第四章六經(jīng)辨證

第四章六經(jīng)辨證

第一節(jié)概述Backtoschool學(xué)習(xí)要求：1、掌握六經(jīng)的概念，了解六經(jīng)辨證的源流。2、掌握六經(jīng)病的傳變規(guī)律。3、熟悉六經(jīng)病的治則。Backtoscool二、六經(jīng)的概念六經(jīng)太陽(yáng)陽(yáng)明厥陰少陰少陽(yáng)太陰太陽(yáng)－－三陽(yáng)陽(yáng)明－－二陽(yáng)少陽(yáng)－－一陽(yáng)太陰－－三陰少陰－－二陰厥陰－－一陰三、六經(jīng)辨證的概念用六經(jīng)來(lái)概括臟腑、經(jīng)絡(luò)生理病理變化及氣化功能，并以此來(lái)解釋病位、病性、傳變及立法處方等問題的辨證方法。四、六經(jīng)病的傳變規(guī)律傳變－－疾病動(dòng)態(tài)變化的反映傳：指病情循著一定的趨向發(fā)展。變：指病情在某些情況下不循一般規(guī)律而發(fā)生性質(zhì)的改變。（一）傳變條件正氣的盛衰感邪的輕重治療的當(dāng)否（二）傳變類型循經(jīng)傳：太陽(yáng)→少陽(yáng)→陽(yáng)明表里傳：相互表里的兩經(jīng)之間的傳變。例如：太陽(yáng)→少陰。（三）發(fā)病形式合病并病直中

1、合病指兩經(jīng)或三經(jīng)同時(shí)發(fā)病，無(wú)先后次第之分。如太陽(yáng)少陽(yáng)合病、陽(yáng)明少陽(yáng)合病、三陽(yáng)合病。

2、并病指一經(jīng)的病證未罷，而又出現(xiàn)一經(jīng)病證者。如太陽(yáng)少陽(yáng)并病、太陽(yáng)陽(yáng)明并病、少陽(yáng)與陽(yáng)明并病。合病、并病僅限于三陽(yáng)經(jīng)。

注意

3、直中指病邪不經(jīng)太陽(yáng)初期及三陽(yáng)階段，直接進(jìn)入三陰經(jīng)的一種發(fā)病方式。主要由于正氣內(nèi)虛，無(wú)力抗邪引起。五、六經(jīng)病的本證、兼證（一）本證又稱主證，是占主導(dǎo)地位的證候，是辨證的依據(jù)。如太陽(yáng)中風(fēng)本證。（二）兼證

在主證基礎(chǔ)上的兼見證候。如在太陽(yáng)中風(fēng)本證基礎(chǔ)上出現(xiàn)的桂枝加厚樸杏子湯證。六、六經(jīng)病的治則治則

扶正祛邪扶陽(yáng)氣保胃氣存津液第二節(jié)太陽(yáng)病辨證學(xué)習(xí)要求：

1、掌握太陽(yáng)中風(fēng)本證及兼證、太陽(yáng)傷寒本證及兼證的辨治。

2、熟悉太陽(yáng)表郁輕證的辨治。

3、了解太陽(yáng)溫病的概念。

4、掌握太陽(yáng)蓄水證的辨治，熟悉太陽(yáng)蓄血證的辨治。概論太陽(yáng)病病位足太陽(yáng)膀胱經(jīng)足太陽(yáng)膀胱腑手太陰肺臟三、性質(zhì)、治法表寒證辛溫解表

3、太陽(yáng)病轉(zhuǎn)歸痊愈傳經(jīng)變證一、太陽(yáng)病提綱第1條：

“太陽(yáng)之為病，脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！?一)病因病機(jī)風(fēng)寒邪氣——營(yíng)衛(wèi)失和

(二)辨證要點(diǎn)1、脈浮乃正氣抗邪于表，氣血充盛于肌表所致。浮脈為表證之主脈。

2、頭項(xiàng)強(qiáng)痛太陽(yáng)病的定位性癥狀。風(fēng)寒襲入太陽(yáng)經(jīng)絡(luò)所致。

3、惡寒衛(wèi)失溫煦表證主癥本條為何未提發(fā)熱？原因有二：

1、三陽(yáng)病都有發(fā)熱，非太陽(yáng)獨(dú)有。

2、發(fā)熱有早晚。（第3條）二、太陽(yáng)中風(fēng)兼證藥后護(hù)理治則方藥病因病機(jī)臨床表現(xiàn)概念中風(fēng)（一）概念第2條：太陽(yáng)病，發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者，名為中風(fēng)。（二）病因病機(jī)1、病因－－風(fēng)寒邪氣風(fēng)邪的致病特點(diǎn)

