醫(yī)院培訓(xùn)課件：《常見心電圖診斷知識》

常見心電圖診斷知識正常心電圖、竇性心律失常、各種早搏及短陣心動過速圖解正常心電圖：符合竇性心律（

aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立）,心率在60~100次/分之間，P波時限、電壓正常，P-R間期、QRS時限、電壓、Q-T間期正常，無明顯ST-T等異常改變。竇性心律不齊：符合竇性心律，相鄰P-P間期差>0.12s,不相鄰的最大P-P間期差≥0.16s.本圖心率64次/分，相鄰P-P差0.147s,不相鄰P-P間期差為1.021-0.823=0.198s。竇性心動過速

：符合竇性心律，心房率>100次/分，稱竇性心動過速。本圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立，符合竇性心律，心房率152次/分，大于100次/分，無明顯ST-T等其它異常改變，故診斷竇性心動過速。注意右房上部異位節(jié)律點致房速與竇速難區(qū)分。竇性心動過緩；符合竇性心律標(biāo)準(zhǔn)，心房率<60次/分。本圖心房率

55次/分，P-QRS-T等均無明顯異常改變。（1mV=5mm）房性早搏二聯(lián)律伴差傳：本圖每1個下傳的P-QRS-T波群后有1個提前的P`-QRS-T波群，前段構(gòu)成典型的房性早搏二聯(lián)律。此外，房性早搏下傳的QRS除倒數(shù)第三個外，均呈寬大畸形的右束支阻滯圖形。房性早搏三聯(lián)律：每2個竇性下的QRS波后有1個下傳的P`-QRS-T波群構(gòu)成每3個一組的周期叫房性早搏三聯(lián)律。受阻性房早搏:提前出現(xiàn)的P`波，其后無QRS波，有代償間歇。本圖每1個下傳的P-QRS-T波群后有1個P`波未下傳，接著出現(xiàn)1個交界逸搏構(gòu)成交界性逸搏、奪獲、受阻性房性早搏三聯(lián)律。短陣房性心動過速2：1傳導(dǎo)：本圖見兩陣頻率為205次/分的連續(xù)的P`波,每2個P`波有1個下傳心室，即呈2：1下傳。前1個P`波由于落在T波頂峰之前（前1心動周期的絕對不應(yīng)期上）,故不能下傳。（此圖的房性P波在III導(dǎo)聯(lián)清晰）室性早搏（又稱室性期前收縮）：有提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無相關(guān)P波，QRS寬大畸形，時限多數(shù)大于0.12s，代償間歇完全。本圖可見3個提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，其前無P波，其后有逆性P波，代償完全，QRS在胸導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。室性早搏三聯(lián)律。每2個正常P-QRS波后有1個室性早搏或每一個正常P-QRS波后有2個室性早搏（成對室早）稱為室性早搏三聯(lián)律。本圖為前者。短陣室性心動過速：此圖為動態(tài)心電圖記錄。圖示提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，其前無P波，寬大畸形的QRS波連發(fā)4個構(gòu)成短陣室速，陣速頻率為125次/分。心室顫動、室撲（心臟驟停主要表現(xiàn)）。A

細(xì)顫（390次/分），無完整的QRS-T波群，表現(xiàn)為不規(guī)則的顫動波，電壓小于0.5mV

；B

粗顫（350次/分），表現(xiàn)為不規(guī)則的顫動波，電壓大于0.5mV；C

室撲（140次/分），呈典型的正弦波。（一般室顫250~500次/分，室撲150~250次/分）。尖端扭轉(zhuǎn)性室速。又稱“室顫前奏型室速”、“多形性室撲”。一般頻率240~300次/分。特征表現(xiàn)為撲動波尖端圍繞著基線上下扭轉(zhuǎn)。本圖頻率約330~260次/分，撲動波尖端圍繞著基線上下扭轉(zhuǎn)。R-ON-T誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速。撲動波尖端圍繞著基線上下扭轉(zhuǎn)，頻率約

300次/分，前后可見正常下傳的P-QRS-T波群，引起室速的第一個室性早搏落在前一個倒置T波頂點之前（R-ON-T現(xiàn)象）?；颊咭虍?dāng)天多次暈厥在私人門診做的心電圖，診斷不明來我院就診。交界性早搏：提前出現(xiàn)的QRS-T波群,QRS為室上性（偶伴差傳）,可見其前后無P波（

