婦產(chǎn)科學(xué)子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病

第二十一章子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病

endometriosisandadenomyosis第一節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥第二節(jié)子宮腺肌病重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握掌握子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病地概念;掌握子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病地臨床表現(xiàn),診斷與治療。熟悉子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病地病因與病理;熟悉子宮內(nèi)膜異位癥地臨床分期。了解子宮內(nèi)膜異位癥地發(fā)病率及預(yù)防。子宮內(nèi)膜異位癥第一節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜組織（包括腺體與間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮以外地其它部位一八六零年德病理學(xué)家VonRokitansky首先描述生育期是高發(fā)時(shí)段發(fā)病率一零%～一五%,其七六%在二五～四五歲慢盆腔痛,痛經(jīng)患者發(fā)病率二零%～九零%,二五%～三五%不孕患者與本病有關(guān)五%～一五%婦科手術(shù)患者被發(fā)現(xiàn)有盆腔內(nèi)異癥病灶存在婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）臨床表現(xiàn)多樣組織學(xué)上良但有增生,浸潤(rùn),轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等"惡"行為,引起廣泛粘連生長(zhǎng)地激素依賴(lài)婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）病因?qū)W研究發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,主要有以下學(xué)說(shuō):種植學(xué)說(shuō)體腔上皮化生學(xué)說(shuō)誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制任何一種學(xué)說(shuō)都不能完全解釋內(nèi)異癥地發(fā)病機(jī)制婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）種植學(xué)說(shuō):一九二一年Sampson最早提出經(jīng)血逆流學(xué)說(shuō),其傳播途徑經(jīng)血逆流淋巴及靜脈播散醫(yī)源種植體腔上皮化生學(xué)說(shuō):該學(xué)說(shuō)由一九世紀(jì)著名病理學(xué)家RobertMeyer提出卵巢表面上皮,盆腔腹膜均由體腔上皮分化而來(lái)這些組織在一定地刺激條件下能被激活轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜樣組織僅有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)體腔上皮化生學(xué)說(shuō)地延伸未分化地腹膜組織在內(nèi)源因素誘導(dǎo)下,可發(fā)展成為子宮內(nèi)膜組織種植地內(nèi)膜可以釋放物質(zhì)誘導(dǎo)未分化地間充質(zhì)形成子宮內(nèi)膜異位組織在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí),而在類(lèi)尚無(wú)證據(jù)內(nèi)異癥地形成可能還與下列因素有關(guān)遺傳因素免疫與炎癥因素其它因素基本病理變化異位子宮內(nèi)膜隨激素地變化而周期出血病灶周?chē)w維組織增生,粘連,形成瘢痕或囊腫最終發(fā)展為大小不等地紫褐色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）常見(jiàn)盆腔內(nèi)異癥分類(lèi)卵巢型內(nèi)異癥卵巢最易被異位內(nèi)膜侵犯卵巢異位內(nèi)膜病灶分為兩種類(lèi)型微小病變型:早期病灶,淺表皮層地微小病灶典型病變型:皮質(zhì)內(nèi)地囊腫型病灶。如:"卵巢巧克力囊腫"婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）腹膜型內(nèi)異癥分布于盆腔腹膜與各臟器表面,以子宮骶骨韌帶,直腸子宮凹陷與子宮后壁下段漿膜最為常見(jiàn)。腹膜型內(nèi)異癥分為兩種類(lèi)型無(wú)色素沉著型:早期病變色素沉著型:典型地紫藍(lán)色或黑色異位結(jié)節(jié)婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥指病灶浸潤(rùn)深度≥五mm地內(nèi)異癥累及部位包括宮骶韌帶,直腸子宮凹陷,陰道穹窿,陰道直腸膈,直腸或者結(jié)腸壁等,也可侵犯至膀胱壁與輸尿管。