醫(yī)院培訓(xùn)課件：《嬰幼兒急危重先心病外科治療與術(shù)后監(jiān)護(hù)》

嬰幼兒急危重癥先心病外科治療和術(shù)后監(jiān)護(hù)目錄/Contents0102

嬰幼兒急危重癥先心病治療03嬰幼兒急危重癥先心病術(shù)后監(jiān)護(hù)展望04嬰幼兒急危重先心臟病概述先天性心臟病概述---定義先天性心臟病（congenitalheart

disease，CHD）簡(jiǎn)稱先心病，是胎兒時(shí)期心臟、血管發(fā)育異?；虺錾髴?yīng)自動(dòng)關(guān)閉的通道未能閉合，占兒童心血管疾病的首位。發(fā)病率：0.7%～1.0%，我國(guó)每年約有10萬(wàn)至15萬(wàn)新生的先天性心臟病患兒出生自然死亡率：沒(méi)有經(jīng)過(guò)治療的先心病到1歲時(shí)有1/2死亡，到2歲時(shí)，2/3死亡并發(fā)癥：如充血性心力衰竭、反復(fù)肺炎、嚴(yán)重低氧血癥、呼吸衰竭等危及生命，部分患兒通過(guò)內(nèi)科藥物治療緩解癥狀，但往往失去手術(shù)機(jī)會(huì)或增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是降低自然死亡率的關(guān)鍵先天性心臟病概述---病因內(nèi)因：外因：?

染色體異常：21-三體綜合征、?

宮內(nèi)感染：風(fēng)疹病毒、柯薩奇病毒?

放射線污染：18-三體綜合征、Turner綜合征?

基因突變：CATCH-22、馬凡綜合---分類?

藥物影響：抗癌藥、抗癲癇藥?

營(yíng)養(yǎng)缺乏：缺乏微量元素、葉酸?

代謝性疾?。禾悄虿　⒏哜}征?

有一定的遺傳因素存在，但有遺傳因素不一定發(fā)病胚胎發(fā)育的第2~8周是心臟發(fā)育的最關(guān)鍵階段任何內(nèi)因或外因變化

均可影響心臟胚胎的發(fā)育

出現(xiàn)先天性畸形先天性心臟病概述---心臟解剖與血液循環(huán)體循環(huán)是血液由左心室進(jìn)入主動(dòng)脈，再流經(jīng)全身的動(dòng)脈、毛細(xì)血管網(wǎng)、靜脈，最后經(jīng)上、下腔靜脈回流入右心房的循環(huán)。肺循環(huán)是血液由右心室進(jìn)入肺動(dòng)脈及分支，再流經(jīng)肺部的毛細(xì)血管網(wǎng)，最后由肺靜脈流回左心房的循環(huán)。心臟位于胸腔中部偏左，左、右兩肺之間，形狀象桃子，大小如本人拳頭。心臟共有四個(gè)腔，左心房、左心室、右心房、右心室。先天性心臟病概述---分類根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)結(jié)合病理生理變化，可將先天性心臟病可分為：無(wú)分流：左向右分流：?

房間隔缺損ASD?

室間隔缺損VSD?

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉PDA右向左分流：?

肺動(dòng)脈瓣狹窄PS?

主動(dòng)脈縮窄CoA??法洛四聯(lián)癥大動(dòng)脈錯(cuò)位TOFTGA潛伏青紫型無(wú)青紫型青紫型急危重癥先心病概念急危重癥先心病是指由于心臟大血管解剖畸形造成血流動(dòng)力學(xué)異常，需早期外科手術(shù)或介入治療手段進(jìn)行干預(yù)才能生存者l

急危重癥先心病可大致分為兩類ü

復(fù)雜先心病，如完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、法洛四聯(lián)癥、肺靜脈異位引流等，以低氧血癥、反復(fù)缺氧發(fā)作為主要表現(xiàn)ü

單純先心病，如大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、大的房間隔缺損或室間隔缺損，以反復(fù)肺炎、呼吸衰竭、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭為主要表現(xiàn)早期診斷l(xiāng)對(duì)于急危重先心病患兒，早期診斷可為外科手術(shù)干預(yù)提供條件，降低其死亡率診斷要素l超聲檢查、上下肢血壓、脈搏血氧飽和度（SPaO2）、心電圖、胸部X線片等l其中產(chǎn)前胎兒超聲檢查及產(chǎn)后SaO2檢查是目前最為常用的兩種篩查方式，可為急危重癥尤其是復(fù)雜急危重癥的早期診斷提供幫助急危重癥先心病概念急危重癥先心病l

