心肺復(fù)蘇進展

2005年心肺復(fù)蘇進展張水定史記——復(fù)蘇成功的記載金匱要略、華佗神方——描述過胸外按壓、口對口吹氣法圣經(jīng)、猶太教經(jīng)——記述口對口吹氣法復(fù)蘇一兒童成功1628——循環(huán)和呼吸的聯(lián)系（Harvey）1858——首次報告心臟按壓病例

（Balassa）1859——使用除顫法恢復(fù)心律（Friedburg）1901——直接心臟按壓首獲成功（Ioelsrud）心肺復(fù)蘇——遠古的求索

現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的發(fā)展1956——胸外電休克除顫獲得成功

ZollMP,NEnglJMed,1956,2541958——口對口人工呼吸

SafarP,NEnglJMed,1958,2581960——胸外按壓人工循環(huán)（1955，王源昶）

KouwenhovenW,JAMA,1960,173

現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）誕生1961——創(chuàng)建心臟電復(fù)律(Lown)

胸外按壓、人工呼吸、電復(fù)律——心臟復(fù)蘇三大要素1986——開始腦復(fù)蘇研究

心肺腦復(fù)蘇（CPCR）誕生復(fù)蘇學(xué)Resuscitatology復(fù)生學(xué)Reanimatology1974,1980,1986,1992

Guidelinesfor

CPR/ECC,美國AHA1992,1996,1998

歐洲ERC2000InternationalGuidelines2000forCPR/ECC

2005InternationalGuidelines2005forCPR/ECC

心肺復(fù)蘇與心血管急救指南

一概述二重新修訂意義三新指南變化要點四成人CPR操作要領(lǐng)解讀概述心肺復(fù)蘇是指對心跳呼吸驟停的病人采取的使其恢復(fù)自主循環(huán)和自主呼吸的緊急醫(yī)療救治措施。心肺腦復(fù)蘇是指在CPR的基礎(chǔ)上加強腦保護措施，以最大程度地恢復(fù)腦的功能使腦功能復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)是所有急救技術(shù)中最基本的技術(shù)，它不需要高深理論和復(fù)雜儀器設(shè)備,也不需要復(fù)雜技藝,只要按照規(guī)范化要求去做,就可能將猝死患者起死回生。常規(guī)下心臟停搏后4分鐘腦細胞即可發(fā)生不可逆的損害，10分鐘后腦細胞死亡。

《2005年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》有這樣一些特色,首先是在最大程度復(fù)習(xí)已發(fā)表的心肺復(fù)蘇證據(jù)的基礎(chǔ)上制定的。其次，本指南在一個新建的、透明的工作程序下對現(xiàn)有潛在利益沖突進行了公開和管理。再次，本指南進行了改進，以減少急救者需要學(xué)習(xí)和記憶的知識量和明確急救者需要實施的最重要的技能。

理想中，所有心肺復(fù)蘇和心血管急救建議均應(yīng)根據(jù)大型前瞻性隨機對照臨床試驗制定，因為其能夠發(fā)現(xiàn)治療對長期生存率的真實影響，并且屬于I或IIa類。實際中只有少數(shù)臨床復(fù)蘇試驗?zāi)軌虺浞肿C明對出院后整體生存率的影響。因此，專家們經(jīng)常需要根據(jù)下列結(jié)果制定建議：結(jié)果中性的人體試驗、非隨機化或回顧性的觀察性研究、動物模型或外推法。當(dāng)證據(jù)表明僅能短期受益于該治療時（如乙胺碘呋酮治療無脈性心室顫動所致的心臟驟停）或者當(dāng)陽性結(jié)果來自較低水平證據(jù)時，建議一般歸為IIb類。

本指南依托的證據(jù)評估程序是在國際復(fù)蘇聯(lián)合會（ILCOR）的協(xié)協(xié)助下完成的，后者是由許多國家的復(fù)蘇委員會代表組成的國際社團。組建ILCOR是為了系統(tǒng)復(fù)習(xí)復(fù)蘇學(xué)和制定循證共識，用于指導(dǎo)全世界的復(fù)蘇實踐。本指南的證據(jù)評估程序通過國際間的努力已制定出《2000年心血管急救指南》。為了啟動該程序，ILCOR的代表組建了6個工作組：基本生命支持、高級生命支持、急性冠狀動脈綜合征、兒科生命支持、新生兒生命支持和一個針對交叉題目如教育的跨學(xué)科工作組。美國心臟學(xué)會另外成立了2個工作組——分別針對卒中和現(xiàn)場急救（初步急救）。八個工作組首先確定需要證據(jù)評估的題目，再提出與題目有關(guān)的假說，然后由工作組指定國際專家作為每項假說的工作表作者2005國際心肺復(fù)蘇指南的出臺，對改進、簡化心肺復(fù)蘇訓(xùn)練程序和提高心肺復(fù)蘇成功率都具有很強的現(xiàn)實意義。限于篇幅，本文僅重點介紹有關(guān)現(xiàn)場CPR技術(shù)的進展，高級生命支持及腦復(fù)蘇有關(guān)內(nèi)容略。2005年新指南變化的要點1CPR流程的變化

