重癥醫(yī)學科利用品管圈PDCA循環(huán)降低ICU口插管病人口腔破損發(fā)生率

ICU日月圈降低口插管病人口腔破損發(fā)生率部

門：ICU組圈日期：XX年3月25日圈

名：日月圈輔導員姓名：圈名意義：日月為“明”，我們的工作為病人帶去光明圈長姓名：XX圈員合計：6人成員基本數(shù)據(jù)職務姓

名年

齡職

稱圈長XX32主管護師圈員32主管護師35護師28護師31護師26護師平均30.7主要工作：XX年科室持續(xù)質(zhì)量改進項目實施品管圈活動期間：XX年3月至XX年9月品管圈成員基本數(shù)據(jù)表制表人：

XX

制表日期：XX年3月25日主題評價題目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定降低呼吸機誤報警率4.13.83.53.214.65提高感染性休克患者首次使用抗生素時間達標率4.84.54.33.817.42降低口插管病人口腔破損發(fā)生率554.5418.51改善與危重患者的有效溝通4.344315.34降低穿刺患者的疼痛分值4.13.93.54.315.83評價說明分數(shù)/人數(shù)重要性迫切性圈能力上級政策1不重要普

通00-50%不相關(guān)3重

要迫

切51-75%相

關(guān)5極重要極迫切76-100%極相關(guān)注：以評價法進行主題評價，共

20

人參與選題過程；票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。本次品管圈選定之主題為：降低口插管病人口腔破損發(fā)生率

輔導員：

圈長：XX制表人：XX制表日期

XX.3.26

主題選定迫切性經(jīng)口氣管插管可致不同程度的口腔潰瘍，可能的原因：1、機械性刺激經(jīng)口氣管插管后，常規(guī)在患者口腔內(nèi)置一牙墊，并將牙墊和氣管插管用膠布固定在一起，防止氣管插管被咬扁。牙墊較硬，中間有一突出部位，與口腔黏膜接觸?；颊呖谇换顒訒r牙墊對口腔黏膜產(chǎn)生機械性刺激，加之氣管插管長期壓迫口腔粘膜，很容易損傷口腔黏膜，繼而發(fā)生潰瘍。

2、口腔黏膜受損經(jīng)口氣管插管患者由于不能進食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔處于經(jīng)常性開放狀態(tài)，容易造成患者口腔粘膜干燥，唾液減少，口腔的自凈作用和局部粘膜抵抗力減弱，會使大量細菌、病毒乘虛而人致使大量牙菌斑積聚，破壞口腔內(nèi)環(huán)境，導致口腔黏膜受損而形成口腔潰瘍。

迫切性3、機體抵抗力下降由于疾病本身導致各器官功能低下，機體處于應激高代謝狀態(tài)，能量消耗大，加之插管后患者不能經(jīng)口進食，只能鼻飼流質(zhì)飲食，造成機體營養(yǎng)缺乏．抵抗力下降，易發(fā)生口腔潰瘍。

4、其他因素因抗生素的應用引起口腔內(nèi)菌群失調(diào)、口腔內(nèi)PH值的改變、自身因素、精神因素、社會因素等誘發(fā)口腔潰瘍?！獎⒔?經(jīng)口氣管插管發(fā)生口腔潰瘍護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志.2010，14（18）：55-56

重要性呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)與口腔潰瘍的相互影響：VAP是患者接受機械通氣(MV)泊療過程中常見的嚴重并發(fā)癥，也會指通氣治療48h后發(fā)生的肺炎，口咽部細菌的定植誤吸是VAP的主要致病原因，患者在發(fā)生VAP后更易導致口腔潰瘍，從而引起病情惡性循環(huán)?！狟auerTT，F(xiàn)errerR，AngrillJetal．Ventilatorassociatedpneumoni-a:incidence，riskfactorsandmicrobiology[J].SeminarsinRespira-toryInfections.2000，15(4):272-279．計劃擬定現(xiàn)狀把握口插管患者口腔潰瘍發(fā)生原因調(diào)查Who：患者、監(jiān)護室護士、監(jiān)護室醫(yī)生、家屬When：XX年4月1日至5月20日Where：監(jiān)護室病房What：1.查檢口插管患者口腔潰瘍發(fā)生個數(shù)及部位，時間