通常需要急診或亞急診手術(shù)治療ü急診手術(shù)：因先心病引起危及生命的癥狀，不手術(shù)將死亡，手術(shù)挽救生命明確診斷后需在48小時(shí)內(nèi)實(shí)施的手術(shù)ü亞急診手術(shù)：明確診斷后限期盡早實(shí)施的手術(shù)手術(shù)目標(biāo)l

根據(jù)病種、技術(shù)、設(shè)備的能力選用根治手術(shù)或姑息手術(shù)，能根治盡量行Ⅰ期手術(shù)，不能解剖糾正的行姑息手術(shù)，盡量達(dá)到生理糾正。急危重癥先心病概念急危重癥與復(fù)雜先心病的關(guān)系急危重

?≠

復(fù)雜復(fù)雜?≠?急危重急危重癥先心病概念湖北省兒科醫(yī)療聯(lián)盟HUBEI

PEDIATRIC

MEDICAL

ALLIANCE急危重癥先心病急診手術(shù)適應(yīng)證（四個(gè)方面）

：l

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定l

持續(xù)加重的代謝性酸中毒l

進(jìn)行性發(fā)紺l

目前尚無(wú)統(tǒng)一急危重先心病急診和亞急診手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，其手術(shù)適應(yīng)證主要分為以下兩類：ü

一類是以低氧血癥為主要表現(xiàn)的復(fù)雜先心病ü

一類是以心力衰竭、反復(fù)肺炎及呼吸窘迫為主要表現(xiàn)的左向右分流單純先心病l

重癥監(jiān)護(hù)支持不斷升級(jí)急危重癥亞急診手術(shù)適應(yīng)證：l充血性心力衰竭伴肺部感染，經(jīng)正規(guī)內(nèi)科強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗感染、對(duì)癥治療一周，病情無(wú)改善后短期復(fù)發(fā)急危重癥先心病概念嬰幼兒先心病診療進(jìn)展介入、外科相融合Hybrid技術(shù)復(fù)雜先心手術(shù)方式改進(jìn)早期診斷早干預(yù)體外循環(huán)技術(shù)麻醉、監(jiān)護(hù)手段急危重癥先心病概念嬰幼兒先心病特點(diǎn)2.病理、生理、解剖復(fù)雜1.多器官發(fā)育不成熟特點(diǎn)3.病情變化快4.手術(shù)耐受性差5.手術(shù)操作要求精細(xì)6.術(shù)后監(jiān)護(hù)、護(hù)理難度大嬰幼兒急危重癥先心病治療嬰幼兒急危重癥先心病外科治療介入治療根治手術(shù)根治性手術(shù)解剖根治單純病種復(fù)雜病種功能根治LOREM根治手術(shù)（矯治手術(shù)）分期手術(shù)姑息性手術(shù)（分期手術(shù)）增加肺血減少肺血血液混合心臟移植嬰幼兒急危重癥先心病外科治療嬰幼兒急危重先心病治療根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)結(jié)合病理生理變化可分為：主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈弓發(fā)育不良、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈弓離斷、左心發(fā)育不良綜合征LVOTORVOTO1PDA有關(guān)的體循環(huán)PDA有關(guān)的肺循環(huán)重度肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈閉鎖、三尖瓣閉鎖、Ebstein、重癥法洛四聯(lián)癥2體肺平行循環(huán)3TGA大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位45心內(nèi)血液混合左向右分流永存動(dòng)脈干、完全性肺靜脈異位引流、單心室Tapvc肺充血室間隔缺損、房室間隔缺損、主肺動(dòng)脈窗、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉嬰幼兒急危重先心病治療主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈弓發(fā)育不良、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈弓離斷、左心發(fā)育不良綜合征1PDA有關(guān)的體循環(huán)LVOTO臨床表現(xiàn)：l

體循環(huán)灌注不足：皮膚顏色灰暗、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)、少尿、代酸、NECl