2關(guān)于人工呼吸的變化

3關(guān)于胸外按壓的變化

4電除顫的變化

1CPR流程的變化（1）所有院外突然的意識喪失，應(yīng)在打電話求救后，攜AED迅速返回現(xiàn)場后開始CPR及除顫。

（2）兒童不同于成人，主張先作5個周期的CPR,歷時2分鐘后再呼救。

（3）醫(yī)務(wù)人員急救時應(yīng)根據(jù)不同年齡段、患者的猝死原因?qū)嵤┖侠淼膹?fù)蘇程序。

（4）對于呼吸停止的無意識患者時，用5－10s（<10s）檢查是否存在呼吸，如無呼吸，先進行2次人工呼吸后立即開始胸外按壓。

（5）刪除了非專業(yè)急救者開始胸外按壓之前的生命體征的評估。

（6）指導(dǎo)非專業(yè)急救者識別心臟驟停后第1分鐘后表現(xiàn)的嘆息樣呼吸。2．關(guān)于人工呼吸的變化

（1）所有人工呼吸（無論口對口、口對面罩、球囊對面罩或球囊對高級氣道），有或無氧通氣均應(yīng)持續(xù)吹氣1s以上。

（2）口對口人工呼吸前，正常呼吸即可

（3）通氣以見到胸廓起伏為度，避免迅速而強力的人工呼吸而導(dǎo)致過度通氣

（4）第一次人工呼吸未使胸廓起伏，再次開放氣道，給予第二次通氣，無論胸廓起伏與否，應(yīng)立即開始胸外按壓。

（5）如已有人工氣道（如氣管插管、食管氣管聯(lián)合式導(dǎo)管）并且有二人進行CPR，則每分鐘通氣8－10次

（6）在人工呼吸時，胸外按壓不應(yīng)停止

（7）心臟驟停時氣道管理的最佳方法可有多種選擇，但必須建立持續(xù)質(zhì)量改進程序，以監(jiān)督和建立維護氣道的最佳狀態(tài)。

（8）必須了解復(fù)蘇時氣管插管的危險和益處，因為插管可能中斷按壓的時間。

（9）急救人員應(yīng)用呼氣末CO2或食道監(jiān)測器再確認插管位置。3．關(guān)于胸外按壓的變化

（1）強調(diào)有效的心臟按壓的重要性

（2）為使按壓有效，按壓應(yīng)有力而快速

成人復(fù)蘇按壓為100次/分

按壓幅度為4～5cm，嬰兒為胸廓的1/3～1/2

每次按壓后胸廓完全彈回，保證松開的時間與按下基本相同

按壓中盡量減少中斷，如中斷應(yīng)盡量少于10s

（3）實際每分鐘按壓數(shù)量由按壓頻率、開放氣道、人工呼吸及AED分析引起的中斷的次數(shù)和時間共同影響。

（4）本指南推薦按壓通氣的比例為30：2，目的是增加按壓次數(shù)，減少過度通氣，減少因人工呼吸的按壓中斷

（5）強烈建議在CPR過程中不應(yīng)該搬動患者

（6）當(dāng)兩人以上的急救人員在場時，每2分鐘或每5個CPR循環(huán)后，急救人員應(yīng)當(dāng)輪換按壓者，以防止按壓者疲勞，按壓質(zhì)量下降。4.電除顫的變化

（1）建議成人VF/無脈搏首次和系列電擊能量為360J（單向波）

（2）雙向波選擇，首次成人電擊雙向波為200J，對直線雙向波為120J

（3）如急救人員不熟悉特定能量，建議使用默認能量200J

（4）目擊成人心跳驟?，F(xiàn)場有AED，應(yīng)盡快使用AED

（5）現(xiàn)場有2位以上急救人員者，用AED以前，1位應(yīng)行CPR，另一位打開AED開關(guān)和貼附AED電極，并在儀器分析患者心律前，另一人應(yīng)繼續(xù)行CPR

