無痛內鏡檢查學習心得報告

無痛內鏡檢查學習心得報告

溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院簡介：內鏡中心面積2500m2共23個診間，開放18個

2021年內鏡診療量103419多例，無痛47328例，46%2021年內容提要無痛胃腸鏡無痛支氣管鏡高頻噴射通氣無痛中心管理模式無痛胃腸鏡消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應證消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的絕對禁忌癥1.有常規(guī)內鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜/麻醉的患者2.ASAⅤ級的患者3.未得到適當控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病，如未控制的嚴重高血壓、嚴重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘發(fā)作期等4.肝功能障礙〔Child-PughC級以上〕、急性上消化道出血伴休克、嚴重貧血、胃腸道梗阻伴有胃內容物潴留5.無陪同或監(jiān)護人者6.有鎮(zhèn)靜/麻醉藥物過敏及其他嚴重麻醉風險者消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的相對禁忌癥以下情況須在麻醉醫(yī)師管理下實施鎮(zhèn)靜/麻醉，禁忌在非麻醉醫(yī)師管理下實施鎮(zhèn)靜：1.明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動受限、類風濕脊柱炎、顳頜關節(jié)炎等。2.嚴重的神經系統(tǒng)疾病者〔如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等〕3.有藥物濫用史、年齡過高或過小、病態(tài)肥胖、排尿困難等患者我們的細那么麻醉絕對禁忌癥：無人陪同腦出血、腦堵塞1年以內肺栓塞肝功能ChildC級以上心梗6個月內左束支完全傳導阻滯下肢深靜脈栓子形成甲亢未控制哮喘急性發(fā)作期病例分享—肥胖第一個問題呼吸抑制原因氣道狹窄藥物副作用胃鏡占據了本來就狹窄的氣道胃鏡進入時加重舌根后墜胃鏡占據了口腔，不易管理氣道處理1：翻開胸廓處理2：去氮給氧用大于每分鐘通氣量的氧氣〔約6L/min〕深呼吸4次或持續(xù)3-5分鐘平靜呼吸將肺泡氣中的氮氣用氧氣取代，使肺泡中充滿氧氣使不通氣平安時間由1-2分鐘延長到3-5分鐘〔呼末氧濃度到達80%以上〕靜脈麻醉藥物選擇鎮(zhèn)靜催眠類丙泊酚咪達唑侖依托咪酯阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼芬太尼依托咪酯與丙泊酚混合液比例：丙泊酚200mg/20ml，依托咪酯20mg/10ml體積比：1:2質量比：1：10年紀大，血流動力學不穩(wěn)定，適當提高依托咪酯的比例優(yōu)點注射痛少見呼吸抑制減輕血流動力學影響小依丙年齡大年齡輕什么樣的麻醉深度最為適宜？胃鏡>腸鏡胃鏡——恰到好處太深——呼吸抑制太淺

——嗆咳

面罩掉落，手臂肌張力減弱打個哈欠處理3：鼻咽通氣道誘導后插入注意：鼻出血連接麻醉機手動通氣高血壓患者精神緊張，血壓很高禁飲禁食，沒有吃降壓藥平時就沒有很好地控制血壓麻醉醫(yī)生的水平不在于能不能降血壓，在于能否平穩(wěn)的降壓選用依托咪酯、咪達唑侖分階段給藥半夢半醒的麻醉咪達唑侖1mg鎮(zhèn)靜+舒芬太尼5-10ug鎮(zhèn)痛2%利多卡因5ml抽到30ml注射器，胃鏡暴露咽喉部，連空氣快速從活檢口打入秘訣與患者耐心解釋溝通“等一下〞是關鍵〔藥物起效需要時間〕無痛支氣管鏡麻醉第一個臨床問題：共用氣道特點：與呼吸科/胸外科醫(yī)生共用氣道麻醉醫(yī)師：氣道通暢和足夠通氣；呼吸科醫(yī)師：在氣道操作，刺激氣道和出血。氣道管理氣道管理方式保存自主呼吸控制通氣IPPVHFJV鼻咽通氣道喉罩不能完全防止誤吸；對聲門下病變的患者應優(yōu)先使用喉罩；與氣管導管相比，喉罩下支氣管鏡活動范圍更廣，操作更便利。

氣管插管軟鏡檢查，氣道可以封閉保護聲帶易導致氣道支架移動或變形。氣管導管內鏡與纖支鏡直徑關系（可以通過）氣管導管ID纖支鏡直徑ID7.55.9mmID8.06.7mm硬鏡，氣道開放需要肌松藥HFJV軟硬兼施氣管切開通過氣管導管接口直接連接呼吸機氣切口插入氣管導管氣切口高頻通氣高頻噴射通氣第二個臨床問題：麻醉深度與刺激強度淺麻醉可以保證氣道通暢和足夠通氣，但無法抑制支氣管鏡操作中對聲門和氣道的不良刺激。深麻醉時滿足氣道操作不良刺激，操作停止時抑制呼吸，潮氣量缺乏，平安系數降低。麻醉深度刺激強度潮氣量麻醉方式吸入麻醉：靜脈麻醉氣管外表麻醉吸入中斷：常常氣道開放污染：內鏡中心沒有廢氣回收裝置2%利多卡因比丁卡因平安完善的外表麻醉是協(xié)調呼吸抑制和氣道刺激矛盾最好的方法霧化吸入+喉頭高流量氧吹打+氣管鏡噴灑霧化吸入聲門局麻藥鏡下噴灑高頻噴射通氣常頻噴射通氣：噴射頻率<60次/min；高頻噴射通氣：定義為通氣頻率為正常頻率4倍以上的輔助通氣美國食品和衛(wèi)生監(jiān)督局(FDA)定義為通氣頻率150次/min或2.5HZ的輔助通氣。高頻噴射通氣開放式通氣高頻低潮氣量噴射電腦高頻噴射急救呼吸機通氣頻率10-150次／分氧濃度：可達50-85%