充血性心衰：呼吸急促、肝脾腫大l

肺動(dòng)脈高壓：術(shù)前治療：l

前列地爾:(凱時(shí)3-10ng/kg/min)保持PDA開(kāi)放l

FiO2：盡可能低，過(guò)高則肺血管阻力下降，左向右分流增加，體循環(huán)灌注減少，同時(shí)肺血流增加l

維持適度的酸中毒：允許性高碳酸血癥(PaCO250-70、PH7.30-7.35)l

正性肌力藥物：洋地黃、多巴胺、腎上腺素急危重先心病治療主動(dòng)脈縮窄

是指主動(dòng)脈弓峽部區(qū)域狹窄，占先心病的5%—10%。分為導(dǎo)管前型、近導(dǎo)管型和導(dǎo)管后型。導(dǎo)管前型又稱嬰兒型，動(dòng)脈導(dǎo)管呈未閉狀態(tài)，常合并室間隔缺損、卵圓孔未閉、房間隔缺損、二尖瓣狹窄和主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形等心血管畸形。近導(dǎo)管型和導(dǎo)管后型又稱成人型，動(dòng)脈導(dǎo)管多已閉合為動(dòng)脈韌帶，很少合并其他心血管畸形。主動(dòng)脈縮窄(CoA)

、

一旦確診，無(wú)論有無(wú)癥狀，原則上均應(yīng)行手術(shù)治療l

85%的新生兒患者合并其他畸形，幾乎均合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉l

新生兒期常見(jiàn)的臨床癥狀為

呼吸急促、喂養(yǎng)困難、發(fā)紺以及頑固性左心衰竭l

死因：心衰、酸中毒、臟器缺血合并畸形活產(chǎn)發(fā)生率病理生理變化手術(shù)死亡率發(fā)病率【1】張海波，李守軍，先天性心臟病外科治療中國(guó)專家共識(shí)（十一）：主動(dòng)脈縮窄與主動(dòng)脈弓中斷，中國(guó)胸心血管外科臨床雜志2020，11（27）：1-7.急危重先心病治療立即給予PGE1維持動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放，強(qiáng)心、利尿處理的同時(shí)，應(yīng)積極行手術(shù)治療3月齡、COA術(shù)后1個(gè)月4月齡、COA術(shù)后2個(gè)月術(shù)前術(shù)后出生7天確診、因新冠疫情延遲近2月手術(shù)，行主動(dòng)脈弓成形手術(shù)后因腸套疊再行腸切除手術(shù)急危重先心病治療重度肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈閉鎖、三尖瓣閉鎖、Ebstein、重癥法洛四聯(lián)癥2PDA有關(guān)的肺循環(huán)RVOTO臨床癥狀：與右心梗阻的嚴(yán)重程度有關(guān);出生后2-3日，逐漸增加的中央性青紫治療：1.前列地爾:(凱時(shí)3-10ng/kg/min)保持PDA開(kāi)放ü劑量盡可能小，盡可能早用ü有呼吸暫?？赡埽匾獣r(shí)機(jī)械通氣2.提高FiO

：降低肺血管阻力，維持SpO

＞70%223.維持適度的堿化：PaCO2

30-40、PH7.40-7.504.縮血管藥物增加體循環(huán)阻力，如多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素急危重先心病治療法洛四聯(lián)癥（TOF）與右心梗阻的嚴(yán)重程度有關(guān);低氧血癥，出生后2-3日，逐漸增加的中央性青紫自然生存率癥狀手術(shù)死亡率發(fā)病率【2】王輝山，李守軍，先天性心臟病外科治療中國(guó)專家共識(shí)（十）：法洛四聯(lián)癥，中國(guó)胸心血管外科臨床雜志2020，8（27）：1-9.急危重先心病治療法洛四聯(lián)癥（TOF）治療ü劑量盡可能小，盡可能早用?

前列地爾:3-10ng/kg/min保持PDA開(kāi)放?

提高FiO2：降低肺血管阻力，維持SpO2＞70%?

維持適度的堿化：PaCO2

30-40、PH7.40-7.50ü有呼吸暫停可能，必要時(shí)機(jī)械通氣新生兒期矯治可行，但報(bào)道不多，跨肺動(dòng)脈瓣環(huán)比例高多數(shù)建議3-6月初次手術(shù)10年生存率95%以上有癥狀的TOF，在新生兒可行手術(shù)干預(yù)急危重先心病治療體肺平行循環(huán)TGA大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位3?發(fā)病率：

先心

9.9%人群

0.2‰?自然死亡：1周

28.7%1月

51.6%1年

89.3%?手術(shù)死亡：動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)

