新生兒腦損傷

新生兒獲得性腦損傷診治進(jìn)展1編輯ppt新生兒獲得性腦損傷新生兒缺氧缺血性腦病〔HIE〕早產(chǎn)兒腦損傷新生兒腦梗死新生兒膽紅素腦病〔ABE〕2編輯ppt新生兒缺氧缺血性腦病HIE是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因。估計(jì)全世界每年400萬(wàn)新生兒死亡中有23%以及在死亡年齡<5歲的兒童中有8%與出生時(shí)的窒息有關(guān)。即使是在興旺國(guó)家的轉(zhuǎn)診中心，中重度HIE仍有53%61%會(huì)發(fā)生死亡或?qū)е轮兄囟葰埣病?編輯ppt我國(guó)每年活產(chǎn)嬰1800—2000萬(wàn)，窒息的發(fā)生率13.6%，在窒息兒中，發(fā)生不同傷殘者為15.6%〔占活產(chǎn)兒的2%〕，每年約有30萬(wàn)殘疾兒童出現(xiàn)，成為危害我國(guó)兒童生活質(zhì)量的重大問題。

4編輯ppt分娩前后不同時(shí)間缺氧比例不同時(shí)間缺氧的比例：生前20%〔易忽略〕分娩時(shí)35%分娩時(shí)和生前35%生后10%HIE80%由圍產(chǎn)缺氧〔宮內(nèi)窘迫、生后窒息〕引起5編輯pptHIE的高危因素一出生前高危因素：孕母全身性疾病：妊娠高血壓疾病、貧血、糖尿病、心肺腎疾病，大出血等。胎盤異常：胎盤早剝、前置胎盤、胎盤功能不良或結(jié)構(gòu)異常等。胎兒因素：宮內(nèi)發(fā)育緩慢、早產(chǎn)兒、過期產(chǎn)、先天畸形等。6編輯pptHIE的高危因素臍帶血液阻斷：如臍帶脫垂、壓迫、打結(jié)、繞頸及扭轉(zhuǎn)等。分娩過程因素：如滯產(chǎn)、急產(chǎn)、胎位異常，手術(shù)或應(yīng)用麻醉藥等。7編輯pptHIE的高危因素二出生時(shí)窒息：宮內(nèi)窘迫的延續(xù)、各種原因的異常分娩或分娩過程中吸入大量羊水、胎糞所致。三出生后缺氧：新生兒疾病〔胎糞吸入、肺透明膜病、呼吸暫停、重度溶血、休克、肺部感染等〕8編輯pptHIE病理生理

〔腦血流改變〕1〔慢性或局部新生兒窒息缺氧不完全缺氧〕第一次血液重新分布外周臟器心腦血管擴(kuò)張血管收縮缺氧持續(xù)腦血流第二次血液重新分布前腦循環(huán)血管收縮后腦循環(huán)血管擴(kuò)張〔大腦半球〕〔丘腦、腦干、小腦〕9編輯pptHIE病理生理

〔腦血流改變〕2急性缺氧時(shí)：代償機(jī)制不發(fā)生，腦損傷可以發(fā)生在基底神經(jīng)節(jié)等代謝最旺盛的部位，大腦皮層不受影響。3腦血管自主調(diào)節(jié)功能失調(diào)：缺氧及高碳酸血癥可導(dǎo)致壓力被動(dòng)性腦血流：腦血流隨全身血壓的變化而波動(dòng)。血壓高時(shí)可致出血，血壓下降時(shí)可引起缺血性腦損傷。10編輯pptHIE的病理生理

〔腦組織代謝改變〕1原發(fā)性細(xì)胞損傷階段—原發(fā)性能量衰竭：此階段，腦血流和氧運(yùn)的減少啟動(dòng)了潛在有害的生化級(jí)聯(lián)反響(GLU氧化磷酸化不能進(jìn)行、GLU無(wú)氧糖酵解)-ATP迅速耗竭、乳酸堆積、細(xì)胞膜去極化、興奮性氨基酸釋放及細(xì)胞內(nèi)Na+Ca2+、11編輯pptHIE的病理生理

〔腦組織代謝改變〕水、自由基、游離脂肪酸堆積，導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫和死亡。2窒息復(fù)蘇期間能量恢復(fù)階段—潛伏期：窒息復(fù)蘇后，腦氧合及灌注恢復(fù)，ATP及磷酸肌酸局部或全部迅速恢復(fù)，細(xì)胞毒性水腫也在30—60min后暫時(shí)消退，然而腦能量衰竭的過程在6—48h后可以再次發(fā)生〔臨床上這部12編輯pptHIE的病理生理

〔腦組織代謝改變〕分患兒在第2—3d表現(xiàn)最重〕。3遲發(fā)性細(xì)胞損傷階段—繼發(fā)性能量衰竭〔可以持續(xù)數(shù)天甚至數(shù)周〕：此階段能量代謝的第二次衰竭，驚厥、細(xì)胞毒性水腫、興奮毒性物質(zhì)堆積和最13編輯pptHIE的病理生理