2.查檢口插管患者口腔潰瘍發(fā)生原因Why：追蹤原因，持續(xù)改進How：現(xiàn)場調(diào)查法姓名住院號診斷插管時間發(fā)生部位及發(fā)生時間小于3天3-7天7-14天陳大亮60182238腦梗14嘴角2上下牙齦各1王俞英60185118肺癌2張君君60182895重癥肌無力14牙齦1俞燦明60179217硬皮病4牙齦1張興邦60179327多發(fā)性骨髓瘤2王海根60172177COPD3嘴角1孫淑珍60174503腦梗22嘴角1牙齦2嘴角1咽部1舌1唐俊臣02618625股骨頸骨折8嘴角1嘴角1牙齦1嚴方來60178037MDS6嘴角1陳錫美60174118多發(fā)性骨髓瘤3牙齦1樓水明60170903急粒白血病6陳的茍60171699呼衰8嘴角1孫恒聲60171005冠心病12嘴角1舌1上顎1改善前查檢總匯表姓名住院號診斷插管時間發(fā)生部位及發(fā)生時間小于等于33-7天7-14天金水花60173355腦梗3牙齦1郭金富60174388真紅5嘴角2王明林60176507淋巴瘤10牙齦1舌1趙雨來60175308急淋5嘴角2陸俊超60177071慢淋5應曉蓉60177275器質(zhì)性精神病6牙齦1頰部1改善前查檢總匯表現(xiàn)狀把握口腔潰瘍發(fā)生率：潰瘍部位數(shù)/病人數(shù)=31/20=155%發(fā)生部位柏拉圖80.6%潰瘍數(shù)與插管天數(shù)關(guān)系折線圖目標設定口插管患者口腔潰瘍發(fā)生率從155%降到55%設定理由

目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點）=155%-（155%×0.8×0.806）=55%目標設定55%改善前口插管患者口腔潰瘍發(fā)生率155%，目標值55%，改善幅度64.5%改善幅度64.5%155%護士醫(yī)生硬件固定太緊口護清潔不到位不及時與家屬溝通氣切對拔管評估保守知識缺乏經(jīng)濟問題牙墊一次性鑷子電筒缺乏解析-查找原因病人出血傾向不配合易吞管觀察不仔細家屬不愿氣切沖洗液選擇口護頻率問題擦洗不到位解析-圈選要因口插管病人發(fā)生口腔潰瘍要因選定表編號發(fā)生口腔潰瘍的原因圈員評分總分備注1沖洗液選擇313511147

