醫(yī)學(xué)兒科《消化道出血》課件

1掌握消化道出血的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)及搶救治療原則熟悉消化道出血的常見病因。目的要求2消化道出血

GastrointestinalBleeding3消化道出血的基本概念消化道出血：食管到肛門之間消化道的出血。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便、血便，貧血，血容量減少引起周圍循環(huán)衰竭。4消化道出血的基本概念Jejunum上消化道出血屈氏韌帶以近中消化道出血屈氏韌帶-回盲部下消化道出血回盲部以遠(yuǎn)5消化道出血的部位及病因上消化道出血病因非靜脈曲張性出血靜脈曲張性出血食管疾病食管賁門黏膜撕裂傷、食管炎食管胃底靜脈曲張食管癌、食管憩室、食管損傷破裂胃十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃粘膜病變恒徑動(dòng)脈破裂（Dieulafoy病變)、息肉、間質(zhì)瘤、吻合口炎/潰瘍、胃癌。鄰近器官組織膽道出血、胰腺疾病、主動(dòng)脈瘤、縱膈腫瘤或膿腫全身疾病血管性疾病、血液病、尿毒癥6

小腸血管畸形、克羅恩病、鉤蟲感染、腸憩室、小腸腫瘤（腺癌、間質(zhì)瘤）等。

中消化道出血病因：

痔、肛裂、結(jié)腸癌、靜脈曲張、潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸炎、腸道憩室、息肉、血管畸形等。下消化道出血病因：消化道出血的部位及病因7

血管性疾病：過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張、SLE、動(dòng)脈粥樣硬化。血液系統(tǒng)疾?。貉翰?、原發(fā)性血小板減少性紫癜、DIC、白血病等。其他：尿毒癥、流行性出血熱、鉤體病。全身疾?。合莱鲅牟课患安∫?消化道出血的臨床表現(xiàn)嘔血/黑便血便外周循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥消化道出血外周血象改變9消化道出血的臨床表現(xiàn)嘔血與黑便

是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。上消化道大出血以后，均有黑糞，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以下者可表現(xiàn)為黑糞，在幽門以上者常伴有嘔血。

嘔血多為棕褐色呈咖啡渣樣，這是血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。黑糞呈柏油樣（形成硫化鐵），嘔吐物及黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。10消化道出血的臨床表現(xiàn)血便和暗紅色大便

是中、下消化道出血的臨床表現(xiàn)。一般沒有嘔血。但是上消化道大出血，血液在腸道快速推進(jìn)，也可表現(xiàn)為暗紅色血便。另外，下消化道出血還可表現(xiàn)為粘液血便。

11消化道出血的臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭急性大出血后，循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。頭昏、心慌、乏力、口渴直立性暈厥、低血壓、出冷汗煩躁不安、四肢濕冷、血壓下降、休克12消化道出血的臨床表現(xiàn)貧血與血象變化

血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)。

一般需經(jīng)3～4h后才出現(xiàn)RBC、Hb降低。網(wǎng)織紅細(xì)胞在出血24h內(nèi)即可升高，至出血后4～7天可高達(dá)5～15%，然后下降。網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高提示出血未止。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高達(dá)10～20×109/L，血止后2～3天才恢復(fù)正常（應(yīng)激反應(yīng)）。

13消化道出血的臨床表現(xiàn)發(fā)熱大多在24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，但一般不超過38.5℃，持續(xù)3～5天降至正常（發(fā)熱可能由于周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙所致。）氮質(zhì)血癥血尿素氮數(shù)小時(shí)開始上升，24～48h可達(dá)高峰，大多<14.3mmol/L，3～4天后恢復(fù)正常。若血尿素氮持續(xù)升高超過3～4天，且出血前腎功能正常,是繼續(xù)出血或有再出血的指標(biāo)。14消化道出血的診斷預(yù)后15消化道出血的診斷明確消化道出血嘔血、黑糞、血便失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性Hb、RBC、血細(xì)胞比容下降16消化道出血的診斷值得注意的問題排除消化道以外的出血因素：①排除呼吸道出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除食、藥引起的黑糞（血、碳、鉍、鐵、中草藥）。嘔血和黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。

對(duì)未解大便者需作肛指檢查；對(duì)有周圍循環(huán)衰竭者應(yīng)與內(nèi)出血（如肝癌出血、宮外孕）及其他原因引起的休克鑒別。

17消化道出血的診斷嘔血、咯血及鼻咽部出血的鑒別

嘔血咯血鼻咽部出血病因消化性潰瘍、出血性支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核口腔、咽喉、鼻腔的胃炎、肝硬化、食管肺炎、肺癌、急性左炎癥、腫瘤及創(chuàng)傷癌、胃癌心衰出血前癥狀惡心、嘔吐、上腹咳嗽、氣急、心悸咽喉癢、痛不適出血方式嘔吐咯出常不吐、不咯顏色常棕紅色、或鮮紅色多為鮮紅色多為鮮紅色血中混有物食物殘?jiān)?、可有酸味痰、泡沫唾液黑便常有可有可?8出血程度的評(píng)估每日出血>5ml，大便隱血試驗(yàn)：陽(yáng)性；每日出血>50

ml：黑糞；胃內(nèi)儲(chǔ)積血量>250ml:嘔血；出血量>400ml：頭昏、乏力、心悸等；短期出血量>1000ml：周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。周圍循環(huán)狀態(tài)的評(píng)估

動(dòng)態(tài)觀察患者的血壓和心率，如果患者由平臥改為坐位時(shí)血壓下降>15～20mmHg，心率加快>10次/分，已提示血容量嚴(yán)重不足，是緊急輸血的指征。