〔腦組織代謝改變〕終神經(jīng)元死亡為標(biāo)志。此階段線粒體功能障礙起了關(guān)鍵性作用，細(xì)胞色素C從線粒體釋放到細(xì)胞漿，最終導(dǎo)致細(xì)胞凋亡的發(fā)生。14編輯pptHIE病理生理小結(jié)HI〔缺氧缺血〕導(dǎo)致的新生兒腦損傷是一個(gè)起始于HI時(shí)和伸展到HI后的漸進(jìn)過程，其中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是二次能量衰竭的發(fā)生，兩次能量衰竭之間的潛伏期也就是所謂的治療“時(shí)間窗〞，是減輕腦損傷的神經(jīng)保護(hù)措施能被成功應(yīng)用的最正確時(shí)期，此期間在動(dòng)物模型約為6—15h,在人類新生兒可能更短〔6h左右〕。15編輯pptHIE病理類型腦水腫：為早期主要病理改變。選擇性神經(jīng)元壞死：大腦皮層—海馬、基底節(jié)損傷、腦干損傷、小腦損傷。出血：蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦實(shí)質(zhì)、丘腦、基底節(jié)出血、早產(chǎn)兒室管膜下腦出血。16編輯ppt腦室周圍白質(zhì)軟化：多由于宮內(nèi)感染及絨毛膜羊膜炎引起。與腦癱形成有直接的關(guān)系。腦梗死—新生兒猝中。足月兒較早產(chǎn)兒更易發(fā)生。17編輯pptCT掃描存在問題

*1.

3~12日

CT掃描不能完全反映HIE的病理改變，需要1個(gè)月時(shí)復(fù)查。2.

腦實(shí)質(zhì)軟化灶要在發(fā)病后2~3周才出現(xiàn)

18編輯pptCT掃描存在問題3.重癥HIE的腦梗死灶和基底核改變要比MRI少，后者M(jìn)RI陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)42%，CT僅15%。

4.早產(chǎn)兒3~12日掃描不能明確腦損害的存在，需要糾正年齡40周時(shí)評(píng)估。19編輯pptCT掃描存在問題5.3~12日CT掃描評(píng)估預(yù)后的特異性差。虞人杰.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2005,20:65-67.20編輯ppt新修訂的HIE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

2004.11全國(guó)新生兒學(xué)組〔長(zhǎng)沙〕

臨床表現(xiàn)是診斷HIE的主要依需同時(shí)具備以下4條者可確診，第4條暫時(shí)不能確定者可作為擬診病例。1.

有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窒息的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)(胎心＜100次/min，持續(xù)5min以上；和/或羊水III度污染)或者在分娩過程中有明顯窒息史；21編輯ppt新修訂的HIE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)2.出生時(shí)有重度窒息，指Apgar評(píng)分1分鐘≤3分，并延續(xù)至5min時(shí)仍≤5分；和/或者出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7.00；3.出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病癥并持續(xù)至24h以上,如意識(shí)改變(過度興奮、嗜睡、昏迷)，肌張力改變(增高或減弱)，原始反射異常(吸吮、擁抱反射22編輯ppt新修訂的HIE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

減弱或消失)，病重時(shí)可有驚厥，腦干病癥(呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對(duì)光反響遲鈍或消失)和前囟張力增高；4.排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染引起的腦損傷。23編輯ppt新修訂的HIE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)※以上診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不能概括所有的HIE診斷，對(duì)有慢性宮內(nèi)缺氧致“宮內(nèi)缺氧缺血性腦病〞的患兒，出生時(shí)Apgar評(píng)分可正常，出生后多臟器受損不明顯，但在生后數(shù)周或數(shù)月逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損病癥。

24編輯ppt臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)所存在的問題

中華兒科雜志2005年第8期窒息復(fù)蘇治療不及時(shí)，窒息復(fù)蘇效果不良的現(xiàn)象普遍存在〔雖然近年來(lái)有所改善，但現(xiàn)實(shí)仍然很糟〕。婦產(chǎn)科與NICU脫節(jié)，由于國(guó)情，很多醫(yī)院婦產(chǎn)科的重度窒息的新生兒不能在短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)送到NICU,錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)，病情加重?！暗鹊交純撼霈F(xiàn)臨床表現(xiàn)再進(jìn)行救治〞這個(gè)錯(cuò)誤很荒唐，但是確實(shí)很多醫(yī)院是這樣做的。25編輯pptHIE主要臨床鑒別診斷一巨細(xì)胞包涵體(CMV)病如有神經(jīng)系統(tǒng)CMV感染應(yīng)發(fā)生在孕早期，可致胎兒流產(chǎn)、死胎，成活者出生時(shí)體格、腦發(fā)育緩慢，腦壞死、鈣化。會(huì)出現(xiàn)小頭畸形和CT掃描在室管膜下腦室周圍較多量的鈣化灶等。應(yīng)檢測(cè)CMV感染的活動(dòng)性指標(biāo)如尿脫落細(xì)胞檢查巨細(xì)胞包涵體；做腰穿腦脊液檢查：腦脊液CMV-IgM檢測(cè)，腦脊液蛋白定量增高和單核細(xì)胞計(jì)數(shù)；PCR法測(cè)CMV-DNA等。血清CMV-IgM只能提示生后可能有CMV感染，不是宮內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)CMV感染的指標(biāo)。26編輯pptHIE主要臨床鑒別診斷

巨細(xì)胞包涵體(CMV)病

CT特點(diǎn)：白質(zhì)軟化腦室輕度擴(kuò)大、室管膜

下較多量高密度鈣化點(diǎn)

27編輯pptHIE主要臨床鑒別診斷二、腦發(fā)育及腦血管發(fā)育異常巨腦回、腦梗死。28編輯ppt腦梗死

先天性大腦、腦血管發(fā)育異常CTMRIMRI29編輯pptHIE主要臨床鑒別診斷*三、低血糖性腦損害

早產(chǎn)兒低血糖經(jīng)常與圍產(chǎn)期其他導(dǎo)致腦損傷的因素同時(shí)發(fā)生，如出生時(shí)重度窒息時(shí)，更關(guān)注缺氧缺血造成的腦損害而忽略了低血糖性的腦損傷。后者與缺血缺氧性腦病的發(fā)病機(jī)理相似。但在代謝特點(diǎn)、腦組織影像學(xué)、腦電圖和組織病理學(xué)上有其特點(diǎn)。30編輯ppt低血糖性腦損傷

