醫(yī)務(wù)科麻醉科多部門利用品管圈PDCA循環(huán)降低手術(shù)安全核查缺陷率

XXXX醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、評審辦、感染辦、手術(shù)室、肝膽外科2024/1/27:10降低手術(shù)安全核查缺陷率匯報內(nèi)容

組圈、圈徽圈名QCC步驟1123

總結(jié)組圈大家積極踴躍報名，參加品管圈！組圈XX-9-2部門手術(shù)室醫(yī)務(wù)科感染辦評審辦肝膽外科人數(shù)9人輔導(dǎo)員XX圈長XX副圈長XX圈員參與科室醫(yī)務(wù)科、評審辦、感染辦、手術(shù)室、肝膽外科圈徽、圈名3F圈（9票）

圈名意義：醫(yī)、麻、護三方，共同確保核查的規(guī)范性，患者的準(zhǔn)確性，手術(shù)的安全性。圈徽象征：3張面孔：代表手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士F:facetoface共同核查綠圈：代表團隊活力，患者安全，手術(shù)全程無縫隙安全保障3F選題背景

文獻檢索：萬方查找規(guī)范：書籍前期準(zhǔn)備有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程（3.3.3.1條款）患者安全十大目標(biāo)內(nèi)容涉及整個外科系統(tǒng)！降低手術(shù)安全核查的缺陷率QCC活動步驟1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進有效果計劃Plan實施Do確認(rèn)Check處置Action無效果QCC-1：主題選定以評價法進行主題評價，共9人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)：5分、3分、1分，排第一位為本次活動降低手術(shù)安全核查的缺陷率

評價題目

上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定降低手術(shù)安全核查的缺陷率45414519150

1

√提高抗生素合理使用達(dá)標(biāo)率45312913118

3

提高病案首頁填寫規(guī)范率41313515122

2

縮短急診綠色通道延誤時間41313511118

3

降低不良事件發(fā)生率413131131164

提高應(yīng)急演練考核達(dá)標(biāo)率393127151125降低多學(xué)科?？迫毕萋?527211194

6

主題定義定義：手術(shù)安全核查是指由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。缺陷:指欠缺或不夠完備的地方衡量指標(biāo)=缺陷率=缺陷頻次/檢查總頻次×100%選題理由

選題理由減少不良事件發(fā)生

完成評審條款對醫(yī)院而言對患者而言保證手術(shù)安全對個人而言加強工作責(zé)任心減少差錯對科室而言規(guī)范管理確保安全QCC-2：計劃進度表（甘特圖）CompanyLogoQCC-3：現(xiàn)狀把握手術(shù)安全核查改善前流程圖麻醉醫(yī)生一方或兩方核查患者入手術(shù)室

麻醉醫(yī)生麻醉實施前手術(shù)室護士手術(shù)開始前手術(shù)室護士手術(shù)患者離室手術(shù)醫(yī)生

手術(shù)醫(yī)生患者離室前單方核查或不核查手術(shù)醫(yī)生麻醉醫(yī)生

手術(shù)室護士未共同核查現(xiàn)狀調(diào)查表改善前查檢結(jié)果

3F圈查檢結(jié)果匯總-改善前缺陷項目缺陷頻次所占百分比%累計百分比%無固定人員主持24231.80%31.80%

核查方式不規(guī)范22930.10%61.90%醫(yī)生不到位14919.57%81.47%核查人數(shù)不足3人8210.77%92.25%核查時機不正確577.49%99.73%其它20.26%100%