消化道出血的診斷19出血是否停止的評(píng)斷

消化道出血的診斷1、嘔血，或黑糞次數(shù)增多，伴腸鳴亢進(jìn)（臨床）。2、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血后未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降（生命體征）；3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白濃度與紅細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；4、在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高。消化道出血未停止，有活動(dòng)性出血！??！20出血部位的判斷及病因

消化道出血的診斷病史提供初步判斷的線索，輔助檢查尋找確切的出血部位。胃鏡、結(jié)腸鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情況；出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行，并可進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡：膠囊內(nèi)鏡在活動(dòng)性出血期和停止期均可行檢查，發(fā)現(xiàn)病變可進(jìn)一步小腸鏡檢查治療。影像學(xué)檢查：X線鋇餐檢查、腹部CT、MRI、超聲、選擇性血管造影、放射性核素99m锝掃描。手術(shù)探查、術(shù)中胃鏡、腸鏡檢查21消化道出血的診斷22消化道出血的診斷23消化道出血的診斷24消化道出血的診斷25出血的預(yù)后評(píng)估

消化道出血的診斷高齡患者（>60歲）。嚴(yán)重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）。本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血。特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期內(nèi)出血征象。26消化道出血的診斷IaIIIIIaIIbIIcIb27消化道出血的診斷Forrest分級(jí)潰瘍病變?cè)俪鲅怕蔍a噴射樣出血５５％Ib活動(dòng)性出血５５％IIa血管暴露４３％IIb附著血凝塊２２％IIc黑色基底１０％III基底潔凈５％28消化道出血的治療29一般急救措施

消化道出血的治療1、采取平臥位，保持呼吸道通暢，必要時(shí)上氧，活動(dòng)性出血期間暫禁食。2、嚴(yán)密觀察生命體征，如BP、P、R、尿量及神志變化。3、急查血常規(guī)、血尿素氮、血型，并交叉合血。4、必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。30積極補(bǔ)充血容量

消化道出血的治療立即配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快補(bǔ)充血容量（糖電解質(zhì)液、膠體液，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物）。有下列情況為緊急輸血指癥：1、患者改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥、血壓下降，心率增快（＞120次/分）。2、收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度

＞30mmHg。3、血紅蛋白<70g/L，或血細(xì)胞比容低于25%。31止血措施

消化道出血的治療非曲張靜脈出血（上消化道）（1）抑制胃酸分泌：血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需pH>6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，而新形成的凝血塊在pH＜5.0的胃液中迅速被消化。因此抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用。常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。32止血措施

消化道出血的治療非曲張靜脈出血（上消化道）（2）內(nèi)鏡治療：注射噴灑藥物、電凝、使用止血夾。（3）介入治療：可考慮在選擇性腸系膜動(dòng)脈造影找到出血部位的同時(shí)進(jìn)行血管栓塞治療。（4）手術(shù)治療33止血措施

消化道出血的治療食管胃底靜脈曲張出血（上消化道）（1）抑制胃酸分泌：同前。（2）減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓：生長(zhǎng)抑素、奧曲肽、特利加壓素、垂體后葉素。（3）內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下曲張靜脈結(jié)扎術(shù)（EVL）、

組織膠注射、硬化劑注射。34止血措施

消化道出血的治療食管胃底靜脈曲張出血（上消化道）（4）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）（5）三腔二囊管壓迫止血（6）外科手術(shù)分流35止血措施

消化道出血的治療中、下消化道出血（1）藥物治療（2）內(nèi)鏡下治療（3）介入治療（4）外科治療36消化道出血的診療流程確定消化道出血估計(jì)出血量、有無活動(dòng)出血少量出血大量活動(dòng)性出血出血定位監(jiān)護(hù)、補(bǔ)充血容量出血病因病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)鏡血管造影針對(duì)疾病治療根據(jù)出血部位常見病因試療針對(duì)病因解決病理病生過程中的問題對(duì)癥處理37消化道出血病例分享老年女性反復(fù)乏力、頭昏一月于2008年12月入院查體：輕度貧血貌，生命體征平穩(wěn)，腹部軟，未捫及確切包塊大便隱血陽(yáng)性血圖分析小細(xì)胞低色素貧血骨髓穿刺：缺鐵性貧血診斷？進(jìn)一步檢查？38貧血原因待查：胃鏡：淺表性胃炎伴糜爛，十二指腸球部潰瘍（A2期）B超？消化道腫瘤標(biāo)志物篩查？結(jié)腸鏡檢查？上消化道出血：十二指腸潰瘍，缺鐵性貧血消化道出血病例分享39消化道出血病例分享老年女性反復(fù)乏力、頭昏4月，消化科門診就診(09年2月)查體：輕度貧血貌，生命體征平穩(wěn)，腹部軟，右側(cè)腹部5x3厘米大小質(zhì)中包塊,質(zhì)地中等。多次大便隱血陽(yáng)性血圖分析小細(xì)胞低色素貧血既往胃鏡（08年12月）：淺表性胃炎伴糜爛，十二指腸球部潰瘍（A2期）（09年1月胃鏡）：淺表性胃炎伴糜爛，十二指腸球炎40診斷？進(jìn)一步檢查？消化道出血待查：上消化道or下消化道B超或腹部CT結(jié)腸鏡檢查消化道出血病例分享41老年女性發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹部包塊伴疼痛半月，2009年3月入院查體：輕度貧血貌，生命體征平穩(wěn)，右側(cè)腹部捫