6dCT顯示頂枕皮、白質(zhì)低密度10mMRIT2加權(quán)頂枕高信號(hào)、皮質(zhì)萎縮

31編輯ppt小腦出血32編輯ppt基底核出血壞死(3d)

33編輯ppt基底核出血壞死〔28d)34編輯ppt鑒別診斷外部性腦積水腦萎縮硬膜下積液35編輯ppt鑒別診斷

腦萎縮外部性腦積水硬膜下積水部位全部前半部前半部或全部腦溝回形態(tài)深寬城垛樣淺寬花瓣樣平腦實(shí)質(zhì)改變有無(wú)無(wú)腦室擴(kuò)大無(wú)或明顯輕度無(wú)頭圍正?；蛐≡龃罂稍龃箢A(yù)后差,智力低下良好1歲左右消失腦癱36編輯pptHIE治療治療原那么

1盡早識(shí)別處于中重度HIE患兒。2維持腦足夠的灌注。3對(duì)抗缺氧缺血性瀑布，改善正在進(jìn)行的腦損害過程。

37編輯pptHIE治療4.治療對(duì)象：所有具有腦損傷高危因素的新生兒；5.治療開始時(shí)間：6h以內(nèi)開始，越早越好。

38編輯ppt三維持1維持充分通氣及時(shí)糾正低氧血癥及高碳酸血癥2維持心率、血壓在正常范圍以防止影響心輸出量和腦灌注量3維持正常血糖及電解質(zhì)平衡39編輯ppt三控制1控制驚厥：首選苯巴比妥2控制腦水腫：早期使用甘露醇3控制和緩解腦干病癥：合理使用納絡(luò)酮40編輯pptHIE治療1腦代謝激活劑及保護(hù)劑、如：腦活素5ml/d胞二磷膽鹼100mg/d1、6二磷酸果〔FDP)250mg/kg·dx7d復(fù)方丹參2ml~4ml/d神經(jīng)節(jié)苷酯、腦苷肌肽、奧拉西坦等。

療程：中度HIE10~14天，重度20~28天41編輯pptHIE治療2.高壓氧：新生動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),高壓氧(HBO)能增加氧在腦中彌散，從而減輕腦水腫、調(diào)節(jié)腦代謝及抑制細(xì)胞凋亡的發(fā)生。但HBO的臨床應(yīng)用存在相當(dāng)大的分歧，2個(gè)關(guān)鍵問題限制其臨床應(yīng)用。〔1〕氧毒性：尤高壓〔>3TAT〕及長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)可通過脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生和腦血管收縮對(duì)CNS產(chǎn)生不利的影響，也不能排除長(zhǎng)期治療時(shí)高氧引起視網(wǎng)膜病變的可能性；〔2〕治療的時(shí)間窗：HBO治療的目標(biāo)不是缺血灶中心，而是周圍半影區(qū)可存活的無(wú)功能的神經(jīng)細(xì)胞，應(yīng)與其他神經(jīng)保護(hù)措施一樣，應(yīng)在缺氧缺血/再灌注后的6小時(shí)之內(nèi)。42編輯pptHIE治療3.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)因子：應(yīng)用外源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)因子改善神經(jīng)細(xì)胞周圍環(huán)境、抑制細(xì)胞凋亡、維持細(xì)胞成活、促進(jìn)受損細(xì)胞的修復(fù)和再生的研究已日益受到重視。其中研究較多的是堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子〔BFGF〕和胰島素樣生長(zhǎng)因子〔IGF-1〕但由于此類藥物分子量很大，能否通過血腦屏障到達(dá)病變部位存在較大的爭(zhēng)議；無(wú)靜脈途徑給藥也限制其臨床使用。43編輯pptHIE治療4.糖皮質(zhì)激素激素在腦創(chuàng)傷或缺氧缺血損害治療中是無(wú)效的。在未成熟動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中已顯示與對(duì)照組比較，小劑量地塞米松(4mg/kg)不能減輕腦損害的程度，而大劑量(40mg/kg)卻增加死亡率給窒息新生兒靜脈注射地塞米松4mg并不改善腦灌注壓結(jié)論：不宜使用44編輯pptHIE:新生兒期后治療一治療對(duì)象：有以下情況者需新生兒期后繼續(xù)治療，以防止產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥：1治療至15~28天神經(jīng)病癥仍未消失；2NBNA15~28天仍<35分，腦電圖仍有異常波形；

45編輯ppt3生后1個(gè)月復(fù)查CT、B超或MRI有腦軟化、梗死、基底核及腦萎縮等病變4第2、3月時(shí)不能直立抬頭，手不靈活不會(huì)握物、足尖著地、肌張力異常及膝反射亢進(jìn)、踝陣攣陽(yáng)性等異常體征。46編輯pptHIE:新生兒期后治療二治療方法：腦活素5ml/日或GM120mg/d或加復(fù)方丹參4~6ml靜脈滴注，每日1次，每月連用10天，根據(jù)病情2~3個(gè)月酌情停用，同時(shí)必須進(jìn)行早期干預(yù)功能強(qiáng)化訓(xùn)練韓玉昆，許植之，虞人杰主編.新生兒缺氧腦病.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.249-251.47編輯pptHIE新動(dòng)向復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院對(duì)選擇性頭部降溫治療新生兒HIE的初步療效及平安性評(píng)價(jià)：采用計(jì)算機(jī)自動(dòng)控制降溫帽水溫，維持鼻咽溫度為34.00.2oC持續(xù)72h對(duì)照組36~37.5oC。結(jié)果顯示：對(duì)HIE具有神經(jīng)保護(hù)和凋亡抑制作用,體溫維持34.5o以上是平安的.結(jié)論：亞低溫可顯著降低HIE新生兒嚴(yán)重傷殘率，尤其是中度HIE患兒。

