MR呼吸教學(xué)課件

肺與縱隔的MR診斷MR呼吸適應(yīng)證

MRI對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，但因MRI的空間分辨率較差，對肺部細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示不如CT。胸廓入口病變及其與頸部、上胸部、胸腔及縱隔結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系。氣管及大支氣管腫瘤。縱隔腫瘤及囊腫，及其與血管的相互關(guān)系。肺癌及其分期。顯示肺門、縱隔淋巴結(jié)及腫瘤對鄰近組織的侵犯程度。肺部腫塊及肺不張、肺炎等病變的鑒別，可提供更多的信息。鑒別放療后纖維化團塊與腫瘤組織。顯示胸膜、胸壁病變。鑒別胸腔積液的性質(zhì)。顯示隱匿在胸水內(nèi)病變及肺內(nèi)病變陶壁的侵犯。MR呼吸檢查方法

取仰臥位，掃描中心對準(zhǔn)乳頭連線上方2m處。橫斷面為主要掃描方位，縱隔病變應(yīng)加掃冠狀和(或)矢狀面的T1加權(quán)檢查，如冠狀面平行氣管，則可顯示氣管全長?？v隔病變和靠近肺門病變，同時采用心電門控更好。采用體部線圈，F(xiàn)OV為40～5cm。常用SE序列的掃描參數(shù)與顱腦檢查基本相似，事8～10mm，層間距1～2mm。Gd-DTPA增強掃描以病灶為中心，做橫、矢、冠3個斷面的T1加權(quán)像，造影劑用量同頭顱檢查。脂肪抑制技術(shù)有助于縱隔內(nèi)含脂肪病變的定性，或通過去除縱隔內(nèi)正常脂肪組織而突出顯示病灶。采用快速自旋回波(FastSE或TurboSE)，成像時間為10～20s，可在一次屏氣時間內(nèi)完成掃描，消除呼吸運動產(chǎn)生的偽影。MR呼吸正常主要胸部結(jié)構(gòu)的MRI影像表現(xiàn)

