疤痕子宮的陰道試產(chǎn)課件

疤痕子宮陰道試產(chǎn)此ppt下載后可自行編輯別無他求不受商業(yè)贊助和胡姓中國領(lǐng)導人沒有親戚關(guān)系和政治、宗教無關(guān)無國界華裔加拿大美國麻醉醫(yī)生

在中國、美國、厄瓜多爾、印度做過醫(yī)生

參與過加拿大國家輸血指南2講課目的什么是疤痕子宮？為什么要疤痕子宮試產(chǎn)？剖宮產(chǎn)率能因為疤痕子宮降低嗎？每個疤痕子宮都能陰道試產(chǎn)嗎？如何達到疤痕子宮的零死亡？3講課目的什么是疤痕子宮？為什么要疤痕子宮試產(chǎn)？剖宮產(chǎn)率能因為疤痕子宮降低嗎？每個疤痕子宮都能陰道試產(chǎn)嗎？如何達到疤痕子宮的零死亡？4什么是疤痕子宮？指既往接受過剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除(尤其是手術(shù)穿透了宮腔)等手術(shù)的子宮，因為手術(shù)造成子宮壁疤痕形成，從而導致婦女在懷孕和分娩過程中可能面臨疤痕妊娠、胎盤植入甚至子宮破裂等一系列危害母嬰生命安全的風險問題，其中一個最大的問題是如何選擇低位橫切口剖宮產(chǎn)史疤痕子宮產(chǎn)婦的分娩方式-剖宮產(chǎn)還是陰道產(chǎn)？5講課目的什么是疤痕子宮？為什么要疤痕子宮試產(chǎn)？剖宮產(chǎn)率能因為疤痕子宮降低嗎？每個疤痕子宮都能陰道試產(chǎn)嗎？如何達到疤痕子宮的零死亡？6既然陰道試產(chǎn)不成功也要改剖宮產(chǎn)，還不繼續(xù)擇期剖宮產(chǎn)分娩得了！為什么要疤痕子宮試產(chǎn)？1/3從2006年美國母胎醫(yī)學會協(xié)作網(wǎng)發(fā)表的1999－2002年間30,132個產(chǎn)婦的擇期剖宮產(chǎn)(Silveretal2006)的發(fā)現(xiàn)，四大并發(fā)癥發(fā)生率（%）毫無例外地上揚。剖宮產(chǎn)次數(shù)剖宮產(chǎn)次數(shù)與并發(fā)癥（%）為什么要疤痕子宮試產(chǎn)？2/3并發(fā)癥還包括腹腔手術(shù)本身導致：手術(shù)器官誤傷手術(shù)后腸粘連、腸梗阻等問題剖宮產(chǎn)的死亡率隨剖宮產(chǎn)的次數(shù)增加而增加。為什么要疤痕子宮試產(chǎn)？3/3講課目的什么是疤痕子宮？為什么要疤痕子宮試產(chǎn)？剖宮產(chǎn)率能因為疤痕子宮降低嗎？每個疤痕子宮都能陰道試產(chǎn)嗎？如何達到疤痕子宮的零死亡？11疤痕子宮試產(chǎn)對美國高剖宮產(chǎn)率起了什么作用？走在后面的人的最大優(yōu)勢是能夠看到前面人走過的腳印，了解美國這方面的歷史，可以幫助大家理解疤痕子宮陰道試產(chǎn)可能遇到的問題，從而少走彎路。疤痕子宮試產(chǎn)對美國高剖宮產(chǎn)率起了什么作用？自從1926年美國開始采用剖宮產(chǎn)分娩以來，就一直奉行著：一旦剖宮產(chǎn)，一輩子剖宮產(chǎn)的教條主義。到了1980年，剖宮產(chǎn)率從1970年的5.5％，漲到了16.5％(十年猛漲了3倍)后，美國醫(yī)學科學院面對這種情況，召集了各學科專家討論并達成了共識：有1-2次低位橫切口剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)是安全的。通過增加疤痕子宮的陰道產(chǎn)率來減少剖宮產(chǎn)率人類歷史上第一出現(xiàn)一個國家剖宮產(chǎn)率下降講課目的什么是疤痕子宮？為什么要疤痕子宮試產(chǎn)？剖宮產(chǎn)率能因為疤痕子宮降低嗎？每個疤痕子宮都能陰道試產(chǎn)嗎？如何達到疤痕子宮的零死亡？15美國疤痕子宮試產(chǎn)在1996年和1999年出現(xiàn)了什么問題？為什么疤痕子宮試產(chǎn)急劇下降？