48編輯pptHIE新動(dòng)向我國(guó)欒佐等采用自然流產(chǎn)孕12周的人腦經(jīng)培養(yǎng)后獲得生長(zhǎng)旺盛的神經(jīng)干細(xì)胞球,經(jīng)腦室內(nèi)注入,移植一周后,可見大量移植細(xì)胞從腦室沿胼胝體、外囊向外遷移并到達(dá)損傷區(qū),損傷側(cè)額葉皮層、海馬紋狀體、顳葉皮層及對(duì)側(cè)皮層亦可見少許移植細(xì)胞。行免疫組化雙染可見植入細(xì)胞均已分化,移行至不同區(qū)域的49編輯pptHIE新動(dòng)向移植細(xì)胞依區(qū)域的不同分化為不同類型的神經(jīng)細(xì)胞形態(tài)與宿主細(xì)胞相似，移行至皮層的移植細(xì)胞85%分化為皮層錐體神經(jīng)元,移行至海馬的分化為海馬顆粒細(xì)胞，而位于移行區(qū)的那么60%分化為星形膠質(zhì)細(xì)胞。并觀察到損傷后3天為移植時(shí)間最好，腦室作為移植途徑比海馬好

欒佐，等.中華兒科雜志，2005，43：576-579.50編輯pptHIE新動(dòng)向損傷時(shí)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞〔NSCs〕從腦室沿胼胝體、外囊向外遷移到損傷區(qū)修復(fù)損傷，而外源性NSCs在宿主體內(nèi)是在內(nèi)源性NSCs的引導(dǎo)下完成遷移的.Satoshi等相關(guān)實(shí)驗(yàn)觀察到損傷對(duì)側(cè)腦室移植后移植細(xì)胞能遷移至全腦，并到達(dá)損傷區(qū)。SatoshiOS，JamesEG.JNeurosci，2003,23:4240-4250.51編輯ppt臨床上應(yīng)注意的幾個(gè)問題1早期新生兒出現(xiàn)易驚，四肢不自主抖動(dòng)是因?yàn)轶@嚇?biāo)拢可鲜霾“Y出現(xiàn)時(shí)，要考慮以下疾病可能—新生兒缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、新生兒低血糖、低鈣、低鎂等。2出生3天內(nèi)的新生兒出現(xiàn)嘔吐是因?yàn)檠氏隆芭K東西〞所致，可以暫不喂奶，等吐完后，再喂奶？新生兒出現(xiàn)嘔吐絕不能一概而論，一般來(lái)說(shuō)，新生兒咽下綜合征的患兒，反響食乳都可以，該吃吃，該吐吐。如孩子出現(xiàn)反響差，拒乳或食乳差、吸吮52編輯ppt臨床上應(yīng)注意的幾個(gè)問題力差等情況，一定要注意可能合并了其它疾病。而且喂養(yǎng)方式主張一定要早開奶以防止人為造成孩子低血糖，如孩子不吃奶或不能吃奶，要早干預(yù)，早治療。3孩子出生了只注重出生時(shí)有無(wú)異常，而忽略出生前母親及胎兒因素，出生后孩子的健康狀況不單與出生時(shí)情況有關(guān)，更多的是與胎兒在母親體內(nèi)的環(huán)境相關(guān)，所以評(píng)價(jià)一個(gè)孩子是否需要早干預(yù)，一定要詳細(xì)詢問病史。53編輯ppt早產(chǎn)兒腦損傷腦室內(nèi)出血-腦室周圍出血〔PVH+IVH)腦室周圍白質(zhì)軟化〔PVL)〔是早產(chǎn)兒特征性的腦損傷形式，直接影響遠(yuǎn)期預(yù)后，是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的重要病因〕54編輯ppt為什么早產(chǎn)兒腦白質(zhì)易損傷?

胎兒期腦白質(zhì)是血管分布的分嶺。早產(chǎn)兒主要的少突膠質(zhì)細(xì)胞類型是晚期祖細(xì)胞，這些細(xì)胞對(duì)缺血易損性增加?！?lt;32周的早產(chǎn)兒易出現(xiàn)腦血流自主調(diào)節(jié)受損，受損的腦血流自主調(diào)節(jié)功能與其后期嚴(yán)重腦損傷的發(fā)生關(guān)系密切〕。BackSAetal2001,Fernetal,200055編輯ppt宮內(nèi)感染——腦損傷

745新生兒,出生體重500-1750g胎膜早破(PROM)早產(chǎn)分娩，胎膜完整(PL)醫(yī)生發(fā)動(dòng)分娩(PID)Vermaetal,AmJObstet&Gynecol,176,275-81,1997PROMPLPID臨床絨毛膜羊膜炎發(fā)生率20%11%1%60%43%8%組織學(xué)檢查絨毛膜羊膜炎發(fā)生率17%21%腦損傷發(fā)生率1%56編輯ppt3歲時(shí)腦癱和感染的關(guān)系羊膜內(nèi)炎癥,增加早產(chǎn)兒3歲時(shí)腦癱危險(xiǎn)性(OR5-6)后期開展為腦癱的兒童，其IL-6、IL-8和白細(xì)胞數(shù)目增加。腦癱兒童中，75%有Funisitis(臍炎，全身炎癥反響)；無(wú)腦癱兒童中，僅23%。