其它部位地內(nèi)異癥瘢痕內(nèi)異癥:腹壁切口,會(huì)陰切口等遠(yuǎn)處內(nèi)異癥:肺,胸膜等婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）內(nèi)異癥病灶地特點(diǎn)病變廣泛,形態(tài)多樣,具侵襲與復(fù)發(fā)婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）子宮內(nèi)膜異位癥病灶婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）子宮內(nèi)膜異位癥病灶鏡下病理子宮內(nèi)膜組織（內(nèi)膜上皮+腺體+間質(zhì)）纖維素,紅細(xì)胞或含鐵血黃素典型內(nèi)膜組織可受到破壞婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）惡變文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率在一%左右,主要與卵巢型內(nèi)異癥有關(guān)內(nèi)異癥惡變地準(zhǔn)確發(fā)生率很可能被低估惡變地主要組織類(lèi)型為透明細(xì)胞癌與子宮內(nèi)膜樣癌發(fā)生機(jī)制尚未明確臨床表現(xiàn)婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）下腹痛與痛經(jīng)繼發(fā)痛經(jīng),行加重痛疼痛部位:下腹,腰骶及盆腔部痛經(jīng)不是內(nèi)異癥診斷地必需癥狀不孕盆腔微環(huán)境改變影響精卵結(jié)合及運(yùn)送免疫功能異常導(dǎo)致抗子宮內(nèi)膜抗體增加而破壞子宮內(nèi)膜功能卵巢功能異常導(dǎo)致排卵障礙與黃體形成不良卵巢,輸卵管周?chē)尺B影響受精卵運(yùn)輸婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）不適多見(jiàn)于直腸子宮陷凹有異位病灶,或因局部粘連使子宮后傾固定者時(shí)碰撞或子宮收縮上提而引起疼痛一般為深部痛,月經(jīng)來(lái)潮前痛最明顯月經(jīng)異常發(fā)生率:一五%～三零%經(jīng)量增多,經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)淋漓不盡或經(jīng)前期點(diǎn)滴出血可能與卵巢實(shí)質(zhì)病變,無(wú)排卵,黃體功能不足有關(guān)可能與合并有子宮腺肌病與子宮肌瘤有關(guān)其它癥狀體征卵巢異位囊腫較大時(shí),婦科檢查可捫及與子宮粘連地腫塊,囊腫破裂時(shí)腹膜刺激征陽(yáng)典型盆腔內(nèi)異癥雙合診檢查時(shí),可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定,直腸子宮陷凹,宮骶韌帶或子宮后壁下方可捫及觸痛結(jié)節(jié),一側(cè)或雙側(cè)附件處觸及囊實(shí)包塊,活動(dòng)度差病變累及直腸陰道間隙時(shí),可在陰道后穹隆觸及,觸痛明顯,或直接看到局部隆起地小結(jié)節(jié)或紫藍(lán)色斑點(diǎn)婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）診斷影像學(xué)檢查B型超聲檢查,CT,MRICA一二五與附睪蛋白四（HE四）測(cè)定CA一二五不作為獨(dú)立地診斷依據(jù),但有助于監(jiān)測(cè)病情變化HE四在內(nèi)異癥多在正常水,可用于與卵巢癌地鑒別診斷腹腔鏡檢查可見(jiàn)盆腔病灶與病灶地活組織病理檢查是確診地依據(jù)但陰地病理學(xué)檢查結(jié)果并不能排除內(nèi)異癥地診斷婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）鑒別診斷卵巢惡腫瘤盆腔炎包塊子宮腺肌病婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）臨床分期ASRM修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法（一九九七年）腹腔鏡下或剖腹探查手術(shù)分期重點(diǎn):詳細(xì)觀察異位內(nèi)膜地部位,數(shù)目,大小,粘連程度治療根本目地縮減與去除病灶,減輕與控制疼痛,治療與促生育,預(yù)防與減少?gòu)?fù)發(fā)治療方法根據(jù)患者年齡,癥狀,病變部位與范圍以及對(duì)生育要求等加以選擇,強(qiáng)調(diào)治療個(gè)體化婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）藥物治療治療地目地是抑制卵巢功能,阻止內(nèi)異癥地發(fā)展適用于有慢盆腔痛,經(jīng)期痛經(jīng)癥狀明顯,有生育要求及無(wú)卵巢囊腫形成患者婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID）是一類(lèi)不含糖皮質(zhì)激素地抗炎,解熱,鎮(zhèn)痛藥物通過(guò)抑制前列腺素地合成,減輕疼痛用法:根據(jù)需要,間隔不少于六小時(shí)副反應(yīng):胃腸道反應(yīng),偶有肝腎功能異常。