疑難護理病例討論

疑難護理病例討論主要內(nèi)容病例匯報相關(guān)知識循證問題提問與討論病例介紹閆xx，男，52歲簡要病史：3月8號18:40因突發(fā)右側(cè)肢體無力，言語不清2小時急診入院；CT示左丘腦出血破入腦室，多發(fā)腦梗塞灶，既往有高血壓史十年，自服卡托普利，血壓控制不穩(wěn)定。3月8號19:37患者突然出現(xiàn)左側(cè)瞳孔散大，意識障礙加重，復(fù)查CT提示血腫量增加，腦疝，急診行開顱血腫清除+去

骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后入ICU監(jiān)護3月11號在ICU行氣管切開病例介紹?

3月19日轉(zhuǎn)回神經(jīng)外科，患者神志昏迷，瞳孔3.5mm:3mm，光反射消失，氣管切開，左側(cè)額顳頂骨窗10×10cm，右側(cè)肢體偏癱，肌力1級，左側(cè)肌力3級，胃管置入55cm，保留導(dǎo)尿?

3月29日患者頂部切口處滲液，呈膿性，行腰大池置管外引流術(shù)，引流黃色渾濁腦脊液?

04-12腦脊液顏色為黃色清亮液體?

04-18患者神志恍惚，頭部切口漏愈合，體溫正常，予是夾閉引流管?

04-20拔除腰大池引流管主要陽性體征實驗室檢查：03-20血生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶348U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶142U/L03-20血常規(guī)示：白細胞11.34×

10～9/L03-25痰培養(yǎng)示：肺炎克雷伯菌陽性03-30腦脊液常規(guī)示：白細胞計數(shù)6720×

10～6/L03-30腦脊液生化示：總蛋白3g/L04-11腦脊液常規(guī)示：白細胞26×

10～6/L04-11腦脊液生化示：總蛋白2.35g/L主要陽性體征器械檢查1.03-09頭顱CT:左側(cè)丘腦出血破入兩側(cè)腦室及四腦室，中線結(jié)構(gòu)右移，兩側(cè)額葉，基底節(jié)區(qū)多發(fā)小梗塞灶。2.03-09胸部CT：兩肺上下葉炎癥。3.03-09心電圖：竇性心律，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。主要診斷左丘腦出血破入腦室多發(fā)腦梗塞高血壓病3級腦疝查體體溫：36-39.3℃心率：90次/分呼吸：28次/分血壓：176/108mmHg瞳孔:3.5mm/3mm，對光反射消失，雙眼球下視，上鞏膜暴露（日落征）肌力：左側(cè)3級，右側(cè)0級骨窗處膨隆雙肺濕羅音，痰多，黃色粘痰主要治療止血脫水降顱壓、減輕腦組織水腫、維持腦組織灌注抗感染控制血壓，降低氧耗營養(yǎng)神經(jīng)、促醒抑酸保肝降酶支持對癥治療03-08至04-20主要病情變化03-08腦疝03-20持續(xù)高熱，血壓高。03-2916:01體溫高39.1℃，頂部切口處滲液，呈膿性，骨窗壓力高。03-08病情變化血壓：180/114mmHg心率：60次/分呼吸：12次/分臨床表現(xiàn)：意識障礙加重，左側(cè)瞳孔散大查體：神志昏迷，瞳孔5mm/3mm光反射消失。處置：予甘露醇250ml快速滴入，急查頭顱CT,予術(shù)前準備，急診在全麻下行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。主要護理問題腦疝：與顱內(nèi)出血有關(guān)顱內(nèi)感染生命體征改變：與顱內(nèi)出血有關(guān)呼吸模式的改變：與氣管切開有關(guān)肺部感染：與長期臥床有關(guān)進食模式的改變：與昏迷留置胃管有關(guān)排尿模式的改變：與留置導(dǎo)尿有關(guān)主要護理問題便秘引流管效能降低的可能潛在營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量潛在皮膚完整性受損潛在深靜脈血栓的可能有廢用綜合征的危險：與昏迷長期臥床有關(guān)主要護理措施遵醫(yī)囑快速應(yīng)用脫水劑。保持呼吸道通暢，吸氧3-5升/分，及時清除呼吸道分泌物。遵醫(yī)囑應(yīng)用血管擴張藥物，維持血壓平穩(wěn)。遵醫(yī)囑予心電監(jiān)測，血氧飽和度監(jiān)測。嚴密監(jiān)測生命體征的變化。做好各項基礎(chǔ)護理及?？谱o理：飲食護理，口腔護理，管道護理，皮膚護理，防止并發(fā)癥。相關(guān)知識一、腦疝概述二、持續(xù)腰大池置管引流相關(guān)知識腦疝任何顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時，均可推壓腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，其中某一部被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦干產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征，稱為腦疝（Brain

herniation）。腦疝是顱腦疾患發(fā)展過程的最嚴重情況，因可直接壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞，如發(fā)現(xiàn)或救治不及時，可引起嚴重后果或死亡。因此，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)有腦疝體征，應(yīng)急診處理。病因顱內(nèi)血腫顱內(nèi)腫瘤ICP腦疝腦膿腫腦積水醫(yī)源性因素類型1.