Yoonetal,AmJO&G,200057編輯ppt絨毛膜羊膜炎是早產(chǎn)兒腦癱和囊性腦室周白質(zhì)軟化的危險(xiǎn)因素系統(tǒng)綜述和meta分析臨床絨毛膜羊膜炎與腦癱〔相對(duì)危險(xiǎn)度1.9，95%可信區(qū)間1.5-2.5〕和囊性腦室周白質(zhì)軟化(相對(duì)危險(xiǎn)度2.6,95%可信區(qū)間1.7-3.9)具有明顯的相關(guān)性。Wu,etal.2002,MentRetardDevDisabilRes58編輯ppt與其他產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)因素比較，絨膜羊膜炎是早產(chǎn)兒腦癱的最危險(xiǎn)因素病例對(duì)照研究病例——59例腦癱兒童對(duì)照——474例存活至出院并且沒有開展為腦癱的患兒總結(jié)：胎齡調(diào)整后，與腦癱危險(xiǎn)性增加相關(guān)的因素有:絨毛膜羊膜炎(oddsratio4.2[95%Cl1.4-12.0])胎膜早破(2.3[1.2-4.2])母親感染(2.3[1-2-4.5]).先兆子癇(0.4[0.2-0.9])無(wú)宮縮分娩(0.3[0.2-0.7])59編輯ppt早產(chǎn)兒腦損傷的組織病理變化出血性改變腦室周圍－腦室出血的組織病理變化：生發(fā)基質(zhì)出血－腦室－增寬－腦室周圍組織－靜脈回流障礙－出血性梗死－腦室擴(kuò)大－腦室旁白質(zhì)損傷－鈣化，或梗阻性腦積水。60編輯ppt早產(chǎn)兒腦損傷的組織病理變化

缺血性改變PVL__缺血性改變，也與宮內(nèi)感染有關(guān)。局部的PVL的病理特征：白質(zhì)少突膠質(zhì)細(xì)胞前體的急性壞死，在后期可形成多發(fā)小囊腔。彌漫性PVL的病理特征：白質(zhì)少突膠質(zhì)細(xì)胞前體的凋亡性死亡，少見出現(xiàn)囊腔改變。61編輯ppt兩者最終導(dǎo)致腦白質(zhì)容量減少和髓鞘化受損。缺乏特異性神經(jīng)系統(tǒng)病癥體征?？赡苤挥蟹错懖?，哭聲低，活動(dòng)少，胃腸道營(yíng)養(yǎng)不耐受。難以與其他疾病區(qū)別。主要依靠影像學(xué)診斷。62編輯ppt腦室周圍－腦室內(nèi)出血的影像學(xué)診斷B超首選。無(wú)創(chuàng)、便捷、可床旁操作，對(duì)腦中央部位的病變有特異性診斷價(jià)值。CT:對(duì)腦室內(nèi)較大量的出血顯示清晰。如果出血被腦脊液稀釋后，敏感度降低。又因?yàn)镃T斷層為8－10mm，易漏診。MRI:無(wú)優(yōu)越性，且價(jià)格昂貴。63編輯ppt早產(chǎn)兒CT掃描存在問題不同胎齡的新生兒在腦CT中可存在與發(fā)育有關(guān)的低密度現(xiàn)象：

1不成熟腦含水量高2早產(chǎn)兒腦髓質(zhì)化不完全3缺乏髓鞘形成這些低密度區(qū)是一個(gè)正常的發(fā)育過程而非腦水腫表現(xiàn)64編輯pptPVH-IVH超聲分級(jí)

-Papile1級(jí)：?jiǎn)位螂p側(cè)室管膜下生發(fā)基質(zhì)出血。出血穿破室管膜，引起腦室內(nèi)出血，但無(wú)腦室增大。2級(jí)：?jiǎn)位螂p側(cè)室管膜下出血穿破室管膜，引起腦室內(nèi)出血，但無(wú)腦室增大。3級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室增大。4級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室周圍出血性梗死。65編輯pptPVL分級(jí)

-deVries1級(jí)：雙側(cè)腦室周圍局部強(qiáng)回聲，持續(xù)或大于7天，其后無(wú)囊腔出現(xiàn)。2級(jí)：雙側(cè)腦室周圍局部強(qiáng)回聲，數(shù)周后〔最早在生后2周〕轉(zhuǎn)變?yōu)槟X室周圍局部小囊腔改變。3級(jí)：雙側(cè)腦室周圍廣泛性強(qiáng)回聲，數(shù)周后〔最早生后2周〕轉(zhuǎn)變?yōu)槟X室周圍廣泛性囊腔改變，囊腔可融合成片。66編輯pptPVL分級(jí)

