚完整的保護(hù)機(jī)制喪失，增加足部損傷的時(shí)機(jī)(如刺傷、燙傷、擦傷和不自覺的步態(tài)改變)使皮膚在出現(xiàn)小的破損或創(chuàng)傷時(shí)而不被覺察，誘發(fā)或促發(fā)潰瘍的發(fā)生。2、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變導(dǎo)致小肌肉的廢用性萎縮、癱瘓，使屈肌和伸肌平衡失調(diào)，導(dǎo)致腳趾呈爪狀和跖骨頭的突出，增加皮膚擦傷的時(shí)機(jī)。3、植物神經(jīng)病變植物神經(jīng)病變使下肢皮膚出汗減少，皮膚枯燥易破裂和形成裂隙；植物神經(jīng)病變尚使動(dòng)靜脈短路增加，皮膚總血流量增加，結(jié)果皮溫增加(常易給人以假象：足部的循環(huán)良好，危險(xiǎn)性小)植物神經(jīng)病變可以導(dǎo)致動(dòng)、靜脈血管張力的異常；動(dòng)靜脈分流增加時(shí)，減低腳趾的灌注壓，營(yíng)養(yǎng)性毛細(xì)血管血流量減少，增加糖尿病足的危險(xiǎn)性；足潰瘍的患者中約60%單獨(dú)表現(xiàn)為神經(jīng)病變，25%與其他因素混合存在；糖尿病下肢截肢的患者中60%與神經(jīng)病變有關(guān)。〔三〕其他危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷常是糖尿病足潰瘍的誘因糖尿病足形態(tài)改變感染，糖尿病足潰瘍幾乎都繼發(fā)感染，且常為多菌種混合感染，厭氧菌十分多見。糖尿病足的檢查1、踝肱指數(shù)測(cè)定：踝動(dòng)脈-肱動(dòng)脈血壓比值是反映下肢血壓與血管狀態(tài)的非常有價(jià)值的指標(biāo)方法：踝或脛后動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓〔以高的一側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓值為基準(zhǔn)〕結(jié)果：正常比值:1.0--1.4輕度供血缺乏：<0.9中度供血缺乏：0.5--0.7跛行重度供血缺乏：0.3--0.5靜息痛極重度供血缺乏：<0.3足壞死糖尿病足的檢查2、血液流變學(xué)檢查全血粘度,血漿比粘度,全血復(fù)原粘度,紅細(xì)胞聚集指數(shù),紅細(xì)胞剛性指數(shù),血漿纖維蛋白原含量上升↑糖尿病足的檢查4、多普勒超聲顯像測(cè)定各段動(dòng)脈，可顯示動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及功能異常：

(1)動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙，不光滑，管壁增厚；(2)管腔不規(guī)那么、狹窄、節(jié)段性擴(kuò)張，管徑小，管腔內(nèi)有大小不一的斑塊形成，或附壁血栓；(3)血管走行迂曲，血管狹窄處血流變細(xì)，頻譜增寬。嚴(yán)重狹窄處可見湍流，彩色鑲嵌血流；(4)收縮期峰值流速增快，狹窄遠(yuǎn)端血流速度慢；(5)靜脈回流障礙

5、核素掃描

靜脈注射核素示蹤劑，以檢測(cè)動(dòng)脈供血區(qū)的血流動(dòng)力學(xué)變化，觀測(cè)動(dòng)脈血液分布，血池顯像，血液速度，評(píng)估動(dòng)脈功能與病變。糖尿病足的檢查6、足部X-線檢查：7、動(dòng)脈造影〔下肢〕糖尿病患者下肢動(dòng)脈血管造影有其特點(diǎn)，即下肢動(dòng)脈病變的患病率高，病變范圍廣，且往往是更遠(yuǎn)端的病變8、潰瘍外表分泌物的培養(yǎng)LindeKontronsensormedicsRadiometerNovametrix糖尿病足的治療〔一〕全身治療1、嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓2、嚴(yán)格控制感染3、擴(kuò)血管，改善組織供血：4、神經(jīng)病變的治療營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物5、高壓氧治療6、改善全身情況(如:糾正低蛋白血癥,糾正心衰,改善肝、腎功能等)糖尿病足的治療〔二〕局部處理