有什么值得借鑒的？每個疤痕子宮都能陰道試產(chǎn)嗎？疤痕子宮試產(chǎn)在1996和1999新英格蘭醫(yī)學雜志(1996;335：689-95)曾經(jīng)發(fā)表了一篇1986－1992年間加拿大新斯科舍省6138例疤痕子宮分娩的回顧性總結(jié)，得出了疤痕子宮陰道試產(chǎn)的嚴重并發(fā)癥比擇期剖宮產(chǎn)高1.8(95%CI:1.1–3.0)倍的結(jié)論1999年新英格蘭醫(yī)學雜志一篇文章提供了兩個驚人的數(shù)據(jù)：美國麻省地區(qū)1985－1995年間子宮破裂增加了兩倍；加州洛杉磯報告共支付了2千4百萬美元和疤痕子宮有關(guān)的法律索賠費用。1999年，美國婦產(chǎn)科學會增加了一條有關(guān)疤痕子宮試產(chǎn)時對產(chǎn)房專業(yè)人員(特別是產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生)的規(guī)定：必須24小時在醫(yī)院。由于很多私立醫(yī)院人員少、很多醫(yī)生在家值班，并不具備這一條件，疤痕子宮陰道試產(chǎn)率從此開始回落，2001年降到了16.5％，2008年觸底8％。告訴你不要折騰這事，看到?jīng)]有？出現(xiàn)問題了吧？直接再開刀不就完事了！直接再剖宮產(chǎn)-死亡率擇期再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦死亡率為13.4/10萬活產(chǎn)疤痕子宮陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦死亡率為3.8/10萬活產(chǎn)再剖宮產(chǎn)死亡率高出陰道試產(chǎn)的3.5倍！直接再剖宮產(chǎn)-并發(fā)癥率1/2細心的人發(fā)現(xiàn)，1996年那份新英格蘭醫(yī)學雜志回顧性報告中，有個表格被人忽略了。從表中可以看到，那些并發(fā)癥的93%來自于疤痕子宮陰道試產(chǎn)不成功的病例。直接再剖宮產(chǎn)-并發(fā)癥率2/2

這個現(xiàn)象被2004年來自于美國母胎醫(yī)學會協(xié)作網(wǎng)19個醫(yī)學中心、歷時4年的33,699例疤痕子宮分娩的前瞻性觀察性研究所證實子宮破裂22倍子宮疤痕裂開15倍子宮切除3倍產(chǎn)后栓塞性疾病

輸血

～3倍子宮內(nèi)膜炎7倍母親死亡其他176倍上述事件

>=1～7倍講課目的什么是疤痕子宮？為什么要疤痕子宮試產(chǎn)？剖宮產(chǎn)率能因為疤痕子宮降低嗎？每個疤痕子宮都能陰道試產(chǎn)嗎？如何達到疤痕子宮的零死亡？26如何達到疤痕子宮的零死亡？產(chǎn)科預測疤痕子宮成功產(chǎn)婦新概念Grobman預測模型預測并發(fā)癥或/和死亡模型禁忌癥和相對禁忌癥團隊合作美國教訓與中國特色和特需無痛分娩中國行臨床實施細則產(chǎn)科麻醉配合如何達到疤痕子宮的零死亡？產(chǎn)科預測疤痕子宮成功產(chǎn)婦新概念Grobman預測模型預測并發(fā)癥或/和死亡模型禁忌癥和相對禁忌癥團隊合作美國教訓與中國特色和特需無痛分娩中國行臨床實施細則產(chǎn)科麻醉配合新概念TOLAC：Trialoflaboraftercesarean疤痕子宮試產(chǎn)VBAC：Vaginalbirthaftercesarean疤痕子宮陰道產(chǎn)如何達到疤痕子宮的零死亡？