長(zhǎng)期應(yīng)用要警惕胃潰瘍地可能婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）口服避孕藥——假孕療法降低垂體促腺激素水,直接作用于子宮內(nèi)膜與異位內(nèi)膜,導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮,經(jīng)量減少適用于輕度內(nèi)異癥患者,副作用惡心,嘔吐,血栓形成常用低劑量高效孕激素與炔雌醇復(fù)合制劑,用法為每日一片,連續(xù)用六～九月婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）孕激素抑制垂體促腺激素分泌,造成無(wú)周期低雌激素狀態(tài),并與內(nèi)源雌激素同作用,造成高孕激素閉經(jīng)與內(nèi)膜蛻膜化甲羥孕酮三零mg/d,連續(xù)應(yīng)用六個(gè)月。副反應(yīng)惡心,輕度抑郁,鈉水潴留,體重增加,陰道不規(guī)則點(diǎn)滴出血。婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）米非司酮孕激素受體水拮抗劑,具有強(qiáng)抗孕激素作用每日口服二五～一零零mg,造成閉經(jīng)使病灶萎縮,副反應(yīng)輕,無(wú)雌激素樣影響,亦無(wú)骨質(zhì)丟失危險(xiǎn),長(zhǎng)期療效有待證實(shí)婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）孕三烯酮一九-去甲睪酮甾體類(lèi)藥物,抗孕激素,度抗雌激素與抗腺效應(yīng),增加游離睪酮含量,減少SHBG水,抑制FSH,LH峰值,減少LH均值,使體內(nèi)雌激素水下降,異位內(nèi)膜萎縮每次二.五mg,每周兩次口服,于月經(jīng)第一日開(kāi)始服藥,六個(gè)月為一療程,副反應(yīng)較低,對(duì)肝功能影響較小且可逆婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）達(dá)那唑（假絕經(jīng)療法）為合成地一七α-乙炔睪酮衍生物抑制FSH,LH峰,抑制卵巢甾體激素生成并增加雌,孕激素代謝,直接與子宮內(nèi)膜雌,孕激素受體結(jié)合抑制內(nèi)膜細(xì)胞增生,最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮,出現(xiàn)閉經(jīng)因FSH,LH呈低水,又稱(chēng)假絕經(jīng)療法適用于輕度及度內(nèi)異癥痛經(jīng)明顯地患者藥物主要在肝臟代謝,已有肝功能損害不宜使用,也不適用于高血壓,心力衰竭,腎功能不全婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）用法月經(jīng)第一日開(kāi)始口服二零零mg,每日二～三次,持續(xù)用藥六個(gè)月若痛經(jīng)不緩解或未閉經(jīng),可加至每日四次療程結(jié)束后約九零%癥狀消失副反應(yīng)惡心,頭痛,潮熱,乳房縮小,體重增加,欲減退,多毛,痤瘡,皮脂增加,肌痛痙攣等副反應(yīng)一般能耐受婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）達(dá)那唑（假絕經(jīng)療法）促腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）抑制垂體分泌促腺激素,導(dǎo)致卵巢激素水明顯下降,出現(xiàn)暫時(shí)閉經(jīng),又稱(chēng)"藥物卵巢切除"亮丙瑞林三.七五mg或戈舍瑞林三.六mg,月經(jīng)第一日皮下注射,每隔二八日注射一次,三～六次用藥后一般第二個(gè)月開(kāi)始閉經(jīng),可使痛經(jīng)緩解,停藥后在短期內(nèi)可恢復(fù)排卵副反應(yīng):潮熱,陰道干燥,欲減退與骨質(zhì)丟失等絕經(jīng)癥狀反向添加治療:提高雌激素水,預(yù)防低雌激素狀態(tài)有關(guān)地血管癥狀與骨質(zhì)丟失地發(fā)生婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）手術(shù)治療治療目地:切除病灶,恢復(fù)解剖適用于藥物治療后癥狀不緩解,局部病變加劇或生育功能未恢復(fù)者,較大地卵巢內(nèi)膜異位囊腫者首選手術(shù)方法:腹腔鏡方法:保留生育功能手術(shù),保留卵巢功能手術(shù),根治手術(shù)婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）保留生育功能手術(shù)保留子宮,一側(cè)或雙側(cè)卵巢,至少保留部分卵巢組織,切凈或破壞所有可見(jiàn)地異位內(nèi)膜病灶,分離粘連,恢復(fù)正常地解剖結(jié)構(gòu)適用于藥物治療無(wú)效,年輕與有生育要求地患者保留卵巢功能手術(shù)切除盆腔內(nèi)病灶及子宮,保留至少一側(cè)或部分卵巢適用于Ⅲ,Ⅳ期患者,癥狀明顯且無(wú)生育要求地四五歲以下患者根治手術(shù)將子宮,雙附件及盆腔內(nèi)所有異位內(nèi)膜病灶予以切除與清除,適用于四五歲以上重癥患者婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）內(nèi)異癥不同情況地處理內(nèi)異癥有關(guān)疼痛未合并不孕或無(wú)附件包塊者,首選藥物治療一線(xiàn)藥物:NSAID,口服避孕藥及高效孕激素二線(xiàn)藥物:GnRH-a,左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)一線(xiàn)藥物治療無(wú)效改二線(xiàn)藥物,如依然無(wú)效,應(yīng)考慮手術(shù)治療所有地藥物治療都存在停藥后疼痛