PDCA在預(yù)防婦科術(shù)后DVT中的應(yīng)用質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)案例

PDCA在預(yù)防婦科術(shù)后下肢靜脈血栓中的應(yīng)用婦科背景材料2014年6月12，患者龍XX，女，50歲，因月經(jīng)增多伴經(jīng)期延長(zhǎng)1年余，門診以“月經(jīng)過多”收入院。6月14日，行診刮術(shù)，術(shù)后病理提示：子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生局灶癌變。6月19日，行廣泛全宮切除術(shù)+盆腔淋巴清掃術(shù)，術(shù)后對(duì)癥抗炎補(bǔ)液治療。6月24日，出現(xiàn)左下肢酸痛不適，予查雙下肢動(dòng)靜脈彩超提示：左脛后靜脈近心端血栓形成（完全性）雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（I級(jí)）。文獻(xiàn)查閱近年來婦科盆腔術(shù)后深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)病率明顯增高，國外報(bào)道婦科良性疾病DVT的發(fā)生率為6.2%-29.1%,婦科惡性腫瘤DVT的發(fā)生率為19.6%-37.9%，國內(nèi)報(bào)道婦科腫瘤DVT發(fā)病率7%-45%。DVT處理不當(dāng)有可能誘發(fā)嚴(yán)重的肺栓塞，進(jìn)而危及患者生命。因此，如何做好護(hù)理管理，預(yù)防DVT發(fā)生，是擺在我們面前的難題?；仡?014年1-6月我科發(fā)生DVT共4例，三級(jí)手術(shù)521例，四級(jí)手術(shù)22例，大手術(shù)（二、三、四級(jí)手術(shù)）后DVT發(fā)生率0.77%調(diào)查全科護(hù)士DVT相關(guān)知識(shí)掌握程度調(diào)查患者家屬對(duì)DVT管理的配合情況主要內(nèi)容包括DVT形成原因、科室高危病種、觀察內(nèi)容、預(yù)防DVT的護(hù)理措施以及出現(xiàn)DVT后如何處理、使用抗凝藥物的注意事項(xiàng)，基礎(chǔ)預(yù)防的時(shí)機(jī)等分析原因制定目標(biāo)、措施P--計(jì)劃階段內(nèi)因：患者自身外因:醫(yī)護(hù)人員外界刺激手術(shù)創(chuàng)傷引起組織凝血因子釋放手術(shù)時(shí)間＞2小時(shí)，麻醉使下肢肌肉松弛，血流緩慢DVT護(hù)理人員培訓(xùn)不到位依從性差，術(shù)后病人無主動(dòng)活動(dòng)雙下肢手術(shù)體位：如膀胱截石位，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)健康教育不到位年齡、肥胖，、脈血栓病史，合并高血壓、糖尿病等身體條件接受能力病情觀察不到位P--計(jì)劃階段無及時(shí)提供防護(hù)用具理解能力P--計(jì)劃階段分類原因要因確認(rèn)患者因素身體條件不可控依從性差不可控理解能力不可控接受能力不可控護(hù)士因素護(hù)士培訓(xùn)不到位要因健康教育不到位要因病情觀察不到位要因無及時(shí)提供用具非要因外界刺激手術(shù)時(shí)長(zhǎng)不可控手術(shù)創(chuàng)傷不可控麻醉影響不可控P--計(jì)劃階段主要問題具體問題護(hù)士培訓(xùn)不到位1.DVT危險(xiǎn)因素掌握率79.7%2.DVT預(yù)防掌握率71.2%3.DVT護(hù)理掌握率73.3%健康宣教不到位1.血栓發(fā)生高危因素知曉率81%2.預(yù)防措施知曉率75%3.血栓形成后處理掌握率60%病情觀察不到位1.未進(jìn)行DVT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2.對(duì)高?；颊呶闯Ｒ?guī)展開DVT的觀察P--計(jì)劃階段主要問題目標(biāo)主要措施責(zé)任人培訓(xùn)不到位護(hù)士熟悉DVT的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施開展護(hù)士培訓(xùn)、考核健康宣教不到位護(hù)士積極主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行DVT的健康宣教和干預(yù)措施1.修改宣傳資料2.質(zhì)控宣教效果病情觀察不到位護(hù)士熟悉DVT觀察要點(diǎn)并執(zhí)行1.制度護(hù)理常規(guī)2.制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程，開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3.質(zhì)控病情觀察效果D--實(shí)施階段修改護(hù)理常規(guī)D--實(shí)施階段制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程D--實(shí)施階段制定DVT報(bào)告處理指引D--實(shí)施階段組織培訓(xùn)C--檢查階段效果評(píng)定：1.經(jīng)過1年實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，2015.07評(píng)估科室各層級(jí)護(hù)士對(duì)深靜脈血栓相關(guān)知識(shí)掌握程度由76.3%升至87%；2.有風(fēng)險(xiǎn)的患者均能開啟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表；3.全宮以上患者術(shù)后對(duì)下肢血栓癥狀的觀察落實(shí)較好；4.患者深靜脈血栓的發(fā)生率由原來的0.77%降至0.33%。C--檢查階段存在不足：預(yù)防DVT的動(dòng)作有待改善；不同風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防措施不明確，有待細(xì)化；腿圍測(cè)量的方法不準(zhǔn)確，只標(biāo)識(shí)了一個(gè)點(diǎn)，測(cè)量位置未統(tǒng)一。A--處理階段統(tǒng)一運(yùn)動(dòng)動(dòng)作，增加圖片指引A--處理階段修訂護(hù)理常規(guī)，統(tǒng)一測(cè)量方法，再次開展培訓(xùn)A--處理階段A--處理階段

盆腔手術(shù)病人護(hù)理常規(guī):術(shù)后患者去枕平臥6h期間，指導(dǎo)患者主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)雙下肢，同時(shí)護(hù)士指導(dǎo)督促檢查雙下肢活動(dòng)情況。手術(shù)后6h協(xié)助患者翻身，指導(dǎo)患者家屬每1~2h協(xié)助患者翻身，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)及有效咳嗽。術(shù)后6h后指導(dǎo)患者多飲水，降低血液粘度，改善微循環(huán)。細(xì)化預(yù)防措施并組織培訓(xùn)A--處理階段4.術(shù)后患者臥床期間多做雙下肢的屈伸運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流，避免過度曲髖，用過緊的腰帶和緊身衣物而影響靜脈回流。鼓勵(lì)患者多做深呼吸、盡早下床活動(dòng)。5.指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂，富含維生素的食物，保持大便通暢，盡量避免因排便困難引起腹內(nèi)壓升高而影響下肢靜脈回流。6.指導(dǎo)患者避免使用腹壓的活動(dòng)。A--處理階段婦科使用Autar深靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，7-10分為低危，11-14分為高危，15分以上為高危。低危：避免在雙下肢穿刺及輸液觀察下肢遠(yuǎn)端的皮膚溫度、色澤、感覺和動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度觀察下肢有無腫脹、疼痛，每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查A--處理階段中危：使用抗血栓彈力襪（合并動(dòng)脈供血不足者慎用）開啟深靜脈血栓護(hù)理觀察單建議醫(yī)生使用抗凝藥物，觀察穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道出血傾向加強(qiáng)與醫(yī)生溝通，盡量避免使用對(duì)血管有刺激性的藥物A--處理階段高危：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的凝血四項(xiàng)、D-二聚體及四肢血管彩超的情況