MR呼吸縱隔氣管與主支氣管氣管和主支氣管在MRI圖像上均容易識別，氣管和主支氣管腔內(nèi)無質(zhì)子，故為無信號。管腔由周圍脂肪的高信號所勾畫。氣管和支氣管壁通常不可見，只是在氣管、支氣管與對著縱隔胸膜的肺相接觸的區(qū)域，兩者之間元脂肪膜才能觀察到。氣管支氣管壁在MRIT1加權(quán)圖像上呈中等信號。這是因為組成氣管壁的粘膜、平滑肌和軟骨環(huán)均有較長的T1時間，在T2加權(quán)圖像上粘膜可呈高信號，而平滑肌及軟骨環(huán)組織仍呈低信號。另外，血管腔在肌MRI上亦呈無信號，與氣道腔內(nèi)含空氣所致低信號相仿，故在MRI上有時較難區(qū)分支氣管或血管影。血管血管腔因血流的流空效應(yīng)通常為無信號，故血管腔與縱隔內(nèi)脂肪的高信號形成鮮明對比。血管壁只在與胸膜面和肺相接觸的區(qū)域，且這些結(jié)構(gòu)間須無脂肪相隔時才能見到。血管壁為介于脂肪和血管腔之間的中等強度信號。MR呼吸食管在MRI上呈圓形中等信號，如內(nèi)含氣體則見中心低信號，MRI上胸主動脈呈低信號，故食管在低信號的胸主動脈、左心房及氣管襯托下形態(tài)顯示較CT更清楚，矢狀面MRI則可縱行顯示食管情況，對食管病變的檢查非常有利，還可明確病變的上下關(guān)系和范圍。食管粘膜在MRIT2加權(quán)圖像上呈高信號。在橫軸位上能測量食管的厚度，其厚度大約為3mm；上段食管之前后徑平均為14mm，正常范圍為11～20mm，冠狀位上平均18mm，正常范圍為11～28mm。淋巴腺由于MRI上縱隔內(nèi)大血管因血液流空效應(yīng)而呈黑色，縱隔內(nèi)脂肪組織則呈高信號，故在MRI上呈中等信號的淋巴結(jié)的顯示較CT清楚明確。一般以MRITl加權(quán)圖像上表現(xiàn)最為清楚，淋巴結(jié)一般表現(xiàn)為圓形或橢圓形中等信號影，邊緣清楚完整。在MRI上評估正常淋巴結(jié)的大小，參考CT標(biāo)準(zhǔn)，除了個別例外，正常淋巴結(jié)的橫徑應(yīng)小于10mm。MR呼吸胸腺胸腺的大小、重量和成分隨年齡不同而變化甚大，于新生兒期相對重量最大，隨后胸腺緩慢長大，青春期達到最大，約30g左右，青春期后，胸腺的實質(zhì)成分逐漸減少，萎縮的腺泡逐漸被脂肪代替，到40歲左右，胸腺主要含脂肪成分，60歲以后，胸腺一般萎縮成小片殘留物。胸腺呈現(xiàn)均質(zhì)的信號結(jié)構(gòu)，其信號強度在Tl加權(quán)上低于脂肪。在橫軸位上，胸腺顯示為以下幾種形態(tài)：①位于升主動脈和主動脈弓水平段前方，呈圓形或三角形；②與主動脈弓之左前表面相接觸，經(jīng)常呈現(xiàn)為橢圓形。胸腺的較大橫徑測量為27.9士14.4mm，較小徑線測量為18.15±6.3mm。在MRI上，胸腺實質(zhì)呈中等信號，邊緣清楚，信號均勻，位于前上縱隔內(nèi)。40歲以后的成人，由于胸腺萎縮及脂肪浸潤，MRI信號增高，與周圍縱隔內(nèi)脂肪軟組織信號差別減小，胸腺形態(tài)可顯示不清，邊緣模糊。MR呼吸心包心包呈現(xiàn)為位于心外脂肪和心包外脂肪層之間低信號強度的線狀影。包含在心包內(nèi)的少量液體因T1長呈現(xiàn)低信號強度。心包于收縮期比舒張期觀察較好。其厚度在舒張期0.5～1.2mm，收縮期0.5～1.7mm?？v隔間隙縱隔間隙是由縱隔內(nèi)臟器官與血管所圍繞，主要包含脂肪和淋巴結(jié)，有3個間隙特別重要。①腔靜脈后與氣管前間障；②主肺動脈窗；③隆突下間隙。因為胸部疾病常累及到這幾個間隙的淋巴結(jié)。MR呼吸肺門CT上血管影與淋巴結(jié)影密度相似，較難區(qū)分。在MRI上，兩側(cè)肺門中大血管及支氣雪均呈低信號，而淋巴結(jié)或?qū)嵸|(zhì)性病灶呈中等信號，極易與血管及支氣管影區(qū)分，對診斷非常有利。但有時MRI上血管影和支氣管影較難區(qū)分，需采用CT和MRI互相對照以及運用正常解剖知識進行分辨。MR呼吸肺實質(zhì)因肺泡內(nèi)的質(zhì)子密度很低，故肺實質(zhì)產(chǎn)生的信號非常弱，僅能在肺門周圍看到少數(shù)分支狀影像。于肺實質(zhì)的后部，胸膜下區(qū)，信號強度稍高，一般認(rèn)為是仰臥時位于下部的肺組織擴張充氣較差及肺循環(huán)血流和淋巴回流減慢所致。由于肺紋理中的血管和支氣管均呈低信號，故常規(guī)MRI上肺紋理不能顯示，肺野呈均勻低信號，兩肺內(nèi)葉間裂及小葉間隔在MRI上不能顯示，故MRI上一般較難區(qū)分肺各葉分界。MR呼吸胸膜胸膜只是一個在肺實質(zhì)與縱隔、胸壁以及橫隔的胸膜外間隙之間的界面。正常情況下胸膜呈薄層狀，由于MRI空間分辨率較低以及成像時受呼吸運動的影響，故一般胸肋隔及縱隔面胸膜和葉間裂等在MRI上難以顯示，因此MRI上肺的分葉常較困難，但胸膜發(fā)生病變而增厚、積液或占位時則在MRI上常可清楚顯示。MR呼吸胸壁在MRI上，胸壁的解剖形態(tài)及相互關(guān)系是一樣的。胸壁脂肪組織呈高信號的白色，肌肉組織呈中等信號，T2加權(quán)時可呈更低信號，骨骼一般呈低信號，故在MRI上有時難以辨認(rèn)胸壁骨骼形態(tài)，骨骼中心的骨髓由于富含脂肪成分，在MRIT1加權(quán)和T2加權(quán)圖像上均呈高信號。由于MRI可以直接矢狀面及冠面成像，對觀察胸璧病變的上、下關(guān)系及范圍非常有利。MR呼吸橫隔是一種拱頂狀肌性組織，L飯I能直接冠狀面和矢狀面成像，對顯示橫隔解剖非常有利。在MRI上橫隔呈略低信號，高于肺野但低于肝臟，一般在MRI上均能顯示，特別當(dāng)橫隔附近有病變時，可清楚看到橫隔與病變的關(guān)系。MR呼吸MR呼吸MR呼吸MR呼吸MR呼吸MR呼吸呼吸系統(tǒng)腫瘤肺腫瘤分——原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性兩類原發(fā)性腫瘤又分——良性及惡性，良性腫瘤少見，惡性腫瘤中98%為原發(fā)性支氣管肺癌，少數(shù)為肺肉瘤。MR呼吸原發(fā)性支氣管肺癌