小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）大腦鐮下疝（扣帶回疝）臨床最常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝或顳葉鉤回疝。幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)大腦半球，稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝。類型不同腦疝示意圖(a)大腦鐮下疝（扣帶回疝）(b)小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）(c)枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）兩種腦疝示意圖小腦幕切跡疝枕骨大孔疝小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)①

高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安；②

意識改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷；③

瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，同側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失；④

運動障礙：出現(xiàn)對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元癱瘓；⑤

生命體征紊亂：血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力。枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)多由于后顱窩占位病變，使小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔，疝入頸椎椎管內(nèi)，壓迫延髓呼吸心跳中樞。由于顱后窩容積小，對顱內(nèi)高壓的代償能力較差，病情進展快，病人常表現(xiàn)劇

烈頭痛，反復(fù)嘔吐，頸項強直，強迫頭位，瞳孔早期無改變，意識障礙出現(xiàn)較晚，個

別病人甚至到臨終前仍呼之能應(yīng)。兩種腦疝的鑒別診斷小腦幕切跡疝枕骨大孔疝病因幕上病變幕上或幕下病變病較長，進展較慢較短，進程較快

程

意識障礙有瞳孔先病側(cè)散大，后雙側(cè)散大光反射消失雙側(cè)先縮小，晚期散大光反射消失呼吸慢而深，晚期不規(guī)律至停止常突然停止處理腦疝的搶救要求能早期發(fā)現(xiàn)，爭分奪秒進行有效的搶救，解除顱內(nèi)高壓，緩解腦疝。腦疝急救原則：快速靜脈或動脈推注20%甘露醇和速尿；已確定病變和部位，應(yīng)立即手術(shù)；后顱窩占位病變，可緊急行腦室穿刺引流；腦疝晚期時，不放棄搶救機會，應(yīng)積極搶救。持續(xù)腰大池引流在神經(jīng)外科中的臨床應(yīng)用定義腰大池穿刺引流(LCFD)是通過持續(xù)體外引流蛛網(wǎng)膜下腔異常的腦脊液及穩(wěn)定維持顱內(nèi)壓力在相對較低狀態(tài)，同時輔以鞘內(nèi)注射藥物而達到治療目的。具有療效確切 ，操作簡單安全，帶管時間較長，且可動態(tài)觀察腦脊液的特點，正廣泛的應(yīng)用在神經(jīng)外科臨床。腰穿置管方法患者取側(cè)臥位，于腰2-3或腰3—4椎間隙處消毒后局部麻醉，用硬膜外穿刺針穿刺 ，以腦脊液呈流通狀態(tài)、無神經(jīng)根刺激癥狀為妥，將硬膜外管粘貼于患者一側(cè)腋中線，末端接連接器并與引流袋連接，將引流袋懸吊于床旁，妥善固定引流管各個連接處 ，組成封閉的引流系統(tǒng)

。LCFD的臨床意義可持續(xù)將不正常的腦脊液引流到體外可減少蛛網(wǎng)膜下腔黏連和腦水腫反應(yīng)有效預(yù)防急性腦積水和血管痙攣的發(fā)生可緩慢降低顱內(nèi)壓刺激腦脊液分泌，使新分泌的腦脊液起良好的稀釋和沖洗作用LCFD的適應(yīng)證自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦脊液漏彌漫性腦腫脹顱內(nèi)高壓者嚴重顱內(nèi)感染患者腦室內(nèi)出血腰大池穿刺引流常見的并發(fā)癥急性硬膜下血腫，張力性氣顱繼發(fā)顱內(nèi)感染引流管堵塞穿刺部位滲液低顱壓頭痛腰大池穿刺引流的禁忌癥腦疝傾向者腰3以上脊髓腔堵塞局部皮膚感染者顱內(nèi)壓明顯增高者躁動不安不能合作者嚴重感染伴休克者與反復(fù)腰穿相比創(chuàng)傷小帶管時間較長 ，一般可放置7-14天，根據(jù)病情需要可留管 30d左右。感染率低經(jīng)鞘內(nèi)給藥及取腦脊液化驗方便通過腰大池持續(xù)外引流管鞘內(nèi)注入抗生素可治療顱內(nèi)感染。腰大池引流裝置腰大池引流置管術(shù)測量穿刺針的長度腰大池引流置管術(shù)腰大池引流置管術(shù)妥善固定護理要點1、嚴密觀察病情：嚴密觀察患者瞳孔、意識狀態(tài)、生命體征及有無頭痛、嘔吐、肢體活動障礙、頸部抵抗感等。置管后要去枕平臥6h，12h內(nèi)要密

