多學科協(xié)作共同應對細菌耐藥

多學科協(xié)作共同應對細菌耐藥任南中南大學湘雅醫(yī)院感染控制中心湖南省醫(yī)院感染管理質量控制中心衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地2007年11月27日衛(wèi)生部黃潔夫副部長在北京與WHO代表簽約加入“全球患者安全聯盟倡議”！衛(wèi)生部承諾

五項行動預防和控制醫(yī)院感染重視預防和控制醫(yī)院感染的各項工作；在國家層面開展有利于感染控制的各項活動；不斷完善并實施預防和控制醫(yī)院感染的技術性標準，促進醫(yī)院感染管理的科學化、規(guī)范化；堅持預防為主。在世界衛(wèi)生組織的戰(zhàn)略框架下，廣泛推行行之有效的醫(yī)院感染預防措施，在加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生、血液安全、注射和免疫安全、診療和護理安全、環(huán)境衛(wèi)生與安全等方面注重醫(yī)院感染的預防工作；進一步加強國際交流與合作。與世界衛(wèi)生組織和世界各國共同協(xié)作，分享醫(yī)院感染防控的成功經驗和技術。世界衛(wèi)生組織于1986年向全球推薦的五類控制醫(yī)院感染的措施包括：消毒、隔離、無菌操作、合理使用抗菌藥物、監(jiān)測并通過監(jiān)測進行感染控制的效果評價。WHO遏制抗生素耐藥的全球戰(zhàn)略(1)

(2000年草案)抗生素耐藥是需要緊急采取行動的全球性問題給健康事業(yè)和經濟帶來更大負擔，是某些地區(qū)安全和政治穩(wěn)定的一個潛在威脅WHO遏制耐藥全球戰(zhàn)略減少耐藥問題對健康事業(yè)及其費用的影響延長現存藥物使用生命鼓勵發(fā)展新藥WHO遏制抗生素耐藥的全球戰(zhàn)略(2)執(zhí)行1998年世界衛(wèi)生大會決議改進措施以阻止感染和耐藥病原體傳播加強立法，禁止生產和流通領域的偽造抗生素禁止非正規(guī)市場和無處方出售抗生素減少抗生素在食用動物中的應用監(jiān)測抗生素使用量和使用模式以及控制措施的效果一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測三、預防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生。（二）嚴格實施隔離措施。（三）切實遵守無菌技術操作規(guī)程。（四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。四、加強抗菌藥物的合理應用五、加強對醫(yī)務人員的教育和培訓六、加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管細菌的主要耐藥機制外膜的通透性產生低親和力的受體產生鈍化酶或滅活酶主動外排系統(tǒng)新的耐藥細菌突變XX抗菌藥物耐藥性的出現敏感細菌耐藥細菌耐藥基因轉移耐藥菌株極少xx耐藥菌株為主抗生素暴露xxxxxxxxxx選擇抗菌藥物耐藥菌株抗生素選擇性壓力反映抗生素使用強度與耐藥菌株之間的宏觀關系美國每年抗生素處方1.6億份，用量25000噸，50%為動物、農業(yè)和水產養(yǎng)殖業(yè)使用在2.75億人口中，平均每100人處方抗生素30份，用量達4.1公斤。大約有半數用藥不合理甲氧西林耐藥金葡菌萬古霉素耐藥腸球菌非ICU患者ICU患者醫(yī)院感染病原菌的耐藥性Source:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System3rd頭孢菌素耐藥肺炎克雷伯菌氟喹諾酮類耐藥銅綠假單胞菌非ICU患者ICU患者醫(yī)院感染病原菌的耐藥性Source:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System耐藥菌所致ICU醫(yī)院感染的發(fā)生率:1999vs1994-98病原菌 #株數 %增加*

氟喹諾酮類耐藥銅綠假單胞菌 2657 49%3rd

頭孢菌素耐藥大腸埃希菌 1551 48%甲氧西林耐藥金葡菌 2546 40%萬古霉素耐藥腸球菌 4744 40%亞胺培南耐藥假單胞菌 1839 20%*耐藥菌株增加百分比Source:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System抗菌藥物耐藥性:

預防策略的關鍵合理應用阻斷傳播預防感染有效地診斷和治療病原菌抗菌藥物耐藥病原菌抗菌藥物耐藥應用抗菌藥物感染敏感病原菌預防感染醫(yī)院內肺炎泌尿道感染導管相關性血流感染手術部位感染。。。。。。有效的診斷和治療一、針對病原體治療病原菌培養(yǎng)針對最可能的病原菌及當地藥敏資料進行經驗治療根據培養(yǎng)及藥敏結果進行針對性病原治療重癥監(jiān)護患者不恰當抗菌藥物治療的情況Source:KollefM,etal:Chest1999;115:462-74社區(qū)感染醫(yī)院感染社區(qū)感染并發(fā)醫(yī)院感染不恰當抗菌藥物治療(n=655ICU感染患者)患者分組%不恰當治療17.1%34.3%45.2%48家臨床微生物實驗室藥敏試驗的準確性病原菌 準確性

甲氧西林耐藥金葡菌 100%萬古霉素耐藥屎腸球菌

100%氟喹諾酮類耐藥銅綠假單胞菌 100%紅霉素耐藥肺炎鏈球菌 97%碳青霉烯類耐藥粘質沙雷菌 75%產超廣譜β內酰胺酶肺炎克雷伯菌 42%Source:StewardCD,etal:DiagnMicrobiolInfectDis.2000;38:59-67有效地診斷和治療感染二、感染病專家和臨床藥學專家的參與可改善嚴重感染的預后合理應用抗菌藥物一、控制抗菌藥物應用

改善抗菌藥物應用的方法教育臨床醫(yī)生標準的抗菌藥物訂單藥品目錄限制審批制度藥房替換或轉換各科室藥物應用評估(DUE)交互式臨床醫(yī)生教育實行反饋制度以改善抗菌藥物處方模式計算機輔助醫(yī)囑錄入系統(tǒng)美國衛(wèi)生保健流行病學和傳染病學會預防耐藥聯合委員會《關于預防醫(yī)院抗菌藥物耐藥指導原則》(1997)優(yōu)化抗生素應用的戰(zhàn)略目標經驗性治療和預防應用要選擇最適宜的抗生素，按最佳療程使用通過教育和管理手段改進抗生素處方規(guī)范建立細菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測耐藥率變化及其影響制訂和實施單位或衛(wèi)生保健服務系統(tǒng)的指導原則，對重要抗菌藥物的應用提供指導檢測、報告和預防耐藥菌傳播的戰(zhàn)略目標開發(fā)耐藥快速檢測和報告系統(tǒng)開發(fā)能快速識別耐藥傾向的系統(tǒng)增加政策和操作程序的執(zhí)行力度，特別是洗手、屏障隔離和環(huán)境控制的措施將耐藥檢測、預防和控制措施作為醫(yī)院戰(zhàn)略目標的一部分，為這些計劃提供必要的資源制訂特殊的耐藥菌攜帶者的鑒定、住院、轉院、出院和再入院的管理計劃優(yōu)化抗生素應用、降低和預防耐藥的策略合理使用所有抗生素確定和執(zhí)行需要禁用、控制或限制使用的抗生素種類或品種抗生素輪換或循環(huán)使用(策略性換藥或抗生素干預策略)聯合用藥預防耐藥性產生ClinInfectDis1997;25:584限制抗生素使用減少耐藥菌的研究研究者 國家 目標病原菌 措施 結果Rahal等 美國 ESBLs-Kpne 全院限制CS ESBLs-Kpne↓ Imp用量↑ 耐Imp銅綠假單胞菌↑ 多產耐藥GNB↓Giamarellou等 希臘 G-菌 限制CS、FQ 受限制AB↓