(PrimaryBronchogenicCarcinoma)MR呼吸概述原發(fā)性支氣管肺癌(簡稱肺癌，下同)是臨床上常見的惡性腫瘤之一，也是胸部最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年增高。目前臨床上對肺癌的檢查方法很多，MRI是臨床檢查的一個方面，對發(fā)現(xiàn)病灶，確定診斷，指導(dǎo)治療方法的選擇具有重要的作用。目前臨床上普遍已采用國際上通用的TNM分期方法對肺癌病人進行術(shù)前評價，TNM分別代表肺癌病灶（tumor）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（node）及遠處轉(zhuǎn)移(metastasis)，通過對患者T、N、M三方面的分析判斷，可以幫助臨床醫(yī)生選擇合適的治療方法及估計預(yù)后。MR呼吸病理肺癌細(xì)胞起源于支氣管粘膜上皮，可發(fā)生于主支氣管、各級支氣管至末梢細(xì)支氣管。右側(cè)多見，上葉多于下葉，以右肺上葉發(fā)生率最高，肺癌發(fā)生于主支氣管和葉支氣管的約占60%～70%，稱中央型，發(fā)生于段支氣管開口以下者稱周圍型，占30%～40%。肺癌按生長方式不同可分為管內(nèi)型、管壁浸潤型、腫塊型及彌漫浸潤型等。最常見的細(xì)胞類型為鱗癌，約占40%～50%，其次為腺癌，其他還有小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌、腺鱗癌及類癌等。MR呼吸早期肺癌生長于支氣管粘膜，使粘膜增厚，粗糙和充血，進而癌組織突出支氣管腔內(nèi)，形成息肉樣或菜花樣腫塊，亦可向支氣管壁浸潤蔓延擴展破壞，并侵入周圍肺組織。當(dāng)癌組織環(huán)繞支氣管壁生長，使支氣管腔呈環(huán)形狹窄，并逐漸蔓延浸潤，最終完全閉塞，可并發(fā)阻塞性肺氣腫、肺不張、肺炎、支擴等一系列病理改變。肺癌向支氣管壁外發(fā)展形成局限性腫塊，輪廓清楚，常呈分葉狀，內(nèi)部缺血性壞死、液化，可形成偏心性空洞。MR呼吸肺癌的擴散和轉(zhuǎn)移總的說來有4種方式。①淋巴轉(zhuǎn)移，為肺癌最常見的轉(zhuǎn)移方式。②血行轉(zhuǎn)移，癌組織侵犯肺靜脈，或經(jīng)縱隔轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)(經(jīng)胸導(dǎo)管等)引流入血液循環(huán)。③直接侵犯，中央型肺癌可直接累及肺門區(qū)大血管，主要是肺動脈和肺靜脈。④氣道轉(zhuǎn)移，某些病理類型的肺癌如細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌可經(jīng)支氣管或肺泡孔播散，在肺內(nèi)形成多個結(jié)節(jié)。MR呼吸臨床表現(xiàn)肺癌早期可無任何臨床癥狀，多數(shù)是在體檢時被發(fā)現(xiàn)。最常見的癥狀為咳嗽、痰中帶血、胸痛、刺激性嗆咳等，其中以痰中帶血最有診斷價值。部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱和胸痛，初診易誤診為肺炎，但經(jīng)抗炎治療后效果不佳。肺癌患者年齡一般偏大，50～60歲發(fā)病率最高。支氣管肺癌的臨床癥狀與細(xì)胞類型的生物學(xué)行為有關(guān)，并與癌灶發(fā)生的部位，鄰近織組，形態(tài)大小或遠處轉(zhuǎn)移等有密切關(guān)系。MR呼吸肺癌阻塞較大的支氣管，可產(chǎn)生氣急和胸悶，當(dāng)支氣管狹窄，遠端分泌物滯留，發(fā)生組性感染時可引起發(fā)熱。腫瘤侵犯胸膜或胸壁可引起胸痛，當(dāng)胸膜轉(zhuǎn)移時，如產(chǎn)生大量胸水，可出現(xiàn)胸悶，氣急。腫瘤常轉(zhuǎn)移至腦，其臨床表現(xiàn)與原發(fā)腦腫瘤相似；轉(zhuǎn)移至脊柱，可出現(xiàn)腰腿痛癥狀，侵犯膈神經(jīng)則引起膈麻痹。有時患者可出現(xiàn)非特異性全身癥狀，如食欲不振、消瘦、乏力、盜汗、全身酸痛、貧血等，稱為伴隨腫瘤綜合征，也稱肺外癥狀。進展期肺癌的局部癥狀約占68%，轉(zhuǎn)移性癥狀占13%，肺外癥狀占12%。MR呼吸MRI表現(xiàn)(圖4-1～2)中央型肺癌根據(jù)腫瘤與支氣管的關(guān)系，又可分為管內(nèi)型、管壁型和管外型。中央肺癌管內(nèi)型，MRI易于顯示支氣管腔內(nèi)腫物，冠狀位掃描能清晰顯示腫瘤的范圍，明確腫瘤相對于支氣管隆突的位置。管壁型肺癌所致支氣管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄及梗阻，MRI也能清晰顯示。中央管外型肺癌多在肺門區(qū)形成軟組織腫塊，MRI易于將軟組織腫塊與肺門區(qū)的血管區(qū)分開來。MR呼吸MR呼吸MR呼吸MR呼吸MR呼吸MR呼吸周圍型肺癌可表現(xiàn)為①結(jié)節(jié)灶；②腫塊狀陰影；圓形或類圓形，可分葉，有毛刺；③癌性空洞。肺內(nèi)腫塊狀影，MRI表現(xiàn)為Tl加權(quán)圖像上呈中等信號，T2加權(quán)圖像呈中等偏高信號，信號多不均勻；病灶邊緣可光滑，也可有分葉、毛刺及胸膜凹陷等征象；病灶內(nèi)發(fā)生壞死液化時，T1加權(quán)圖像表現(xiàn)為低信號，低于瘤體的信號，T2加權(quán)圖像則呈高信號，其強度高于瘤體信號，液化壞死物經(jīng)支氣管排出形成空洞時，表現(xiàn)為無信號區(qū)。腫瘤內(nèi)的鈣化MRI不能顯示，表現(xiàn)為信號缺失區(qū)。MR呼吸MR呼吸MR呼吸MR呼吸彌漫型肺泡癌表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)及斑片狀影，邊緣清楚或不清楚，Tl加權(quán)圖像上往往呈中等信號，T2加權(quán)圖像上為高信號。病灶大小不一，多分布于中下肺野。MR呼吸MR呼吸MR呼吸肺癌所致阻塞性改變中央型肺癌常因支氣管狹窄或梗阻造成遠端阻塞性肺炎及肺不張。MRI檢查明確診斷以及區(qū)分腫瘤與阻塞性炎癥或阻塞性不張均有一定幫助。在Tl加權(quán)圖像上，肺部炎癥或肺不張部位的信號類似或低于腫瘤信號，兩者不易區(qū)分。T2加權(quán)圖像上因肺炎或肺不張的含水量往往高于腫瘤組織而使其信號高于腫瘤的信號。MRI增強掃描能明顯提高兩者的分辨率。MR呼吸MR呼吸MR呼吸縱隔肺門淋巳結(jié)轉(zhuǎn)移MRI與CT一樣，以淋巴結(jié)大小做為判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)。直徑在1.0cm以下的淋巴結(jié)多為正常，準(zhǔn)確率為80%～90%；直徑在1.0～1.5cm者，可疑異常，良惡性難以確定；直徑大于1.5cm者，可認(rèn)為淋巴結(jié)增大，多為轉(zhuǎn)移所致，準(zhǔn)確率70%～80%；直徑大于2.0cm，絕大多數(shù)為轉(zhuǎn)移，準(zhǔn)確率達90%以上。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移除體積增大外，MRI影像上的信號也有所改變，在T1加權(quán)圖像上為中等或低信號，與正常淋巴結(jié)信號相似或稍低，T2加權(quán)圖像上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)信號有所增高，類似于肺內(nèi)腫塊的信號，但是單純依據(jù)淋巴結(jié)的信號改變很難鑒別良、惡性淋巴結(jié)。此外，MRI掃描還能發(fā)現(xiàn)腔靜脈內(nèi)瘤栓形成，瘤栓附著于血管壁上，在Tl加權(quán)圖像上為中等信號，T2加權(quán)圖像呈高信號，信號不甚均勻，多回波掃描，其形態(tài)無變化。有助于診斷。MR呼吸診斷要點絕大多數(shù)肺癌表現(xiàn)典型，根據(jù)臨床表現(xiàn)，綜合平片、分（體）層、CT及MRI所見，?？擅鞔_診斷。對于一些表現(xiàn)特殊的病例，有時診斷困難，需要進行詳細(xì)的鑒別診斷，診斷不明者尚可進行纖維支氣管鏡及活檢、CT或電視透視導(dǎo)向活檢、痰細(xì)胞學(xué)檢查及縱隔鏡檢查等多種檢查以獲得診斷依據(jù)。MR呼吸鑒別診斷中央型肺癌需與下列病變鑒別(1)支氣管內(nèi)膜結(jié)核(2)轉(zhuǎn)移性腫瘤(3)淋巴瘤(4)淋巴結(jié)結(jié)核(5)結(jié)節(jié)病周圍型肺癌需與下列病變鑒別(1)結(jié)核球(2)轉(zhuǎn)移瘤(3)良性腫瘤(炎性假瘤、錯構(gòu)瘤)(4)支氣管囊腫(5)球形肺炎(6)肺動靜脈瘺或動靜脈畸形MR呼吸轉(zhuǎn)移瘤