切觀察，24h后根據(jù)患者的病情定時監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)

異常立即報告醫(yī)生，及時處理。護理要點2、密切觀察引流量、顏色和性狀：嚴格控制引流的速度，避免引流過量，防止繼發(fā)枕骨大孔疝、顱內(nèi)出血、低顱壓及氣顱等。集液袋入口處高于外耳道平面10～20cm為佳，或根據(jù)每天引流量定時開放。引流總量為100～300ml/d，即10ml/h左右。護理要點3、保持引流通暢：引流不暢時，積極找出原因：注意檢查引流管是否扭曲、脫落；如堵塞或血性引流液較濃的患者，可經(jīng)引流管定期用少量生理鹽水沖洗，必要時更換引流管或重新置管。引流管通暢，但無腦脊液滴出，顱內(nèi)壓高，經(jīng)甘露醇脫水后仍無法引流腦脊液者則采用本法無效，應(yīng)拔除引流管。集液袋要每天更換，更換時避免抬高集液袋以免反流，要嚴格無菌操作。護理要點4、注意患者體位和引流管的高度：患者要絕對臥床但可以左右翻身，轉(zhuǎn)動體位時，可暫夾閉引流管。注意引流袋及引流管各個接頭處引流袋懸掛高度應(yīng)低于腦脊液平面10 cm左右，防止引流液逆流。傾倒引流液時避免抬高引流袋以免反流，要嚴格無菌操作。積極消除引起顱內(nèi)壓變化的因素，如控制患者咳嗽、保持大便通暢等。護理要點5、加強基礎(chǔ)護理：重型顱腦損傷的患者常會發(fā)燒并且昏迷不醒，注意每2h翻身一次并及時更換濕衣服，保持清潔干燥，避免增加感染的機會。護理要點6、加強營養(yǎng):腰大池持續(xù)體外引流，丟失了大量的蛋白質(zhì)，要鼓勵患者進食或鼻飼高蛋白、高纖維素、高熱量的食物，補足所需的營養(yǎng)。護理要點7、嚴防顱內(nèi)感染，嚴格無菌技術(shù):保持局部皮膚干燥，可每天換藥一次。減少探視和人員流動。嚴格控制置管引流時間，定期留取腦脊液做腦

脊液的常規(guī)及生化檢查，查腦脊液糖、蛋白及

細胞計數(shù)，必要時可做細菌培養(yǎng)，以便及時發(fā)

現(xiàn)并治療顱內(nèi)感染。護理要點8、隨著腦脊液顏色的澄清、各項指標的恢復(fù)（腦脊液中白細胞＜10×106/L，蛋白＜0.8g/L），腦脊液漏的消失，患者一般情況的好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時拔管，以防止引流過久，誘發(fā)或加重感染。拔管后嚴密觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征，骨窗壓力，以防腦脊液漏的再發(fā)生。疑難護理問題一如何有效控制腰大池引流量引流裝置的改進傳統(tǒng)方法:抬高引流管的高度，調(diào)節(jié)引流量，較難控制每日引流量。我科應(yīng)用輸液調(diào)節(jié)器調(diào)控引流量，能按醫(yī)囑要求準確控制每日引流量，縮短置管時間，減少感染的風(fēng)險。（偱證資料）?鐘洪花等，輸液調(diào)節(jié)器在持續(xù)腰大池引流中的作用，中國當代醫(yī)藥，2010輸液調(diào)節(jié)器在腰大池引流中的作用疑難護理問題二如何保證氣切墊的整潔及氣切周圍皮膚的完整性氣管切開敷料的選擇常規(guī)，氣管切開切口采用無菌紗布換藥，以避免或減少氣管切開切口周圍皮膚發(fā)生由于痰液刺激造成的紅腫、皮疹、糜爛，但效果有限。我科對氣管切開患者應(yīng)用泡