（6）如對不穩(wěn)定患者是否存在單行性或多行性VT有疑問時，不要詳細分析心律失常而要迅速電擊四．成人CPR操作要點解讀

1成人基礎(chǔ)生命支持（BLS）的內(nèi)容

2氣道開放手法與復(fù)蘇體位：3檢查呼吸4人工呼吸5檢查循環(huán)征象（面向醫(yī)務(wù)人員）

6胸外按壓7按壓技術(shù)8按壓-通氣比值9僅胸外按壓的CPR

10胸外按壓的其他方法11除顫12特殊情況的復(fù)蘇1成人基礎(chǔ)生命支持（BLS）的內(nèi)容基礎(chǔ)生命支持包括識別突發(fā)心臟驟停（SCA），心臟事件，卒中和氣道異物梗阻的表現(xiàn)；心肺復(fù)蘇；利用體外自動除顫儀除顫。如果目擊者在VF仍在發(fā)生的時候立即對SCA患者進行救助，復(fù)蘇成功率要比惡化到心跳驟停高的多。這些受害者的緊急CPR應(yīng)該包括心臟按壓和人工呼吸。AHA用一個四環(huán)節(jié)的鏈（所謂“生存鏈”）來描述VF所致SCA患者復(fù)蘇時間的重要性。三個或所有四個環(huán)節(jié)用于救治心跳驟停暈厥的患者。生存鏈具體如下：●早期識別和啟動急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）或聯(lián)系當(dāng)?shù)丶本确磻?yīng)系統(tǒng)：“呼叫120”。●早期由目擊者進行CPR：立即進行CPR可使VF的SCA者生存率增加2-3倍?！裨缙谶M行電擊除顫：CPR加3-5分鐘內(nèi)的電擊除顫可使生存率增加49％－75％?！裨缙谟舍t(yī)務(wù)工作者進行復(fù)蘇后的高級生命支持。

心跳呼吸驟停的原因嬰幼兒：呼吸道感染、意外為主青壯年：創(chuàng)傷、心肌疾病為主老年人：冠心病、腦卒中為主1）心血管病急性冠脈綜合征、辨膜病、心肌疾病2）呼吸系統(tǒng)疾病窒息、肺栓塞3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病顱內(nèi)出血、腦疝4）意外或災(zāi)難嚴重創(chuàng)傷、電擊、溺水、窒息5）疾病終末臟器功能衰竭、休克、電介質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)6）藥物中毒或過敏7）手術(shù)及麻醉意外8）原因不明猝死心臟驟停的病理生理（1）基礎(chǔ)機制

電衰竭心搏停止、室顫、電機械分離動力衰竭心肌動力衰竭、心包填塞、周圍性大動脈破裂、大塊肺栓塞基本問題

缺氧

（復(fù)蘇時主張純氧）基本改變

缺氧及代謝性酸中毒二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒

ATP生成減少和耗竭離子交換失常

室顫、心臟再度停跳細胞水腫及細胞內(nèi)酸中毒低血壓及休克體循環(huán)血管擴張血管內(nèi)液外滲心肌收縮無力嚴重心律失常病理生理（2）

缺氧對心臟影響心動過速心動過緩室顫心臟停跳

缺氧對腦的影響

安靜時耗氧量占全身20%

腦循環(huán)障礙時

腦血流量占正常的40—50%時可造成大腦功能抑制、昏迷＜15%導(dǎo)致神經(jīng)細胞損害胸外心臟按壓時血壓可維持在6.7—8.0Pa(50—60mmHg)

能保持正常腦血流量的30-50%腦細胞代謝障礙腦組織對缺氧的耐力：大腦皮層缺氧耐受時間3—5分鐘，瞳孔反射中樞只3—10分鐘，小腦約10—15分鐘，延髓中的呼吸中樞及血管運動中樞約20—30分鐘，脊髓約45分鐘。腦水腫病理生理（3）臨床死亡：

