醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度

醫(yī)療安全管理制度一、 首診負責制度1、 所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應得到有效的就醫(yī)指導，首診接診醫(yī)師應認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題，不能處理的問題應及時請上級醫(yī)師診治。2、 不是本科的疾病應認真及時轉(zhuǎn)診或請會診，并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者，對于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師應負責護送以免發(fā)生危險。3、 所有收入各病區(qū)的患者均應得到及時的檢查治療，若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應及時請有關科室會診，必要時轉(zhuǎn)入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚，若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協(xié)助治療。二、 三級查房制度科主任每周至少查房1次。主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次。主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師查房每日2次，上下午各1次，對危重病人24小時隨時查房。節(jié)假日查房每日2次，分別在上午正常上班1個半小時內(nèi)，下班由值班醫(yī)生再查。急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房，每日常規(guī)查房2次，節(jié)假日在上班1個半小時以內(nèi)進行查房。三、 疑難危重病例會診討論制度1、 對疑難患者、各病區(qū)收治的疑難病例應在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查。、全科每周進行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫(yī)師參加，病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經(jīng)主治醫(yī)師應預備好相關材料，必要時檢索文獻。、對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應報告院方以組織全院或相關科室聯(lián)合會診或請院外專家會診。、節(jié)假日或急診疑難患者，應由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報，醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案避免延誤病情。2、 對危重患者、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領下，應及時討論確定治療方案，并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化，及時記錄病程。、在每日下午交接班時，當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情，進行進一步討論，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案。、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應立刻落實科內(nèi)討論意見，并于病例上記載。、對于特別危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。四、 術(shù)前討論制度、每周定期不定期全科進行討論，由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術(shù)、有嚴重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進行討論。、除提交全科討論的手術(shù)外，其它手術(shù)應在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持。、術(shù)前討論記錄前填寫“術(shù)前討論記錄單”由術(shù)者簽字。、術(shù)前討論時，管床醫(yī)生應做到對術(shù)前討論患者準備必要充足的材料，包括化驗造影CT等，有重點地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索有關資料。、各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。、科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。、各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案，并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中。、術(shù)前談話應有患者或本院高年資醫(yī)師，參加醫(yī)師應當將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產(chǎn)生不利的后果。、手術(shù)前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，病區(qū)主任或病房組長簽字，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。五、 死亡病例討論制度對于死亡病例討論，應放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行，由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加。討論應涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過，討論死亡原因，總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.六、三查十對制度三查:擺藥時查；服藥注射處置前查；服藥注射處置后查。 十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。七、病歷書寫制度、病歷一律用藍黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容要正確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。、病歷書寫醫(yī)師簽全名。、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際(ICD-10和ICD-9-CM-3)標準，或海內(nèi)學術(shù)機構(gòu)宣布的命名填寫，對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。、術(shù)后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫XX術(shù)后狀態(tài)，在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容。、病案中術(shù)前談話簽字，重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔。、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負責。、入院記錄、住院病歷應在患者住院后24小時內(nèi)完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內(nèi)完成。、病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽然變化的病歷，應隨時記錄病情，平穩(wěn)72小時后應2?3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。、階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應在住院后4周末完成；②以后每個月寫1次階段小結(jié)。、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄廣，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。、出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應于患者出院后48小時內(nèi)完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。、死亡病歷應于患者死亡后24小時內(nèi)完成，要求保管