案例分析朱再明

案例分析朱再明案例一

姓名：江xx性別：女出生日期：1937.4出生地：寧波職業(yè)：退休教師民族：漢婚姻：已婚主訴反復(fù)失眠、心悸、胸悶、胃漲、情緒低落、疲勞三年?，F(xiàn)在史患者三年前（2009年9月）因丈夫生病住院出現(xiàn)睡眠障礙，表現(xiàn)入睡困難，自動(dòng)思維，擔(dān)心，緊張，睡得不穩(wěn)不深，早醒，經(jīng)常凌晨3-4點(diǎn)醒來就難以再入睡，睡不著時(shí)感到胸悶，心悸，心慌不已；白天情緒較低，悶悶不樂，精神很差，有三少癥狀，對(duì)任何事情沒有興趣，胸前好像壓著一塊大石頭，常常需要深呼吸才舒服些，總覺得好像什么事情要發(fā)生，感到自己這樣生活真是生不如死，有厭世傾向，但沒有行動(dòng)；現(xiàn)在史經(jīng)常感到胃漲難受，胃納很差，逐漸消瘦，自訴消瘦了20多斤，三年來在北侖、寧波多家醫(yī)院門診，還三次住院治療，每次診斷都是心臟神經(jīng)官能癥，用過多種藥物，包括多種安眠藥，可是癥狀沒有改善，2012年8月16日來心理科門診。既往史和個(gè)人史既往史：“高血壓”5年個(gè)人史：師范畢業(yè)，年輕時(shí)一直擔(dān)任小學(xué)老師，14年前退休。結(jié)婚生育二個(gè)兒子，丈夫和兒子對(duì)她百依百順，平時(shí)家里的事情都由丈夫操持，沒有愛好。個(gè)性：敏感多思，較內(nèi)向，交際少。體格檢查BP148/102mmHg，心率96次/分，律齊。皮膚黏膜無殊，淺表淋巴結(jié)未及心肺正常，腹軟，無壓痛和反跳痛四肢活動(dòng)自如，全身按壓無疼痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常輔助檢查血常規(guī)：正常，尿常規(guī)：正常肝功能：正常，甲狀腺全套：正常血尿酸：正常，血脂：正常胸部X光片：無殊，腦電地形圖：正常HAMA：24HAMD：32（焦慮和軀體癥狀分高）診斷抑郁癥伴焦慮抑郁癥是一個(gè)系統(tǒng)性的疾病軀體癥狀頭痛疲乏睡眠障礙頭暈痛性軀體癥狀消化道不適性功能障礙月經(jīng)紊亂情感癥狀抑郁情緒快感缺乏無望/無助自我評(píng)價(jià)低記憶損傷注意力難以集中焦慮生氣/易激惹自殺意念/行動(dòng)軀體化癥狀常為抑郁癥患者主訴在一項(xiàng)1146例抑郁癥患者的國際研究中，69%患者將軀體癥狀作為就醫(yī)的唯一理由1在另一項(xiàng)研究中，76%診斷抑郁或焦慮障礙的患者顯示有“軀體癥狀”269%

軀體癥狀其他1.SimonGEetal.NEnglJMed.1999;341:1329-1335.2.KirmayerLJetal.AmJPsychiatry.1993;150:734-741抑郁癥的臨床等級(jí)核心癥狀：情緒低落，興趣減退或喪失，疲勞感抑郁癥的臨床等級(jí)輔助癥狀：精神不振三少癥狀（思維少，言語少，行動(dòng)少）自信心降低，自我評(píng)價(jià)下降生不如死，無助無能無力感消極意念，消極行動(dòng)失眠或嗜睡食欲減退或吃得太多，消瘦或肥胖性欲下降抑郁癥的臨床等級(jí)輕度：一個(gè)核心癥狀+二個(gè)輔助癥狀中度：二個(gè)核心癥狀+四個(gè)輔助癥狀重度：三個(gè)核心癥狀+五個(gè)以上輔助癥狀焦慮生理性焦慮病理性焦慮焦慮的定義沒有原因的緊張和恐懼焦慮的癥狀焦慮的精神癥狀：緊張，恐懼，坐立不安，惶惶不可終日，非指向性焦慮焦慮的軀體癥狀：身體各個(gè)器官都可以出現(xiàn)癥狀神經(jīng)遞質(zhì)—調(diào)節(jié)情緒、認(rèn)知和行為焦慮、緊張