病人心跳和呼吸已經(jīng)停止，猝死即突然、意外的臨床死亡是有可能逆轉(zhuǎn)的，應(yīng)考慮為接近或表面上的死亡如心跳先停，呼吸可能維持20-30秒鐘如呼吸先停，生理性心跳(多為年輕創(chuàng)傷病員)可能維持10分鐘當(dāng)心跳停止——4秒鐘，黑蒙5-10秒鐘，昏厥15-20秒鐘，抽搐、昏迷(腦氧儲備耗盡)20-30秒鐘，腦電活動消失45-60秒鐘，瞳孔散大并眼球固定4-6分鐘以上,腦細胞死亡,功能永久性停止,即進入生物學(xué)死亡生物學(xué)死亡（或稱分子性死亡）：病人由于缺氧而致的永久性腦死亡，是最終而且不可逆的復(fù)蘇成敗與開始搶救的時間極為密切心臟停搏4-6分鐘以上，腦缺氧過久致不可逆損害現(xiàn)場搶救非常重要心跳呼吸驟停的診斷突然意識喪失（多發(fā)生于心跳停止30秒內(nèi)）頸、股動脈博動消失呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣（多發(fā)生于心跳停止30秒內(nèi)）抽搐（多發(fā)生于心跳停止10秒內(nèi)）瞳孔散大（多發(fā)生于心跳停止45秒，1—2分鐘固定）心電圖證實為停搏或室顫判斷呼吸心跳停止判斷：有否昏迷、頸外傷呼救2氣道開放手法與復(fù)蘇體位：對于創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷的受害者，基礎(chǔ)救助者都應(yīng)該用仰頭抬頦手法開放氣道。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導(dǎo)致脊柱損傷，因而不再建議基礎(chǔ)救助者采用。醫(yī)務(wù)人員對證明沒有頸部外傷者可以采用仰頭抬頦手法開放氣道，盡管仰頭抬頦手法只是來自意識喪失和癱瘓的成年志愿者，并沒有在心跳驟?；颊哌M行研究，仍有臨床和放射線學(xué)(證據(jù)水平3級)證據(jù)和一個病例研究(證據(jù)水平5級)表明其是有益的。安置復(fù)蘇體位：救助者一手放在頸后方，另一手扶住病人右肩，使病人按縱軸整體翻轉(zhuǎn)，防止頸椎損傷加重復(fù)蘇體位（仰臥）施救者跪于患者肩部，并與患者肩部垂直昏迷病人肌肉松弛，舌后墜，阻塞咽喉部開放氣道：仰頭抬頜（頦）法（頭后仰、頦上提、嘴張開）無頸部外傷：仰臥抬頸法有頸部外傷：雙手托頜法3檢查呼吸要通過觀察，聽和感覺等方式來維持氣道開放。初級救助者不需要確定正常的呼吸，而醫(yī)務(wù)人員如果不能在10秒鐘內(nèi)確認呼吸是否正常，那么先進行兩次人工呼吸。而初級救助者如果不愿意或不會進行人工呼吸，那么開始胸外按壓。4人工呼吸人工呼吸可使病人動脈血SO2達90%口對口人工呼吸方法深吸氣，向病人吹氣二次，每次1.5秒（800–1200ml）。每分鐘12-20次，即3-5秒一次有效：見胸廓抬起如與心臟按壓同時進行，按壓/通氣：30：2（原雙人為5：1）復(fù)蘇時盡快作氣管插管的優(yōu)點效果確切預(yù)防食物返流入氣管便于清除呼吸道異物與應(yīng)用呼吸器呼吸氣管插管壓迫受害者的環(huán)狀軟骨可以使氣管后移，將食管壓迫在頸椎上面，防止胃膨脹，降低反流和誤吸的危險。環(huán)狀軟骨壓迫法通常需要第三名救助者，他不負責(zé)胸外按壓和人工呼吸。如果受害者已經(jīng)喪失意識（如沒有嗆咳或吞咽反射），即應(yīng)該使用環(huán)狀軟骨壓迫法。

5檢查循環(huán)征象（面向醫(yī)務(wù)人員）在檢查脈搏是否存在時也有困難時,醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏不應(yīng)超過10秒鐘（ClassIIa）。如果在10秒鐘內(nèi)沒有脈搏，那么立即開始胸外按壓。只人工呼吸無胸外按壓的CPR（只面向醫(yī)務(wù)人員）對尚有自身循環(huán)（如可觸及脈搏）的成人受害者需要人工呼吸，頻率在10至12次/分鐘，或每5至6秒一次。無論有沒有人工氣道，每次呼吸都應(yīng)超過1秒，并且可見胸廓起伏。在進行人工呼吸中，每2分鐘重復(fù)檢查脈搏，但是檢查時間不要超過10秒。6胸外按壓