呼吸方式：控制(HFJV)通氣：持續(xù)正壓（CPAP）通氣；定量通氣；控制＋嘆息(SIGH)通氣支撐擴大穩(wěn)定通道容納空間硬質支氣管鏡〔硬鏡〕高頻呼吸機硬鏡有效氧供抑制咳嗽反射良好肌松高頻通氣聯合硬鏡的適應癥1.氣道異物的處理既保證供氧，又不影響操作，還能提供較大的視野，平安可靠。尤其中央氣道的巨大異物更推薦使用硬鏡。高頻通氣聯合硬質支氣管鏡適應癥2.氣道阻塞的處理高頻通氣可以配合硬鏡進行氣道內支架的放置或取出〔包括金屬支架和硅酮支架〕。高頻通氣聯合硬質支氣管鏡適應癥3.氣道大出血大咯血的死亡原因通常是窒息。高頻通氣聯合硬鏡處理大咯血是一個極為有效的方法。高頻通氣聯合硬質支氣管鏡適應癥4.氣道內激光消融治療激光消融治療是處理良、惡性氣道病變的重要手段。高頻通氣并發(fā)癥1.缺氧2.二氧化碳潴留3濕化缺乏我們的改進1.缺氧我們設計了細的氣管導管連接高頻呼吸機，可以直達鏡的遠端，提高硬鏡遠端的氧濃度，必要時可以進行單肺通氣。我們的改進2.二氧化碳潴留盡可能的縮短硬鏡的使用時間。長時間應用高頻通氣后，使用喉罩進行通氣，促進二氧化碳的排出。我們的改進3..濕化缺乏間斷進行氣道內局麻和沖洗，保證氣道內的濕化。舒適化醫(yī)療下無痛中心管理模式無痛中心的管理思路②管理模式舒適化醫(yī)療的管理思路03模式一：單一項目模式模式二：內鏡中心模式模式三：集中管理模式方案簡述53無痛中心的管理思路②管理模式舒適化醫(yī)療的管理思路03節(jié)約場地優(yōu)點弊端各檢查間無統(tǒng)一規(guī)劃，不同科室人員難以協(xié)調，人力資源嚴重浪費檢查空間狹小，儀器設備利用率低內鏡清洗難以徹底、標準，交叉感染幾率大監(jiān)測及搶救設備不完善，難以應對突發(fā)狀況，平安隱患大難以開展規(guī)?；慕虒W活動，不利于科室建設和提高……單一工程模式54無痛中心的管理思路②管理模式舒適化醫(yī)療的管理思路03模式一：單一項目模式模式二：內鏡中心模式模式三：集中管理模式方案簡述55無痛中心的管理思路②管理模式舒適化醫(yī)療的管理思路03優(yōu)點弊端需要一定規(guī)格的場地前期投入較大財務核算、人員配置等政策的制定上沒有成文的經驗可循內鏡中心模式56無痛中心的管理思路②管理模式舒適化醫(yī)療的管理思路03模式一：單一項目模式模式二：內鏡中心模式模式三：集中管理模式方案簡述57無痛中心的管理思路②管理模式舒適化醫(yī)療的管理思路03優(yōu)點弊端需要一定規(guī)格的場地前期投入較大需要重新人員招聘或者選擇集中管理模式58舒適化醫(yī)療的管理思路03管理模式----核心是麻醉醫(yī)生麻醉醫(yī)生鎮(zhèn)痛技術術前評估術中監(jiān)測、無痛實施術后恢復監(jiān)測技能氣道管理急救復蘇避免患者在接受無痛內鏡時發(fā)生的“險情”，做到安全鎮(zhèn)痛。無痛中心的管理思路②管理模式59舒適化醫(yī)療的管理思路03無痛中心的管理思路②管理模式1單一項目模式優(yōu)點：節(jié)約場地缺點：醫(yī)療成本高、安全隱患大、人力浪費嚴重2內鏡中心模式優(yōu)點：節(jié)約醫(yī)療成本、利于科室建設、降低醫(yī)療風險缺點：管理制度不明確3集中管理模式優(yōu)點：同內鏡中心模式，更利于科室管理，并且規(guī)避了科室間配合以及獎金分配不合理等矛盾因素最優(yōu)模式比較60舒適化醫(yī)療的管理思路03無痛中心的管理思路③人員配置麻醉醫(yī)生ERCP、纖支鏡等復雜治療室各一名，其他2-3間檢查室一名。內鏡中心護士長1名麻醉護士每個檢