5%-10%臨床表現(xiàn)：生后即出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺和呼吸困難，生存主要依靠未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管、房間隔缺損、室間隔缺損等體-肺循環(huán)血流的分流手立刻出現(xiàn)中央性青紫，但生活力較強(qiáng)與VSD大小有關(guān)，VSD越小癥狀越明顯治療：前列腺素:(凱時(shí)3-10ng/kg/min)保持PDA開(kāi)放ü劑量盡可能小，盡可能早用ü有呼吸暫?？赡?，必要時(shí)機(jī)械通氣FiO

:盡可能低SpO

取決于兩個(gè)循環(huán)之間的交換血量22急危重先心病治療大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位TGA

最佳手術(shù)時(shí)機(jī)lTGA/IVS/限制性VSD：最佳手術(shù)年齡＜2周l

TGA/大VSD：最佳手術(shù)年齡＜4周手術(shù)方式l

傾向于早期根治術(shù)，主要為大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)l

對(duì)于選擇根治術(shù)困難患兒，可行姑息性手術(shù)ü

房間隔擴(kuò)大＋肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)ü

肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)、房間隔擴(kuò)大＋BT分流術(shù)l

室隔完整TGAü

生后2周內(nèi)手術(shù)ü

手術(shù)成功率＞90%l

TGA合并大室缺ü

生后3月內(nèi)手術(shù)ü

手術(shù)成功率＞80%l

單純TGA超過(guò)1月齡左室功能退化ü

左室鍛煉+二期動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)急危重先心病治療永存動(dòng)脈干、完全性肺靜脈異位引流、單心室4Tapvc心內(nèi)血液混合臨床表現(xiàn)：心衰、肺動(dòng)脈高壓、肺水腫、青紫不明顯、肺靜脈回流梗阻者，癥狀嚴(yán)重治療：ü

提高FiO2，較高的PEEPü

維持適度的堿化ü

心衰治療：利尿、洋地黃、多巴胺、腎上腺素ü

緊急手術(shù)完全性肺靜脈異位回流（TAPVC）病理生理變化與肺、體靜脈血流混合程度、肺靜脈有無(wú)梗阻以及梗阻程度以及心房水平的分流大小相關(guān)?

癥狀：低氧血癥、肺高壓?

發(fā)病率占先心病1%-5%?

自然死亡：

平均7周3個(gè)月50%1歲80%?

手術(shù)死亡：1-13%急危重先心病治療肖**

女

6小時(shí)

體重：1.8kg

2018.3.22.9:30入院因“生后呼吸困難6小時(shí)“入院，體檢：36.5℃反應(yīng)差，無(wú)呻吟無(wú)吐沫無(wú)發(fā)紺。皮膚顏色黃染，呼吸機(jī)輔助通氣中，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心率135次/分，心音有力，心臟各聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音術(shù)前準(zhǔn)備l對(duì)于梗阻性TAPVC，術(shù)前可能存在肺動(dòng)脈高壓、充血性心衰以及嚴(yán)重的低氧血癥，應(yīng)積極控制肺部感染和肺水腫l術(shù)前給予針對(duì)性的強(qiáng)心、利尿、吸氧、限制入量l一旦出現(xiàn)進(jìn)行性缺氧、體循環(huán)低灌注和進(jìn)行性血流動(dòng)力學(xué)惡化，應(yīng)立即給予術(shù)前插管接呼吸機(jī)輔助通氣治療2018-3-24

8:30(出生45小時(shí))行完全肺靜脈異位引流矯正+ASD組織補(bǔ)片修補(bǔ)+PDA結(jié)扎術(shù)急危重先心病治療肺充血左向右分流5室間隔缺損、房室間隔缺損、主肺動(dòng)脈窗、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床表現(xiàn)：心衰、進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓、青紫不明顯、治

療：ü

心衰治療：利尿、洋地黃、多巴胺、腎上腺素ü

盡早手術(shù)急危重先心病治療室間隔缺損肺高壓（VSD/PH)最常見(jiàn)的先心病，常嬰幼兒期即表現(xiàn)出現(xiàn)明顯癥狀，心衰、進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓、青紫不明顯癥狀自然史發(fā)病率急危重先心病治療室間隔缺損肺高壓（VSD/PH)≥10mm

