影響血液及造血系統(tǒng)藥

影響血液及造血系統(tǒng)藥肝素(heparin)[藥理作用]機制：激活抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ），從而抑制多種凝血因子活性。

特點：1、抗凝作用強大而迅速。2、體內體外均有抗凝作用。3、對已形成的血栓無溶解作用。肝素(heparin)[臨床應用]1、血栓栓塞性疾?。耗芊乐寡ㄐ纬膳c擴大，如深靜脈血栓，腦栓塞，心肌梗塞等。2、彌漫性血管內凝血（DIC）早期：凝血，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原后期：低凝期，繼發(fā)性出血。肝素應在DIC的早期應用，禁用于低凝期。3、其它：心血管手術、心導管檢查、血液透析等時的抗凝。肝素(heparin)[不良反應]1、自發(fā)性出血：過量易引起自發(fā)性出血，用魚精蛋白解救，1mg魚精蛋白可中和100單位肝素。2、過敏反應3、其它：可發(fā)生血小板減少，長期應用可引起骨質疏松和自發(fā)性骨折，孕婦可引起早產(chǎn)及胎兒死亡。肝素(heparin)低分子量肝素（low-molecular-weightheparins,LMWHs）

本類藥物是肝素經(jīng)化學或酶法解聚的小分子片段。1、常用藥物：替地肝素(tedelparin)依諾肝素(enoxaparin)2、作用特點（1）選擇性高，抗凝血因子Ⅹa活性強（2）抗凝作用強（3）半衰期較長，每日只需皮下注射1次（4）對凝血因子Ⅱ影響小，不易引起出血。本類藥物有逐漸取代普通肝素用于血栓栓塞性疾病的防治，尤其是預防。香豆素類1、常用藥物華法令（芐丙酮香豆素，warfarin）雙香豆素(dicoumarol)新抗凝（醋硝香豆素，acenocoumarol）香豆素類2、體內過程：口服易吸收，與血漿蛋白結合率高。3、藥理作用

機制：化學結構與維生素K相似，在肝中競爭性拮抗維生素K的作用，從而抑制有活性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。

作用特點（1）作用緩慢、持久，對已合成的凝血因子無對抗作用（2）無溶栓作用（3）體外無抗凝作用香豆素類香豆素類4、用途：防治血栓栓塞性疾病5、不良反應：過量引起自發(fā)性出血，可用維生素K對抗。香豆素類6、相互作用（1）阿司匹林、口服降血糖藥等血漿蛋白結合率高的藥物，與香豆素類合用，可使后者游離型增加，阿司匹林還可與其發(fā)生藥理協(xié)同作用。（2）肝藥酶誘導劑可加速香豆素類的代謝，抗凝作用減弱；反之，肝藥酶抑制劑可抑制香豆素類的代謝，抗凝作用增強。（3）各種原因所致的維生素K缺乏，可使本類藥物作用增強。枸櫞酸鈉(sodiumcitrate)

1、作用與用途：枸櫞酸根離子與血漿中的Ca2+形成難解離的可溶性絡合物，使血中游離Ca2+濃度降低而發(fā)揮抗凝作用。2、不良反應：大量輸血或輸入速度太快，可使血中游離Ca2+濃度降低導致手足抽搐，尤其是新生兒及幼兒容易發(fā)生，必要時用鈣鹽防治。水蛭素水蛭素是水蛭唾液中的抗凝成分，具有直接抑制凝血酶的作用，從而抑制纖維蛋白的聚集。§26-2抗血小板藥噻氯匹啶（抵克立得，ticlopidine）為強效抑制血小板聚集藥。能抑制ADP、花生四烯酸、膠原、凝血酶和血小板活化因子等所引起的血小板聚集和釋放，防止血栓形成和發(fā)展?？裳娱L出血時間。臨床用于預防急性心肌梗死、腦缺血性疾病及冠狀動脈栓塞性疾病。不良反應主要為胃腸道反應和出血，偶可引起骨髓抑制。雙嘧達莫（潘生丁，dipyridamole）能抑制血小板聚集。機制為①抑制磷酸二酯酶，從而抑制cAMP的降解；②抑制腺苷的攝取，激活腺苷環(huán)化酶，使cAMP合成增加。臨床用于防治血栓栓塞性疾病?！?6-3纖維蛋白溶解藥鏈激酶（streptokinase,SK，溶栓酶）1、作用和用途：