產(chǎn)科預測疤痕子宮成功產(chǎn)婦新概念Grobman預測模型預測并發(fā)癥或/和死亡模型禁忌癥和相對禁忌癥團隊合作美國教訓與中國特色和特需無痛分娩中國行臨床實施細則產(chǎn)科麻醉配合Grobman預測模型1/52008年無痛分娩中國行在杭州Grobman教授美國母胎醫(yī)學會合作網(wǎng)對20所醫(yī)院近一萬例疤痕子宮產(chǎn)婦的研究所建立起來的Grobman模型Grobman預測模型2/5疤痕子宮陰道試產(chǎn)成功率={exp(w)/[1+exp(w)]}w=3.766–0.039x年齡-0.06x孕前身體質(zhì)量指數(shù)-0.0671(美國黑人)–0.068(西裔)+0.888x陰道分娩史+1.003x疤痕子宮陰道分娩史+0.632x再剖宮產(chǎn)指征Grobman,etal:(2007).Developmentofanomogramforpredictionofvaginalbirthaftercesareandelivery.Obstetrics&Gynecology,109(4),806-812.Grobman預測模型3/5美國母胎醫(yī)學會網(wǎng)站：/PublicBSC/MFMU/VGBirthCalc/vagbirth.html分成兩種計算方法：1)第一次產(chǎn)檢(產(chǎn)婦年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、人種、陰道分娩史、既往剖宮產(chǎn)是否產(chǎn)程停滯)。2)進產(chǎn)房時(外加：分娩時胎齡、妊娠高血壓史、宮頸成熟度、宮頸開口、先露高低、是否引產(chǎn))。Grobman預測模型-論證4/5Costantine：美國502例確認產(chǎn)檢第一次預測Obstetrics&Gynecology:November2009-Volume114-Issue5-pp1029-1033Costantine：美國490例確定到產(chǎn)房第二次預測Americanjournalofperinatology28.4(2011):293-298.Chaillet：加拿大魁北克3113例Obstetrical&GynecologicalSurvey68.1(2013):12-13.Schoorel：荷蘭763例BJOG:AnInternationalJournalofObstetrics&Gynaecology121.7(2014):840-847.Metz：美國5,445例Obstetrics&Gynecology122.3(2013):571-578.。。。。加拿大3113位產(chǎn)婦的單人種預測AUC=0.72(95％CI：0.70－0.74)，和Grobman報告的0.75(95%CI：0.74–0.77)非常接近也適用于中國人嗎？比中國矮小的日本人，725位產(chǎn)婦的模型驗證AUC＝0.81(95%CI：0.75-0.87)計算值大于70％產(chǎn)婦的成功率在90％以上在預測值大于50％以后，和加拿大報告類似，即實際成功率和預測成功率非常接近Grobman預測模型5/5谷歌1890引用，113專業(yè)雜志引用美國國家衛(wèi)生質(zhì)控署TheAgencyforHealthcareResearchandQuality2010年ACOG疤痕子宮陰道試產(chǎn)有所限制的臨床指南(2013年重申)第115號取代2004年第54號和2006年第342號預測值超過70％就能陰道試產(chǎn)了嗎？如何達到疤痕子宮的零死亡？產(chǎn)科預測疤痕子宮成功產(chǎn)婦新概念Grobman預測模型預測并發(fā)癥或/和死亡模型禁忌癥和相對禁忌癥團隊合作美國教訓與中國特色和特需無痛分娩中國行臨床實施細則產(chǎn)科麻醉配合預測并發(fā)癥或/和死亡模型母親子宮破裂的可能性：母嬰安全的關(guān)鍵指標可惜Grobman和Macones各自通過上萬人的數(shù)據(jù)，都沒有能夠建立起來預測子宮破裂可能性的模型現(xiàn)在認識到的子宮破裂單因素研究得出比較確定的結(jié)論：TOLAC有0.1％左右的子宮破裂可能自然臨產(chǎn)的子宮破裂低直接剖宮產(chǎn)的也可以出現(xiàn)子宮破裂子宮破裂與沒有陰道分娩史產(chǎn)婦的引產(chǎn)有關(guān)引產(chǎn)的TOLAC子宮破裂較多(還沒有證實是因果關(guān)系，但前列腺素引產(chǎn)已被列為相對禁忌)確認圍產(chǎn)期新生兒并發(fā)癥與子宮破裂密切相關(guān)2009年，Grobman發(fā)表了用他自己模型預測的TOLAC并發(fā)癥率。