其他：教育 不受限AB—

耐藥率↓Climo等 美國 耐克林霉素 限制克林霉素 艱難梭菌腹瀉↓ 艱難梭菌 克林霉素量↓ 克林霉素敏感性↑

AnnInternMed2001;134:298

AnnInternMed2001;134:298抗生素輪換使用減少耐藥菌的研究研究者 國家 動機 措施 結果Gerding等 美國 GNB耐GM↑ GM和KM輪用， GNB對GM敏感性↑ 周期12-51月， 持續(xù)10+年Dominguez等 美國 粒細胞減少患者 4種抗生素輪換 抗生素藥敏譜(-)，腸球 耐萬古腸球菌↑ 周期4-6月， 菌感染↑，粒細胞減 多耐藥GNB↑ 持續(xù)19月 少患者此策略可以使用Gruson等 法國 GNB對CAZ和 限制CAV和Cip VAP↓耐藥GNB↓ Cip耐藥率↑ 據每月藥敏資料， 不合理AB應用↓ 輪換使用不同藥物 作為經驗性治療抗生素干預策略減少耐藥的初步研究(1)報告者 耐藥 臨床 干預 結果Rice,LB 耐頭孢他啶 VA醫(yī)院 哌拉西林/ 9月間耐藥等(1996) 肺炎爆發(fā) 三唑巴坦取代 率減少75%Quale,J 耐糖肽類， VA醫(yī)院 減少頭孢噻肟、 8月間糞腸球等(1996) 糞腸球菌 克林、萬古應用 菌耐藥率降低 傳播 代之以哌拉西林 70% /三唑巴坦和 氨芐西林/舒巴坦抗生素干預策略減少耐藥的初步研究(2)報告者 耐藥 臨床 干預 結果Kollef,MH 耐藥GNB引起 SICU 環(huán)丙沙星取代 6月間GNB-VAP抗等(1997) 醫(yī)院感染傳播 頭孢他啶 生素耐藥率降低78% (敗血癥，肺炎)Mebis,J 頭孢他啶耐藥的 血液科 頭孢吡肟+阿

3年間腸桿菌屬和枸等(1998) 可誘導的腸桿菌 病房 米卡星取代頭 椽酸桿菌耐藥率減少 傳播 孢他啶

80%-100%Struelen,MJ 頭孢他啶和環(huán)丙 ICU 頭孢吡肟代 1年間腸桿菌耐藥減等(1998) 耐藥產氣腸桿菌 頭孢他啶和 少75%，產氣腸桿菌 傳播 環(huán)丙 耐藥減少10倍ClinMicrobInfect1999;5:s21抗生素應用與耐藥存在因果關系的證據抗生素用量的變化與耐藥率的變化平行(有例外)醫(yī)院內菌株耐藥率較社區(qū)獲得菌株的耐藥率高醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，耐藥菌感染患者先期抗生素應用顯著高于對照組抗生素療程越長，耐藥寄殖菌的可能性越大Shlaesetal.CID1997;25:584Cunha認為抗生素用量與耐藥性僅部分相關。抗生素使用越多越容易引起耐藥的概念并不完全有些抗生素即使應用不多也容易耐藥，如銅綠假單胞菌對CAZ和CIP耐藥即是如此；相反，有些抗生素即使應用較廣亦不易引起耐藥，如銅綠假單胞菌對于美羅培南和頭孢吡肟（馬斯平）即是抗生素使用時間的長短與耐藥率無關，如呋喃坦啶、多西環(huán)素。一般說一種抗生素廣泛使用后兩年內不發(fā)生耐藥，以后即使長期廣泛使用其耐藥的可能性亦很少MedClinNorthAm2000;84:1407DragofToday1998;34:107人群抗生素使用強度與選擇耐藥

的影響因素StuartLevy提出選擇耐藥“閾值”理論：個人與整個人群不同，不同人群之間也不同抗生素品種與細菌耐藥關系不盡一致。

-高耐藥可能性藥物—氨芐西林、慶大霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、亞胺培南、頭孢他啶低(無)耐藥可能性藥物—呋喃坦啶、哌拉西林、阿米卡星、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、頭孢吡肟（馬斯平）、美羅培南結論：抗生素使用導致耐藥的程度很難確定，不能根據抗生素的應用情況預測細菌對特定藥物的耐藥水平AnnInternMed2001;134:298MedClinNorthAm2001;85:43醫(yī)療機構預防抗菌藥物耐藥的策略通用的健康交流策略目的使臨床工作者/患者及其他人員認識到問題的嚴重性增強醫(yī)療保健機構抗菌藥物耐藥性不斷增高問題的意識激發(fā)其產生興趣并參與預防耐藥性的干預計劃計算機輔助醫(yī)囑錄入系統(tǒng)依據當地資料制訂計算機輔助決策系統(tǒng)7年期間62,759例患者接受抗菌藥物治療 1988 1994病例-綜合指數 1.7481 2.0520醫(yī)院病死率 3.65% 2.65%每例患者抗生素費用 $122.66 $51.90圍術期抗生素給藥時機恰當 40% 99.1%抗生素耐藥性穩(wěn)定藥物不良事件降低30%Source:PestotnikSL,etal:AnnInternMed1996;124:884-90合理應用抗菌藥物二、用本單位細菌耐藥情況指導臨床抗菌藥物使用不同人群中大腸埃希菌對氟喹諾酮類的耐藥率患者特征耐藥率%舊金山總院1996-1997