2口護頻率問題1331331473擦洗不到位31113110

4觀察不仔細13111310

5固定太緊355553262

6家屬知識缺乏1113118

7家屬經(jīng)濟問題11111168牙墊問題5555553019一次性鑷子313313147

10電筒缺乏13331112

11對拔管評估保守315333185

12不及時與家屬溝通氣切313531166

13病人易吞管355553262

14病人不配合31331112

15病人出血傾向313531214

說明：共6名圈員，按差為1分，一般為3分，佳為5分，逐條評出，分數(shù)最高之前九項為要因。制圖日期：XX年6月4日制圖人：XX解析-真因驗證（1）真因驗證一牙墊問題驗證時間XX.6.2-XX.6.8驗證方法回顧口插管病人口腔潰瘍統(tǒng)計表驗證人XX由于現(xiàn)行使用的牙墊為硬質(zhì)塑料，對口腔組織的壓迫易造成口腔破損，是所有導致口腔潰瘍原因的第一位真因解析-真因驗證（2）真因驗證二固定太緊驗證時間XX.6.2-XX.6.8驗證方法回顧口插管病人口腔潰瘍統(tǒng)計表驗證人XX為防止意外拔管，護士固定口插管過緊，易使固定繩壓迫嘴角，是所有導致口腔潰瘍原因的第二位真因解析-真因驗證（3）真因驗證三病人易吞管驗證時間XX.6.2-XX.6.8驗證方法回顧口插管病人口腔潰瘍統(tǒng)計表驗證人XX病人張口吞牙墊，使得牙墊更易壓迫口腔粘膜，是所有導致口腔潰瘍原因的并列第二位真因解析-真因驗證（4）真因驗證四病人出血傾向驗證時間XX.6.2-XX.6.8驗證方法回顧口插管病人口腔潰瘍統(tǒng)計表驗證人XX病人本身凝血障礙，易出血，是所有導致口腔潰瘍原因的第四位非真因解析-真因驗證（5）真因驗證五醫(yī)生對拔管評估保守驗證時間XX.6.2-XX.6.8驗證方法回顧口插管病人口腔潰瘍統(tǒng)計表驗證人XX醫(yī)生對拔管指征的掌握過于嚴苛，導致插管時間延長，是所有導致口腔潰瘍原因的第五位真因解析-真因驗證（6）真因驗證六醫(yī)生不及時與家屬溝通氣切驗證時間XX.6.2-XX.6.8驗證方法回顧口插管病人口腔潰瘍統(tǒng)計表驗證人XX醫(yī)生不根據(jù)病情及時氣切，拖延插管時間，是所有導致口腔潰瘍原因的第六位真因解析-真因驗證（7）真因驗證七口腔沖洗液選擇隨意驗證時間XX.6.2-XX.6.8驗證方法回顧口插管病人口腔潰瘍統(tǒng)計表驗證人XX現(xiàn)在口腔沖洗液選擇取決當班護士，沒有根據(jù)病人口腔環(huán)境選擇合適護理液，沒有，是所有導致口腔潰瘍原因的第七位非真因解析-真因驗證（8）真因驗證八口腔護理頻率問題驗證時間XX.6.2-XX.6.8驗證方法回顧口插管病人口腔潰瘍統(tǒng)計表驗證人現(xiàn)在口腔護理每天不能做到三到四次，不能及時清理分泌物，是所有導致口腔潰瘍原因的并列第七位真因解析-真因驗證（9）真因驗證九一次性鑷子問題驗證時間XX.6.2-XX.6.8驗證方法回顧口插管病人口腔潰瘍統(tǒng)計表驗證人XX由于現(xiàn)行使用的一次性鑷子固定棉球不勞不能擦洗到口腔深部，是所有導致口腔潰瘍原因的并列第七位真因解析-真因驗證結(jié)論導致口腔潰瘍原因牙墊問題固定太緊病人易吞管醫(yī)生對拔管評估保守醫(yī)生不及時與家屬溝通氣切口腔沖洗頻率問題一次性鑷子問題對策擬定真因?qū)Σ咛岚溉嗽u價總分選定實施計劃負責人對策編號可行性經(jīng)濟性圈能力牙墊太硬在牙墊上套上硅膠墊303030906.15-9.201固定太緊在牙墊兩側(cè)繩子上套上壓脈帶303030906.15-9.202病人易吞管在牙墊上套上硅膠墊303030906.15-9.201醫(yī)生對拔管評估保守告知病情，建議醫(yī)生是否可鍛煉拔管15300456.15-9.203對策擬定真因?qū)Σ咛岚溉嗽u價總分選定實施計劃負責人對策編號可行性經(jīng)濟性圈能力醫(yī)生不及時與家屬溝通氣切短時間肯定不能拔管病人督促醫(yī)生與家屬談氣切事宜273018756.15-9.204口腔沖洗頻率問題保證至少每班一次，分泌物多的病人增加次數(shù)302430846.15-9.205一次性鑷子問題領不銹鋼血管鉗，消毒重復使用301830786.15-9.206對策實施對策一對策名稱在牙墊上套上硅膠墊主要問題牙墊太硬，病人易吞管壓迫牙齦對策內(nèi)容：What改善對象：

現(xiàn)有牙墊How實施步驟：

購買寬20mm厚3mm，邵氏硬度為50的硅膠條，中間開套于牙墊上對策實施：Who負責人：When實施時間：6.15-9.20Where實施地點：ICU對策處置：該對策為有效對策，持續(xù)進行。