-deVries4級(jí)：雙側(cè)腦室周圍廣泛性強(qiáng)回聲，并涉及皮質(zhì)下淺表白質(zhì)，數(shù)周后〔最早2周〕轉(zhuǎn)變?yōu)槟X室周圍和皮質(zhì)下淺表白質(zhì)彌漫性囊腔改變。67編輯ppt早產(chǎn)兒PVH/IVH68編輯pptPVL69編輯ppt早產(chǎn)兒腦損傷的防治無(wú)特異性治療方法。主要是對(duì)癥治療。重在預(yù)防。防止繼續(xù)出血及保護(hù)腦細(xì)胞穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，改善腦循環(huán)。有研究說(shuō)明：預(yù)防性應(yīng)用消炎痛可減少早期缺血性白質(zhì)損傷和后期腦室周圍白質(zhì)軟化的發(fā)生，因?yàn)橄淄床粌H改善了腦血流，而且增寬了腦血管自主調(diào)節(jié)的范圍，促進(jìn)了腦血管基底膜的成熟。70編輯ppt早產(chǎn)兒腦損傷的防治出血后梗阻性腦積水的治療。以往是連續(xù)腰穿及腦室－腹腔分流術(shù)。為有創(chuàng)性穿刺，頻繁操作、分流術(shù)易發(fā)生管腔堵塞、感染、不易控制分流量，故不再常規(guī)應(yīng)用。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)〔電子腦內(nèi)鏡3.8mm)的開展可根據(jù)腦積水程度,梗阻部位，行室間孔穿通術(shù)、導(dǎo)水管重建術(shù)、第三腦室底造漏術(shù)等，為小兒腦積水治療帶來(lái)了希望。71編輯ppt新生兒腦梗死的診斷和治療概念：新生兒腦梗死－腦卒中。并非少見。出生新生兒中發(fā)生率：1/2300－4000.既可以是HIE的五種病理改變之一，也可以是一種獨(dú)立的新生兒疾病之一。常引起不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，越來(lái)越受到重視。72編輯ppt新生兒腦梗死新生兒缺血性梗死新生兒出血性梗死73編輯ppt新生兒缺血性梗死的類型血栓形成栓塞全腦血管功能不全74編輯ppt新生兒缺血性梗死的病因血栓形成：原發(fā)于血管壁的血液凝固而導(dǎo)致血管堵塞。常見于血小板增多癥、紅細(xì)胞增多癥、感染、產(chǎn)傷、第五因子缺陷〔leiden).75編輯ppt新生兒缺血性梗死的病因栓塞：來(lái)自血管系統(tǒng)其他部位形成的栓子阻塞了血管。常見先心病、雙胎栓塞綜合癥、門靜脈血栓、腎靜脈血栓等。76編輯ppt新生兒缺血性梗死的病因全腦血管功能不全-常見圍生期窒息、內(nèi)發(fā)育緩慢、胎兒貧血、腦血管發(fā)育畸形，腦血管痙攣，心跳停止、母親低血壓、胎盤、臍帶出現(xiàn)意外等被動(dòng)壓力腦循環(huán)形成等。25－50％新生兒腦梗死病因不明。77編輯ppt梗死部位和病理改變大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈、后動(dòng)脈均可發(fā)生梗死，造成該區(qū)域的缺血壞死。梗死早期：梗死區(qū)缺血水腫，神經(jīng)軸突腫脹。24－48小時(shí)：梗死區(qū)出現(xiàn)小膠質(zhì)細(xì)胞滲出和泡沫細(xì)胞。數(shù)周后：梗死區(qū)組織壞死溶解，形成囊腔－空洞腦。78編輯ppt大腦中動(dòng)脈及其分支大腦中動(dòng)脈梗死最多見。90％為單側(cè)，左側(cè)多余右側(cè)。大腦中動(dòng)脈分為兩支：皮質(zhì)支和中央支。皮質(zhì)支又分為額前支、額支、頂支、顳支。主要供給大腦半球背外側(cè)的皮質(zhì)。中央支〔豆紋動(dòng)脈〕，主要供給尾狀核、豆?fàn)詈?、以及?nèi)囊后3/5局部。79編輯ppt大腦中動(dòng)脈的梗死類型主干梗死－全部大腦中動(dòng)脈梗死。皮質(zhì)支梗死－分水嶺區(qū)梗死。中央支梗死－豆紋動(dòng)脈梗死。分支梗死較主干梗死多見。梗死部位不同，病癥不同，預(yù)后也不同。80編輯ppt臨床表現(xiàn)足月兒多見。驚厥，常發(fā)生在生后幾小時(shí)－72小時(shí)。類型不同。早產(chǎn)兒病癥更為隱匿。出生復(fù)蘇后，更需呼吸支持。81編輯ppt腦梗死

左大腦中動(dòng)脈梗死82編輯ppt右大腦中動(dòng)脈梗死動(dòng)態(tài)圖83編輯ppt基底核出血壞死84編輯ppt小腦出血85編輯ppt影像學(xué)檢查〔超聲〕超聲、CT、MRI均有診斷價(jià)值。超聲：首選。梗死早期呈強(qiáng)回聲。晚期呈低回聲或無(wú)回聲。主干梗死呈典型的三角楔性回聲增強(qiáng)。皮質(zhì)梗死在一側(cè)半球中呈局部不典型回聲。中央支梗死在一側(cè)基底核部位呈局部回聲增強(qiáng)。86編輯ppt影像學(xué)檢查〔CT〕大腦中動(dòng)脈分布區(qū)域的組織密度降低。87編輯ppt影像學(xué)檢查〔MRI)診斷腦梗死的金標(biāo)準(zhǔn)。磁共振彌散成像〔DWI〕最敏感。和早期診斷，梗死發(fā)生15分鐘－半小時(shí)內(nèi)便可顯示。病變區(qū)呈亮白色，高信號(hào)。MRI最早也要在梗死2－24小時(shí)顯現(xiàn)。MRA(磁共振血管成像〕可顯示大腦前、中、后動(dòng)脈及其分支的梗死情況。尤其對(duì)腦血管發(fā)育畸形有較好的診斷作用。88編輯ppt腦電圖主要作為預(yù)后的參考。單側(cè)或雙測(cè)背景活動(dòng)異常，提示可能出現(xiàn)偏癱。如有驚厥發(fā)作，EEG又在患側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)表現(xiàn)為發(fā)作后正相慢波，提示對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)后遺癥。如在左顳部出現(xiàn)多量正相快尖波，提示與長(zhǎng)期行為問題有關(guān)。89編輯ppt治療積極尋找病因，去除引起梗死的原因，包括：控制感染、糾正高凝狀態(tài)、改善血循環(huán)等。對(duì)癥治療：控制驚厥，脫水降顱壓，復(fù)方丹參擴(kuò)血管，應(yīng)用腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑。溶栓治療不適用于新生兒，防止造成顱內(nèi)出血。90編輯ppt新生兒膽紅素腦病了解新生兒黃疸的根本知識(shí)新生兒膽紅素腦病的危險(xiǎn)因素91編輯ppt1新生兒黃疸的根本知識(shí)新生兒黃疸〔neonataljaundice〕并非是一種疾病，而是一種病癥，是因膽紅素在體內(nèi)聚集而引起的皮膚、鞏膜和或其他器官的黃染。局部高未結(jié)合膽紅素血癥患兒可發(fā)生膽紅素腦病〔核黃疸〕，一般多留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，重者甚至死亡。92編輯ppt93編輯ppt黃疸的分類1.是否為病理性分：生理性黃疸和病理性黃疸2.肉眼是否看見分：隱性黃疸和顯性黃疸3.按病因發(fā)病機(jī)制分：溶血性，肝細(xì)胞性，膽汁淤積性〔阻塞性〕，先天性非溶血性黃疸。4.按膽紅素性質(zhì)分：以結(jié)合膽紅素為主的，以非結(jié)合膽紅素為主的，混合性膽紅素黃疸94編輯ppt生理性和病理性黃疸特點(diǎn)1.由于新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)，約50～60%的足月兒和80%早產(chǎn)兒會(huì)出現(xiàn)生理性黃疸。2.足月兒生理性黃疸血清總膽紅素上限較以往提高，同國(guó)外目前暫定221umol/L，早產(chǎn)兒同以往一樣為257umol/L。但上限還有待于進(jìn)一步研究。3.生理性黃疸始終是除外診斷，必須排除引起病理性黃疸的各種原因前方可確定。95編輯ppt生理性黃疸〔physiologicaljaundice〕生理性黃疸特點(diǎn)