2、病機(jī)風(fēng)寒外束，衛(wèi)失固密，營(yíng)陰外泄（三）臨床表現(xiàn)脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、惡寒發(fā)熱、汗出、脈緩鼻鳴、干嘔太陽(yáng)中風(fēng)證1212（四）治則方藥治則解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)方藥（第12條）

桂枝湯

(五)服法與護(hù)理服法護(hù)理喝熱粥助藥力溫覆取微汗獲效停藥不效繼服藥后禁忌

右五味，呋咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑；若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡；若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。臨床運(yùn)用1.太陽(yáng)中風(fēng)證2.對(duì)癥用藥——“桂枝四癥”第13條：

太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。（六）兼證太陽(yáng)中風(fēng)兼證，即是在典型太陽(yáng)表虛證的基礎(chǔ)上，兼有其他次要病機(jī)。由于其病證的核心是太陽(yáng)中風(fēng)證，病機(jī)以衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱為主導(dǎo)，故其治療仍以解肌祛風(fēng)為基礎(chǔ)，而對(duì)兼夾病證予以加減用藥。桂枝加葛根湯證桂枝加厚樸杏子湯證桂枝加附子湯證桂枝去芍藥湯證桂枝新加湯證1、桂枝加葛根湯證第14條：太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。

項(xiàng)背強(qiáng)幾幾：項(xiàng)背強(qiáng)急，俯仰不能自如。太陽(yáng)病提綱即有頭項(xiàng)強(qiáng)痛之癥。本條不僅項(xiàng)強(qiáng)，且連及背部。病機(jī)太陽(yáng)中風(fēng)經(jīng)輸不利治則：解肌祛風(fēng)

升津輸經(jīng)方藥：桂枝加葛根湯

（桂枝湯＋葛根）

2、桂枝加厚樸、杏子湯證第18條第43條第18條：

喘家作桂枝湯，加厚樸、杏子佳。喘家－－素有喘疾之人第43條：太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。

下之誤治喘邪氣陷肺肺失宣肅治則：解肌祛風(fēng)，降氣平喘方藥：桂枝加厚樸、杏子湯

3、桂枝加附子湯證第20條：太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。太陽(yáng)病發(fā)汗（汗出太過）汗漏不止四肢微急，難以屈伸小便難化源不足傷陽(yáng)筋脈失養(yǎng)傷陰失于滋養(yǎng)傷表陽(yáng)治則：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫經(jīng)固表方藥：桂枝加附子湯為何未加養(yǎng)陰藥？

方中取附子，以固少陰之陽(yáng)，固陽(yáng)即所以止汗，止汗即所以救液?！愋迗@太少兩感證有汗時(shí)也可用太陽(yáng)，少陰4、桂枝去芍藥湯證第21條：太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。誤下表邪欲陷，胸陽(yáng)損傷，脈促胸滿胸陽(yáng)不振病機(jī)：表邪欲陷，胸陽(yáng)不振治則：解肌祛風(fēng)，宣通胸陽(yáng)方藥：桂枝去芍藥湯。芍藥酸斂陰柔之品，用之有礙陽(yáng)氣布散，故去之。第22條：若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。上癥狀+脈微惡寒表邪欲陷陽(yáng)氣損傷解肌祛風(fēng)溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)桂枝去芍藥加附子湯陽(yáng)氣損傷的程度較甚，加辛熱之附子溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)

5、桂枝新加湯第62條：發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩、人參三兩新加湯主之。病因－－發(fā)汗太過，氣陰兩傷現(xiàn)癥－－惡風(fēng)、發(fā)熱；

身疼痛脈沉遲辨證要點(diǎn)治則解肌祛風(fēng)，補(bǔ)益氣營(yíng)方藥桂枝新加湯（芍藥、生姜加量，加人參）桂枝加葛根湯證桂枝加厚樸杏子湯證桂枝加附子湯證桂枝去芍藥湯證桂枝新加湯證項(xiàng)背強(qiáng)幾幾咳、喘汗漏不止脈促、胸悶身疼痛、脈沉遲三、太陽(yáng)傷寒臨床應(yīng)用治則方藥鑒別診斷病因病機(jī)臨床表現(xiàn)概念傷寒（一）概念第3條：太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒。（二）病因病機(jī)1、病因－－風(fēng)寒邪氣寒邪的致病特點(diǎn)易傷陽(yáng)氣寒性收引寒性凝滯