(Metastases)MR呼吸概述肺部是轉(zhuǎn)移性腫瘤最多發(fā)的部位，幾乎全身所有部位的腫瘤均可轉(zhuǎn)移入肺。肺轉(zhuǎn)移性腫瘤主要可分為血行轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移兩種，以血行轉(zhuǎn)移最多見，肺血行轉(zhuǎn)移病灶多出現(xiàn)于肺組織邊緣的肺血管末梢部位。肺淋巴性轉(zhuǎn)移的方式有兩種：一是先有肺內(nèi)血行轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)肺淋巴管引流到肺門淋巴結(jié)；二是先轉(zhuǎn)移到縱隔淋巴結(jié)，以后逆行到肺門淋巴結(jié)，再發(fā)展到肺內(nèi)淋巴管。肺與縱隔的淋巴轉(zhuǎn)移后，可因淋巴回流障礙引起胸腔積液，此時多為漿液性滲出，如發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移，則積液多為血性，且在胸膜上出現(xiàn)實質(zhì)性的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。MR呼吸病理肺轉(zhuǎn)移性腫瘤的病理組織類型，可按原發(fā)腫瘤分類。肺轉(zhuǎn)移瘤中原發(fā)于女性生殖器育和消化系統(tǒng)惡性腫瘤的概率最高，占50%～60%；原發(fā)于骨關(guān)節(jié)及軟細(xì)織惡性腫瘤的占10%～15%；原發(fā)于男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的占5%～10%；原發(fā)于內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的占5%～10%；原發(fā)于其他部位惡性腫瘤府的占1%～3%。呼吸系統(tǒng)本身惡性腫瘤引起肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的占15%～20%。在原發(fā)病灶作手術(shù)切除后，或者只作姑息性放射治療、抗癌藥物及生物治療后，甚至有經(jīng)過治療，轉(zhuǎn)移病灶有時可自行消退。MR呼吸臨床表現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移腫瘤中，雖然原發(fā)病灶已明確，而大部分肺轉(zhuǎn)移灶常不引起明顯臨床癥狀，僅胸部檢查的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)。臨床上有一部分病人，先發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移瘤，而原發(fā)病灶尚未明確，這種情況以腎癌、甲狀腺癌多見。甚至極少數(shù)病人在出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移瘤時，經(jīng)各種檢查仍未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，直至病人死亡后通過尸體解剖才發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。臨床上有癥狀的肺轉(zhuǎn)移瘤一般臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等。如為大量的肺轉(zhuǎn)移瘤則可出現(xiàn)氣急或呼吸困難，甚至表現(xiàn)為頑固性哮喘。如果轉(zhuǎn)移瘤侵犯肺門、縱隔或者出現(xiàn)支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)與原發(fā)中央型肺癌相似的臨床表現(xiàn)。MR呼吸MRI表現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移多分布于兩肺周邊部，呈直徑2～3mm或更大的球形病灶滑，多發(fā)或單發(fā)，多發(fā)比較常見。在T1加權(quán)像上呈中等信號，T2加權(quán)像上呈高信號，信號較均勻，兩肺中下野常見。單發(fā)病灶在MRI上與結(jié)核瘤或其他肺內(nèi)腫瘤較難鑒別。少數(shù)情況下，血行轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為兩肺中下野多發(fā)空洞，厚壁空洞多見，也可見薄壁空洞，洞壁厚薄均勻，外緣光滑清楚。肺內(nèi)常合并結(jié)節(jié)或球形病灶。淋巴源性轉(zhuǎn)移在兩肺內(nèi)表現(xiàn)為彌漫分布的網(wǎng)狀、線狀或粟粒結(jié)節(jié)狀影，支氣管血管束可見不規(guī)則結(jié)節(jié)狀增厚，兩肺中下野多見。MR呼吸MR呼吸MR呼吸診斷要點多發(fā)病灶的血行轉(zhuǎn)移和表現(xiàn)典型的淋巴轉(zhuǎn)移。其他部位原發(fā)惡性腫瘤的病史。MR呼吸鑒別診斷對無原發(fā)灶的肺內(nèi)單發(fā)血行轉(zhuǎn)移病灶，診斷較困難，需與肺原發(fā)良性及惡性腫瘤、結(jié)核球、炎性假瘤等鑒別，如單憑形態(tài)學(xué)鑒別有困難時，更多的是結(jié)合臨床病史、癥狀、體征和化驗結(jié)果進行綜合判斷。MR呼吸肺血管瘤