胸外按壓是在胸骨下二分之一實施連續(xù)規(guī)則的按壓。按壓可以使胸內(nèi)壓力升高和直接按壓心臟而引起血液流動。盡管正確的實施胸外按壓能使收縮壓峰值達到60到80mmHg，舒張壓略低，但頸動脈的平均動脈壓很少超過40mmHg。盡管胸外按壓所產(chǎn)生的血流很少，但是對于腦和心肌提供氧氣和營養(yǎng)來說卻至關(guān)重要。在VFSCA的患者，胸外按壓可以像電擊（如除顫）一樣有效。如果意外發(fā)生后沒有電擊除顫，那么胸外按壓則尤其重要。前向血流機制心泵學(xué)說——心臟受擠壓，瓣膜開閉，使血流向前胸泵學(xué)說

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循環(huán)的動力是胸腔內(nèi)外的力壓差多數(shù)關(guān)于胸外按壓的生理學(xué)，不同按壓頻率的影響，按壓-通氣比值，按壓周期（壓下時間占胸廓彈回時間的百分比）等等資料都來自動物實驗。不管怎樣，研究人員在2005共識會議上就胸外按壓達成幾項結(jié)論：（1）CPR中“有效”的胸外按壓對推動血流形成是必須的。（2）為了使按壓“有效”，按壓時應(yīng)“有力而快速”。對成人的復(fù)蘇按壓為100次/分鐘，按壓的幅度為1.5至2英寸（大約4至5厘米）。每次壓下后胸廓完全彈回，保證松開的時間與壓下基本相等。（3）按壓中盡量減少中斷。（4）按壓與人工呼吸最好的協(xié)調(diào)方法和最佳的按壓-通氣比值對生存率和神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)歸仍需進一步研究。7按壓技術(shù)救助者按壓時應(yīng)在胸部正中，胸骨的下半部，雙乳頭之間。應(yīng)該把手掌放在胸部正中雙乳頭之間的胸骨上，另一只手平行重疊壓在其手背上。按壓胸骨的幅度為1.5至2英寸（大約4至5厘米），按壓后使胸廓恢復(fù)原來位置。胸廓完全恢復(fù)原來位置可以使血流返回心臟，對有效的CPR是必須的

動物和人類研究都支持在CPR中維持足夠血流的胸外按壓的頻率為80次/分鐘。我們推薦的頻率為100次/分鐘。本指南推薦所有救助者在胸外按壓時在檢查脈搏，分析心律或進行其他操作時盡量減少按壓中斷。

復(fù)蘇開始后，CPR應(yīng)在患者被發(fā)現(xiàn)的地點進行，盡量減少中斷

胸外心臟按壓時兩手交插互扣,指尖翹起,避免接觸肋骨施救者兩臂伸直,與患者身體呈垂直,肩膀在胸骨正上方,迅速下壓8按壓-通氣比值

本指南推薦按壓-通氣比值為30:2仍需進一步證實。在嬰幼兒和兒童，兩名救助者所使用的比值為15:2。30:2比值的確定來自專家共識，而并非確切的證據(jù)。其本意是增加按壓次數(shù)，減少過度通氣，減少因人工呼吸的按壓中斷，使技術(shù)傳授與推廣簡化。有一項人類模型研究表明救助者可能發(fā)現(xiàn)按壓-通氣比值30:2比15:2更易疲勞。9僅胸外按壓的CPR在成人心跳驟停的CPR中，僅有胸外按壓而沒有人工呼吸的轉(zhuǎn)歸也明顯優(yōu)于沒有CPR。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員和初級救助者一樣不容易給陌生的心跳驟停者進行口對口人工呼吸。盡管最佳的CPR是按壓和人工呼吸均有，但由于非專業(yè)人員也許不能或不愿意進行人工呼吸，那么應(yīng)該鼓勵其進行只有胸外按壓的CPR。10胸外按壓的其他方法