機制：使纖溶酶原激活因子的前體活化為激活因子，激活因子使纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶，降解纖維蛋白而溶解血栓。鏈激酶（streptokinase,SK，溶栓酶）

特點對新形成的血栓有溶解作用，對已機化的血栓（血栓形成超過6小時）則幾無溶解作用。

用途急性血栓栓塞性疾病，如急性心肌梗塞、肺栓塞等。鏈激酶（streptokinase,SK，溶栓酶）2、不良反應（1）自發(fā)性出血：較多見，一旦發(fā)生應注射纖維蛋白原、氨甲苯酸等。（2）過敏反應：本藥有抗原性，可引起皮疹、發(fā)熱，甚至過敏性休克。尿激酶(urokinase,UK)本品可直接激活纖溶酶原，溶解新鮮血栓。無抗原性，但價格昂貴，用于對鏈激酶過敏或耐藥者。§26-4促凝血藥一、促進凝血因子生成藥維生素K(vitaminK)1、來源：天然品VK1：存在于綠色植物中，如波菜VK2：由腸道細菌合成天然品為脂溶性，經(jīng)腸道吸收需膽汁協(xié)助。人工合成品：VK3、VK4，為水溶性，吸收無需膽汁協(xié)助。2、藥理作用：促進肝臟合成有活性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ3、臨床用途（1）防治維生素K缺乏引起的出血①阻塞性黃疸、膽瘺患者。②早產(chǎn)兒、新生兒出血③長期應用廣譜抗生素引起的出血（2）解痙止痛維生素K(vitaminK)4、不良反應（1）維生素K1靜注過快可出現(xiàn)面部潮紅、出汗、胸悶等，甚至有因血壓劇降而死亡者，故以肌注為宜。（2）較大劑量維生素K3、K4對新生兒、早產(chǎn)兒可發(fā)生溶血、高鐵血紅蛋白癥和腦核性黃疸；對少數(shù)特異質患者，可誘發(fā)溶血性貧血。維生素K(vitaminK)二、凝血因子制劑凝血酶原復合物三、抗纖維蛋白溶解藥氨甲苯酸（止血芳酸，對羧基芐胺，p-aminomethylbenzoicacid,PAMBA）1、作用：競爭性對抗纖溶酶原激活因子，使纖溶酶原不能轉變?yōu)槔w溶酶，大劑量還可直接抑制纖溶酶的活性。氨甲苯酸（止血芳酸，對羧基芐胺，p-aminomethylbenzoicacid,PAMBA）2、用途：纖溶亢進所致出血，如肺、肝、脾、甲狀腺、前列腺、子宮等手術時的異常出血及產(chǎn)后出血；也可用于鏈激酶、尿激酶過量所致的出血；DIC后期應用防止纖溶亢進引起的纖溶出血。3、不良反應：用量過大可促進血栓形成，誘發(fā)心肌梗死?！?6-5抗貧血藥鐵劑一、常用藥物硫酸亞鐵(ferroussulfate)富馬酸亞鐵(ferrousfumarate)葡萄糖酸亞鐵(ferrousgluconate)右旋糖酐鐵(irondextran)枸櫞酸鐵胺(ferricammoniumcitrate)鐵劑二、體內過程1、吸收（1）吸收形式：Fe2+（2）影響吸收因素◆胃酸、維生素C、果糖、半胱氨酸等還原性物質可促進鐵劑的吸收◆鈣、磷、鞣酸、四環(huán)素等可妨礙鐵劑的吸收2、轉運：Fe2+吸收入血后即被氧化成Fe3+，并與血中的轉鐵蛋白結合成血漿鐵，轉運到肝、脾、骨髓等部位。3、分布：65%鐵是以血紅蛋白形式經(jīng)血液循環(huán)分布到全身，25%~30%以鐵蛋白或含鐵血黃素形式貯存在肝、脾、骨髓中，其余5%鐵廣泛存在于肌紅蛋白、細胞內氧化還原酶中。4、排泄：主要通過腸粘膜細胞脫落，以及膽汁、尿液、汗液等排出。鐵劑鐵劑三、藥理作用：參與構成血紅蛋白、肌紅蛋白和含鐵的酶。四、臨床用途：缺鐵性貧血慢性失血（如鉤蟲病、痔瘡、月經(jīng)過多等）需鐵量增加（如兒童生長期、妊娠期等）吸收障礙（如慢性腹瀉、萎縮性胃炎等）鐵劑五、不良反應1、胃腸道反應2、急性中毒：小兒誤服1g以上。葉酸（folicacid）存在于肝、腎、酵母及綠葉蔬菜中。葉酸本身無活性，進入體內被還原和甲基化為具有活性的5-甲基四氫葉酸，進入細胞后作為甲基供給體，使維生素B12轉變成甲基維生素B12，而自身變?yōu)樗臍淙~酸。四氫葉酸作為一碳單位的傳遞體，參與嘌呤核苷酸和脫氧胸苷酸的合成，以及某些氨基酸的互變等。葉酸（folicacid）臨床用于治療巨幼紅細胞性貧血。對葉酸對抗劑甲氨喋呤、乙胺嘧啶、甲氧芐啶等所致的巨幼紅細胞性貧血，需用甲酰四氫葉酸鈣治療。對惡性貧血只能改變血象，不能改善神經(jīng)癥狀，需與維生素B12合用。維生素B12一、體內過程：口服維生素B12，需與“內因子”結合才可吸收。二、藥理作用1、參與葉酸循環(huán)利用2、有助于神經(jīng)髓鞘脂質的合成，維持有髓鞘神經(jīng)纖維功能。三、臨床用途：主要用于治療惡性貧血和巨幼紅細胞性貧血，還可用于神經(jīng)炎、神經(jīng)萎縮等。N5-甲酰四氫葉酸維生素B12