(PulmonaryHemangioma)MR呼吸概述肺血管瘤是肺內(nèi)少見的良性腫瘤，它由較多增生的毛細(xì)血管和少量結(jié)締組織所構(gòu)成。單發(fā)者較多，也可多發(fā)。發(fā)病年齡在20～50歲，以女性較為多見。MR呼吸病理肺血管瘤為無包膜的肺內(nèi)腫塊，內(nèi)有增生性的毛細(xì)血管，可伴有血管玻璃樣變的結(jié)締組織，質(zhì)地較硬。病灶常位于肺的周圍近胸膜下。肺血管瘤患者少數(shù)可伴有縱隔、腹內(nèi)臟器、骨骼和皮膚的血管瘤。MR呼吸臨床表現(xiàn)本病絕大多數(shù)無癥狀，少數(shù)患者可咯血和咳嗽。MR呼吸MRI表現(xiàn)肺血管瘤大多位于肺的周邊。腫塊直徑一般大于3.0cm，腫塊輪廓清楚，極少有分葉。T1加權(quán)圖像上為中等信號，T2加權(quán)圖像為中等偏高信號。在常規(guī)SE序列中，腫塊內(nèi)的毛細(xì)血管有流空效應(yīng)呈無信號，在顯示血流極為敏感的梯度回波序列中，腫塊內(nèi)的毛細(xì)血管呈高信號，這種表現(xiàn)較有特征性，有助于定性診斷。MR呼吸診斷要點SE序列中，腫塊內(nèi)的毛細(xì)血管有流空效應(yīng)呈無信號區(qū)；梯度回波序列中，腫塊內(nèi)的毛細(xì)血管呈高信號區(qū)。MR呼吸鑒別診斷肺血管瘤與其他良性腫塊鑒別較困難。一般可通過肺動脈造影加以鑒別。若臨床易為肺血管瘤，一般不宜作纖維支氣管鏡或穿刺活檢，以免發(fā)生大量出血。MR呼吸胸膜疾病