（1）“咳嗽”CPR如果受害者沒有意識，那么“咳嗽”CPR是沒有用處的，對初級救助者CPR也沒有用處。之所以叫做“咳嗽”CPR是因為報道其用于清醒監(jiān)護發(fā)生室顫或室性心動過速的患者。（2）俯臥位CPR當(dāng)患者無法被放置為仰臥位，救助者應(yīng)該考慮進行俯臥位CPR，尤其已經(jīng)有人工氣道的住院患者。一項關(guān)于6名患者的交叉研究（證據(jù)水平3級）和3個病例報道（證據(jù)水平5級）報道了氣管插管住院患者在俯臥位進行CPR的血壓高于接受仰臥位CPR。六個病例系列共包括了22名氣管插管住院患者接受俯臥位CPR有10人生存（證據(jù)水平5級）胸外心臟按壓效果評價但近20年來臨床實踐發(fā)現(xiàn)，接受胸外心臟按壓患者中最終僅10%～14%完全康復(fù)。不要認為能觸及脈搏，即為建立循環(huán)標志。標準胸外按壓時產(chǎn)生3%～30%正常量的頸總動脈血流，面部血流可以很高，但并非腦血流，到達顱內(nèi)的血流可能為0。由于害怕傳染疾病，給成人患者復(fù)蘇不愿或不能行口對口呼吸時，則應(yīng)開始即行胸外按壓。開胸心臟按壓宜在急診室施行，適用于胸腹部外傷、肺動脈栓塞或胸廓畸形的患者。

在常規(guī)CPR20min無效、體外除顫不成功時進行。有條件開胸心臟按壓時，應(yīng)在心搏停止8～10min內(nèi)，最多不超過20min時進行。開胸心臟按壓指征①凡心搏驟停時間較長或胸外心臟按壓效果不佳持續(xù)10min以上者②合并胸內(nèi)損傷③胸廓或脊柱畸形伴有心臟移位者④多次胸外除顫無效的頑固室撲或室顫，需針對原因進行處理者⑤開胸狀態(tài)下心搏停止，或存在二尖瓣狹窄或梗阻（如黏液瘤脫落）時，只有在去除狹窄或梗阻后心臟方有復(fù)蘇的可能胸內(nèi)心臟按壓11除顫因為室顫是被目擊的非創(chuàng)傷心跳驟?；颊咧凶畛Ｒ姷男穆伞．?dāng)這些患者在3至5分鐘內(nèi)得到目擊者的CPR和除顫，其生存率至最高的。對被目擊的短暫室顫患者，立即除顫是最佳的處理。關(guān)于“早期除顫”心臟驟停：

1min內(nèi)開始作

CPR，存活率達40-64%

1min內(nèi)開始電除顫，存活率可達90%4-6min內(nèi)開始電除顫，存活率可達60%10min開始電除顫，存活率低于5%心室顫動：

是心臟驟停最常見的心律失常（占90%）每延遲1min除顫，成功率下降7-10%▲早期除顫：院外5min完成，院內(nèi)3±1min完成▲自動體外除顫：Automatedexternaldefibrillator（AED）

已成為BLS的一部分美國心臟病協(xié)會及紅十字會倡導(dǎo)更廣泛使用AED，并促使更改控制使用除顫的立法。越來越多機構(gòu)致力于幫助人們掌握從心肝性猝死中獲救的能力，他們期望在有滅火器的公共場所就能有AED的急救設(shè)備

除顫之前CPR的作用是延遲VFSCA。在EMS到達除顫之前有4至5分鐘，一項前后對照研究（證據(jù)水平3級）和一項隨機對照研究（證據(jù)水平2級）證明在院外的室顫/室速患者，在除顫前接受短暫的CPR（1.5至3分鐘）有助于改善自主循環(huán)恢復(fù)和提高生存率。但是另一項隨即對照研究卻證明在院外的室顫/室速患者，在除顫前的CPR無助于改善自主循環(huán)恢復(fù)和提高生存率（證據(jù)水平2級）。因此，當(dāng)任何施救者在院外目睹心臟驟停并且現(xiàn)場有AED可用，那么應(yīng)該盡可能的使用AED。

目擊者可以在EMS到達之前，沒檢查心臟節(jié)律沒除顫的情況下，對有目擊的院外成人心跳驟?；颊哌M行一段時間的CPR（例如5個循環(huán)或者大約2分鐘）。而人工除顫、心臟復(fù)律和起搏治療則在進一步救生的過程中（即心肺復(fù)蘇第二階段）使用。專家們認為，使用單向電流除顫儀除顫時，首次高能量除顫的潛在負效應(yīng)與VF延長的負效應(yīng)一致，因此推薦一開始即應(yīng)高能量除顫。急救者使用單向AEDs除顫時應(yīng)該一開始就用360J進行除顫已經(jīng)得到一致認可；如果第一次電擊后VF仍持續(xù)存在，則第二次以及以后的電擊均應(yīng)予360J。電流單向電擊的單一能量旨在簡化營救人員的操作程序，而不是一個要求對單向AEDs重新調(diào)整能量的指令。