在設定70%作為標準后，并發(fā)癥率和擇期再剖宮產(chǎn)沒有區(qū)別。預示這個可能是一個比較恰當?shù)拈撝?。預測并發(fā)癥或/和死亡模型輕度、重度產(chǎn)科并發(fā)癥率和預測成功率禁忌癥與相對禁忌癥（ACOG）產(chǎn)科和/或內(nèi)科的陰道分娩禁忌癥子宮因素子宮手術(shù)史標準子宮縱切口剖宮產(chǎn)T-切口剖宮產(chǎn)子宮手術(shù)創(chuàng)面大尤其是穿透宮腔的≥三次剖宮產(chǎn)子宮破裂或穿孔史子宮解剖結(jié)構(gòu)異醫(yī)院或者醫(yī)生沒有能力實施緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)和可能的剖宮產(chǎn)術(shù)中的子宮切除術(shù)禁忌癥與相對禁忌癥（ACOG）視醫(yī)院和醫(yī)生條件而定需。經(jīng)過高年資醫(yī)生進行產(chǎn)前咨詢，在有條件的醫(yī)院，需要個體化處理。對新近剛開始這項醫(yī)療服務的單位不提倡?高齡產(chǎn)婦(40歲以上)?肥胖或者個子矮小?巨大兒?過期引產(chǎn)分娩史?預測值50-60%以下?≥兩次剖宮產(chǎn)史+無陰道分娩史關(guān)于疤痕處肌層厚度和子宮破裂的關(guān)系還沒有定論如何達到疤痕子宮的零死亡？產(chǎn)科預測疤痕子宮成功產(chǎn)婦新概念Grobman預測模型預測并發(fā)癥或/和死亡模型禁忌癥和相對禁忌癥團隊合作美國教訓與中國特色和特需無痛分娩中國行臨床實施細則產(chǎn)科麻醉配合美國教訓由于不適當?shù)呐R床指南沒有考慮產(chǎn)房應急能力，導致疤痕子宮試產(chǎn)中包括子宮破裂在內(nèi)的并發(fā)癥率增加。2008年指南走到了另一個極端，導致試產(chǎn)率下降、剖宮產(chǎn)率增加。2008年之后,愿意接收疤痕子宮產(chǎn)婦的醫(yī)院具有即刻/緊急剖宮產(chǎn)的能力，使得疤痕子宮試產(chǎn)的臨床實踐開始回升。2009年華盛頓會議：美國醫(yī)學科學院專家共識委員會召集了產(chǎn)科界、麻醉界、法律界、行政管理、產(chǎn)前教育、有VBAC經(jīng)歷的母親等大家吃驚地了解到，很多產(chǎn)婦由于不能在醫(yī)院TOLAC，轉(zhuǎn)而在家由助產(chǎn)士/接生婆試產(chǎn)，反而增加了母嬰的危險性。美國產(chǎn)科麻醉學會根據(jù)證據(jù)重新修改產(chǎn)科/麻醉從業(yè)人員的要求。研究明確了最常見子宮破裂早期跡象是胎心異常，而不是腹痛。強調(diào)了持續(xù)胎心監(jiān)測的作用。對即刻剖宮產(chǎn)能力的認識和持續(xù)胎心監(jiān)測的廣泛使用之后，由子宮破裂造成的母嬰嚴重并發(fā)癥降低。TOLAC再次興起，2010年美國剖宮產(chǎn)率也開始趨于穩(wěn)定。中國特色和特需-中國現(xiàn)狀/可行性現(xiàn)狀：高剖宮產(chǎn)率和新二胎政策，大量的疤痕子宮妊娠，將出現(xiàn)第二次剖宮產(chǎn)高峰優(yōu)勢：人口密度大、醫(yī)院大、24小時在院值班（美國年分娩量<500的醫(yī)院，麻醉在院值班率約4%)劣勢：沒有5分鐘即刻剖宮產(chǎn)機制，非質(zhì)控考核指標。