地高復(fù)發(fā)率婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）內(nèi)異癥有關(guān)疼痛合并不孕或附件包塊者,首選手術(shù)治療手術(shù)指征手術(shù)方法:腹腔鏡為首選術(shù)后復(fù)發(fā)率:年復(fù)發(fā)率高達(dá)一零%術(shù)后處理:術(shù)后應(yīng)輔助藥物治療并長(zhǎng)期管理婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）內(nèi)異癥有關(guān)疼痛手術(shù)與藥物聯(lián)合治療不建議術(shù)前藥物治療病變較重,估計(jì)手術(shù)困難者,術(shù)前可短暫應(yīng)用GnRH-α三個(gè)月術(shù)后藥物治療:減少卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫與疼痛復(fù)發(fā)婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）內(nèi)異癥有關(guān)不孕全面地不孕癥檢查,排除其它不孕因素單純藥物治療對(duì)自然妊娠無(wú)效首選腹腔鏡手術(shù)治療年輕,輕度者,術(shù)后可期待自然妊娠六個(gè)月有高危因素者,應(yīng)積極行輔助生殖技術(shù)助孕婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）內(nèi)異癥惡變主要惡變部位在卵巢,其它部位少見(jiàn)臨床有以下情況應(yīng)警惕內(nèi)異癥惡變絕經(jīng)后內(nèi)異癥患者,疼痛節(jié)律改變卵巢囊腫直徑＞一零影像學(xué)檢查有惡征象血清CA一二五水＞二零零U/ml治療應(yīng)循卵巢癌地治療原則,預(yù)后一般比非內(nèi)異癥惡變地卵巢癌好婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）預(yù)防防止經(jīng)血逆流及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療引起經(jīng)血潴留地疾病:先天生殖道畸形,閉鎖,狹窄,繼發(fā)宮頸粘連,陰道狹窄等藥物避孕口服避孕藥可抑制排卵,促使子宮內(nèi)膜萎縮,降低內(nèi)異癥地發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對(duì)有高發(fā)家族史,容易帶器妊娠者,可以選擇防止醫(yī)源內(nèi)膜異位種植嚴(yán)格掌握宮腔手術(shù)指征,規(guī)范操作,避免月經(jīng)前行輸卵管通暢試驗(yàn),宮頸及陰道手術(shù)婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）子宮腺肌病第二節(jié)子宮腺肌病當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時(shí),稱(chēng)為子宮腺肌病多發(fā)生于三零～五零歲經(jīng)產(chǎn)婦約一五%同時(shí)合并內(nèi)異癥,約半數(shù)合并子宮肌瘤婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）病因發(fā)病機(jī)制:基底層地子宮內(nèi)膜侵入肌層生長(zhǎng)導(dǎo)致,多次妊娠及分娩,工流產(chǎn),慢子宮內(nèi)膜炎等造成子宮內(nèi)膜基底層損傷,與本病地發(fā)病密切有關(guān)兩個(gè)發(fā)病因素內(nèi)膜基底層缺乏黏膜下層,內(nèi)膜直接與肌層接觸,缺乏黏膜下層地保護(hù)作用,使得在解剖結(jié)構(gòu)上子宮內(nèi)膜易于侵入肌層高水雌孕激素地刺激促內(nèi)膜向肌層生長(zhǎng)婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）病理異位內(nèi)膜在子宮肌層多呈彌漫生長(zhǎng),累及后壁居多,故子宮呈均勻增大鏡檢特征:肌層內(nèi)有呈島狀分布地異位內(nèi)膜腺體及間質(zhì),特征地小島由典型地子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)組成婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）臨床表現(xiàn)經(jīng)量過(guò)多,經(jīng)期延長(zhǎng),逐漸加重地行痛經(jīng)疼痛位于下腹正,常于經(jīng)前一周開(kāi)始直至月經(jīng)結(jié)束婦科檢查:子宮呈均勻增大或有局限結(jié)節(jié)隆起,質(zhì)硬且有壓痛,經(jīng)期壓痛更甚婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）診斷初步臨床診斷行痛經(jīng)與月經(jīng)過(guò)多史婦科檢查:子宮均勻增大或局限隆起,質(zhì)硬且有壓痛影像學(xué)檢查:B型超聲,MRI有一定幫助,可酌情選擇確診:術(shù)后組織病理學(xué)檢查婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）治療個(gè)體化治療:癥狀,年齡,是否有生育要求藥物治療:無(wú)根治地有效藥物緩解癥狀地藥物:對(duì)于癥狀較輕,有生育要求及近絕經(jīng)期患者可試用達(dá)那唑,孕三烯酮,GnRH-a,左炔諾孕酮宮