藥物與急性腎損傷

與急性腎損傷(AKI)藥物

1編輯ppt褚沛，主任醫(yī)師、副教授蘭州大學(xué)第一醫(yī)院門診部主任蘭州大學(xué)第一醫(yī)院急診科主任〔兼〕蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室主任〔兼〕中共蘭州大學(xué)第一醫(yī)院第六黨支部組織委員〔兼〕蘭州大學(xué)第一醫(yī)院第六分工會主席〔兼〕中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會常務(wù)委員中國毒理學(xué)會中毒與救治專業(yè)委員會委員中國醫(yī)院協(xié)會門急診管理專業(yè)委員會委員中國人道救援醫(yī)學(xué)學(xué)會委員中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會災(zāi)難學(xué)組委員中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會中毒學(xué)組委員?臨床急診雜志?編委會委員甘肅省醫(yī)院協(xié)會急救中心〔站〕管理專業(yè)委員會副主任委員甘肅省醫(yī)院協(xié)會門急診管理專業(yè)委員會副主任委員甘肅省健康促進(jìn)與教育協(xié)會理事甘肅省首批健康教育巡講專家甘肅省醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)斐蓡T甘肅省政府采購評審專家蘭州市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)斐蓡T…2編輯ppt3編輯ppt4編輯ppt5編輯ppt6編輯ppt7編輯ppt8編輯ppt急性腎損傷〔acutekidneyinjury，AKI〕是一種臨床常見的危急重癥。2004年，來自美國腎臟病協(xié)會(ASN)、國際腎臟病協(xié)會(ISN)、急性透析質(zhì)量建議小組(ADQI)和歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(ESICM)的腎臟病和急救醫(yī)學(xué)專家成立了急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)工作組(acutekidneyinjurynetwork，AKIN)，并在2005年9月在阿姆斯特丹舉行了第一次會議，提出采用AKI替代急性腎衰竭(acuterenalfailure，ARF)。9編輯ppt近年來，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，臨床用藥品種不斷增多，社會老齡化及藥物不標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用及腫瘤的發(fā)病率日漸升高，有創(chuàng)檢查及高難介入手術(shù)開展增多，藥物所致急性腎損傷(AKI)的發(fā)生率呈上升趨勢，已成為導(dǎo)致AKI的重要原因之一。不同種類藥物的藥理作用及其致腎臟損害機(jī)制各不相同，其臨床表現(xiàn)亦多種多樣，并缺乏特異性，加上腎臟本身有很大的代償功能，使許多藥物性腎損害早期難以被發(fā)現(xiàn)而延誤診治，最終造成不可逆的腎損傷，甚至死亡。10編輯ppt一、AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，血肌酐和尿質(zhì)量仍是診斷AKI唯一可靠的檢測指標(biāo)，也是AKI分期的依據(jù)。根據(jù)2005年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)：腎功能的突然減退〔在48h內(nèi)〕。表現(xiàn)為血肌酐升高絕對值≥0.3mg/dL〔≥26.4mmol/L〕；或血肌酐較根底值升高≥50%；或尿量減少[尿量＜0.5mL/(kg.h)，時間超過6h]。但是，血肌酐并非敏感指標(biāo)，從血肌酐的代謝及分布來看，血肌酐不僅反映腎小球濾過率〔GFR〕，還受到其分布及排泌等綜合作用的影響。尿量更易受到容量狀態(tài)、藥物等非腎臟因素的影響。11編輯ppt二、藥物所致AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)①有明確的用藥史；②用藥后14d內(nèi)發(fā)生腎功能減退，到達(dá)AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)；③腎臟大小正?；蛟龃?。12編輯ppt三、腎毒性藥物種類導(dǎo)致AKI的藥物有多種，幾乎覆蓋臨床所有常用藥物。近年對國內(nèi)藥物不良反響資料的分析顯示，導(dǎo)致腎損傷最常見的藥物仍為抗感染藥物，約占39%～54%，幾乎所有類別的抗感染藥物均可能損傷腎臟，值得引起臨床的高度重視。13編輯ppt造影劑腎病在藥物所致急性腎損傷中排名第二位，其他可引起腎損傷的藥物尚有如非甾體類消炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrug,NSAID)藥物、化療藥物、含馬兜鈴酸類的草藥、免疫抑制劑〔環(huán)孢素A、FK506〕及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotesionconvertingenzymeinhibitors，ACEI)等。14編輯ppt四、易發(fā)因素低血容量、老齡、糖尿病、多種藥物聯(lián)合應(yīng)用、或根底腎功能損害者。腎臟是人體中血流豐富，氧耗量較大的臟器之一，一方面通過產(chǎn)生尿液將每天的代謝產(chǎn)物及藥物排出體外，另一方面它又成為藥物損傷的主要靶器官。依據(jù)急性腎損傷(AKI)的新診斷標(biāo)準(zhǔn)，已有報道藥物毒性導(dǎo)致AKI的發(fā)病率占AKI總發(fā)病率的8%～60%不等，而死亡率更是高達(dá)60.3%。15編輯ppt藥物所致AKI可發(fā)生在各年齡階段，以中老年多見。這與40歲以后腎血流量逐漸降低，肌酐去除率逐漸下降，腎小管因老化而出現(xiàn)上皮細(xì)胞脂肪變性及萎縮，基膜增厚等腎臟本身的生理變化，以及中老年人常存在某些根底疾病如糖尿病、高血壓、心功能不全等有關(guān)。原有腎損傷、糖尿病合并腎功能不全、心功能不全(Ⅲ～Ⅳ級)、高膽固醇血癥、造影劑劑量、高齡等均為造影劑急性腎損傷的主要危險因素，當(dāng)患者同時存在3個或3個以上危險因素時，造影劑急性腎損傷的發(fā)病率幾乎為100%。16編輯ppt另外，脫水、低血容量、低白蛋白血癥、高血壓、低血壓、非甾體類抗炎藥或其它潛在腎毒性藥物的使用等均為造影劑急性腎損傷的可能危險因素。17編輯ppt五、損傷機(jī)制各種藥物所致AKI的機(jī)制有所不同，但多通過以下機(jī)制:①直接損傷腎小管上皮細(xì)胞，造成急性腎小管壞死，如氨基糖苷類抗生素、兩性霉素B和萬古霉素等；②通過變態(tài)反響造成急性間質(zhì)性腎炎，如青霉素類、頭孢類抗生素、NSAID、環(huán)丙沙星、利福平等；③通過影響腎臟血流動力學(xué)致病，如ACEI/ARB、NSAID、血管升壓藥和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑如環(huán)孢素等；18編輯ppt④滲透性腎病，高滲造影劑、靜脈免疫球蛋白(IVIG)、羥乙基淀粉等；⑤藥物原型或代謝產(chǎn)物造成腎內(nèi)梗阻，如抗病毒藥物阿昔洛韋、印地那韋和替諾福韋等。值得注意的是，某些藥物可以通過以上多種機(jī)制損傷腎臟。此外，當(dāng)兩種以上腎毒性藥物聯(lián)合使用時，也可通過多種機(jī)制造成AKI。19編輯ppt六、藥物致AKI患者的病理特點(diǎn)急性腎小管壞死(ATN)合并腎小球腎炎(GN)，急性間質(zhì)性腎炎(AIN)，AIN合并GN，ATN，急性腎小管間質(zhì)性腎炎(ATIN)。