伴肺動(dòng)脈高壓或心功能不全，內(nèi)科治療不佳者，應(yīng)在6個(gè)月內(nèi)手術(shù)一旦確診，應(yīng)努力調(diào)整到“最佳狀態(tài)”大VSD在新生兒期即可表現(xiàn)出喂養(yǎng)困難、多汗、尿少等癥狀，頻發(fā)肺炎ü

低氧血癥糾正ü

肺炎控制、胸片浸潤(rùn)減少、無(wú)發(fā)熱、化驗(yàn)等提示無(wú)感染6-9mm伴慢性心衰，內(nèi)科抗心衰治療后癥狀改善者，可在6～12個(gè)月時(shí)外科手術(shù)VSDü

超聲心電圖提示心內(nèi)水平分流ü

左向右為主ü

心衰治療：利尿、洋地黃、多巴胺、腎上腺素ü

盡早手術(shù)＜5mm小型膜周部或肌部VSD，有自然縮小或閉合可能。如需介入治療或外科手術(shù)，可推遲至2.5歲以后室間隔缺損肺高壓（VSD/PH)肺充血、心影大1歲4個(gè)月、體重6kg

室間隔缺損

(VSD)合并嚴(yán)重發(fā)育遲緩急危重先心病治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)胎齡和體重越小，PDA發(fā)病率越高，小于1000-1500g的早產(chǎn)兒發(fā)病率大約30%治療方法癥狀自然史動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)9歲、粗PDA、重度肺動(dòng)脈高壓、發(fā)育遲緩疫情期間1例新生兒PDA結(jié)扎手術(shù)，最低體重僅1200g嬰幼兒急危重先心病術(shù)后監(jiān)護(hù)嬰幼兒急危重先心病術(shù)后監(jiān)護(hù)認(rèn)識(shí)嬰幼兒的生理特點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)嬰幼兒用藥特點(diǎn)嬰幼兒先天性心臟病發(fā)病趨勢(shì)低齡、低體質(zhì)量、危急重復(fù)雜先心，嬰幼兒占比70%最小體外循環(huán)手術(shù)年齡為生后45小時(shí)最小胎齡32周早產(chǎn)、最低體外循環(huán)手術(shù)體重1700克最小胎齡28周早產(chǎn)、最低非體外循環(huán)手術(shù)體重1200克嬰幼兒急危重先心病術(shù)后監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)呼吸道管理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理管道護(hù)理血管活性藥應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)護(hù)室團(tuán)隊(duì)動(dòng)態(tài)評(píng)估當(dāng)前臨床狀況、預(yù)測(cè)疾病進(jìn)程、適時(shí)調(diào)整診療方案嬰幼兒急危重先心病術(shù)后監(jiān)護(hù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)二氧化碳重復(fù)呼吸法生物阻抗法直接Fick法脈搏波形法熱稀釋法0201NICO監(jiān)護(hù)儀ICON無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀Swan-Ganz導(dǎo)管的AMIS2000呼吸質(zhì)譜儀等超聲多普勒脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)（PiCCO）Swan-Ganz導(dǎo)管03超聲多普勒心排量監(jiān)測(cè)123評(píng)估血液動(dòng)力學(xué)狀況，判斷心功能和容量負(fù)荷狀態(tài)，維持組織有效灌注及氧供主要表現(xiàn)在心率、心律、血壓、中心靜脈壓和末梢循環(huán)等變化循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)心率

血壓的意義末梢循環(huán)的意義CVP的監(jiān)測(cè)及意義乳酸的正常值及意義SvO2和PvO2的意義及正常值尿量：少尿，無(wú)尿循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)---

CVP在Fontan術(shù)、腔肺吻合術(shù)后，實(shí)時(shí)指導(dǎo)容量補(bǔ)充，了解跨肺壓的差部分反映全身有效血容量和右心功能5-12cmH2O正常值監(jiān)測(cè)意義特殊意義?

左心功能差：TAPVC術(shù)后，L-CAPA術(shù)后?

TGA行Switch術(shù)后?