MR呼吸胸膜間皮瘤

(PleuralMesothelioma)MR呼吸概述原發(fā)性胸膜腫瘤少見，其中絕大部分是間皮瘤，其他如纖維瘤，血管瘤及脂肪瘤等均屬罕見。胸膜間皮瘤多見于40歲以上，男、女性別和左、右側(cè)發(fā)病率無差別。胸膜間皮瘤的發(fā)病與接觸石棉有一定關(guān)系。胸膜間皮瘤以良性較多見，良性者病變多較局限，形成腫塊，彌漫生長的胸膜間皮瘤多為惡性，常伴胸水。MR呼吸病理胸膜間皮瘤起源于胸膜的間皮細(xì)胞及纖維組織細(xì)胞。一般把胸膜間皮瘤分成兩大類，即局限型和彌漫型。局限型多為良性，14%～30%為惡性；彌漫型間皮瘤均為惡性。局限性胸膜間皮瘤多源于臟層胸膜(占3/4)，通常半數(shù)以上有蒂且突入胸腔；也可來自于縱隔、隔肌或胸壁的壁層胸膜。MR呼吸彌漫性胸膜間皮瘤按病理組織改變，分上皮型、纖維肉瘤型和混合型3種。胸膜廣泛增厚，從輕度到顯著增厚，可達數(shù)厘米，常呈結(jié)節(jié)狀、斑片狀不規(guī)則增厚，侵及側(cè)胸壁、縱隔和橫幅等處胸膜，常伸入到葉間裂內(nèi)。環(huán)形增厚的胸膜呈盔甲狀，包繞或侵犯肺組織，使肺的容積顯著縮小，肺功能喪失。胸膜增厚通常伴不同程度的胸腔積液，有時為大量胸水，以漿液血性居多。MR呼吸臨床表現(xiàn)局限性良性間皮瘤可長期無任何癥狀，通常在X線體檢時偶爾被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腫瘤較大時，可產(chǎn)生胸內(nèi)不適、氣短和咳嗽等癥狀。惡性胸膜間皮瘤，胸痛是最常見的癥狀，且多劇痛。MR呼吸MRI表現(xiàn)與診斷要點胸膜臟層或壁層不規(guī)則腫塊，上下蔓延，可呈結(jié)節(jié)狀；有融合傾向，可穿入葉間裂；腫塊呈長Tl與長T2信號，侵犯范圍很大，可侵及縱隔；可伴胸腔積液與積血；積液呈長Tl、長T2信號；積血呈短T1、長T2信號。因此，MRI檢查可明確腫瘤的存在，對胸膜間皮瘤的確診有一定幫助。MR呼吸鑒別診斷局限性胸膜間皮瘤需與周圍型肺癌鑒別；彌漫性胸膜間皮瘤有時易與胸膜轉(zhuǎn)移、慢性膿胸所致胸膜肥厚混淆，慢性膿胸所致胸膜增厚多內(nèi)緣平直、均勻增厚，肋間隙常變狹窄，見到包裹積液存在則診斷更容易。MR呼吸胸膜轉(zhuǎn)移瘤

(PleuralMetastases)MR呼吸概述腫瘤侵犯胸膜是相當(dāng)常見的，或許一方面因為胸膜本身面積大，很容易受轉(zhuǎn)移灶的種直；另一方面是肺癌的發(fā)病率逐年上升，使得胸膜易受其害。有胸腔積液的成人中，30%～50%是由于胸膜轉(zhuǎn)移性疾病引起。最常見的原發(fā)惡性腫瘤是肺癌、乳腺癌、卵巢癌和胃癌。MR呼吸病理胸膜表面有許多結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶，少數(shù)病例可見胸膜廣泛不規(guī)則增厚。因腫瘤侵犯胸膜而常常產(chǎn)生大量胸腔積液。MR呼吸臨床表現(xiàn)多數(shù)患者訴咳嗽、呼吸困難、胸部沉重感、胸痛、體重下降、不適等。少數(shù)患者沒有癥狀。MR呼吸MRI表現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移瘤MRI檢查可見游離胸腔積液，單側(cè)或雙側(cè)，有時于胸膜上可見多個小結(jié)節(jié)狀實性腫塊或胸膜輕度增厚，T1加權(quán)圖像上其信號高于胸水信號，T2加權(quán)圖像上不如胸水信號高，容易與胸水分辨。血性胸腔積液由于具有較短的Tl時間和較長的T2時間，在T1、T2加權(quán)圖像上都呈高信號。注射Gd-DTPA后結(jié)節(jié)性病，灶有明顯強化。MR呼吸診斷要點胸膜轉(zhuǎn)移瘤，特別是腺癌的轉(zhuǎn)移，可發(fā)生彌漫性胸膜浸潤病變，易與原發(fā)性惡性胸膜間皮瘤混淆，兩者形態(tài)相仿，無特征性區(qū)別，主要依靠轉(zhuǎn)移瘤多有原發(fā)癌病灶、肺內(nèi)腫塊、縱隔淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。MR呼吸鑒別診斷胸膜間皮瘤。胸膜感染性病變。MR呼吸氣胸