如果將單向AEDs的首次能量和后續(xù)除顫能量設(shè)計為不同的數(shù)值，這樣的話也是可以接受的。電擊成功的VF波型特點預(yù)測分析表明，胸部按壓和電擊間隔時間越短，除顫成功的可能性越大。減少按壓到電擊的時間間隔，即使是1秒鐘，也能增加電擊成功的可能性。營救者一電擊后應(yīng)立即開始胸部按壓，盡量避免因節(jié)律分析和電擊造成按壓中斷并隨時準備重新CPR。當(dāng)有兩名營救者在現(xiàn)場時，一旦按壓者將手離開病人的胸部，操作AED者應(yīng)立即電擊，同時不能和病人有任何身體接觸。而只有一個營救人員時，則應(yīng)該熟練地聯(lián)合運用CPR和AED。除顫指從電流發(fā)出通過胸部到達心臟使心肌細胞除極化并終止VF的過程。除顫儀能量設(shè)置提供了終止VF所需的最低有效能量。因為電擊后除顫是一個300-500ms的電生理過程，所以經(jīng)典除顫（電擊成功）的定義是電擊后至少5秒內(nèi)終止VF。電擊成功后屢次出現(xiàn)VF不應(yīng)視為除顫失敗。用經(jīng)典除顫來定義電擊成功不應(yīng)與復(fù)蘇表現(xiàn)相混淆，例如心臟有效灌注節(jié)律的恢復(fù)、存活至入院或存活至出院等。盡管復(fù)蘇表現(xiàn)（包括存活）會受到除了電擊之外的許多因素的影響，但除顫程序必須爭取改善病人的存活

根據(jù)除顫波形的不同，現(xiàn)代除顫儀分為兩種類型，即單向型和雙向型。雖然單向波形除顫儀先應(yīng)用于臨床，但現(xiàn)在幾乎所有的AEDs和人工除顫儀都使用雙向波除顫。不同的裝置具有不同的能量級。而且無論是單向還是雙向波形都與恢復(fù)自發(fā)循環(huán)（ROSC）的高比例或心臟停搏后存活至出院的比例無關(guān)。一些學(xué)者收集門診和住院病人的電生理數(shù)據(jù)和埋藏式除顫儀（ICD）檢測和評估數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)運用雙向波形進行除顫，其成功率相當(dāng)或高于用單向波形.現(xiàn)已明確，使用雙向方形去極波形時應(yīng)選擇150J到200J，但首次電擊時使用直線雙向波形除顫則應(yīng)選擇120J。而第二次以及以后的雙向電擊應(yīng)選擇相同或更高的能量（IIa類）。目前仍沒有確切的證據(jù)說明，能量非遞增型和能量遞增型雙向波形除顫哪一個的效果更好。二者終止短期和長期VF都是安全有效的（IIa類）。特定的雙向波形和最有效的首次電擊的安全和有效的數(shù)據(jù)以及是否使用遞增順序進行電擊都需要在住院病人和院外病人中進一步的研究。體外自動除顫儀AEDs是智能化的可靠的計算機裝置，它能夠通過聲音和圖象提示來指導(dǎo)非專業(yè)急救人員和醫(yī)務(wù)人員對VF型SVA進行安全的除顫。新近臨床研究修正了CPR時AEDs已儲存的胸部按壓的頻率和深度的相關(guān)信息，使之標準化。如果這種AEDs商品化，或許有一天它能夠使急救人員的CPR操作更為規(guī)范。AHA、美國國家心肺血液研究所（NHLBI）和一些AED制造商共同進行的一項大型前瞻性隨機試驗（LOE1）發(fā)現(xiàn)，與早期EMS和早期CPR所提供的程序相比，以公眾設(shè)施為靶向的非專業(yè)急救人員CPR+AED使院外VF型SCA病人的存活率成倍的增加。美國前總統(tǒng)克林頓致全美電臺講話——2000,5,21

今天我很高興地告訴大家一種用于挽救成千上萬人們生命的新方法，它使那些受害于最大殺手——心臟驟停的人劫后余生。每一天，僅僅一天，就有600多名美國人死于心臟驟停。...

感謝有了一種叫自動體外除顫器的新設(shè)備，簡稱AED。...