加強對多重耐藥菌的監(jiān)測耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）多重耐藥的非發(fā)酵菌。。。。。。（一）對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應將預警信息及時通報有關醫(yī)療機構和醫(yī)務人員。（二）對細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應該慎重經驗用藥。（三）對細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應該參照藥敏試驗結果用藥。（四）對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應該暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據細菌耐藥監(jiān)測結果再決定是否恢復臨床應用。合理應用抗菌藥物三、排除污染和定植解釋血培養(yǎng)“陽性”結果敗血癥:

不太可能

不肯定

很可能

金葡菌肺炎鏈球菌腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌白色念珠菌棒狀桿菌屬非-炭疽桿菌痤瘡丙酸桿菌凝固酶陰性葡萄球菌Source:KimSD,etal:InfectControlHospEpidemiol2000;21:213-7培養(yǎng)前的可能性危險因素人工裝置臨床證據培養(yǎng)后的可能性#陽性/#培養(yǎng)比較耐藥譜比較基因型合理應用抗菌藥物四、加強特殊抗菌藥物使用的管理（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；

（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；

（三）甘酰胺類抗菌藥物：替加環(huán)素；

（四）糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷；

（五）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑?！疤厥馐褂谩钡目咕幬飮栏裾莆张R床應用指征，專家會診同意，由具有高級職務醫(yī)師處方抗菌藥物短程療法治療ICU中新的肺部滲出

標準治療組 試驗治療組變量 (n=42) (n=39)方案 臨床醫(yī)生判斷 環(huán)丙沙星400mg (所有治療;18種藥物) (IVbidx3days)療程>3日 97% 28%抗菌藥物耐藥 35% 15%住院時間

平均/中位數 14.7/9days 9.4/4days病死率(30日) 31% 13% 抗菌藥物費用

平均/總計l $640/$16,004 $259/$6484預防傳播一、多重耐藥細菌感染或定植者的隔離預防和控制多重耐藥菌的傳播—隔離標準預防額外預防接觸隔離飛沫隔離空氣隔離標準預防的基本特點認定病人的血液、體液、分泌物，排泄物均具有傳染性，須進行隔離既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播強調雙向防護根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。對確診或可疑感染了多重耐藥菌感染病人，在進行標準預預防的基礎上，還應采用接觸傳播隔離預防。1、病人的隔離1）病人安置在單人隔離房間，無條件時可將同種病原體感染的病人安置于一室。2）限制病人的活動范圍。3）減少轉運，如必須轉運時，應盡量減少對其他病人和環(huán)境表面的污染。2、防護隔離1）進入隔離病室接觸病人包括接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物等物質時，應戴手套。2）離開隔離病室前，接觸污染物品后摘除手套，洗手和/或手消毒。3）進入病室，從事可能污染工作服的操作時，應穿隔離衣；離開病室前，脫下隔離衣，按要求懸掛，或使用一次性隔離衣，用后按醫(yī)療廢物管理要求進行處置。隔離室應有隔離標志，并限制人員的出入。預防傳播二、手衛(wèi)生無菌操作消毒滅菌耐藥菌增加的原因耐藥菌產生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播何時需要洗手接觸血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜、有破損的皮膚，及其污染的物品和環(huán)境后觸摸自己的臉部前離開病房、醫(yī)院或診室前脫去手套后接觸病人前后如果沒有明顯的污染，可以酒精擦手液替代洗手消毒液浸泡：錯誤的手消毒方法病區(qū)走廊

洗手池的設置洗手缺點人員依從性差手皮膚刺激比酒精擦手效果差花費時間長需要肥皂、水和毛巾干燥其他問題如滴水等維護:洗,干燥,