(Pneumothorax)MR呼吸概述胸膜的壁層或臟層破裂，空氣可進入胸膜腔內(nèi)形成氣胸。MR呼吸病理氣胸可分為自發(fā)性和外傷性兩種，后者多由壁層胸膜破裂所致，常伴胸壁軟組織穿通傷、肋骨骨折及皮下氣腫等?？諝膺M入胸膜腔后，胸腔內(nèi)壓力升高，肺組織以肺門為中心向縱隔旁收縮萎陷，萎陷的程度取決于進入胸腔的空氣量的多少以及肺和胸膜等的病理情況。一般分為閉合性、開放性和張力性氣胸三類。MR呼吸臨床表現(xiàn)氣胸的臨床癥狀決定于肺部疾病情況、氣胸嚴(yán)重程度和氣胸性質(zhì)。如為自發(fā)性氣胸，且氣體量少，則癥狀常較輕微，可有輕度胸悶、氣短。如先前的肺部疾病已使肺功能有明顯損害，再有氣胸，則氣急、胸悶情況常較明顯。如為張力性氣胸則病情危急。胸壁損傷并發(fā)氣胸，癥狀亦較明顯。一般體征為患側(cè)胸腔叩診呈鼓音，呼吸音減低或消失，縱隔移向健側(cè)。MR呼吸MRI表現(xiàn)與診斷要點氣胸在MRI上表現(xiàn)為低信號，如氣體量很少，肺組織壓縮不明顯，則亦呈低信號，有時可能漏診。胸腔內(nèi)有大量的氣體，肺組織明顯壓縮，呈中等信號團塊狀，縱隔偏向健側(cè)，診斷容易。如伴有胸腔積液，則可顯示氣液平，積液在MRIT1WI上呈較低信號。MRI對伴發(fā)的胸腔積血非常敏感，在MRIT1加權(quán)圖像上呈高信號。MR呼吸胸腔積液

(PleuralEffusion)MR呼吸概述在正常生理情況下，胸膜腔內(nèi)有少量液體(約10～15ml)起潤滑作用。臨床上所稱胸腔積液，是由于病理狀態(tài)所致胸腔內(nèi)液體增加。MR呼吸病理胸腔積液病因很多，常見有腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)、炎癥或感染、心源性、腎功能衰竭、藥物誘發(fā)以及外傷等。按積液性質(zhì)分滲出液和漏出液兩大類。按積液的量分少量、中量和大量。胸腔積液多存在整個胸腔內(nèi)，也可僅局限于胸腔的某一部位。MR呼吸臨床表現(xiàn)炎性胸腔積液在少量時往往有胸痛、發(fā)熱，若胸腔積液逐漸增多，則胸痛可逐漸減輕；積液增多，可壓迫肺、縱隔等產(chǎn)生胸悶、氣促等癥狀。若為腫瘤性胸腔積液，則積液量增多時胸痛也不會減輕。損傷性血性胸腔積液多有胸部損傷或肋骨骨折史。MR呼吸MRI表現(xiàn)與診斷要點(圖4-3)胸膜襯貼子胸壁內(nèi)面和肺部表面，正常情況下，其MRI信號較弱，不易被觀察到。胸膜腔內(nèi)僅有少量液體，也不易被發(fā)現(xiàn)。胸膜炎癥時，胸膜腔內(nèi)炎性液體滲出，少量液體表現(xiàn)為背側(cè)胸壁下弧形或新月形影，在T1加權(quán)圖像上表現(xiàn)為比肌肉信號更低的低信號影，T2加權(quán)圖像上則呈均勻高信號影。大量滲液可壓迫肺組織引起肺膨脹不全。局限性包裹性積液，滲液包裹在囊內(nèi)，邊緣光滑整齊，與胸壁常呈鈍角，其信號特點與游離積液相同。包裹性積液可出現(xiàn)于葉間、肋面或肺底等部位，MRI多軸位成像有助于其明確診斷。MR呼吸MR呼吸MR呼吸MR呼吸鑒別診斷根據(jù)病史及MRI表現(xiàn)，胸腔積液診斷不難，有時積液可由腫瘤或轉(zhuǎn)移病變所致，診斷時需要注意。MR呼吸縱隔腫瘤