心房與心室同時除極）

，也可前后有逆行性P-波，

P

波在QRS前時，

P

-R間期<0.12s，

P

波在QRS后R-P

<----0.16s，代償間歇多完全。本圖逆行的P-波在QRS波前面，P-

-R=0.10s，QRS為室上性。交界性早搏：提前出現(xiàn)的QRS-T波群,QRS稍畸形，時限與竇性下傳的QRS無明顯差別（伴差傳）可見QRS后有逆行性P-波，

R-P-

=0.14s，代償間歇完全。心房顫動、心房撲動及各種室上性心動過速心房纖顫診斷標(biāo)準(zhǔn)：P波消失，代以節(jié)律不整、大小不等、形態(tài)不一的f波，

f波頻率約360~600次/分，R-R絕對不規(guī)則，

QRS為室上性

。本圖明顯f

波，頻率460次/分

，R-R絕對不規(guī)則。平均心室率110次/分，QRS時限正常，Q-T間期正常，無明顯ST-T改變。擬診：快速型心房纖顫。心房纖顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)：本圖符合心房纖顫診斷標(biāo)準(zhǔn)，第8-10個QRS波呈連續(xù)寬大畸形（闡聯(lián)現(xiàn)象）

，無類代償間歇，形態(tài)呈典型的右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段呈下斜型壓低，T波倒置。心房撲動：

P波消失，代以節(jié)律整齊、形態(tài)大小一致的F波，F(xiàn)波頻率約250~450/分,QRS為室上性。心室律是否規(guī)則因F波下傳比例不同而不同，常見2：1~4：1規(guī)則或不規(guī)則下傳。本圖F波頻率300次/分,呈1:1~2:1下傳，F(xiàn)-R也不整，使

R-R不規(guī)則，心室率145次/分。心房撲動：本圖F波頻率320次/分，稍不規(guī)則，R-R也稍不規(guī)則，心室率160次分（2：1下傳）。陣發(fā)性室上性心動過速:(診斷標(biāo)準(zhǔn))全圖P波不清，R-R整齊，心室率>160次/分，QRS為室上性。偶見伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。本圖心室率171次/分，符合上述條件。（P波不清原因：可能心房心室同時除極，或P波可能落在T波正中、QRS起始或終末部，無法分辨）非陣發(fā)性交界性心動過速伴干擾性房室脫節(jié)：P-P整,R-R整,P波與QRS無關(guān),心房率稍慢過心室率，平均心室率146次/分。

R-R短者應(yīng)屬竇性P波下傳（不完全性干擾脫節(jié)）。

（雙重心律）順傳型房室折返性心動過速：本圖心室率154次/分，QRS時限正常，I、II、III、aVF、V6導(dǎo)聯(lián)有典型逆行P波，

R-Pˉ約0.09s。（左側(cè)旁道）轉(zhuǎn)復(fù)后呈A型預(yù)激綜合征(見后圖)。順傳型房室折返性心動過速轉(zhuǎn)復(fù)后呈A型預(yù)激綜合征慢-快型房室結(jié)內(nèi)折返心速：是房室結(jié)內(nèi)存在雙徑路所引發(fā)的折返性心律失常，屬室上性心動過速的范疇，診斷依據(jù)為：QRS為室上性，偶見差傳，R-R規(guī)則,QRS后可見逆P波，R-Pˉ間期一般0.08s以內(nèi)(本圖為0.07s)。如看不到P波則籠統(tǒng)診斷陣發(fā)性或非陣發(fā)性室上性心動過速。快-慢型房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（少見）：心電圖特征均為：aVR導(dǎo)P波正向，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，R-P＞P-R(長R-Pˉ間期的室上速)。常診斷非陣發(fā)性或陣發(fā)性房性心動過速。

本圖R-Pˉ間期0.25s，

P-R間期0.20s，心率133次/分，R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低。由于患者經(jīng)常突然發(fā)作，突然終止，考慮折返性心動過速伴急性心肌缺血（見后動態(tài)圖條圖）。室性早搏誘發(fā)快慢型房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速：此圖為前圖動態(tài)心電圖記錄的一部分。心動過速由室性早搏誘發(fā)，早搏后有逆性P波，R-Pˉ＞P-R，R-Pˉ=0.36s，P-R=0.20s，