9月12日至10月9日共查檢手術(shù)336臺，查檢頻次1008次，查檢結(jié)果：存在缺陷手術(shù)安全核查共761次，缺陷率為75.49%改善前柏拉圖CompanyLogo三方到崗時間調(diào)查結(jié)果首臺到崗平均時間手術(shù)醫(yī)生8:45麻醉醫(yī)生8:32手術(shù)護士8:25QCC-4：目標(biāo)設(shè)定本次項目調(diào)查結(jié)果：安全核查缺陷率75.49%目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=75.49%-（75.49%×0.81×0.87）=75.49%-53.20%=22.29%改善幅度=（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）/現(xiàn)況值=(75.49%-22.29%)/75.49%=70.47%降幅70.47%CompanyLogoQCC-5：解析CompanyLogo要因評價表真因驗證柏拉圖11月2日-4共查檢手術(shù)57臺，查檢頻次171次，存在缺陷手術(shù)安全核查共168次，對要因進行了真因驗證，結(jié)果如上：QCC-6：對策擬定CompanyLogo對策計劃1CompanyLogo對策計劃2CompanyLogo對策計劃3、4CompanyLogoQCC-7：對策實施與檢討對策1對策名稱制定管理相關(guān)規(guī)定、月考核、制作警示牌、滿意度評價真因認(rèn)識不足改善前：醫(yī)護人員規(guī)范性、主動性執(zhí)行手術(shù)安全核查的手術(shù)較少，大部分外科醫(yī)生對“TimeOot”三方核查的認(rèn)識不足，存在不核查或不規(guī)范核查。對策內(nèi)容：一、制定手術(shù)安全核查管理相關(guān)規(guī)定：《手術(shù)安全核查管理與監(jiān)督規(guī)定》《手術(shù)過程安全核查流程》。修訂《手術(shù)安全核查制度》。

二、公示月考核結(jié)果。三、制作警示牌四、麻醉科對手術(shù)醫(yī)生評價：手術(shù)醫(yī)生對麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士《滿意度調(diào)查表》。

對策實施：負(fù)責(zé)人：實施時間：XX年12月9日-2017年1月15實施地點：麻醉科

對策處置：1經(jīng)由對策確認(rèn)該對策為有效對策2上述對策可在全院推廣使用對策效果確認(rèn)：

CompanyLogo對策實施與檢討對策2對策名稱拍攝示教片，新入及年輕員工培訓(xùn)真因培訓(xùn)不到位改善前：麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前，三方共同核查內(nèi)容不統(tǒng)一、不規(guī)范，不知道有誰主持，不知道哪些環(huán)節(jié)應(yīng)該核查。職能部門沒有組織規(guī)范性培訓(xùn)對策內(nèi)容：1、拍攝示教片：規(guī)劃編寫拍攝腳本、拍攝時間、拍攝地點、拍攝人員、攝像、服裝、后期制作、出片時間2、新入及年輕員工培訓(xùn)制定《新入及年輕人員手術(shù)安全核查培訓(xùn)考核規(guī)定》

對策實施：負(fù)責(zé)人：實施時間：XX年12月9日-2017年1月15實施地點：麻醉科

對策處置：1經(jīng)由對策確認(rèn)該對策為有效對策2上述對策可在全院推廣使用

對策效果確認(rèn)：

手術(shù)安全核查視頻CompanyLogo對策3對策名稱安裝打卡機，優(yōu)化手術(shù)醫(yī)生術(shù)前工作流程，按照示教片落實真因手術(shù)醫(yī)生到崗?fù)怼⒑藢r機不固定改善前：1、首臺手術(shù)醫(yī)生普遍到崗?fù)恚樽砗蟮降綅彑o法參加麻醉前核查。2、醫(yī)生到崗在9:00后較多。3、離室前不核對顯現(xiàn)較為普遍對策內(nèi)容：

一、安裝考勤打卡機：市場調(diào)研、對比選購、安裝、進行數(shù)據(jù)處理與考核。二、優(yōu)化手術(shù)醫(yī)生術(shù)前工作流程制定《優(yōu)化醫(yī)生術(shù)晨工作的改進措施及流程》、外科培訓(xùn)三、按照示教片落實學(xué)習(xí)《示教片》、麻醉科履行日常監(jiān)管、定期公示監(jiān)管結(jié)果、手術(shù)人員觀摩樣板手術(shù)間

對策實施：負(fù)責(zé)人：實施時間：XX年12月9日-2017年1月15實施地點：麻醉科A對策處置：1經(jīng)由對策確認(rèn)該對策為有效對策2上述對策可在全院推廣使用對策效果確認(rèn)：