2、病機(jī)寒邪對(duì)衛(wèi)氣的影響腠理開合具體而言即腠理合而不開風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽(yáng)閉遏，營(yíng)陰郁滯傷寒表實(shí)證第35條：太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。麻黃八癥（三）臨床表現(xiàn)

(四)鑒別診斷中風(fēng)表虛證發(fā)熱、惡風(fēng)、頭項(xiàng)強(qiáng)痛脈浮汗出，脈緩無(wú)汗，脈緊體質(zhì)風(fēng)寒外束衛(wèi)失固密營(yíng)陰外泄風(fēng)寒外束衛(wèi)陽(yáng)閉遏營(yíng)陰郁滯傷寒表實(shí)證脈癥病機(jī)（五）治則方藥治則辛溫發(fā)汗，宣肺平喘方藥（第35條）

麻黃湯服后覆取微汗不須喝粥

(八)麻黃湯禁例體質(zhì)咽喉干燥里有寒脈象尺中遲者尺中脈微陰津不足榮氣不足，血少故也中陽(yáng)不足里虛病史淋家下焦有熱，津液素虛瘡家衄家亡血家汗家營(yíng)血虧虛氣血俱虛陽(yáng)虛液損（七）兼證

1、葛根湯證第31條第32條第31條：太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)者，葛根湯主之。定位性癥狀第32條：太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之。腹瀉辨證要點(diǎn)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、無(wú)汗或下利病因病機(jī)：風(fēng)寒束表，內(nèi)迫陽(yáng)明治則方藥：發(fā)汗散寒，升津舒經(jīng)，升清止利

太陽(yáng)傷寒證＋項(xiàng)背強(qiáng)幾幾

×麻黃湯＋葛根

√桂枝湯＋葛根＋麻黃？

2、大青龍湯證第38條第39條第38條：太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。麻黃湯證？辨證要點(diǎn)發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗、煩燥病因病機(jī)：風(fēng)寒束表，內(nèi)有郁熱治則方藥：大青龍湯右七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽(yáng)遂虛，惡風(fēng)煩躁，不得眠也。按語(yǔ)：大青龍證與麻黃證表實(shí)雖同，而煩躁一證為麻黃證所不備也，此內(nèi)有郁熱之象，治宜解表同時(shí)兼清其里。麻黃湯有發(fā)汗之用而無(wú)清里之功，用之不惟不切病情，反增內(nèi)熱，故煩躁益甚，當(dāng)以大青龍湯發(fā)表清里，待龍騰雨降，郁熱頓除，則煩躁自解。

注意

3、小青龍湯證第40條：

傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?？?、喘、發(fā)熱，惡寒、無(wú)汗辨證要點(diǎn)病因病機(jī)：

風(fēng)寒束表，水飲內(nèi)停治則方藥：辛溫解表，溫化水飲。小青龍湯表里同治大青龍湯小青龍湯發(fā)熱惡風(fēng)寒無(wú)汗病機(jī)脈癥治法寒閉肌表，陽(yáng)熱內(nèi)郁寒閉肌表，水飲內(nèi)停煩躁咳、喘發(fā)汗解表，兼清郁熱發(fā)汗解表，溫化水飲四、太陽(yáng)表郁1、概念2、臨床表現(xiàn)3、辨證要點(diǎn)4、病因病機(jī)5、治則方藥6、鑒別（一）概念由于太陽(yáng)病日久不愈，正邪持續(xù)交爭(zhēng)于肌表的一種病證，稱為太陽(yáng)病輕證。（二）證候類型1、桂枝麻黃各半湯2、桂枝二麻黃一湯3、桂枝二越婢一湯1、桂枝麻黃各半湯第23條：

太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。.......面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。病因病機(jī)：日久邪微，邪郁肌表治則：辛溫輕劑，小發(fā)其汗。桂枝麻黃各半湯（取桂、麻各1/3劑量）

2．桂枝二麻黃一湯第25條：服桂枝湯，大汗出......若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。病因病機(jī)：日久邪微，表郁更輕治則：辛溫輕劑，微發(fā)其汗桂枝二麻黃一湯證（取桂5/12，麻2/9劑量）。

3、桂枝二越婢一湯第27條：太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少。脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗。宜桂枝二越婢一湯。病因病機(jī)：表郁邪微，兼有里熱治則：

微發(fā)其汗，兼清里熱。桂枝二越婢一湯

（取桂1/4，越婢湯1/8劑量）越