婦產(chǎn)科出血的介入治療及預(yù)防

婦產(chǎn)科出血的介入治療及預(yù)防

熊壯

安徽醫(yī)科大學(xué)一附院介入科概況出血是婦產(chǎn)科疾病的常見繼發(fā)病癥，

嚴(yán)重出血若搶救不及時(shí)可危及患者生命。對于產(chǎn)后大出血的介入治療技術(shù)、有效性和安全性等方面國內(nèi)外均有較深入研究。臨床上大出血除了見于產(chǎn)后，還常繼發(fā)于異位妊娠、惡性腫瘤破裂、婦產(chǎn)科術(shù)后等。概況1.藥物治療2.外科手術(shù)治療(1)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù):失敗率及復(fù)發(fā)率高(2)若婦產(chǎn)科出血,另可行單雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)缺點(diǎn):危險(xiǎn)性大,操作復(fù)雜耗時(shí),并發(fā)癥多概況介入治療1.歷史:1973年Ring經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療盆腔大出血2.優(yōu)點(diǎn):最有效的治療手段簡便、高效、創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣3.機(jī)制:造影并栓塞(立即和永久)

栓塞材料不宜用液體材料概況常用導(dǎo)管栓塞材料明膠海綿明膠海綿是臨床目前應(yīng)用最多最廣的栓塞材料主要特點(diǎn)：①無毒，無抗原性；②來源充沛，價(jià)格低廉，制備簡單，適用于各種血管水平的栓塞；③具有一定的可壓縮性和再膨脹性，易于注射，栓塞作用可靠；④通常1至3周在體內(nèi)被吸收；⑤大多數(shù)情況下被作為暫時(shí)性血管閉塞材料使用。GLUTINSPONGE不銹鋼圈主要特點(diǎn)：①鋼圈尾部或四周有織帶狀物；②放置后一般不發(fā)生移位；③良好的X線下顯影性能。栓塞機(jī)制：①機(jī)械性栓塞；②織物引起的局部異物反應(yīng)。栓塞作用：①為中央型栓塞材料，易建立側(cè)支循環(huán)。

②可用于AVF、Aneurysm血流再分布、大血管出血、大靜脈曲張栓塞材料彈簧鋼圈（STEELCOIL）聚乙烯泡沫醇（polyethylenealcohol，PVA）主要特點(diǎn)：①是一種海綿，但在體內(nèi)不被吸收；摩察系數(shù)較明膠海綿高；②無毒，組織相容性好；③獨(dú)特的可壓縮性和彈性記憶功能，目前的聚乙烯醇顆粒具有通過比顆粒直徑更小的血管時(shí)變形通過的能力，且通過后可恢復(fù)原形，這種優(yōu)異性能拓寬了聚乙烯醇的臨床前景。栓塞材料

PVA&EmbosphereUAE栓塞劑明膠海綿PVA微球固態(tài)中效栓塞劑固態(tài)長效栓塞劑固態(tài)長效栓塞劑急性動(dòng)脈全層炎和血栓形成

炎性異物反應(yīng)、局限性血管壁壞死和血栓形成與PVA類似易再通，常用于輔助栓塞易聚集成團(tuán)，可產(chǎn)生血流被阻斷假象較PVA更能控制栓塞血管級別和程度

500μm～1000μm1mm×5~10mm350μm～500μm500μm～700μm

500μm～700μm700μm～900μm

可以使用仍可以使用逐漸代替PVA子宮動(dòng)脈的解剖多從雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干分出子宮動(dòng)脈迂曲、增粗注意和膀胱支鑒別PelageJP,etalAJR,1999,172:989UAE操作方法先超選擇對側(cè)子宮動(dòng)脈，同側(cè)子宮動(dòng)脈可采用成襻技術(shù)或?qū)?cè)穿刺Waltmanlooptechnique