如果全國人民共同努力將AED裝備到飛機，辦公樓以及其他主要的場所，僅一年我們將能夠挽救20，000多人的生命。...12特殊情況的復(fù)蘇（1）淹溺淹溺所引起的死亡是可以避免的。淹溺所引起缺氧的時間和嚴重程度是其轉(zhuǎn)歸最重要的決定因素。復(fù)蘇者應(yīng)該將沒有反應(yīng)的受害者脫離水中，立即進行CPR，尤其是人工呼吸。在對任何年齡的溺水者進行復(fù)蘇，都應(yīng)啟動EMS系統(tǒng)前進行5個周期的CPR（大約2分鐘）。由經(jīng)過訓(xùn)練的救助者在水中進行口對口人工呼吸是有益的。在水中實施胸外按壓比較難，可能沒有益處，并且可能導(dǎo)致救助者和受害者受傷。沒有證據(jù)表明水能成為梗阻氣道的異物。對淹溺者不需要進行氣道異物梗阻的手法手法，因為這樣并不必要，還可能導(dǎo)致?lián)p傷，嘔吐和誤吸以及延遲CPR。救助者應(yīng)該盡快將受害者脫離水中，盡可能迅速的開始復(fù)蘇。只有少數(shù)有外傷的臨床體征，如酒精中毒或有跳水，滑水經(jīng)歷的受害者有“可能脊柱受傷”需要進行救治，盡可能平穩(wěn)和固定頸椎和胸椎。（2）低溫失去反應(yīng)的患者如果伴有低溫，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該評價呼吸以確認是否有呼吸停止，觀察脈搏30至45秒以確定是否有心跳驟?；驀乐氐男膭舆^緩，因為低溫到達一定程度可以引起上述現(xiàn)象。如果患者沒有呼吸，立即開始人工呼吸。如果患者沒有脈搏，立即開始胸外按壓。不要等待患者體溫恢復(fù)在開始CPR。為了防止熱量進一步丟失，可以除去其潮濕的衣物；把患者與風(fēng)，熱或者寒冷環(huán)境隔離；如果可能，可以使用溫暖濕化的氧氣進行人工呼吸。避免為了轉(zhuǎn)運到醫(yī)院而暴力搬動和轉(zhuǎn)運患者。如果發(fā)現(xiàn)了室顫，急救人員可以與非低溫的心跳驟停患者相同除顫處理。如果發(fā)現(xiàn)低溫患者心跳驟停，應(yīng)進行持續(xù)的復(fù)蘇直至患者得到專業(yè)人員接手受評估。如果在院外發(fā)生，可以采用被動取暖直至自主體溫升高（推薦級別未確定）。（3）氣道異物梗阻（窒息）氣道異物梗阻（FBAO）引起的死亡并不常見，而且可以防止死亡。多數(shù)報道的成人FBAO病例的原因是食物，在進餐中發(fā)生。多數(shù)報道的嬰幼兒和兒童窒息病例發(fā)生在進餐或玩耍期間，多有父母或兒童看護人在場。窒息通常會被目擊，救助通常在受害者仍有反應(yīng)的時候開始。氣道異物梗阻的識別因為氣道異物梗阻的識別是其關(guān)規(guī)的關(guān)鍵，所以重要的是與其他情況的鑒別，如昏迷，心臟時間，癲癇或其他可能引起突然呼吸抑制，紫紺或意識喪失的情況。異物可能引起或輕或重的氣道梗阻。救助者應(yīng)該在窒息患者出現(xiàn)嚴重氣道梗阻癥狀的時候采取措施。這些癥狀包括低氣體交換和呼吸費力，例如無聲的咳嗽，紫紺，或無法說話與呼吸。患者可能會抓住脖子，努力表明窒息的體征。應(yīng)該立刻詢問，“你嗆咳了嗎？”。如果患者點頭指示“是”但是不說話，這就非常有可能是嚴重的氣道梗阻氣道異物梗阻的清除當(dāng)氣道異物引起嚴重的氣道梗阻癥狀是，救助者必須立刻清楚異物。如果為輕微的梗阻，患者用力的咳嗽，那么不要對患者的自主咳嗽和呼吸進行干預(yù)。如果梗阻的癥狀嚴重應(yīng)該嘗試清除異物：咳嗽變得安靜，呼吸困難加重并伴有喘鳴，患者開始失去反應(yīng)。如果患者出現(xiàn)呼吸困難，立刻啟動EMS系統(tǒng)。聯(lián)合使用用力扣背，腹部沖擊和胸部沖擊的成功率比較高些。盡管在成人和1歲以上兒童的清醒患者通過用力叩背，腹部沖擊和胸部沖擊可以方便和有效的解除氣道異物梗阻，我們推薦采用簡易的腹部沖擊法用于快速的解決氣