四氫葉酸甲基維生素B12

甲基維生素B12同型半胱氨酸

維生素B12甲硫氨酸

四氫葉酸絲氨酸

N5，10-甲烯四氫葉酸甘氨酸N5，10-甲烯四氫葉酸dUMP

二氫葉酸dTMP重組人促紅細胞生成素(recombinanthumanerythropoietin,rHuEPO)本品屬基因工程藥，與人體內源性促紅細胞生成素（EPO）的生物效應相同，能刺激紅系干細胞，促使紅系干細胞增殖、分化、成熟，使紅細胞數(shù)和血紅蛋白含量增加。主要用于慢性腎功能衰竭性貧血和晚期腎病所致的貧血。主要不良反應為血壓升高?！?6-7血容量擴充藥右旋糖酐（dextran）一、常用藥物：右旋糖酐70（中分子右旋糖酐）右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）右旋糖酐10（小分子右旋糖酐）右旋糖酐（dextran）二、作用和用途1、擴充血容量：右旋糖酐70和右旋糖酐40分子量較大，可提高血漿膠體滲透壓，用于低血容量性休克。2、抑制紅細胞和血小板聚集：右旋糖酐40和右旋糖酐10可降低血液粘滯度，防止血栓形成。臨床用于血栓栓塞性疾病及各種休克的輔助治療，也可用于DIC早期的治療。3、滲透性利尿：右旋糖酐10易經(jīng)腎排泄，使腎小管腔內滲透壓升高，水的重吸收減少而利尿。臨床用于防治急性腎功能衰竭。三、不良反應1、過敏反應2、用量過大易致出血右旋糖酐（dextran）教學目的

1、掌握抗凝血藥肝素和香豆素類的抗凝作用機制、特點、應用與不良反應；

2、掌握鐵制劑用于缺鐵性貧血時，其吸收的特點、影響吸收的因素、應用和不良反應；

3、掌握葉酸及維生素B12用于治療惡性貧血及其它巨幼紅細胞性貧血