足月兒早產(chǎn)兒

出現(xiàn)時(shí)間2～3天3～5天

頂峰時(shí)間4～5天5～7天

黃疸程度<12.9mg/dl(221)<15mg/dl(257)持續(xù)時(shí)間最遲不超2周最長(zhǎng)3～4周

一般情況良好良好

日膽紅素↑＜5mg/dl＜5mg/dl96編輯ppt病理性黃疸〔pathologicjaundice〕1.出現(xiàn)早：生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸2.持續(xù)久：足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周3.退而復(fù)現(xiàn)4.程度重：血清總膽紅素足月兒＞221umol/L

早產(chǎn)兒＞257umol/L5.進(jìn)展快：每天總膽紅素上升＞85umol/L6.直接膽紅素高：＞34umol/L。具備以上任何一項(xiàng)即可診斷為病理性黃疸。97編輯ppt98編輯ppt2新生兒膽紅素腦病急性膽紅素腦病〔ABE)－新生兒時(shí)期嚴(yán)重的高膽紅素血征〔特別是發(fā)生在生后一周內(nèi)〕導(dǎo)致急性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。誤區(qū)1：只重視膽紅素水平，無(wú)視膽紅素腦病高危因素的監(jiān)控。誤區(qū)2：因?yàn)槿狈υ缙谔禺愋耘R床表現(xiàn)和客觀標(biāo)準(zhǔn)，治療滯后，放棄積極救治。僥幸等待“生理黃膽的自然消退〞。因此目前ABE有上升趨勢(shì)。99編輯ppt新生兒膽紅素腦病膽紅素腦?。瓏?yán)重高膽紅素血癥導(dǎo)致急性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙?！苍缙谀懠t素毒性的臨床表現(xiàn)〕核黃疸－特殊區(qū)域的神經(jīng)核團(tuán)膽紅素黃染?！材懠t素神經(jīng)毒性慢性持久性損害〕病理：特殊區(qū)域的神經(jīng)核團(tuán)膽紅素黃染和神經(jīng)元的壞死。100編輯ppt神經(jīng)病理膽紅素神經(jīng)毒性的高度選擇性：神經(jīng)原比星形膠質(zhì)細(xì)胞更易損傷。常見受累核團(tuán)：蒼白球、底丘核、海馬H2-3區(qū)、小腦的齒狀核、顱神經(jīng)核：動(dòng)眼、前庭、耳蝸、面神經(jīng)核，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，下橄欖核及腦干的其他核團(tuán)，脊髓的前角細(xì)胞等。101編輯ppt非結(jié)合膽紅素的神經(jīng)毒性UCB(非結(jié)合膽紅素)親脂性:可通過被動(dòng)擴(kuò)散的方式進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。Ph7.4時(shí)，80％的游離膽紅素〔Bf〕以有毒性的二價(jià)酸〔BH2〕形式存在，非常容易通過血腦屏障進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞。pH越低，BH2的比例越高。人血清白蛋白〔HAS〕與UCB結(jié)合可以明顯減少UCB進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。102編輯ppt非結(jié)合膽紅素的神經(jīng)毒性UCB的神經(jīng)毒性機(jī)制：UCB的毒性表現(xiàn)為神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的壞死和凋亡。神經(jīng)元更易受損。UCB明顯的抑制海馬神經(jīng)元突觸傳遞，降低蛋白激酶C和鈣調(diào)蛋白的活性，誘發(fā)遲發(fā)性細(xì)胞死亡。103編輯ppt膽紅素水平與膽紅素腦病總膽紅素〔TSB〕水平越高，UCB就越高，游離膽紅素也高，膽紅素腦病發(fā)生率越高。新生兒高膽－TSB>12.9mg/dl.國(guó)內(nèi)外均以TSB的水平為根底制定干預(yù)和治療方案。同時(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)用小時(shí)膽紅素曲線動(dòng)態(tài)檢測(cè)TSB的變化。104編輯ppt膽紅素水平與膽紅素腦病膽紅素腦病的發(fā)生主要取決于進(jìn)入CNS的游離膽紅素的水平。嚴(yán)重的高膽紅素血癥是發(fā)生膽紅素腦病的必要條件，但是決不是唯一條件。