MR呼吸胸腺瘤

(Thymoma)MR呼吸概述胸腺瘤是前縱隔內(nèi)最常見的腫瘤，約占前縱隔內(nèi)腫瘤的50%。兒童較少見，多數(shù)于成年時發(fā)現(xiàn)。有良、惡性之分，或為侵犯性與非侵犯性之分。MR呼吸病理胸腺瘤主要由淋巴細(xì)胞和上皮細(xì)胞所構(gòu)成。可分為上皮性(占45%)、淋巴性(占25%)、和淋巴上皮性(30%)。上述任何一種細(xì)胞形式為主的胸腺瘤均可以合并重癥肌無力，但較常見于淋巴細(xì)胞性胸腺瘤。胸腺瘤10%～15%是惡性的，稱其為侵犯性胸腺瘤。確定胸腺瘤良、惡性的通常依據(jù)是腫瘤的蔓延范圍。MR呼吸臨床表現(xiàn)主要癥狀為胸痛、胸悶、咳嗽、氣短，如果腫瘤壓迫喉返神經(jīng)則產(chǎn)生聲音嘶啞，壓迫食管產(chǎn)生吞咽困難。胸腺瘤病人中約50%出現(xiàn)重癥肌無力，重癥肌無力患者中10%～15%有胸腺瘤存在。MR呼吸MRI表現(xiàn)與診斷要點前縱隔血管前間隙內(nèi)卵圓形腫塊，即甲狀腺下極與第四肋之間；腫塊邊清、光滑、囊變區(qū)呈長T1與長T2信號，鈣化呈無信號黑影，故信號可不均勻；惡性者在縱隔內(nèi)擴散，擠壓脂肪組織并包繞血管，甚至侵入肺內(nèi)，外形不規(guī)則；注射Gd-DTPA后胸腺瘤明顯強化；胸腺瘤90%位于前縱隔，10%位于后縱隔，5%～10%瘤內(nèi)有囊變區(qū)。MR呼吸MR呼吸MR呼吸MR呼吸鑒別診斷表現(xiàn)典型的前中縱隔實質(zhì)性胸腺瘤，較易與畸胎瘤、胸骨后甲狀腺及胸腺脂肪瘤等區(qū)別?；チ龊腥齻€胚層的組織，脂質(zhì)成分在MRI上較有特征性；胸骨后甲狀腺位于前上縱隔，與甲狀腺關(guān)系密切；胸腺脂肪瘤主要有脂質(zhì)成分組成，MRI上呈高信號。胸腺瘤尚需與增生的胸腺組織相鑒別，胸腺增生保持胸腺組織形態(tài)。MR呼吸畸胎類腫瘤

(DermoidandTeratoma)MR呼吸概述畸胎類腫瘤為常見的縱隔腫瘤，在原發(fā)性縱隔腫瘤中，其發(fā)病率僅次于神經(jīng)源性腫瘤和胸腺瘤，居第3位。畸胎類腫瘤好發(fā)生于前縱隔，多位于前縱隔中部心臟與升主動脈交平處，偶見于后縱隔。MR呼吸病理病理上畸胎類腫瘤可分成兩類，即皮樣囊腫和畸胎瘤。皮樣囊腫亦稱囊性畸胎瘤，由外胚層和中胚層組織組成。實質(zhì)性畸胎瘤即一般所稱的畸胎瘤，組織學(xué)上包括了三個胚層的各種組織，可出現(xiàn)人體內(nèi)各種不同臟器的組織成分。畸胎瘤可惡變成惡性畸胎瘤，實質(zhì)性畸胎瘤較囊性畸胎瘤更易發(fā)生惡變。MR呼吸臨床表現(xiàn)較小的畸胎類腫瘤可沒有癥狀。當(dāng)腫瘤逐漸長大或繼發(fā)感染或惡變，以及穿破周圍組織器官時就產(chǎn)生相應(yīng)的表現(xiàn)，如胸痛、胸悶、咳嗽、氣促、發(fā)熱、穿破心包，引起心包炎、心包積液及相應(yīng)癥狀；穿破支氣管和肺，可咳出皮脂和毛發(fā)；穿破胸膜腔，則產(chǎn)生胸腔積液或感染。MR呼吸MRI表現(xiàn)畸胎類腫瘤包括囊性畸胎瘤和實質(zhì)性畸胎瘤。囊性畸胎瘤，即皮樣囊腫，為囊性腫塊，由外胚層和中胚層組織組成，內(nèi)含皮脂樣液體，囊腫壁為纖維組織。通常是單房，也可為雙房或多房。在T1和T2加權(quán)圖像上均可表現(xiàn)為高信號影。雙房或多房囊腫，其內(nèi)可見低信號影分隔。MR呼吸實質(zhì)性畸胎瘤由內(nèi)、中、外三胚層成分組成，表現(xiàn)復(fù)雜。在T1加權(quán)上表現(xiàn)為信號極不均勻腫塊，其中的脂肪成分呈高信號，軟組織成分呈中等信號，水樣液體呈低信號，鈣化則表現(xiàn)為信號缺失區(qū)。T2加權(quán)圖像呈不均勻高信號。腫塊邊緣一般比較清楚，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則。90%的畸胎瘤為良性，根據(jù)MRI信號特點，較難區(qū)分良、惡性畸胎瘤。MR呼吸診斷要點大多數(shù)畸胎類腫瘤位于前中縱隔；偶見畸胎類腫瘤位于中縱隔或后縱隔，診斷較困難。主要根據(jù)畸胎類腫瘤多種組織成分的信號特點來確定診斷。MR呼吸鑒別診斷胸腺脂肪瘤胸腺瘤胸腺淋巴血管瘤MR呼吸淋巴瘤

(Lymphoma)MR呼吸概述淋巴瘤是指原發(fā)于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織的全身性惡性腫瘤；幾乎可侵犯全身所有臟器?？砂l(fā)生于任何年齡，男女無顯著差異?？v隔淋巴瘤通常累及兩側(cè)氣管旁及肺門的多數(shù)淋巴結(jié)，生長迅速，融合成塊，亦可侵犯肺、胸膜及心臟，甚至轉(zhuǎn)移到骨髓。MR呼吸病理淋巴瘤分為Hodgkin病