PDCA效果確認對策實施對策二對策名稱在牙墊兩側(cè)繩子上套上壓脈帶主要問題固定太緊，固定帶易壓迫嘴角對策內(nèi)容：What改善對象：

現(xiàn)有牙墊How實施步驟：

牙墊兩邊系帶套約5cm長橡膠壓脈帶，固定時留一指空隙對策實施：Who負責人：XXWhen實施時間：6.15-9.20Where實施地點：ICU對策處置：該對策為有效對策，持續(xù)進行。

PDCA效果確認對策實施對策三對策名稱及時告知病情，建議醫(yī)生是否可鍛煉拔管主要問題醫(yī)生對拔管評估保守對策內(nèi)容：What改善對象：

醫(yī)生How實施：

加強對病人的觀察護理，學習拔管指征，及時告知病情，建議醫(yī)生是否可鍛煉拔管對策實施：Who負責人：When實施時間：6.15-9.20Where實施地點：ICU對策處置：該對策為有效對策，持續(xù)進行。

PDCA效果確認對策實施對策四對策名稱短時間肯定不能拔管病人督促醫(yī)生與家屬談氣切事宜主要問題醫(yī)生不及時與家屬溝通氣切對策內(nèi)容：What改善對象：

醫(yī)生How實施：

加強與醫(yī)生的溝通短時間肯定不能拔管病人，在探視時間督促醫(yī)生與家屬談氣切事宜

對策實施：Who負責人：When實施時間：6.15-9.20Where實施地點：ICU對策處置：該對策為有效對策，持續(xù)進行。

PDCA效果確認對策實施對策五對策名稱保證至少每班一次，分泌物多的病人增加次數(shù)主要問題口腔沖洗頻率過少對策內(nèi)容：What改善對象：

護士How實施：制定科室口腔護理規(guī)章制度，護士長組長督促護士實施口腔護理

對策實施：Who負責人：When實施時間：6.15-9.20Where實施地點：ICU對策處置：該對策為有效對策，持續(xù)進行。

PDCA效果確認對策實施對策六對策名稱領不銹鋼血管鉗，消毒重復使用主要問題一次性鑷子問題，不易夾住棉球?qū)Σ邇?nèi)容：What改善對象：

病情觀察，醫(yī)護溝通How實施：領不銹鋼血管鉗，消毒重復使用，不再使用一次性鑷子做口腔護理

對策實施：Who負責人：XXWhen實施時間：6.15-9.20Where實施地點：ICU對策處置：該對策為有效對策，持續(xù)進行。

PDCA效果確認效果確認-改善后查檢總匯表

姓名住院號診斷插管時間發(fā)生部位及發(fā)生時間小于等于33-7天7-14天60186377MDS6上唇160193671造口旁疝伴嵌頓260188742腦梗860188247甲狀腺術(shù)后660200340多發(fā)性骨髓瘤10上唇160193851MDS560197497非霍奇金淋巴瘤260191439COPD1460187260胃癌術(shù)后化療后1260188682阿爾海默茨病14下唇160190205非霍奇金淋巴瘤260189943胃癌根治術(shù)后460190094甲狀腺術(shù)后3效果確認改善后口腔潰瘍發(fā)生率：潰瘍部位數(shù)/病人數(shù)=3/13=23%效果確認1555523效果確認目標達成率=（改善前-改善后）/（改善前-目標值）×100=（155-23）/（155-55）=132%效果確認改善前后柏拉圖對比80.6%改善后100%改善前效果確認-有形成果1、對現(xiàn)有牙墊進行了設計改造，使之不易壓迫病人口腔2、選用不銹鋼血管鉗代替一次性鑷子，口腔護理更徹底方便，提高了護士做口護的積極性，保證口護的頻次及質(zhì)量效果確認-有形成果效果確認-無形成果效果確認評分表評分項目評分標準改善前改善后活動成長1

2

3

4

5總分總分QC手法運用不懂知道了解運用活用103020團隊精神自我猶豫體會互助團結(jié)152510溝通協(xié)調(diào)獨斷詢問協(xié)商協(xié)調(diào)積極152813專業(yè)知識不懂知