因此，在高膽紅素血癥的治療中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高危因素的積極處理。105編輯ppt膽紅素水平與膽紅素腦病最新觀點(diǎn)俞惠民等：對(duì)一組新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥患兒隨訪觀察研究中發(fā)現(xiàn)，除重度高未結(jié)合膽紅素血癥外，輕中度高膽紅素血癥也可對(duì)新生兒產(chǎn)生持久性神經(jīng)毒性作用。Levine等發(fā)現(xiàn)，單純未結(jié)合膽紅素血癥對(duì)健康新生兒并不會(huì)引起核黃疸，但當(dāng)處于病理狀態(tài)時(shí)，即使很低的膽紅素水平也可以引起典型的核黃疸?！?.4mg/dl〕106編輯ppt圍產(chǎn)因素與高間接膽紅素血癥1母親因素：高齡產(chǎn)婦、初產(chǎn)婦、糖尿病、高血壓、慢性心腎病、貧血、血鋅低、妊早期陰道出血2母親用藥：催產(chǎn)素、安定、異丙嗪、避孕藥3分娩方式：羊水早破、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引、臀位助產(chǎn)107編輯ppt圍產(chǎn)因素與高間接膽紅素血癥4新生兒：胎位、胎盤、臍帶異常、低出生體重兒、早產(chǎn)兒、男性、臍帶結(jié)扎過晚、胎糞排出延遲、母乳喂養(yǎng)、熱卡攝入缺乏、低體溫、低血糖、低蛋白血癥、體重下降明顯、低鋅、低鎂等。108編輯ppt可以引起核黃疸的病理因素未成熟兒，低出生體重兒，母嬰血型不合〔RH、ABO〕等溶血病，敗血癥，低血糖或高滲血癥，高碳酸血癥，低氧血癥等。當(dāng)患兒處于以上病理狀態(tài)下，血腦屏障開放，血漿膽紅素，包括游離膽紅素的白蛋白聯(lián)接膽紅素復(fù)合物大量進(jìn)入腦組織，引起膽紅素腦病。109編輯ppt腦干聽覺誘發(fā)電位膽紅素的聽神經(jīng)毒性與ABE的腦干聽覺誘發(fā)電位〔BAEP〕改變。主要為聽神經(jīng)傳導(dǎo)路的神經(jīng)核受累。所以，應(yīng)用BAEP是評(píng)價(jià)膽紅素神經(jīng)毒性的非常敏感的方法。但不是特異性的改變。要與其他腦損傷造成的聽覺損害鑒別。110編輯ppt膽紅素腦病的MRI膽紅素致聽神經(jīng)受損不能用影像學(xué)方法評(píng)價(jià)。蒼白球、底丘核和海馬等結(jié)構(gòu)的損傷可用MRI.尤其對(duì)蒼白球的信號(hào)變化，對(duì)膽紅素腦病的診斷具有高度特異性。急性期ABE,MRI表現(xiàn)為T1W1蒼白球或底丘核對(duì)稱性高信號(hào)影。慢性膽紅素腦病MRI表現(xiàn)為：T2W1蒼白球高信號(hào)影。111編輯ppt臨床表現(xiàn)1.警告期：嗜睡、反響低下、吸吮無(wú)力、擁抱反射減弱、肌張力減低等，偶有尖叫和嘔吐。持續(xù)約12～24小時(shí)?！惨种票憩F(xiàn)〕2.痙攣期：出現(xiàn)抽搐、角弓反張和發(fā)熱〔多與抽搐同時(shí)發(fā)生〕。輕那么僅有雙眼凝視，重者出現(xiàn)肌張力增高、呼吸暫停、雙手握緊，雙臂伸直內(nèi)旋，甚至角弓反張。此期持續(xù)約12～48小時(shí)。〔興奮〕3.恢復(fù)期：吃奶、反響、肌張力漸好轉(zhuǎn)，抽搐減少，角弓反張漸消失。約持續(xù)2周。112編輯ppt113編輯ppt并發(fā)癥4.后遺癥期：膽紅素腦病四聯(lián)癥：①手足徐動(dòng)：②眼球運(yùn)動(dòng)障礙，③聽覺障礙，④牙釉質(zhì)發(fā)育不良。此外還留有腦癱、智能落后、抽搐、抬頭無(wú)力和流涎等后遺癥。典型臨床表現(xiàn)和病史不難診斷，頭部MRI檢查更有助于診斷。114編輯ppt新生兒黃疸的治療1.光照療法〔phototherapy〕簡(jiǎn)稱光療，是降低血清未結(jié)合膽紅素簡(jiǎn)單而有效的方法?！查g歇光療和持續(xù)光療〕⑴原理：將未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變成水溶性的異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出。以波長(zhǎng)425～475nm的藍(lán)光和510～530的綠光效果較好，日光燈和太陽(yáng)光也有一定作用。115編輯ppt⑵光療設(shè)備：光療箱〔單面和雙面之分〕，光療燈，光療毯116編輯ppt117編輯ppt新生兒黃疸的治療⑶光療指征：①一般患兒血清總膽紅素＞205umol/L(11.9mg/dl)，②已確診的新生兒溶血病，假設(shè)生后血清膽紅素＞85umol/〔5mg/dl〕便可