對策實施與檢討 QCC8-效果確認(rèn)-改善后12月30日至1月18日共查檢手術(shù)328臺，查檢頻次984次，查檢結(jié)果：存在缺陷手術(shù)安全核查共130次，缺陷率為13.21%改善后柏拉圖CompanyLogo改善前后柏拉圖對比改善后數(shù)據(jù)統(tǒng)計CompanyLogo改善前、目標(biāo)值、改善后缺陷率對比改善后雙向監(jiān)管：監(jiān)管表CompanyLogo考核表及考核成績CompanyLogo科室成績普外97關(guān)節(jié)94脊柱100肝膽83.2泌尿94.67婦科98產(chǎn)科95眼科95.3麻醉科98手術(shù)醫(yī)生對麻醉科滿意度CompanyLogo麻醉科對手術(shù)醫(yī)生滿意度CompanyLogo麻醉科對手術(shù)醫(yī)生工作滿意度評價調(diào)查表項目非常滿意10較滿意8滿意6一般4不滿意2不確定滿意度1.您對手術(shù)醫(yī)生到崗時間562

91.67%2.您對手術(shù)醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)備情況4711

88.33%3.您對手術(shù)醫(yī)生外科手消毒執(zhí)行情況6511

91.67%4.您對手術(shù)醫(yī)生遵循無菌操作原則751

96.67%5.您對手術(shù)醫(yī)生執(zhí)行手術(shù)安全核查6421

90.00%6.您對手術(shù)醫(yī)生觀察患者病情變化及手術(shù)操作9211

96.67%7.您對手術(shù)醫(yī)生為患者體位手術(shù)擺放5611

90.00%8.您對術(shù)中手術(shù)與醫(yī)生資質(zhì)相符情況8311

95.00%9.您對手術(shù)醫(yī)生送患者及時性33223

66.67%10.您對手術(shù)醫(yī)生工作的整體評價6511

91.67%總體滿意度

89.83%11.請留下您要說的話：準(zhǔn)時到崗、做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，特別是血壓、血糖高沒有控制，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生12.請您寫下您認(rèn)為優(yōu)秀的手術(shù)醫(yī)生姓名：鄧岳1，張逢香1，裴富強2，詹建興2，高輝113.請您留下對手術(shù)醫(yī)生改進的意見和建議：術(shù)前對病情進行充分評估，做好準(zhǔn)備QCC8-有形成果目標(biāo)達(dá)成率達(dá)成率

=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前×100%=（13.21-75.49）/（22.29-75.49）×100%=117%進步率

=（改善前-改善后）/改善前×100%=（75.49-13.21）/75.49X100%=82.50%無形成果-雷達(dá)圖

QCC9-標(biāo)準(zhǔn)化類別：√流程、制度改善□提升質(zhì)量□醫(yī)保行政作業(yè)名稱：《手術(shù)全程安全核查流程標(biāo)準(zhǔn)化》編號：QCC-標(biāo)1主管部門：醫(yī)務(wù)科目的：為了嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術(shù)患者手術(shù)期間全程安全。適用范圍：外科系統(tǒng)說明作業(yè)程序（流程圖）作業(yè)內(nèi)容（見附件）1、《手術(shù)安全核查全程核查流程》2、《手術(shù)安全核查管理規(guī)定》3、培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄附則實施日期：2017年1月——長期修訂依據(jù)：根據(jù)衛(wèi)計委下發(fā)手術(shù)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)定期調(diào)整。制定日期：2017年1月核定XX審核牛慶東主辦人翟博雅修訂日期：2017年1月CompanyLogo類別：□流程、制度改善√提升質(zhì)量□醫(yī)保行政作業(yè)名稱：《手術(shù)醫(yī)生術(shù)晨工作流程》編號：QCC-標(biāo)2主管部門：醫(yī)務(wù)部一目的：監(jiān)管手術(shù)人員按時到崗、準(zhǔn)時開始手術(shù)，減少層流成本

二適用范圍：外科系統(tǒng)三說明：（一）作業(yè)程序（流程圖）

（二）作業(yè)內(nèi)容1、《手術(shù)安全核查管理規(guī)定》之“手術(shù)科室職責(zé)”2、培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄四附則（一）實施日期：2017年1月——長期（二）修訂依據(jù)：根據(jù)醫(yī)院圍手術(shù)期管理規(guī)定定期調(diào)整。修訂次數(shù)：核定XX審核牛慶東主辦人翟博雅修訂日期：2017年1月制定日期：2017年1月CompanyLogo

標(biāo)準(zhǔn)化類別：□流程、制度改善√操作規(guī)范作業(yè)名稱：《手術(shù)安全核查操作規(guī)范》編號：QCC-標(biāo)3主管部門：醫(yī)務(wù)部一