瓣膜疾?。篗R術(shù)后，CAVC術(shù)后限制容量循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)----血?dú)?/p>

電解質(zhì)乳酸SvO2/

PvO2了解氧合、循環(huán)功能及組織利用氧能力了解氧合、循環(huán)功能及組織利用氧能力SvO2正常值：75%～80%體循環(huán)灌注減少的指標(biāo)和術(shù)后轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)因子正常值：<2mmol/L<30%

提示心輸出量明顯降低和組織氧輸送不足持續(xù)升高（>0.75mmol/L/h）提示預(yù)后極差異常增高示組織細(xì)胞缺氧，灌注不足的早期指標(biāo)。PvO2正常值:35～40mmHg在維持循環(huán)穩(wěn)定基礎(chǔ)上降低心臟后負(fù)荷，根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓、LAP、尿量、肝臟大小、四肢顏面水腫、囟門情況24小時(shí)液體管理，量出為入。動(dòng)脈血?dú)?小時(shí)1次、靜脈血?dú)?2小時(shí)1次。循環(huán)功能監(jiān)測(cè)---尿量?

少尿：尿量≤lml／kg.h腹膜透析(peritonealdialysis，PD)是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式。通過(guò)灌入腹腔的透析液與腹膜另一側(cè)的毛細(xì)血管內(nèi)的血漿成分進(jìn)行溶質(zhì)和水分的交換，清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過(guò)多的水分，同時(shí)通過(guò)透析液補(bǔ)充機(jī)體所必需的物質(zhì)。通過(guò)不斷的更新腹透液，達(dá)到腎臟替代或支持治療。少尿和無(wú)尿連續(xù)腎臟替代療法（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)連續(xù)腎臟替代療法,連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受?

無(wú)尿：尿量≤0.5ml／kg.h?

持續(xù)2-3小時(shí)為尿閉?

容量不足損的腎功能。（彌散

對(duì)流吸附）原因?

低心排出量?

腎功能受損?

導(dǎo)尿管梗阻?

檢查導(dǎo)尿管?

利尿處理?

強(qiáng)心?

腹透?

血透呼吸系統(tǒng)管理兒童氣道解剖和生理特點(diǎn)更易出現(xiàn)氣道合并癥受刺激時(shí)易出現(xiàn)喉痙攣甚者水腫易產(chǎn)生呼吸道感染和阻塞容易疲勞易發(fā)生呼吸衰竭易致呼吸暫停和缺氧引起繼發(fā)性腦損傷基礎(chǔ)需氧量高小兒肺功能殘余容量較少氧儲(chǔ)備低兒童呼吸道相對(duì)狹窄粘膜下組織較疏松兒童胸腔容積小肺泡彈性差兒童非特異性免疫功能較差呼吸機(jī)肌力弱【1】基于快速康復(fù)的小兒外科圍術(shù)期氣道管理專家共識(shí)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)-呼吸道管理呼吸機(jī)模式設(shè)置1.控制通氣模式呼吸機(jī)準(zhǔn)備及參數(shù)設(shè)置123452.支持通氣模式3.自主呼吸模式密切觀察呼吸情況：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)猓皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持適宜血?dú)?.帶有支持通氣的混合通氣模式以及帶有支持通氣的自主呼吸模式氣道護(hù)理：使用帶機(jī)霧化裝置；采用“密閉式吸

痰管，在無(wú)菌操作下低負(fù)壓按需吸痰氣道濕化管理：使?jié)窕迌?nèi)水溫維持在

３２

～３５

，減少℃℃5.自動(dòng)模式氣道不顯性失水盡早拔管：機(jī)械通氣時(shí)間控制7天氣管內(nèi)吸痰臨床實(shí)踐指南呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)-呼吸道管理23嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生，早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)4做好撤機(jī)評(píng)估，盡早拔管，防止交叉感染抬高床頭30-45°，做好呼吸機(jī)管路的評(píng)估做好口腔護(hù)理，定期排放管路積水1預(yù)防VAP集束化管理呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)--血?dú)夥治龇喂δ鼙O(jiān)測(cè)-SaO2肺功能監(jiān)測(cè)-PaO2嬰幼兒95%-98%

新生兒91%-94%出生一周新生兒50~80mmHg正常值A(chǔ)BCB-T分流Glenn姑息術(shù)75%-85%之間90-95%之間嬰幼兒

70～90mmHg年長(zhǎng)兒

80～100mmHg改良Fontan術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的意義p

減少焦慮、躁動(dòng)p

降低代謝，減少氧耗p

消除人機(jī)對(duì)抗2015年SCCM正式發(fā)布，提出對(duì)ICU中P.A.D的處理，簡(jiǎn)稱iPad。p

改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘-Pain——（非常強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛）-Agitation——（焦慮的處理）-Delirium——（譫妄的處理）p

降低手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛引起的應(yīng)激維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)ü