SasadeuszKJ,etalSemin-Roentgenol,2002,37:361

動(dòng)脈造影表現(xiàn)1.動(dòng)脈期造影劑的外溢和聚集，動(dòng)脈后期更為明顯2.部分可見血管推移征像3.休克患者可見血管收縮變細(xì)4.部分可未見造影劑的外溢和聚集5.惡性腫瘤:上述表現(xiàn)+血管增粗、迂曲、粗細(xì)不均、紊亂、血管湖、腫瘤染色、動(dòng)靜脈瘺6.外傷性出血:動(dòng)脈中斷病因子宮收縮乏力凝血功能障礙胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血的介入治療適應(yīng)證：因各種原因所致的產(chǎn)后出血經(jīng)系統(tǒng)的非手術(shù)治療無效均可考慮實(shí)施該手術(shù)，包括：子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血、胎盤植入性產(chǎn)后出血、嚴(yán)重的軟產(chǎn)道撕傷、凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血；產(chǎn)后出血已達(dá)1000ml，經(jīng)積極的非手術(shù)治療仍有出血傾向者；晚期產(chǎn)后出血1次出血達(dá)500ml，經(jīng)積極的非手術(shù)治療仍有出血傾向者。禁忌證：嚴(yán)重的凝血機(jī)制異常；合并有其它臟器出血的DIC患者；心、肝、腎和重要器官嚴(yán)重功能障礙；對造影劑過敏；生命體征極不穩(wěn)定，不宜搬動(dòng)的病人。并發(fā)癥

發(fā)生率6~7%(1)栓塞后綜合癥(2)誤栓:最常見為臀上動(dòng)脈、偶有下肢動(dòng)脈(3)盆腔臟器的缺血壞死產(chǎn)后出血的介入治療子宮動(dòng)脈栓塞經(jīng)股動(dòng)脈穿刺將導(dǎo)管插入子宮動(dòng)脈，注入明膠海綿Tinyballsmadeofplasticorgelatin明膠海綿導(dǎo)管產(chǎn)后出血A.左側(cè)子宮動(dòng)脈造影見宮腔內(nèi)局限性對比劑外溢動(dòng)脈上行支增粗扭曲B.左側(cè)子宮動(dòng)脈造影見子宮動(dòng)脈上行支對比劑外溢AB右子宮動(dòng)脈造影，增大的宮頸呈桶壯，與宮體等大左子宮動(dòng)脈造影，左子宮動(dòng)脈參與部分供血產(chǎn)后出血對比劑外溢子宮動(dòng)脈出血宮體增大子宮動(dòng)脈破裂型，且血管呈葡萄珠樣表現(xiàn)產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血子宮動(dòng)脈破裂型，髂內(nèi)吻合支異常豐富產(chǎn)后出血胎盤殘留型產(chǎn)后出血?jiǎng)用}晚期可見造影劑彌漫溢入宮腔產(chǎn)后出血闊韌帶血腫子宮動(dòng)脈破裂型血管結(jié)扎術(shù)：子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮下段環(huán)形縫所術(shù)。子宮縫合法：B-lynch縫合、子宮下段壓迫縫合術(shù)、局部子宮出血灶縫合、宮頸提拉式縫合。部分子宮切除術(shù)：胎盤附著處子宮部分切除。宮腔填塞：紗條、子宮球囊導(dǎo)管。介入治療：血管栓塞、球囊壓迫。異位妊娠發(fā)病部位:

輸卵管妊娠最常見（95%）輸卵管妊娠中以壺腹部妊娠最多（60%），其次為峽部（25%）異位妊娠

輸卵管妊娠（占95%）卵巢妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠子宮殘角妊娠等。原理：介入方法下應(yīng)用藥物局部抑制或殺死滋養(yǎng)細(xì)胞方式：經(jīng)陰道路徑經(jīng)動(dòng)脈途徑異位妊娠介入治療經(jīng)陰道插管輸卵管胚囊內(nèi)注射藥物適應(yīng)證①未破裂型輸卵管妊娠②破裂型或流產(chǎn)型，無明顯貧血和休克③輸卵管妊娠伴嚴(yán)重內(nèi)科疾患④血尿β-hCG<5000IU/L⑤B超提示宮旁或附件混合性包塊＜5cm,盆腔液性暗區(qū)＜3cm,并排除宮內(nèi)妊娠禁忌證①輸卵管妊娠出現(xiàn)明顯癥狀②破裂型輸卵管妊娠出現(xiàn)休克前或休克癥狀③B超顯示胎心搏動(dòng)或附件包塊＞６cm④血尿β-hCG＞10000IU/L⑤嚴(yán)重心血管疾病或嚴(yán)重肝腎功能障礙⑥凝血機(jī)制障礙⑦對局麻藥、造影劑過敏⑧不再要求生育或拒絕藥物治療者治療方法①器械：輸卵管再通全套材料②操作方法同輸卵管再通③輸卵管妊娠的Ｘ線造影表現(xiàn)局部增粗膨大，充盈缺損并發(fā)癥和不良反應(yīng)①導(dǎo)絲及導(dǎo)管穿透子宮或輸卵管②注藥治療中輸卵管破例③一過性腹痛④MTX局部用藥極少出現(xiàn)不良反應(yīng)治療機(jī)制輸卵管的動(dòng)脈由子宮動(dòng)脈的輸卵管支和卵巢動(dòng)脈的傘支互相吻合并發(fā)出20~30支小分支分布于管壁，輸卵管妊娠胚主要接受來自上述動(dòng)脈供養(yǎng)。子宮動(dòng)脈的輸卵管支承擔(dān)了輸卵管85%以上的供血量。因此，子宮動(dòng)脈是輸卵管內(nèi)異位妊娠的主要供養(yǎng)動(dòng)脈，這便是經(jīng)子宮動(dòng)脈途徑介入治療的基礎(chǔ)。適應(yīng)證及禁忌證

與經(jīng)陰道插管輸卵管胚囊內(nèi)注射藥物基本相同

經(jīng)子宮動(dòng)脈插管藥物灌注與栓塞操作方法子宮動(dòng)脈灌注栓塞

MTX25~100mg或5-Fu

栓塞材料明膠海棉顆粒造影表現(xiàn)Ⅰ型輸卵管支增粗迂曲，未見明顯供血?jiǎng)用}，實(shí)質(zhì)期可見小片狀染色Ⅱ型輸卵管支增粗迂曲，可見明顯供血?jiǎng)用}，實(shí)質(zhì)期可見明顯染色經(jīng)子宮動(dòng)脈插管藥物灌注與栓塞不良反應(yīng)及處理A、腹痛：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征下鎮(zhèn)痛B、發(fā)熱C、局部用藥較少出現(xiàn)不良反應(yīng)療效近1000例早期妊娠有效率100%介入治療應(yīng)個(gè)體化用藥經(jīng)子宮動(dòng)脈插管藥物灌注與栓塞兩種治療方法的比較與選擇有學(xué)者主張首選子宮動(dòng)脈插管法(1)符合人體病理生理要求(2)符合血液藥代動(dòng)力學(xué)(3)栓塞延長藥物作用時(shí)間，同時(shí)止血宮頸部妊娠栓塞＋保守治療傘部妊娠療效不肯定經(jīng)子宮動(dòng)脈插管藥物灌注與栓塞宮外孕終止妊娠輸卵管妊娠輸卵管妊娠輸卵管妊娠腹腔妊娠合并出血腹腔妊娠合并出血剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠又稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP），為胚胎種植于子宮瘢痕處。是一種特殊類型的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。隨著剖宮產(chǎn)率上升，CSP呈增多趨勢。病因及發(fā)病機(jī)制病因不明可能與剖宮產(chǎn)時(shí)損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關(guān)。發(fā)病機(jī)制：可能和肌壁間妊娠一樣，絨毛組織通過前次子宮手術(shù)可能形成的一種微觀通道侵入子宮肌層，形成胎盤粘連植入，而這種胎盤粘連不同于宮內(nèi)妊娠所形成的胎盤粘連。婦科惡性腫瘤動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞術(shù)1.治療機(jī)制：