20編輯ppt七、臨床表現(xiàn)藥物所致AKI的臨床表現(xiàn)多樣，程度輕重不一，輕者僅表現(xiàn)為一過性鏡下血尿、蛋白尿和肌酐輕度升高，重者可以發(fā)生無尿、代謝紊亂和心功能衰竭，需要腎臟替代治療，甚至導(dǎo)致死亡。21編輯ppt八、腎活檢檢查對藥物所致AKI，特別是臨床推測其病因為急性腎小管壞死(ATN)時，并不強(qiáng)調(diào)均需行腎臟活組織檢查。但對臨床提示可能存在腎小球病變或急性腎小管間質(zhì)性腎炎(ATIN)時應(yīng)考慮行腎臟活組織檢查，以期盡早明確病因和及時治療。22編輯ppt九、治療首先停用腎毒性藥物，水化、抗氧化及促進(jìn)上皮修復(fù)等對癥治療。對急性間質(zhì)性腎炎(AIN)患者采取短期中等量激素(潑尼松0.5～0.8mg/kg)治療，合并腎小球病變按腎小球腎炎治療方案應(yīng)用激素或免疫抑制劑治療。23編輯ppt對無尿、肌酐升高明顯、水負(fù)荷過重、急性心功能不全、嚴(yán)重酸中毒、代謝紊亂等采取血液凈化治療，根據(jù)患者情況選用間歇性血液透析或持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)。藥物所致AKI經(jīng)積極治療，可以治愈，但預(yù)防重于治療。24編輯ppt十、預(yù)防提高臨床醫(yī)師對各種藥物性腎損害的認(rèn)識，正確合理用藥，做到積極預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)藥物所致AKI。對于高?；颊?高齡、伴有根底疾病、原有腎功能不全等)，用藥前應(yīng)該評估腎功能，根據(jù)GFR水平調(diào)整用藥劑量；其次，應(yīng)防止聯(lián)合應(yīng)用多種腎毒性藥物。25編輯ppt嚴(yán)格按照適應(yīng)證和用藥原那么給藥，防止濫用抗生素，氨基糖苷類抗生素應(yīng)一日單劑給藥，選用藥物腎毒性小的異構(gòu)體(如兩性霉素B脂質(zhì)體)等，同時應(yīng)重視中草藥的腎毒性，不可濫用。使用造影劑前后應(yīng)充分水化、堿化，改善機(jī)體全身情況，防止大劑量或頻繁應(yīng)用造影劑。26編輯p