減少并發(fā)癥和死亡率ü

降低ICU留置日和住院日ü

降低醫(yī)療費(fèi)用強(qiáng)調(diào)優(yōu)先、有效處理疼痛

鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理----阿片類藥物應(yīng)用藥物作用路徑BPS藥物名稱1234AB嗎啡部分緊繃

完全緊繃（如

臉部扭（如皺眉）

雙眼緊閉）芬太尼面部表情

放松無(wú)動(dòng)曲完全彎曲伴手

固定回上肢動(dòng)作部分彎曲作指屈曲縮ED有咳嗽，但大部分時(shí)間可耐受呼吸機(jī)可耐受動(dòng)作瑞芬太尼呼吸機(jī)配合無(wú)法控制通氣舒芬太尼呼吸機(jī)對(duì)抗C阿芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理---護(hù)理評(píng)估Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）管道護(hù)理

---預(yù)防非計(jì)劃性拔管（UEX)定義UEX

指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管無(wú)意被拔除任何意外發(fā)生的或被病人有意造成的拔管未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意患者將插管自行拔出其它原因（包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落，又稱意外拔管指標(biāo)九置管患者非計(jì)劃拔管率管道護(hù)理

---預(yù)防非計(jì)劃性拔管（UEX)防滑脫

防感染防滑脫

引流有效氣管插管妥善固定，避免患者頭頸活動(dòng)過(guò)度，對(duì)人機(jī)對(duì)抗或煩躁等患者使用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)行保護(hù)性約束，翻身時(shí)注意導(dǎo)管保護(hù)，調(diào)整避免牽拉，抬高床頭，嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持口腔清潔，經(jīng)常翻身拍背，呼吸機(jī)螺紋管每周更換，濕化器內(nèi)使用無(wú)菌蒸餾水并每天更換，儲(chǔ)水罐內(nèi)冷凝水不得超過(guò)1/3胃管妥善固定鼻胃管，避免牽拉、受壓及扭曲，對(duì)躁動(dòng)患者，必要時(shí)行保護(hù)性約束，經(jīng)常擠壓胃管，使用胃腸減壓時(shí)要加強(qiáng)口腔護(hù)理，更換時(shí)要先夾閉胃管，以免氣體逸入胃腸道導(dǎo)致腹脹防滑脫

防感染防滑脫

防感染深靜脈置管胸管妥善固定，及時(shí)評(píng)

估患者意識(shí)情況，必要時(shí)保護(hù)性約束，更換貼膜時(shí)嚴(yán)格無(wú)

菌操作，消毒直徑≥

10cm

，治療前后用10m

l以上注射器脈沖式封管，定期觀察有無(wú)滲血及導(dǎo)管是否通暢，

治療結(jié)束后及時(shí)拔管妥善固定，胸瓶在胸部以下60-100cm處，翻身時(shí)避免牽拉、受壓、脫落，保持管道密閉及引流通暢，觀察管中水柱波動(dòng)情況，經(jīng)常擠壓管道，防止血塊、纖維塊堵塞；鼓勵(lì)病人咳嗽及深呼吸，促進(jìn)肺復(fù)張通暢清潔牢固防逆流導(dǎo)尿

防滑脫

防感染引流

防滑脫

防感染妥善固定，防止?fàn)坷?，每天用皮膚消毒劑消毒妥善固定，預(yù)留適當(dāng)長(zhǎng)度，給予翻身或活動(dòng)的管尿道口及周圍皮膚黏膜，采用密閉引流系統(tǒng)，保持引流通暢，及時(shí)傾倒尿液，引流袋低于膀胱水平，離地20cm管空間，對(duì)躁動(dòng)患者，必要時(shí)行肢體約束，放引流液或更換引流袋時(shí)注意無(wú)菌操作，保持負(fù)壓引流球低于引流口，防止逆流管道護(hù)理----預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染指標(biāo)十導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率血管活性藥物應(yīng)用改善心血管機(jī)能改善全身微循環(huán)維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)保證重要臟器系統(tǒng)的血液灌注0102多巴胺米力農(nóng)0304鹽酸腎上腺素硝酸甘油去甲腎上腺素胺碘酮0506血管活性藥應(yīng)用組織壞死外滲血管活性藥物在危重病人的救治中的作用舉足輕重，其應(yīng)用要求做到精確、安全、有效營(yíng)養(yǎng)支持先心寶寶普遍存在，與能