精力

警惕

去甲腎上腺素NE

注意力

快感

原動(dòng)力

激勵(lì)

多巴胺DA情緒5-羥色胺

5-HT強(qiáng)迫癥狀抗抑郁藥不同作用機(jī)制分類MAOIRANDRISNRISSRI氟西汀舍曲林

帕羅西汀氟伏沙明西酞普蘭

艾司西酞普蘭NRI瑞波西汀

馬普替林

托莫西汀曲唑酮

萘法唑酮

米氮平

米安色林

阿戈美拉汀TCA阿米替林

去甲替林

丙咪嗪

地昔帕明

氯米帕明

度硫平

多塞平

阿莫沙平苯乙肼

TCY

異卡波肼

嗎氯貝胺

司來吉蘭安非他酮

文拉法辛

米那普侖

度洛西汀

去甲文拉法辛治療怡諾思75mg/日起始，加用米氮平15毫克，當(dāng)天晚上睡眠改善，第三天起胸悶心悸基本消失，第五天怡諾思加至112.5mg/日；2周后所有癥狀基本改善，6周后復(fù)查HAMA5分，HAMD10分。治療用藥后二個(gè)月丈夫再次住院，且在住院手術(shù)后二周在醫(yī)院ICU去世，在丈夫住院和病重期間，患者還能安安靜靜地生活，能較好地安排自己的起居，丈夫去世后和兒子一起料理丈夫的后事，她說幸虧在心理科治療，否則一定挺不過去。從2013年5月份開始減藥，到2014年春節(jié)前全部停藥?；卦L情況良好。抑郁癥治療必須足夠療程第一次發(fā)?。赫?guī)治療6-8個(gè)月。第二次發(fā)病：正規(guī)治療2年。第三次發(fā)?。赫?guī)治療5年以上。案例二

姓名：李xx性別：女出生日期：1949年5月出生地：寧波職業(yè)：農(nóng)民民族：漢婚姻：已婚主訴全身游走性發(fā)冷半年。現(xiàn)在史患者半年前（2013年3月）在地里干活時(shí)淋了雨開始出現(xiàn)全身游走性發(fā)冷，發(fā)冷從腳底開始，感到一股冷氣往上冒，到下肢到軀干，到頭部和上肢，感覺很難受，還能堅(jiān)持做家務(wù)，卻不能到地里干活了；做家務(wù)時(shí)往往不太感覺冷，一旦空閑下來明顯感到冷。今年盛夏期間，患者上身要穿棉毛衫和羊毛衫，下身穿棉毛褲，晚上睡覺下面墊墊被，上面二條被子，身上還要捂二個(gè)熱水袋，這樣晚上才感到不那么冷了，才能睡著。現(xiàn)在史半年來到過幾家醫(yī)院的內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科，中醫(yī)科門診，診斷不明確，用了很多藥，一直沒有效果?；颊邇鹤邮青l(xiāng)村醫(yī)生，懷疑是心理科的疾病，讓患者到心理科看病，患者于2013年9月10日來門診。門診那天上身穿棉毛衫，羊毛衫和一件外套，下身穿棉毛衫，腳穿棉鞋。既往史和個(gè)人史既往史：既往健康，沒有重大疾病。個(gè)人史：本地農(nóng)民，小學(xué)文化，長期務(wù)農(nóng)，結(jié)婚后生育一個(gè)兒子，丈夫是個(gè)大老粗，不知道體貼人，患者平時(shí)在兒子關(guān)心下吃一些保健品。沒有特殊嗜好。個(gè)性：較外向，鄰里之間關(guān)系好，較敏感，遇到事情想得很多。體格檢查BP138/86mmHg，心率72次/分，律齊。皮膚溫度與正常人無異，淺表淋巴結(jié)未及心肺正常，腹軟，無壓痛和反跳痛四肢活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常輔助檢查血常規(guī)：正常，尿常規(guī)：正常肝功能：正常，甲狀腺全套：正常血脂：正常，血糖正常腦電圖：正常，HAMA：16HAMD：15診斷軀體形式障礙治療怡諾思75毫克，每天一次，二周后復(fù)診時(shí)患者已經(jīng)脫下羊毛衫和棉毛衫褲，改穿一件長袖襯衫，說全身發(fā)冷的毛病從吃藥第五天起好轉(zhuǎn)，現(xiàn)在只剩下腳底