P-R與其后下傳的P-R間期相等，屬長R-Pˉ間期性心動過速。長R-Pˉ間期為慢徑路逆?zhèn)?。交界性心?/p>

（逆P在QRS前）：P波逆行—aVR導(dǎo)聯(lián)P波正向，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置,P

-R間期0.11s，QRS時限0.08s，Q-T間期0.33s，心率97次/分。（加速性交界性逸搏心律）注意:竇性P波不能傳出與交界激動持續(xù)逆?zhèn)鬟M(jìn)入竇房結(jié)有關(guān),不能診斷竇性停搏。交界性心律（逆P在QRS之后）：心室率68次/分，

QRS時限0.10s（室上性），

P波(箭頭所指處）出現(xiàn)在QRS波之后，呈逆行P波，R-Pˉ間期0.15s，電軸不偏，V3導(dǎo)聯(lián)呈qRs型（逆鐘向位）,Q-T間期0.40s，無ST-T改變。診斷：1、異位心律。2、加速性交界性逸搏心律。3、逆鐘向轉(zhuǎn)位。

（大于交界性自主心率時稱加速性交界性自主心律或加速性交界性逸搏心律）。病態(tài)竇房結(jié)綜合征。本圖為V1導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄圖。A、明顯心動過緩，平均心率29次/分，B、C、D有竇性停搏，B、D的心室停搏長達(dá)3.47秒，其快心律頻率約75次/分。B、C、D均有交界性逸搏。病態(tài)竇房結(jié)綜合征。本圖為三通導(dǎo)動態(tài)心電圖的連續(xù)記錄圖。A、有竇性停搏，心室停搏長達(dá)3.9秒。B、有交界性逸搏。3、竇性奪獲伴P-R延長。病態(tài)竇房結(jié)綜合征—快慢綜合征。竇緩、短陣房速、房顫、竇性停搏。長R-R前為短陣房速P波，正常竇P間距大于2秒，為竇性停搏。心臟傳導(dǎo)阻滯二度I型竇房傳導(dǎo)阻滯:心電圖特征是竇性P波的P-P間期逐搏縮短直至竇性激動傳出受阻，形成長P-P間歇，長P-P間期小于最短P-P間期2倍。本圖P-P呈長短交替（二聯(lián)律），長P-P與長P-P等，短P-P與短P-P等，長P-P小于短P-P兩倍。

（右胸大J波+4相差傳）二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯:是指一系列規(guī)則的竇性P-P間期后出現(xiàn)一次P波脫漏，或有規(guī)律的P波脫漏(二、三聯(lián)律)

，形成長的P-P間期，其長P-P間期等于正常P-P間期倍數(shù)。一度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期(也稱P-Q間期)≥0.21s（成人70次/分心率以下），不同心率節(jié)段及不同年齡的兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)為P-R間期≥該心率的最高值0.01s，或短時內(nèi)P-R間期增加0.04s。過長的P-R間期要除外房室結(jié)內(nèi)持續(xù)慢徑路傳導(dǎo)。本圖為低鉀致一度房室傳導(dǎo)阻滯。P-R間期0.26s，心率87次/分，無P波后QRS脫漏。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：診斷依據(jù)為：室上性激動下傳的QRS，V1呈rsR`型（或rSR`、RSR`、rR`、RR`型），各導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分（主要看

I、V5導(dǎo)聯(lián)S波、aVR導(dǎo)聯(lián)的終末R波）明顯增寬挫折，QRS時間≥0.12s。本圖竇性心動過緩伴不齊，P-R間期0.12s，QRS時限0.16s，QRS形態(tài)符合上述條件（1mV=5mm)左前分支傳導(dǎo)阻滯：心電圖特征：電軸在-30°~-90°間，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，一般要求SIII>SaVF>SII，RaVL>RI、RaVL>RaVR，QRS時限正常。本圖符合此特征，電軸-67°。注意；I導(dǎo)聯(lián)S波不應(yīng)大于1毫米以上，可疑時應(yīng)做心電向量圖確診。心電向量圖額面向量在第四象限應(yīng)占2/3以上。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征：室上性下傳的QRS，時限≥0.12s,V1呈rS型，S波明顯增寬，I、aVL、V5呈寬鈍的R型，無Q波（偶見aVL有小Q波），R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段下斜壓低伴T波改變，S波為主導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型抬高，T波正向。

本圖基本符合上述特征，心率65次/分，