希望：解決劣勢遠遠比美國先天問題容易的多越來越多的醫(yī)院已經(jīng)開始了產(chǎn)科麻醉、麻醉醫(yī)生24小時進駐產(chǎn)房、5分鐘即刻剖宮產(chǎn)的演練和產(chǎn)后大出血細則的多學科合作，搭建現(xiàn)代產(chǎn)房。每月都有聽到消息：我們24小時產(chǎn)科麻醉了！已經(jīng)有多家醫(yī)院通過這些舉措挽救了母嬰生命如何達到疤痕子宮的零死亡？產(chǎn)科預測疤痕子宮成功產(chǎn)婦新概念Grobman預測模型預測并發(fā)癥或/和死亡模型禁忌癥和相對禁忌癥團隊合作中國特色和特需產(chǎn)科麻醉配合無痛分娩中國行臨床實施細則產(chǎn)科麻醉配合-超前分娩鎮(zhèn)痛1/4非但沒有禁止疤痕子宮分娩鎮(zhèn)痛反而需要盡早硬膜外置管，分娩鎮(zhèn)痛把腹痛癥狀掩蓋，怎么發(fā)現(xiàn)子宮破裂呢？-超前分娩鎮(zhèn)痛2/4疼痛不是子宮破裂的最常見原因。全英國統(tǒng)計的159例子宮破裂中疼痛不到50%，而胎心異常占到了75%，成為一個非常值得關(guān)注的臨床征象。持續(xù)監(jiān)測胎心是一項必須的監(jiān)護手段。這類腹痛的特點是突發(fā)性、全腹、持續(xù)性、胸4平面以下的劇痛。分娩鎮(zhèn)痛的平面在胸10以下，而且不是麻醉平面。后者能讓產(chǎn)婦忍受這種類似于手術(shù)的疼痛。正常產(chǎn)痛、子宮破裂后腹痛、分娩鎮(zhèn)痛三者的對比見表。-超前分娩鎮(zhèn)痛3/4-超前分娩鎮(zhèn)痛4/4Cahill把Macones研究小組2005年發(fā)表的25005例研究分析中發(fā)現(xiàn)：疤痕子宮試產(chǎn)病人，每追加一次硬膜外分娩鎮(zhèn)痛劑量的子宮破裂危險性增加1倍左右。能幫助預警子宮破裂。研究沒有發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是疤痕子宮試產(chǎn)失敗的原因。ACOG分娩鎮(zhèn)痛指南295號超前分娩鎮(zhèn)痛(正規(guī)產(chǎn)程啟動，不需要鎮(zhèn)痛的時段)、盡早硬膜外置管，有利于在緊急情況下轉(zhuǎn)為區(qū)域手術(shù)麻醉，從而避免全麻，提高母嬰安全性。產(chǎn)科麻醉配合-亡羊補牢中國行高級產(chǎn)科麻醉123計劃兩大應急機制：5分鐘即刻剖宮產(chǎn)機制產(chǎn)后大出血預見－預防－預警－應急機制The2016SOAP48thAnnualMeetingMay18-22,2016SeaportBostonHotelBoston,MassachusettsEtherdome!如何達到疤痕子宮的零死亡？產(chǎn)科預測疤痕子宮成功產(chǎn)婦新概念Grobman預測模型預測并發(fā)癥或/和死亡模型禁忌癥和相對禁忌癥團隊合作中國特色和特需產(chǎn)科麻醉配合無痛分娩中國行臨床實施細則中國行臨床實施細則1／4根據(jù)美國醫(yī)院的實踐經(jīng)驗結(jié)合中國的實際情況，無痛分娩中國行《高級產(chǎn)科麻醉1+2+3計劃》為此擬定了細則：一、細則要求：麻醉醫(yī)生24小時進駐產(chǎn)房，并且具備5分鐘即刻剖宮產(chǎn)條件(見相關(guān)部分)。對于孕周大于等于34周、疼痛評分大于等于4分(或要求分娩鎮(zhèn)痛)、疤痕子宮的產(chǎn)科病人必須經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生評估后再予以實行。對疤痕子宮、孕周大于等于24周的病人，禁止使用米索前列醇促宮頸成熟或引產(chǎn)。二、適用人群：所有產(chǎn)科具有疤痕子宮的孕產(chǎn)婦。中國行臨床實施細則2／4三、具體步驟：全面評估：對孕產(chǎn)婦全面病史、體檢及其既往病歷資料回顧，并通過